Anda di halaman 1dari 1

Informed Consent SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Bila Bapak /Ibu menyetujui, mohon kiranya menandatangani surat persetujuan ini. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat: etelah mendapat keterangan dan menyadari man!aat penelitian ini dengan suka rela kami akan ikut serta dalam penelitian ini.

"alang, #ktober $%&'

aksi

(eserta penelitian

Nama dan alamat peneliti: +inda, ,emiastutik, No-i, .oy, /epty ,akultas 0edokteran Islam "alang