Anda di halaman 1dari 12

Polimorfisme Genetik pada Pasien TBC Pengguna INH

Riana Angelina 102010177 Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no.6 Jakarta Barat Email: riana.angelinaa@yahoo.com

Pendahuluan
Pengaruh obat yang terjadi dari pemberian obat pada manusia akan keranekaragam (bervariasi) dari orang ke orang. Keanekaragaman ini dipengaruhi oleh berbagai penyebab, baik yang berasal dari obat maupun dari individu yang bersangkutan. Farmakogenetik merupakan salah satu bidang dalam farmakologi klinik yang mempelajari keanekaragaman (respons) obat yang dipengaruhi atau disebabkan oleh karena faktor genetik. Atau dengan kata lain merupakan studi pengaruh genetik terhadap respons obat. Kepentingan dari studi farmakogenetik ini yang paling penting adalah untuk mengetahui atau mengenali individu individu tertentu dalam populasi, yang dikarenakan adanya ciri-ciri genetik tertentu, akan bereaksi atau mendapatkan pengaruh obat yang tidak sewajarnya dibandingkan anggota populasi lain pada umumnya. Sehingga dengan dapat dilakukan upaya-upaya pencegahan agar pengaruh yang tidak dikehendaki tidak sampai terjadi, misalnya dengan menyesuaikan besar dosis atau dengan menghindari pemakaian obat tertentu pada individu tertentu.

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan kesemutan. Kesemutan atau parestesia adalah sensasi sentuh abnormal seperti rasa terbakar, tertusuk, atau kesemutan, seringkali tanpa adanya rangsangan luar. Kesemutan / parestesia merupakan salah satu gejala neuropati. Neuropati dapat disebabkan banyak penyebab. Pertanyaan yang harus diajukan pada pasien untuk mengetahui penyebab dari neuropati adalah : Apakah terdapat riwayat kontak dengan bahan toksik seperti thalium (alopesia), timah (mengenai ekstremitas atas, neuropati motorik dengan wrist drop dan adanya garis

timah pada gusi), logam lain seperti tembaga, seng (Zn), dan air raksa ( Hg )? Pertimbangkan kemungkinan keracunan bahan organic dan kontak akibat pekerjaan. 1 Tanyakan kemungkinan penggunaan obat-obat yang dapat menyebabkan neuropati. Nitrofurantoin dan INH sering menimbulkan neuropati. Apakah pernah menderita penyakit sistemik yang berkaitan dengan neuropati seperti hipotiroidisme, myeloma, lepra (bercak anestesi pada kulit), lupus eritematosus, AIDS, sarkoidosis, poliarteritis, anemia pernisiosa, diabetes mellitus, dsb. Apakah gejala nya terjadi berulang ? Salah satu yang paling penting adalah CIDP ( chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy ) dengan jenis polyneuritis yang memberi respon baik dengan pemberian steroid, neuropati berulangkali mungkin disebabkan alkohol, porfiria, atau keracunan timah. Gejala apa yang menyertai kesemutan seperti mual, muntah, mudah lelah,pusing,dsb ? Apakah pasien seorang peminum alcohol ? Alkohol diketahui dapat menyebabkan neuropati juga.2

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan neuropati perifer dimulai dengan pemeriksaan sistem sensorik yaitu sentuhan ringan, sensasi getaran, dan tes sensasi nyeri, suhu, dan raba. a. Sentuhan Ringan Dengan kapas yang dipilin sehingga terbentuk ujung yang lancip, sentuhlah kulit pasien secara ringan dengan menghindari penekanan. Minta pasien menjawab saat ia merasakan sentuhan dan kemudian membandingkan satu daerah dengan daerah lain.3 b. Sensasi Getaran dan posisi Ketika melakukan tes sensasi getaran dan posisi, pertama lakukan tes tersebut pada jari tangan dan kaki. Jika hasilnya normal, dapat diasumsikan bahwa daerah yang lebih proksimal juga memberikan hasil yang normal. Tes sensasi getaran ini menggunakan garpu tala bernada rendah 128 Hz. Caranya : ketukkan garpu tala pada telapak tangan pemeriksa dan letakkan dengan erat pada artikulasio interfalangeal distal jari tangan pasien kemudian di artikulasio interphalangeal ibu jari kakinya. Tanyakan apa yang dirasakan pasien Untuk tes posisi caranya : pegang ibu jari kaki pasien pada kedua sisnya dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk pemeriksa. Gerakkan ibu jari kaki nya menjauhi jari kaki yang lain untuk menghindari gesekan. Demonstrasikan gerakan naik turun setelah pasien
2

menutup mata nya dan minta kepadanya untuk menyebutkan apakah gerakan tersebut naik atau turun. c. Tes sensasi nyeri, suhu, dan raba. Ketika melakukan pemeriksaan ini bandingkan daerah distal extremitas dengan daerah proksimal nya. Tes rasa nyeri : gunakan jarum atau peniti, minta pada pasien menyebutkan apakah benda yang disentuhkan ke bagian tubuhnya itu tajam atau tumpul. Tes suhu : dengan menggunakan tabung reaksi yang diisi air panas dan dingin Pada neuropati diabetic akan terlihat penurunan atau hilang nya sensasi getaran dan nyeri. Pada perjalanan klinik secara progresif dapat terjadi paresis simetris yang mulai pada otot kedua kaki yang kemudian secara progresif menuju ke atas yaitu paresis otot tungkai, badan, tangan, lengan,dst. Pemeriksaan berikut yang perlu dianjurkan adalah reflex tendon dalam 3 d. Refleks Tendon Dalam Untuk menimbulkan reflex tendon dalam, minta pasien untuk rileks, kemudian tempatkan ekstremitasnya dalam posisi yang benar serta simetris, dan ketuk tendonnya dengan pergerakan pergelangan tangan yang cepat. Ketukan pemeriksa harus cepat dan langsung, bukan hanya mengambang. Dapat menggunakan ujung palu reflex yang lancip atau datar. Respon reflex sebagian bergantung pada kekuatan rangsangan yang pemeriksa berikan. Refleks dapat berkurang atau hilang sama sekali jika sensasi nya terganggu, atau segmen spinal yang terkait mengalami lesi atau jika saraf tepinya rusak. Untuk kasus ini berhubung pasien mengalami kesemutan di tangan maka pemeriksa perlu memeriksa reflex biseps, triseps, dan brakioradialis. Jika pasien mengalami keluhan di bagian kaki maka perlu diperiksa juga reflex pergelangan kaki ( Achilles) dan reflex Patella.
4

Pada neuropati, akan terlihat hypoactive atau bahkan tidak ada. Lakukan pengujian kekuatan dan memeriksa apakah ada atrofi otot ekstremitas Karena penyakit kesemutan ( neuropati ) berhubungan dengan pemakaian obat anti-TBC perlu dilakukan beberapa pemeriksaan yang berhubungan dengan defisiensi vitamin B6 yang hubungannya akan dijelaskan pada bagian patofisiologi. Inspeksi oral diperlukan untuk mengetahui apakah terdapat glositis atau cheilosis.

Pemeriksaan Penunjang

Riwayat klinis yang merupakan kunci untuk mendiagnosis neuropati, tapi harus ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium lainnya. Pemeriksaan laboratorium bertujuan membedakan neuropati et causa defisiensi vitamin B6 dan neuropati jenis lain 1. Pemeriksaan CBC dan serum piridoksin Defisiensi Piridoksin (vitamin B 6) : CBC ( complete blood count ) menunjukkan anemia, hipokromik mikrositik dengan tingkat zat besi yang normal. Kadar piridoksin serum adalah <25 mg / mL Alkoholik neuropati : low platelet count dan anemia megaloblastik5 2. Hemoglobin A1C Hemoglobin A1C dan glukosa plasma puasa adalah tes skrining penting laboratorium pada neuropati diabetik. Hemoglobin A1C pengukuran yang berguna untuk menilai kecukupan kontrol diabetes terakhir, tingkat kemungkinan akan meningkat pada pasien dengan neuropati diabetes. Hemoglobin A terdiri dari 91-95 % dari jumlah hemoglobin total. Molekul glukosa berikatan dengan Hb A1 yang merupakan bagian dari hemoglobin A. Hb A1C merupakan indicator yang baik untuk pengendalian Diabetes Mellitus. Peningkatan kadar HbA1C >8 % mengindikasikan diabetes mellitus yang tidak terkendali dan pasien berisiko tinggi mengalami komplikasi jangka panjang, seperti nefropati, neuropati, retinopati, dan / atau kardiomiopati. Nilai normal HbA1C : non diabetic : 2-5 %. 5 3. Serum folat Pada neuropati et causa defisiensi folat, kadar serum folat akan menurun. Nilai rujukan : 3-16 ng / mL 4. Studi Konduksi Saraf ( Nerve Conduction Study ) Studi konduksi saraf (NCS) atau lebih dikenal dengan pemeriksaan kecepatan hantar saraf dan elektromiografi (EMG) dapat menampilkan karakteristik neuropati (misalnya, aksonal, demielinasi) dan lokalisasi (misalnya, mononeuropati

dibandingkan radiculopathy atau neuropati distal) dan, mungkin, tingkat keparahan dan bahkan prognosis Studi konduksi saraf (Nerve Conduction Study) tergantung pada pola kerusakan serabut saraf. Pada neuropati perifer terjadi penurunan NCS.

Diagnosis Kerja
Polimorfisme genetik adalah ilmu tentang bagaimana faktor penentu genetik mempengaruhi kerja obat. Respons berbagai obat bervariasi antara satu individu dengan individu lainnya
4

karena variasi ini biasanya mempunyai distribusi Gaussian. Dalam keadaan normal, variasi dalam respon terhadap obat yang paling sering ditemukan dalam observasi ialah yang mempunyai distribusi normal atau distribusi Gaussian, atau normal error curve. Variasi respon obat sering diobservasi pada orang Caucasia. Hasil observasi menunjukkan bahwa dalam satu populasi, respon terhadap obat-obat tersebut memperlihatkan distribusi kontinu, dan populasi tersebut terbagi 2 atau lebih kelompok (dengan variasi kontinu pada tiap kelompok) yang menunjukkan adanya suatu gen tunggal yang sangat menentukan.

Gambar 1. Distribusi berbagai respons terhadap efek obat. Gambar 1-A adalah distribusi efek (respons terhadap obat) berupa distribusi kontinu atau unimodal yang merupakan distribusi umum pada sebagian besar obat-obatan. Gambar 1-B adalah distribusi kontinu atau polimodal yang terdapat pada respons obat-obat tertentu saja yang dipengaruhi oleh faktor genetik.

Distribusi variasi respon yang berbentuk diskontinu ini disebut polimodal (bimodal dan trimodal) dan karena dipengaruhi oleh faktor genetik, maka disebut polimorfisme genetik yang menunjukkan adanya polimorfisme gen tunggal. Sifat tersebut dipengaruhi oleh satu gen tunggal (monogenik) dalam satu lokus kromosom. Dalam hal ini, individu dalam suatu populasi terbagi menjadi 2 atau lebih golongan fenotip yang berlainan, seperti yang ditunjukkan oleh respon obat Isoniazid dengan terdapatnya fenotip asetilator cepat dan fenotip asetilator lambat. Keragaman genetik umumnya, dan khususnya polimorfisme genetik dalam pengaruh atau respons individu terhadap obat terjadi melalui 2 proses utama dalam tubuh, yaitu: Proses farmakodinamik, yaitu dengan terjadinya proses interaksi antara molekul obat dengan reseptornya, dan terdapat kepekaan yang abnormal dari reseptor obat terhadap molekul obat. Proses farmakokinetik, yaitu proses absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi obat. Proses ini paling banyak ditemukan pada polimorfisme klinik dalam proses metabolisme obat, sedangkan polimorfisme genetik yang ditemukan pada proses absorbsi, distribusi, dan ekskresi obat tidak banyak dijumpai dan diketahui.
5

Diagnosis Banding
Polineuritis Segenap saraf perifer terutama pada bagian distal keempat ekstremitas dapat mengalami gangguan akibat infeksi, proses umonpatologik, defisiensi makanan dan sebagainya. Istilah yang digunakan untuk keadaan itu adalah polyneuritis. Gejala utamanya dapat bersifat sensorik atau motorik. Manifestasinya simestris dan terkena terutama bagian-bagian distal ekstremitas.6 Polyneuritis defisiensi makanan meruapakan polyneuritis campuran yang berarti manifestasi sensorik dan motorik sama beratnya. Gangguan sensorik berupa hipestesia/parastesia pada bagian distal lengan dan tungkau dengan pola sarung tangan dan kaos kaki. Polyneuritis lainnya dapat disebabkan oleh intoksikasi As, alcohol, CO, trichloroethylene, dan sebagainya. Intoksikasi eksotoksin kuman difteri, intoksikasi Pb, INH, penisilin dan sebaginya lebih sering menghasilkan mononeuritis daripada polyneuritis. Neuropati Diabetik Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada Diabetes Melitus. Risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan kematian dan kesakitan.7 Proses kejadian ND berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation end products(AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurangnya vasodilatasim sehingga aliran darah ke saraf menurun dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian membuktikan bahwa kejadian ND berhuungan sangat kuat dengan lama dan beratnya DM.

Epidemiologi
Respon manusia terhadap obat akan bervariasi dari satu individu ke individu yang lain yang dipengaruhi oleh banyak faktor. Perbedaan distribusi obat serta kecepatan metabolisme obat dan eliminasi obat dipengaruhi oleh faktor genetik dan variabel non-genetik seperti umur, jenis kelamin, ukuran hati, fungsi hati, ritme carcadian, suhu tubuh, faktor-faktor lingkungan dan nutrisi Fenotip asetilator lambat terjadi kira-kira 50% dari penduduk kulit hitam dan kulit putih di Amerika Serikat, 40-70% pada orang Caucasian, lebih sering pada orang Eropa
6

serta jauh lebih sedikit orang Asia (10-20%) dan Eskimo. Distribusi INH pada asetilator lambat dan cepat (kira-kira 50% pada tiap kelompok etnik) nilainya sama pada kebanyakan kelompok (etnik) manusia, namun pada orang-orang Jepang, lebih 90% populasi Jepang adalah asetilasi (inaktivator) cepat.

Etiologi
Isoniazid merupakan contoh popular dari keragaman efek obat yang disebabkan oleh faktor genetic. Isoniazid (INH) adalah suatu obat anti-tuberkulosis yang diperenalkan pada tahun 1952. Pada kira-kira separuh (50%) dari pasien (orang-orang Kaukasia) yang diobati dengan INH, diketahui bahwa INH mengalami metabolisme (asetilasi) secara lambat dan kadar INH dalam plasma tinggi setelah pemberian suatu dosis INH. Metabolisme INH pada 50% lainnya berlangsung dengan cepat dan kadar INH dalam plasma rendah setelah pemberian dosis yang sama. Proses metabolisme INH ialah dengan reaksi asetilasi yang dikatalisis oleh enzim Nasetil transferase hepar yang memperlihatkan polimorfisme genetik (enzim ini tidak dapat diinduksi sehingga perbedaan dalam aktivitas enzim diantara individu bukan disebabkan oleh perbedaan dalam pengobatan/pengaruh obat lain). Enzim ini berfungsi memindahkan gugus asetil dari donor asetil (asetil koenzim A) ke obat akseptor sehingga terbentuk metabolit Nasetilisoniazid. Analisis keturunan dari 2fenotip metabolisasi S (slow) dan R (rapid), menunjukkan bahwa sifat asetilator cepat pada seseorang individu ternyata ditentukan oleh gen autosom dengan sifat asetilatornya dipercepat oleh gen dominan(R) dan asetilator diperlambat oleh gen resesif (r). Dengan demikian, genotype seorang asetilator cepat mungkin homozigot dominan (RR) atau heterozigot (Rr), sedangkan asetilator lambat adalah homozigot resesif (rr). Perbedaan antara kedua fenotipe (asetilator cepat dan asetilator lambat) tersebut terletak pada aktivitas (kuantitas, jumlah ezim) dari enzim N-asetil transferase tersebut dalam hepar. Dibandingkan asetilator cepat, asetilator lambat lebih mudah mengalami neuropati perifer yang merupakan salah satu penyulit utama yang mungkin terjadi pada pengobatan isoniazid jangka panjang, dan yang jelas disebabkan karena pengaruh samping toksik obat tersebut.

Patofisiologi
Pada beberapa kasus, perbedaan yang ditentukan secara genetis dalam aktivitas enzim tertentu dapat mengakibatkan perbedaan menyolok antar individu dalam sifatnya untuk memetabolisis obat tertentu, meskipun hal ini mungkin tidak dihubungkan dengan akibat
7

klinis akut manapun. Ilustrasi mengenai hai ini diberikan oleh perbedaan dalam asetilasi obat isoniazid yang diberikan secara luas dalam pengobatan tuberculosis. Dalam bentuk terasetilasi, isoniazid untuk pengobatan jauh kurang aktif dan kurang toksik, sehingga obat tersebut secara efektif ditidakaktifkan dengan asetilasi.8 Individu dapat mudah digologkan ke dalam 2 macam kelompok; fenotip cepat yang menunjukkan kadarnya dalam darah relative rendah beberapa jam setelah minum obat, dan fenotip lambat yang menunjukkan kadarnya dalam darah relative tinggi. Pada fenotip cepat, obat dengan proporsi yang jauh lebih besar dikeluarkan dalam bentuk terasetilasi lewat air seni dibandingkan pada fenotip lambat yang terutama mengeluarkan obat tak terasetilasi. Kajian keluarga menunjukkan bahwa perbedaan ini ditentukan secara genetis, dan hasilnya sebagian besar dapat diterangkan berkenaan dengan 2 alel umum. Dengan 2 alel ini, fenotip lambat menggambarkan homozigot untuk 1 alel, dan penidakatif cepat menggambarkan baik heterozigot maupun homozigot untuk alel lainnya. Mungkin saja bahwa laju penidakatifan obat agak lebih cepat pada fenotip cepat homozigot daripada heterozigot. Asetilasi isoniazid dihasilkan dengan enzim asetil transferase yang terdapat dalam hati yang terlibat dalam suatu reaksi pemindahan gugus asetil dari asetil-koenzim A ke isoniazid. Pengujian aktivitas asetil transferase dalam sampel hati yang diperoleh dengan biopsi menunjukkan perbedaan menyolok antara tingkat aktivitasnya pada penidakatif cepat dan lambat. Rata-rata, aktivitasnya jauh lebih tinggi pada kelompok cepat daripada kelompok lambat. Hasil serupa juga telah diperoleh dengan contoh otopsi. Sediaan enzim setengah murni diperoleh dari fenotip cepat dan lambat tampaknya sangat serupa dalam sejumlah sifat seperti tetapan Michaelis dan kekhususan substrat, yang member kesan bahwa perbedaan antara kedua jenis mungkin tergantung pada jumlah protein enzim yang sesungguhnya ada dalam sel hati, dan bukan pada perbedaan aktivitas khususnya. Adanya masing-masing perbedaan menyolok dalam fenotipan isoniazid ini menimbulkan pertanyaan tentang maknanya dalam penggunaan obat tersebut untuk pengobatan Tuberkulosis. Dalam membandingkan kelompok besar penderita pada pengobatan antituberkulosis terbaku termasuk isoniazid, biasanya tidak dijumpai perbedaan nyata antara hasil pengobatan pada fenotip cepat dan lambat. Tetapi, sementara mungkin ada perbedaan sedikit atau tidak ada perbedaan bila skema dosis obatnya optimal, rupanya dosis

ini suboptimal, misalnya bila isoniazid diberikan terlalu sering, maka mungkin terjadi perbedaan dalam tanggapan. Dibandingkan fenotip cepat, fenotip isoniazid lambat tampaknya agak lebih mudah mengalami neuropati tepi yang merupakan salah satu penyulit utama yang mungkin terjadi pada pengobatan isoniazid jangka panjang, dan yang jelas disebabkan karen apengaruh samping toksik obat tersebut. Tetapi, timbulnya neuritis tepi sebagai penyulit pengobatan isoniazid sekarang jarang, karena dapat dicegah dengan pemberian piridoksin bersama-sama.

Manifestasi Klinik
Defisiensi/kekurangan vitamin B6 menimbulkan keluhan dan gejala seperti, gangguan neurologis/system saraf, seperti kesemutan atau rasa baal pada ektremitas atas ataupun bawah. Pada tingkat yang lebih parah dapat menyebabkan koordinasi tubuh terganggu, gugup, gelisah, cemas, emosi-marah, lekas marah, insomnia, depresi, kelelahan, tekanan darah rendah, pusing, gangguan kulit seperti jerawat, rambut rontok, cheilosis (retak di sudut mulut), lidah sakit, anoreksia dan mual, anemia, gangguan penyembuhan luka, arithitis.9

Penatalaksanaan
Medika Mentosa Asetilator (inaktivator) lambat dapat menyebabkan obat lebih banyak terakumulasi dan lebih jelas memperlihatkan efek toksisitas dibanding dengan asetilator cepat dalam regimen dosis yang sama. Untuk pengobatan dengan INH, asetilator lambat akan lebih mudah menderita efek samping INH berupa neuropati perifer karena defisiensi vitamin B-6. INH akan menghambat pemakaian vitamin B-6 oleh jaringan dan akan memperbesar ekskresi vitamin B-6.10 Asetilator cepat umumnya lebih resisten terhadap pengobatan. Asetilator cepat akan memerlukan dosis obat yang lebih tinggi dan pemberian yang lebih sering untuk mempertahankan suatu level terapi yang efektif dan adekuat. Neuritis perifer paling banyak terjadi dengan dosis isoniazid 5mg/kgBB/hari. Bila pasien tidak diberi piridoksin frekuensinya mendekati 2%. Bila diberikan dosis lebih tinggi, pada sekitar 10 sampai 20% pasien dapat terjadi neuritis perifer.10 Pemberian vitamin B-6 pada pasien dengan pengobatan INH. Vitamin B-6 disarankan lebih baik diberikan juga sebagai profilaksis. Atau saat ini juga telah tersedia sediaan obat INH yang telah disertai dengan Vitamin B6.11
9

Gambar 1. Contoh sediaan obat INH yang dikombinasikan dengan Vitamin B6. Sumber : http://medicastore.com/tbc/image/tb_vit_6.jpg

Komplikasi
Insiden reaksi-reaksi merugikan akibat isoniazid diperkirakan 5,4% pada lebih dari 2000 pasien yang mendapat obat ini; reaksi yang paling menonjol adalah ruam (2%), demam (1,2%), ikterus (0,6%), dan neuritis perifer (0,2%). Hipersensitivitas terhadap isoniazid dapat berakibat demam, berhagai erupsi kulit, hepatitis, serta ruam morbiliform, makulopapular, purpuria, dan urtikaria. Reaksi-reaksi hematologis juga mungkin terjadi (agranulositosis, eosinofilia, trombositopenia, anemia). Vaskulitis yang terkait dengan antibodi antinukleus dapat muncul selama pengobatan tetapi akan hilang jika obat ini dihentikan. Gejala-gejala artritis (nyeri punggung; dipengaruhinya sendi interfalangeal proksimal bilateral; artralgia pada lutut, siku, dan pergelangan tangan; dan sindrom "bahu-tangan") telah dihubungkan dengan obat ini.10

Prognosis
Prognosis penyakit ini baik apabila mendapat penanganan yang segera sebelum terjadi komplikasi kronik dari penggunaan INH jangka panjang.

Kesimpulan
Pengetahuan mengenai farmakogenetika diperlukan untuk mengetahui adanya keanekaragaman pengaruh obat yang ditentukan oleh faktor genetik, sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya pengaruh buruk obat dengan menghindari pemakaian obat tertentu pada orang-orang dengan ciri-ciri genetik tertentu. Sayangnya, tidak semua bentuk keanekaragaman genetik yang sudah umum diketahui dan relatif mudah didiagnosis tidak selalu mempunyai makna klinik secara langsung dalam
10

praktek. Di luar ini semua masih banyak bentuk keanekaragaman yang belum diketahui secara jelas, baik mekanisme terjadinya, cara pewarisannya serta makna kliniknya. Pada pasien dengan asetilator lambat, pemberian INH dapat menyebabkan gangguan penyerapan Vitamin B6 dan peningkatan ekresi vitamin B6. Hal ini menyebabkan defisiensi Vitamin B6 pada tubuh pasien. Pada akhirnya defisiensi vitamin B6 pada tingkat ringan ini menyebabkan manifestasi rasa baal atau kesemutan pada pasien. Dapat dilakukan profilaksis pada pasien dengan asetilator lambat yang mendapat terapi INH dengan pemberian vitamin B6. Atau saat ini juga telah tersedia sediaan obat INH yang telah disertai dengan Vitamin B6.

Daftar Pustaka
1. Langkah-Langkah Penatalaksanaan Neuropati. Dalam : Weiner, Howard dan Lawrence Levitt.Buku Saku Pemeriksaan Neurologi. Edisi 5. Jakarta: EGC; 2001.h.136-7 2. Neuropati Perifer. Dalam Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga; 2003.h.182 3. Pemeriksaan Neurologi Sistem Sensorik. Dalam : Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2009.h.593-5 4. Pemeriksaan Refleks Tendon Dalam. Dalam : Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta: EGC ; 2009. h.596-600 5. Hemoglobin A1C. Dalam : Joyce LK. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2008.h.237 6. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat,2008.h.104-5 7. Subekti I. Neuropati Diabetik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar ilmu Penyaki Dalam, Edisi ke-4. Jilid 3. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2007.h.1902-3. 8. Katzung, Bertram G. 1998. Farmokologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta: EGC. h.59-61. 9. Hemoglobin A1C. Dalam : Joyce LK. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2008.h.237 10. Prinsip Farmakogenetik, Syamsuir Munaf, Staf pengajar departemen farmakologi FK universitas sriwijaya, Kumpulan kuliah Farmakologi, Rio Rahardjo ed, edisi 2, cetakan 1, 2009, jakarta, penerbit buku kedokteran (EGC), h311-3. 11. Istiantoro YH, Setiabudy . Tuberkulostatik dan leprostatik. Dalam: Gunawan SG, Nafrialdi, Setiabudy R, Elysabeth, editor. Farmaklogi dan Terapi. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008.h.613-5.

11

12