LAMPIRAN

Lampiran 01

PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN TINTA PEMILU

CARA PEMAKAIAN : 1. 2. 3. 4. Penggunaan tinta Pemilu tidak boleh dituang ke tempat lain (harus tetap di dalam botol); Tinta Pemilu tidak boleh dicampur atau ditambah dengan pelarut lain; Jari tangan harus dicelupkan ke dalam botol tinta hingga tinta mengenai kuku; Setelah dicelupkan ke dalam botol tinta biarkan mengering selama lebih kurang 1 menit. Tidak boleh langsung dibersihkan dengan lap atau dicuci.

SARAN PENYIMPANAN : 1. 2. !isimpan di tempat teduh atau "auhkan dari tempat kontak langsung dengan sinar matahari; Jauhkan dari "angkauan anak#anak;

PERHATIAN : 1. 2. 3. 4. Sisa tinta setelah dipergunakan "angan dibuang sembarangan sebaikn$a disimpan kembali oleh %PPS; Sisa tinta "angan dipergunakan untuk memberi tanda& mentato bagian anggota tubuh $ang lain; Jika terkena mata atau tertelan segera hubungi dokter&puskesmas terdekat; Sisa tinta "angan dimasukkan ke dalam kotak suara.

52 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

Lampiran 02

Petunjuk Pengemba !an Pe" engka#an TPS$ da"! TPS ke PPS%

A%

&'kumen (ang &!ma)ukkan ke da am K'tak Sua"a K'tak Sua"a be"!)! : 1. 2. 3. 4. (. Surat Suara sah $ang dimasukkan dalam sampul '.S 2 (2 lembar) $ang tersegel. Surat Suara tidak terpakai $ang dimasukkan dalam sampul '.S 4 (1 lembar) $ang tersegel. Surat Suara tidak sah $ang dimasukkan dalam sampul '.S 3.1 (1 lembar) $ang tersegel. Surat Suara rusak atau keliru dicoblos $ang dimasukkan dalam sampul '.S 3.2 (1 lembar) $ang tersegel. Semua )erita *cara +odel ,# %-% beserta lampirann$a $ang untuk PPS $aitu. a. +odel ,#%-%.%P/ ()erita *cara). b. +odel ,1#%-%.%P/ (Serti0ikat 1asil Penghitungan Suara). c. 2ampiran +odel ,1#%-%.%P/ (3incian Perolehan Suara Sah). d. +odel ,3#%-%.%P/ (%eberatan Saksi). 4ang dimasukkan dalam plastik transparan dan sampul '.S 1 (1 lembar) $ang tersegel. 5. !okumen Pendukung lainn$a seperti tersebut di ba6ah ini dimasukkan plastik transparan. a. +odel ,2#%-%.%P/ Plano. b. +odel ,5#%-%.%P/ (/ndangan). c. +odel ,7#%-%.%P/ (Surat Pern$ataan Pendamping Pemilih). d. Salinan !PT $ang ada di TPS & %PPS. e. *lat )antu Tuna 8etra. 0. Sisa Segel Pemilu. g. Poster !,T Pasangan ,alon. h. Tanda Pengenal %etua %PPS dan *nggota %PPS.

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 53

B%

&'kumen &!k!"!mkan (ang Be"ada d! Lua" K'tak Sua"a 1. 2. 3. +odel , 9#%-% (Surat pengantar pen$ampaian berita acara seban$ak 2 lembar untuk %PPS dan PPS). Tanda Terima Pen$erahan )erita *cara kepada saksi dan PP2. )erita *cara dan 2ampirann$a . a. +odel ,#%-% ()erita *cara) b. +odel ,1#%-% (Serti0ikat 1asil Penghitungan Suara) c. 2ampiran +odel ,1#%-% (3incian Perolehan Suara Sah) 4ang diperuntukkan . 1) 2) 3) 4) %P/ %ab&%ota. PP2. Saksi $ang hadir Pengumuman di TPS

(%husus untuk %P/ %ab&%ota Pengumuman di %PPS Pengumuman PPS dan Saksi lampirann$a ditambah 0orm model ,3#%-%.%P/ $aitu 0orm Pern$ataan %eberatan Saksi ). 4. (. :embok dan anak kuncin$a. )ilik Suara dan pengaitn$a.

54 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

Lampiran 03

JENIS$ C*NT*H &AN PENGISIAN +*RMULIR

A% Jen!) ,'"mu !" (ang d!gunakan ' e- KPPS da am #emungutan dan #eng-!tungan )ua"a d! TPS: .% M'de C/K0K%KPU 4aitu )erita *cara pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan /mum :ubernur dan -akil :ubernur Pro;insi !aerah %husus <bukota Jakarta Tahun 2=12 di TPS. Setiap +odel ,#%-% dibuat seban$ak ( (lima) rangkap untuk PP% %P/ %ab&%ota PP2 Pengumuman di %PPS dan Pengumuman di PPS. +odel ,#%-%.%P/ "uga diberikan kepada se"umlah Saksi Pasangan ,alon $ang hadir. +odel ,#%-%.%P/ terdiri dari 3 (tiga) halaman. 1% M'de C./K0K%KPU 4aitu serti0ikat hasil penghitungan suara Pemilihan /mum :ubernur dan -akil :ubernur Pro;insi !aerah %husus <bukota Jakarta Tahun 2=12 di TPS. Setiap +odel ,1#%-%.%P/ dibuat ( (lima) rangkap untuk PP% %P/ %ab&%ota PP2 Pengumuman di %PPS dan Pengumuman di PPS. +odel ,1#%-%.%P/ "uga diberikan kepada se "umlah Saksi Pasangan ,alon $ang hadir. +odel ,1# %-%.%P/ terdiri dari 3 (tiga) halaman. Lam#!"an M'de C./K0K%KPU 4aitu rincian perolehan suara sah pasangan calon :ubernur dan -akil :ubernur di TPS. Setiap 2ampiran +odel ,1#%-%.%P/ dibuat ( (lima) rangkap untuk PP% %P/ %ab&%ota PP2 Pengumuman di %PPS dan Pengumuman di PPS. 2ampiran +odel ,1#%-%.%P/ "uga diberikan kepada se"umlah Saksi Pasangan ,alon $ang hadir. 2ampiran +odel ,1#%-%.%P/ terdiri dari 3 (tiga) halaman. M'de C1/K0K%KPU 2be"uku"an be)a" 3 # an'4 4aitu catatan hasil penghitungan suara untuk tiap pasangan calon :ubernur dan -akil :ubernur di TPS. Seban$ak 1 (satu) lembar untuk %PPS. M'de C6/K0K%KPU 4aitu pern$ataan keberatan Saksi dan ke"adian khusus $ang berhubungan dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan /mum :ubernur dan -akil :ubernur Pro;insi !aerah %husus <bukota Jakarta Tahun 2=12 di TPS. Setiap +odel ,3#%-%.%P/ dibuat 4 (empat) rangkap untuk PP% %P/ %ab&%ota Pengumuman di %PPS dan Pengumuman di PPS. +odel ,3# %-%.%P/ "uga diberikan kepada se"umlah Saksi Pasangan ,alon $ang hadir. +odel ,2#%-%.%P/ terdiri dari 2 (dua) halaman.

3.

4.

5%

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 55

7%

M'de C8/K0K%KPU 4aitu catatan pembukaan kotak suara pengeluaran isi identi0ikasi "enis dokumen dan penghitungan "umlah setiap "enis dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan /mum :ubernur dan -akil :ubernur Pro;insi !aerah %husus <bukota Jakarta Tahun 2=12 di TPS. Seban$ak 2 (dua) rangkap masing#masing 1 (satu) halaman $aitu untuk %PPS dan PP%. M'de C5/K0K%KPU 4aitu penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di TPS. Seban$ak 2 (dua) rangkap masing#masing 1 (satu) halaman $aitu untuk %PPS dan PP%. M'de C7/K0K%KPU 4aitu surat pemberitahuan 6aktu dan tempat pemungutan suara. Seban$ak 1 (satu) halaman (1&2 0olio untuk surat pemberitahuan dan > 0olio untuk tanda terima) dengan "umlah rangkap sesuai "umlah pemilih dalam salinan !PT untuk diberikan kepada pemilih dalam TPS tersebut. M'de C9/K0K%KPU 4aitu surat pern$ataan pendamping pemilih. Seban$ak 1= (sepuluh) rangkap masing#masing 1 (satu) halaman $aitu untuk %PPS. M'de C:/K0K%KPU 4aitu da0tar nama pemilih $ang memberikan suara dari TPS lain seban$ak 2 (dua) rangkap masing#masing 1 (satu) halaman $aitu untuk %PPS. M'de C</K0K%KPU 4aitu surat pengantar penyampaian berita acara pemungutan dan penghitungan suara seban$ak 2 (dua) rangkap masing#masing 1 (satu) halaman $aitu untuk %PPS dan PPS. M'de C.;/K0K%KPU Tanda Terima Pen$erahan )erita *cara kepada saksi dan PP2. /ntuk memudahkan membagikan 0ormulir berita acara pemungutan dan penghitungan suara beserta lampirann$a (0ormulir +odel ,#%-%.%P/ s&d +odel ,9#%-%.%P/ setiap 0ormulir dapat diberi tanda tulisan peruntukan di sebelah kanan atas seperti untuk saksi untuk PP% untuk PP2 dan sebagain$a) oleh PPS dan dibantu %PPS.

9%

:%

9.

.;%

..%

.1%

56 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

B%

C'nt'- +'"mu !" (ang d!gunakan KPPS d! TPS

MODEL C-KWK.KPU

BERITA ACARA PEMUNGUTAN &AN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM GUBERNUR &AN 0AKIL GUBERNUR PR*=INSI &AERAH KHUSUS IBUK*TA JAKARTA TAHUN 1;.1 &I TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ?????. tanggal ????? bulan ?????. tahun dua ribu dua belas %elompok Pen$elenggara Pemungutan Suara (%PPS) melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan /mum :ubernur dan -akil :ubernur Pro;insi !aerah %husus <bukota Jakarta Tahun 2=12 $ang dihadiri oleh saksi pasangan calon panitia penga6as lapangan pemantau dan 6arga mas$arakat bertempat di. Tempat Pemungutan Suara (TPS) . ?????????????.. PPS&%elurahan %ecamatan %abupaten&%ota Pro;insi . ?????????????.. . ?????????????.. . ?????????????.. . !%< Jakarta

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut. <. Pemungutan Suara *. Persiapan (Pukul =5.== s&d =7.== -<)) 1. Pemeriksaan TPS pemasangan !a0tar ,alon :ubernur dan -akil :ubernur Pro;insi !aerah %husus <bukota Jakarta Tahun 2=12 meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat $ang telah ditentukan; 2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS seban$ak tempat duduk $ang disediakan; dan 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Tim Pelaksana %ampan$e. KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 57

B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s/d 13.00 WIB): 1. 2. 3. Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00 WIB; Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS; Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara,

pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; 4. Ketua KPPS mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; dan 5. Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/ pemberian suara kepada pemilih yang hadir. C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran. D. Pada pukul 13.00 WIB Ketua KPPS mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II. Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 s/d ........ ) A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS serta jumlah pemilih dari TPS lain; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C2-KWK.KPU) ukuran besar. B. Pelaksanaan penghitungan suara. KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus

58 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

Ibukota Jakarta Tahun 2012; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III. A. Lampiran Berita Acara: 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model CKWK.KPU); 2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C1-KWK.KPU); 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C2-KWK.KPU) ukuran besar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C3-KWK.KPU); 5. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C4-KWK.KPU);

6.

Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara (Model C5-KWK.KPU);

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada PPS: 1. Surat Pemberitahuan Waku dan Tempat Pemungutan Suara (Model C6KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih; KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 59

2.

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C7-KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih;

3.

Daftar Nama Pemilih Yang Memberikan Suara dari TPS lain (Model C8KWK.KPU);

4. 5.

Surat Pengantar (Model C9-KWK.KPU); dan Tanda Terima ( Model C10KWK.KPU).

V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran Model C1-KWK.KPU: A. Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS beserta lampirannya dibuat ................. ( 1. 2. ) rangkap:

1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemungutan Suara; 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) melalui Panitia Pemungutan Suara (PPS); dan

3.

.... (.......... ) rangkap untuk masing-masing saksi Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 yang hadir.

4.

1 (satu) rangkap untuk Pengawas Pemilu Lapangan.

B. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1-KWK.KPU) selain hal tersebut pada huruf A 1 (satu) rangkap untuk pengumuman di PPS.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA NO JABATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota NAMA ....................................... ....................................... ....................................... ...................................... ....................................... ....................................... ....................................... TANDA TANGAN (............................) (............................) (............................) (............................) (...........................) (...........................) (.............................)

Saksi-saksi dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur

60 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

Saksi dari Nomor Urut No Nama Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur 1. 2. 3. 4. 5. .. .. .. .. .. . . . . . ( . ) ( . ) ( . ) ( . ) ( . ) Tanda Tangan

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 61

MODEL C1-KWK.KPU

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2012 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi A. Data Pemilih KETERANGAN NO
1

: : : : :

. . . . Daerah Khusus Ibukota Jakarta

URAIAN
2

LAKI-LAKI PEREMPUAN
3 4

JUMLAH (3+4)
5

1. Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) (A.2+A.3) 2. Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih. 3. Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih 4. Jumlah Pemilih dari TPS lain

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara No.

1

URAIAN
2

JUMLAH
3

1. 2. 3. 4.

Surat suara yang diterima (termasuk cadangan) Surat suara yang terpakai. (A.2 + A.4) Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos. Surat suara yang tidak terpakai. [ B1 (B2+B3) ]

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah
1 2 3

1.

Surat suara sah untuk seluruh pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur (diisi dari Huruf A Model C 2-KWK.KPU)

62 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

2. 3.

Surat suara tidak sah. (diisi dari Huruf B Model C 2-KWK.KPU) Jumlah Suara Sah dan tidak Sah (C1+C2) = B2. Jakarta, ........................... 2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(................................................ ..)

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 63

LAMPIRAN MODEL C1-KWK.KPU

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2012 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi : : : : : : Gubernur dan Wakil Gubernur

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

A. SUARA SAH (Diisi dari Huruf A Model C 2 KWK.KPU)

N O.

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

PEROLEHAN SUARA SAH PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Tulis dengan angka : ........................................................................ Tulis dengan huruf : ........................................................................ 1. .......................................................................................................... Tulis dengan angka : ........................................................................ Tulis dengan huruf : ........................................................................ 2. .......................................................................................................... Tulis dengan angka : ........................................................................ Tulis dengan huruf : ........................................................................ 3. .......................................................................................................... Tulis dengan angka : ........................................................................ Tulis dengan huruf : ........................................................................ 4. .......................................................................................................... Tulis dengan angka : ........................................................................ Tulis dengan huruf : ........................................................................ 5. .......................................................................................................... : ........................................................................ Jumlah Perolehan Suara Sah Tulis dengan angka : untuk Seluruh Pasangan Calon Tulis dengan huruf ....................................................................... .......................................................................................................... *) Coret yang tidak perlu ................................................... dan ................................................... ................................................... dan ................................................... ................................................... dan ................................................... ................................................... dan ................................................... ................................................... dan ................................................... TANDA TANGAN KPPS 1. .... 2. ..... 3. .. 4. . 5. . 6. 7. . TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR 1. .... 2. ..................... 3... 4. . 5. 6. 7. . B. SUARA TIDAK SAH (Diisi dari Huruf B Model C 2 KWK.KPU) No. URAIAN JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
l 2 3

64 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

Tulis dengan angka Tulis dengan huruf SUARA TIDAK SAH

: .................................................. : ..................................................

.....................................................................................

C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH No. URAIAN

l 2

JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

3

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

Tulis dengan angka Tulis dengan huruf

: .................................................. : ..................................................

..................................................................................... Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPPS.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jabatan Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Nama . . . . . . . Tanda Tangan ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... )

Saksi-saksi dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Saksi dari Nomor Urut Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur . . . . .

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Nama ............. ............. ............. ............. .............

Tanda Tangan ( ......... ) ( .........

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 65

) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... )

66 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

MODEL C2-KWK.KPU UKURAN BESAR

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2012 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi A. SUARA SAH NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
1 2

: : : : : :

Gubernur dan Wakil Gubernur

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR RINCIAN

3

JUMLAH TIAP BARIS

4

................................. 1. ................................. JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NO. 1

................................. 2. ................................. JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NO. 2

................................. 3. .................................

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 67

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NO. 3 JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

TANDA TANGAN KPPS 1. ... 2. ..... 3. .. 4. . 5. . 6. 7. . TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR 1. ... 2. ..................... 3... 4. . 5. 6. 7. . B. SUARA TIDAK SAH
1 2 3 4

1.

SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH SELURUH SUARA SAH dan TIDAK SAH (A+B)

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jabatan Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Nama . . . . . . . Tanda Tangan ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... ) ( ......... )

68 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

Saksi-saksi dari pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Saksi dari Nomor Urut Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur . . . . .

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Nama ............. ............. ............. ............. .............

Tanda Tangan ( ........ ) (......... ) ( ....... ) ( ....... ) ( ... )

Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Pada kolom 3 ditulis tally ( IIII ) tiap kolom 3. Pada kolom 4 ditulis angka. 4. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPS. 5. Apabila Pasangan Calon kurang / lebih dari 4 Pasang, kolom agar disesuaikan.

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 69

MODEL C3-KWK.KPU

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2012 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

: : : : : :

Gubernur dan Wakil Gubernur

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(.........................................................) Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi NIHIL.

(.........................................................)

70 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

MODEL C4-KWK.KPU

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN, DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2012 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

: : : : : :

Gubernur dan Wakil Gubernur

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang diterima dari PPS: NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. URAIAN Surat suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Formulir Seri C Model C1KWK.KPU s/d Model C9KWK.KPU (kecuali Model C6KWK.KPU) Sampul Alat pencoblos dan alas pencoblos Segel Pemilihan Umum Lem/perekat Kantong Plastik Karet pengikat surat suara Spidol Tanda khusus/tinta Ballpoint selain warna hitam KETERANGAN .. Lembar .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Set Lembar Set Lembar Buah Buah Buah Buah Buah Buah

Jakarta, .2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( .. ) *) Coret yang tidak perlu

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 71

MODEL C5-KWK.KPU

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu dua belas, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam pemungutan dan penghitungan suara di: Pemilihan Umum Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi : : : : : : Gubernur dan Wakil Gubernur

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Telah menggunakan surat suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 cadangan sebanyak ( . ) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.

Jakarta, .2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( .. ) *) Coret yang tidak perlu

72 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

MODEL C6-KWK.KPU

SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Jakarta Tahun 2012 TPS .., Kelurahan .., Kecamatan ...., diberitahukan kepada: 1. Nama Pemilih , 2. Nomor Urut ....................... dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap. Untuk memberikan suara pada: Hari/Tanggal : Pukul : 07.00 s/d 13.00 WIB Tempat/Alamat TPS : Jakarta, .2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( .. ) Catatan: 1. Surat pemberitahuan dan kartu pemilih atau indentitas lainnya yang sah agar dibawa pada hari dan tanggal pemungutan suara. 2. Penghitungan suara dilaksanakan setelah pukul 13.00 WIB sampai dengan selesai. 3. Penyandang cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua KPPS dan mengisi formulir Model C7-KWK.KPU.

............................................................................................................................................................. ........................ TANDA TERIMA Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari KPPS kepada: Nama Pemilih TPS/Kelurahan : : Jakarta, .2012 Penerima, ( .. )

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 73

MODEL C7-KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : : Atas permintaan pemilih: Nama Alamat : :

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum. Jakarta, .2012 Pembuat Pernyataan,

( )

74 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

MODEL C8-KWK.KPU

DAFTAR NAMA PEMILIH YANG MEMBERIKAN SUARA DARI TPS LAIN N O

1

NAMA PEMILIH
2

JENIS KELAMIN LK PR
3 4

NOMOR PEMILIH
5

KETERANGAN (ASAL PEMILIH)

6

Jakarta, .2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( .. )

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 75

MODEL C9-KWK.KPU

Perihal : Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS .......................................................... _____________________________

Kepada Yth. Ketua PPK ..................................................... Melalui PPS ................................................... ........................................................................ Di Tempat

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di: Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi : : : : :

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari: A. 1. Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C-KWK.KPU) beserta lampiran: a. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1-KWK.KPU); b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur di TPS (Lampiran Model C 1-KWK.KPU); c. Catatan Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2KWK.KPU) ukuran besar; d. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3-KWK.KPU); e. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4-KWK.KPU); f. Penggunaan Surat Suara Tambahan Yang Digunakan Sebagai Cadangan di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5-KWK.KPU); 2. Seluruh surat suara (terpakai, tidak terpakai, keliru dicoblos dan rusak) 3. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6-KWK.KPU) 4. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7-KWK.KPU) 5. Daftar Nama Pemilih dari TPS Lain (Model C 8-KWK.KPU)

76 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta

B. Alat kelengkapan TPS dan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A dimasukkan ke dalam kotak suara. Jakarta, .2012 YANG MENERIMA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,

YANG MENYERAHKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

(..) NAMA JELAS Catatan: 1. Lembar 1 untuk PPS; 2. Lembar 2 untuk KPPS.

(..) NAMA JELAS

KPU Provinsi DKI Jakarta | Buku Panduan KPPS 77

MODEL C10-

TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

NO. TPS TANGGAL

................................. KELURAHAN .......................................................... ................................. HARI ................................. JAM ..............................

NO
1

NAMA
2

Saksi Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur / Pengawas Pemilu Lapangan
3

TANDA TANGAN
4

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

.. .. .. .. .. .. .. Pengawas Pemilu Lapangan

( . ) ( . ) ( . ) ( . ) ( . ) ( . ) ( . ) ( . )

Jakarta, .2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

( .. )

78 Buku Panduan KPPS | KPU Provinsi DKI Jakarta