PENDAHULUAN

Penggunaan tes BERA dalam bidang ilmu audiologi dan neurology sangat besar manfaatnya dan mempunyai nilai obyektifitas yang tinggi bila dibandingkan dengan pemeriksaan audiologi konvensional. Penggunaannya yang mudah, tidak invasive, dan dapat dilakukan pada pasien koma sekalipun; menyebabkan pemeriksaan BERA ini dapat digunakan secara luas.1 BRA ! Evoked Response Audiometry atau BERA merupakan alat yang bisa digunakan untuk mendeteksi dini adanya gangguan pendengaran, bahkan se"ak bayi baru sa"a dilahirkan. stilah lain yang sering digunakan yakni Brainstem Auditory Evoked Potential #BAEP$ atau Brainstem Auditory Evoked Response Audiometry #BAER$. Alat ini efektif untuk mengevaluasi saluran atau organ pendengaran mulai dari perifer sampai batang otak.% &es BERA ini dapat menilai fungsi pendengaran bayi atau anak yang tidak kooperatif. 'ang tidak dapat diperiksa dengan cara konvensionil.1 Berbeda dengan audiometry, alat ini bisa digunakan pada pasien yang kooperatif maupun non(kooperatif seperti pada anak baru lahir, anak kecil, pasien yang sedang mengalami koma maupun stroke,tidak membutuhkan "a)aban atau respons dari pasien seperti pada audiometry karena pasien harus memencet tombol "ika mendengar stimulus suara. Alat ini "uga tidak membutuhkan ruangan kedap suara khusus.%

B.E.R.A (BRAINSTEM EVOKE RESPONSE AUDIOMETRI)

Brainstem Evoke Response Audiometri #BERA$ merupakan tes neurologik untuk fungsi pendengaran batang otak terhadap rangsangan suara #click$. Pertama kali diuraikan oleh *e)ett dan +illiston pada tahun 1,-1, BERA merupakan aplikasi yang paling umum digunakan untuk menilai respon yang dibangkitkan oleh rangsangan suara. Administrasi dan pelaksanaan tes ini biasanya oleh para ahli audiologi. Artikel ini memberikan gambaran dari tes tersebut dan penggunaannya yang paling umum. .ntuk tu"uan ke"elasan dan untuk mempersingkat tin"auan, beberapa teknik BERA khusus dan berbagai hal lainnya yang berkaitan dengan teknik telah dihilangkan./ Berbagai kondisi yang dian"urkan untuk pemeriksaan BERA antara lain bayi baru lahir untuk mengantisipasi gangguan perkembangan bicara0bahasa. *ika ada anak yang mengalami gangguan atau lambat dalam berbicara, mungkin salah satu sebabnya karena anak tersebut tidak mampu menerima rangsangan suara karena adanya gangguan di telinga.% BERA "uga dapat dimanfaatkan untuk menentukan sumber gangguan pendengaran apakah di cochlea atau retro choclearis, mengevaluasi brainstem #batang otak$, serta menentukan apakah gangguan pendengaran disebabkan karena psikologis atau fisik. Pemeriksaan ini relatif aman, tidak nyeri, dan tidak ada efek samping, sehingga bisa "uga dimanfaatkan untuk screening medical check up.% BERA mengarah pada pembangkitan potensial yang ditimbulkan dengan suara singkat atau nada khusus yang ditransmisikan dari transduser akustik dengan

menggunakan earphone atau headphone #headset$. Bentuk gelombang yang ditimbulkan dari respon tersebut dinilai dengan menggunakan elektrode permukaan yang biasannya diletakkan pada bagian verte1 kulit kepala dan pada lobus telinga. Pencatatan rata(rata grafiknya diambil berdasarkan pan"ang gelombang0amplitudo #microvoltage$ dalam )aktu #millisecond$, mirip dengan EE2. Puncak dari gelombang yang timbul ditandai dengan (3 . Bentuk gelombang tersebut normalnya muncul dalam periode )aktu 14 millisecond setelah rangsangan suara #click$ pada intensitas tinggi #-4(,4 dB tingkat pendengaran normal0normal hearing level 5n678$./ 9eskipun BERA memberikan informasi mengenai fungsi dan sensitivitas pendengaran, namun tidak merupakan pengganti untuk evaluasi pendengaran formal, dan hasil yang didapat harus dapat dihubungkan dengan hasil audiometri yang biasa digunakan, "ika tersedia./

FISIOLOGI

Brainstem Evoke Response Audiometri #BERA$ biasanya menggunakan rangsangan suara klik yang menghasilkan respon dari regio basilar cochlea. :inyalnya ber"alan melalui "alur pendengaran0auditori path)ay dari kompleks inti cochlear, proksimal ke colliculus inferior. 2elombang BERA dan berkaitan dengan potensial aksi yang benar. 2elombang selan"utnya mungkin menggambarkan aktivitas postsinaptik pada pusat auditori batang otak utama that secara bersamaan menimbulkan bentuk gelombang puncak dan palung. Puncak positif dari bentuk gelombang menun"ukkan aktivitas aferen kombinasi #dan kemungkinan "uga eferen$ dari "alur a1onal pada batang otak auditory./

;i Ameriksa :erikat, bentuk gelombang biasanya di plot dengan elektroda pada verte1 dengan amplifier tegangan input positif., sehingga menimbulkan gelombang puncak pada , plot dengan tegangan negatif./ Reaksi yang timbul sepan"ang "aras("aras saraf pendengaran dapat dideteksi berdasarkan )aktu yang dibutuhkan #satuan milidetik$ mulai dari saat pemberian impuls sampai menimbulkan reaksi dalam bentuk gelombang. 2elombang yang ter"adi sebenarnya ada - buah, namun yang penting dicatat adalah gelombang , dan 3.1 , , dan 3. ;i negara(negara lainnya, gelombangnya di

Gambar yang menunjukkan penempatan BERA electrodes

Komponen Bentuk Ge om!"n# Ge om!"n# I< Respon gelombang BERA 3 merupakan gambaran yang luas dari

potensial aksi saraf auditori gabungan pada bagian distal dari nervus cranialis #=!$ . Respo tersebut dipercaya berasal dari aktivitas aferen dari serabut saraf =! 3

>

#neuron urutan pertama$ saat meninggalkan cochlea dan masuk ke canalis auditori internal. Ge om!"n# II< gelombang BERA memasuki batang otak. Ge om!"n# III< gelombang BERA kedua arises from #diluar =! 3 7iteratur menyatakan bah)a gelombang dipersarafi oleh sembilan serabut saraf. Ge om!"n# IV< gelombang BERA 3, yang sering memiliki puncak yang sama dengan gelombang 3, diperkirakan muncul dari neuron urutan ketiga pontine yang kebanyakan terletak pada kompleks olivary superior, tetapi kontribusi tambahan untuk terbentuknya gelombang 3 dapat datang dari nukleus cochlearis dan nukleus dari lemniskus lateral. Ge om!"n# V< pembentukan gelombang 3 kemungkinan merupakan dari aktivitas dari struktur auditori anatomik multipel. 2elombang BERA 3 merupakan komponen yang paling sering di analisa pada aplikasi klinis BERA. 9eskipun terdapat beberapa database mengenai hal yang tepat dalam pembentukan gelombang 3, gelombang 3 dipercaya berasal dari sekitar colliculus inferior. Aktivitas neuron urutan kedua mungkin secara sekunder mempengaruhi beberapa hal dalam pembentukan gelombang 3. =olliculus inferior merupakan sebuah struktur yang komple1, dengan lebih dari ,,? akson dari regio auditori batang otak ba)ah mele)ati lemniskus lateral ke colliculus inferior. Ge om!"n# VI $"n VII< 2elombang 3 dan 3 dianggap berasal dari thalamus muncul dari aktivitas aktivitias saraf urutan $ di dalam atau di dekat nukleus cochlearis. ditimbulkan pada bagian caudal dari pons ditimbulkan oleh nervus 3 proksimal saat

auditori. !ukleus cochlearis mengandung hampir 144,444 neuron, kebanykan

#medial geniculate body$, tetapi tempat pembentukan sebenarnya masih diragukan./

APLIKASI

I$ent%&%k"'% P"to o#% Ret(o)o)* e"( Brainstem Evoke Response Audiometri #BERA$ dipertimbangkan sebagai alat screening yang efektif dalam mengevaluasi audiometry kecurigaan patologi retrocochlear seperti acoustic neuroma atau vestibular sch)annoma. 9eskipun demikian, gambaran BERA yang abnormal yang menyarankan adanya patologi retrocochlear memiliki indikasi untuk perlu dilakukannya pemeriksaan 9R pada cerebellopontine./ S+mptom P"$" P"to o#% Ne(,u' De "p"n 2e"ala klinis dapat meliputi yang diba)ah ini, tapi tidak terbatas hanya pada ge"ala( ge"ala tersebut sa"a<

Aehilangan pendengaran sensorineural asimetris atau unileteral Aehilangan pendengaran frekuensi tinggi asimetris &innitus unilateral &ingkat mengenali kata(kata yang buruk secara unilateral atau bilateral yang dibandingkan dengan dera"at kehilangan pendengaran sensorineural 9erasakan adanya distorsi suara saat pendengaran perifer normal./

E," u"'% Re'pon Pen$en#"("n-Au$%to(% B"t"n# Ot"k ;alam hal patologi retrocochlear, banyak faktor(faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan BERA, termasuk dera"at kehilangan pendengaran sensorineural, kehilangan pendengaran asymmetris, batasan pengu"ian, dan faktor(

faktor pasien lainnya. Pengaruh ini dapat ter"adi saat melakukan pemeriksaan maupun saat menganalisa hasil pemeriksaan BERA./ Penemuan yang menandakan adanya patologi retrocochlear pathology dapat meliputi satu atau lebih dari tanda berikut ini<

Perbedaan latensi gelombang 3 interaural absolut # &@$ C meman"ang nterval antar puncak gelombang (3 interaural ( memana"ang 7atensi absolut dari gelombang 3 C meman"ang dibandingkan dengan data normatif 7atensi absolut dan latensi interval antar puncak gelombang ( , (3, meman"ang dibandingkan dengan data normatif (3 C

&idak adanya respon auditori batang otak pada telinga yang dilakukan pemeriksaan./

:ecara umum, pemeriksaan BERA menu"ukkan sensitivitas lebih dari ,4? dan spesifisitas mendekati -4(,4?./ :ensitivitas untuk tumor kecil tidak sebesar nilai tersebut diatas. Aarena alasan tersebut, pasien(pasien yang asimptomatik dengan hasil pemeriksaan BERA normal sebaiknya men"alani audiogram dalam B bulan untuk memonitor perubahan yang ter"adi terhadap sensitivitas pendengaran atau tinnitus. Pemeriksaan BERA dapat diulangi "ika terdapat indikasi. :ebagai alternatif lain, 9R yang diperkuat dengan gadolinium, dimana telah men"adi patokan standard, dapat digunakan untuk mengidentifikasi vestibular sch)annoma yang sangat kecil #/(mm$./ :ensitivitas BERA sensitivity dalam mendiagnosa tumor =! 3 berdasarkan pada beberapa studi berikut ini< dengan ukuran

Pada studi tahun 1,,> yang dilakukan oleh ;ornhoffer, 6elms, dan 6oehmann, sensitivitasnya adalah ,/? untuk tumor yang berukuran lebih kecil dari 1 cm.

Pada tahun 1,,-, Dappia, EF=onnor, +iet, dan ;inces melaporkan sensitivitas sebesar G,? untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm, ,G? untuk tumor ukuran sedang 1.1(% cm, dan 144? untuk tumor yang berukuran lebih dari % cm. sensitivitas keseluruhannya adalah sebesar ,@?.

Pada studi tahun 1,,@, =handrasekhar, Brackmann, dan ;evgan melaporkan sensitivitas sebesar G/.1? untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm dan sensitivitas sebesar 144? untuk tumor yang berukuran lebih dari / cm. :ensitivitas keseluruhannya adalah sebesar ,%?.

Pada tahun 1,,@, 2ordon dan =ohen melaporkan sensitivitas sebagai berikut< B,? untuk tumor yang berukuran kurang dari , mm, G,? untuk tumor berukuran 1(1.@ cm, GB? untuk tumor berukuran 1.B(% cm, dan 144? untuk tumor yang berkuran lebih dari % cm.

Pada tahun %441 dilaporkan oleh :chmidt, :ataloff, !e)man, :piegel, dan 9yers, sensitivitas sebesar @G? untuk tumor berukuran kurang dari 1 cm, ,>? untuk tumor berukuran 1.1(1.@ cm, dan 144? untku tumor yang berukuran lebih dari 1.@ cm. :ensitivitas keseluruhannya adalah ,4?.

Pada sebuah studi prospective besar yang membandingkan BERA dengan 9R yang diperkuat dengan bahan kontras #patokan standard$ pada /1% pasien dengan kehilangan pendengaran sensorineural asymmetris, =ueva menemukan bah)a BERA menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas sebesar -1? dan ->?, in dalam menemukan penyebab lesi untuk kehilangan pendengaran oral dan pendengaran asimetris #termasuk vestibular sch)annoma, tetapi tidak terbatas pada itu sa"a$. 6asil pemeriksaan BERA memiliki nilai prediktif positif hanya sebesar %/?, sedangkan nilai prediktif negatif adalah sebesar ,B?. &u"uh dari /1 kasus(kasus positif memiliki lesi

lain yang tidak dapat diidentifikasi oleh BERA sebagai penyebab dari kehilangan pendengaran./ 9eskipun pengukuran BERA tradisional BERA menurun sensitivitasnya karena faktor unkuran tumor, studi yang sebelumnya dilakukan telah menun"ukkan bah)a dengan menggunakan pita BERA baru yang mengukur amplitudo, tumor yang sangat kecil dapat dideteksi dengan lebih akurat. &eknik baru ini, dikombinasikan dengan audiometri BERA tadisional, mungkin segera akan dapat memungkinkan untuk mendeteksi tumor yang sangat kecil dengan tingkat akurasi mendekati 144? dengan menggunakan audiometri BERA./

Ap %k"'% "%nn+" $"(% BERA. Aplikasi lain dari BERA terus dikembangkan. Penelitian yang baru(baru ini dilakukan menun"ukkan bah)a meskipun latensi gelombang BERA keseluruhan masih dalam batas normal pada pasien dengan tinnitus, pasien(pasien tersebut memiliki latensi yang lebih pan"ang dari pada pasien(pasien kontrol tanpa tinnitus. 6al tersebut menun"ukkan bah)a BERA dapat berguna dalam memonitor dan memahami tinnitus. BERA "uga telah digunakan untuk mengetahui prognostik pasien(pasien koma. Penelitian menemukan bah)a pasien(pasien dengan 2=: #2lasgo) coma scale$ / dan yang memiliki hasil pemeriksaan BERA secara signifikan abnormal memiliki kemungkinan yang lebih besar terhadap kematian dari pada yang memiliki hasil pemeriksaan BERA normal./

S.REENING PENDENGARAN PADA BA/I /ANG BARU LAHIR

&eknologi Brainstem Evoke Response Audiometri #BERA$ telah digunakan untuk mengu"i bayi yang baru lahir se"ak 1@ tahun yang lalu. :edikitnya 1 dari setiap 1444 anak lahir tuli. Banyak lainnya yang lahir dengan dera"at penurunan pendengaran yang tidak terlalu parah, sedangkan lainnya dapat mengalami kehilangan pendengaran selama masa kanak(kanak a)al./ 2angguan pendengaran dapat ter"adi karena faktor ba)aan #se"ak lahir$ atau didapat #gangguan pendengaran yang ter"adi setelah lahir$. 2angguan pendengaran ba)aan merupakan salah satu kelainan ba)aan yang angka ke"adiannya cukup tinggi di antara kelainan ba)aan lainnya, yaitu sekitar 1 ( / per 1.444 kelahiran. Angka ini meningkat pada kelompok bayi yang mempunyai risiko, diperkirakan G4 ( ,4? bayi dengan gangguan pendengaran menetap mempunyai kelainan dari se"ak usia neonatal #4(%G hari$. Eleh karena itu, sebuah komite yang menangani masalah pendengaran pada bayi, &he *oint =ommittee on nfant 6earing #*= 6$ di Amerika dan American Academy of Pediatric merekomendasikan agar fungsi pendengaran dan ketulian pada setiap bayi sudah dapat dipastikan saat usia / bulan, dan bayi yang tuli mendapat penanganan yang sesuai mulai usia B bulan, sehingga diharapkan pada usia / tahun mereka mempunyai pola bicara yang tidak "auh berbeda dengan anak( anak yang pendengarannya normal.> Berdasarakan se"arah, hanya bayi yang memiliki 1 atau lebih kriteria resiko tinggi yang di u"i. :creening pendengaran universal telah direkomendasikan karena sekitar @4? dari bayi yang kemudian teridentifikasi mengalami kehilangan pendengaran karena tidak dilakukan pengu"ian, berhubung pengu"ian hanya dilakukan

14

pada kelompok yang beresiko tinggi sa"a. :ebelumnya, rumah sakit di Amerika :erikat telah mengimplikasikan program screening pendengaran pada bayi yang baru lahir. Program teresbut dapat di"alankan karena adanya kombinasi dari kema"uan teknologi dalam metode pengu"ian BERA dan oto acoustic emissions #EAE$ dan ketersediaan peralatannya, dimana dapat memberikan evaluasi yang akurat dan dengan biaya yang efektif, pada bayi(bayi yang baru lahir./ EAE dan BERA merupakan pemeriksaan yang efekitf, tidak invasif, tidak menyakitkan, mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi serta dapat dilakukan pada bayi berusia mulai %> "am, sehingga dapat dilakukan di rumah sakit sebelum bayi pulang. Bila dilakukan secara bersama, kedua pemeriksaan ini akan memberikan informasi yang saling melengkapi tentang pendengaran. 6asil yang baik dari pemeriksaan tersebut harus diulang pada usia 1 ( / bulan bila bayi mempunyai faktor risiko untuk gangguan pendengaran. ;an selama itu "uga orang tua harus mencatat setiap gangguan kesehatan yang mungkin menyebabkan ketulian seperti campak, gondongan #parotitis$, ke"ang demam, epilepsi, trauma kepala, keluar cairan dari telinga, pilek yang sering berulang serta penggunaan obat(obatan.> Beberapa u"i coba klinis telah menun"ukkan pengu"ian automated auditory brainstem response #AABR$ #misalnya, Algo(1 Plus$ sebagai alat screening yang efektif dalam mengevaluasi pendengaran pada bayi yang baru lahir, dengan sensitivitas sebesar 144? dan spesifisitas sebesar ,B(,G?./ :aat digunakan sebagai ambang untuk menyaring pendengaran normal, setiap telinga dapat dievaluasi secara terpisah, dengan intensitas rangsangan yang diberikan sebesar /@(>4 dB n67. BERA yang dirangsang oleh suara kllik sangat berhubungan dengan sensitivitas pendengaran dalam kisaran frekuensi dari 1444(>444 6H. &es AABRs untuk melihat ada atau tidaknya gelombang 3 pada tingkat rangsangan yang ringan. &idak dibutuhkan interpretasi oleh operator. AABR dapat digunakan dalam

11

kamar pera)atan0bangsal dan selama terapi oksigen tanpa gangguan dari suara lingkungan./ &he %444 *oint =ommittee on nfant 6earing telah merekomendasikan bah)a bayi yang memiliki paling kurang 1 dari indikator resiko berikut ini untuk ter"adinya kehilangan pendengaran progresif atau yang onset tertunda yang meskipun telah mele)ati screening pendengaran, sebaiknya mendapat monitor audiologik setiap B bulan sampai usia / tahun<

Adanya kekha)atiran keluarga atau pihak yang mera)at mengenai pendengaran, berbicara, bahasa, dan0atau kelambatan berkembang Ri)ayat keluarga adanya kehilangan pendengaran permanen pada masa kanak(kanak Adanya :tigmata atau penemuan lainnya yang berkaitan dengan sindom yang dikenal meliputi kehilangan pendengaran konduktif atau sensorineural atau disfungsi tuba eustachius

nfeksi

post

natal

yang

berkaitan

dengan

kehilangan

pendengaran

sensorineural, termasuk meningitis bakterial

nfeksi dalam uterus seperti cytomegalovirus, herpes, rubella, syphilis, dan to1oplasmosis ndikator neonatal, khususnya hyperbilirubinemia pada kadar serum yang membutuhkan transfusi penggantian, hipertensi pulmonal persisten pada bayi yang berubungan dengan ventilasi mekanik, kondisi(kondisi yang membutuhkan penggunaan e1tracorporeal membrane o1ygenation #E=9E$, displasia bronchopulmonal, infeksi cytomegalovirus, dan anatomi craniofacial #7ieu dan =hampion baru(baru ini telah mengkonfirmasi hasil(hasil ini.$

:indroma yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran progresif, seperti neurofibromatosis, osteopetrosis, dan .sher syndrome

1%

Aelainan neurodegenerative, seperti 6unter syndrome, atau neuropati motorik sensorik, seperti Iriedreich ata1ia dan =harcot(9arie(&ooth syndrome &rauma kepala Etitis media dengan efusi, berulang atau persisten selama paling kurang / bulan Penggunaan obat(obatan ototoksik #aminoglycosida$./,@ ABRs dapat digunakan untuk mendeteksi neuropati auditori atau kelainan

konduksi saraf pada bayi baru lahir. Aarena ABRs menggambarkan fungsi saraf pendengaran dan batang otak, bayi(bayi yang baru lahir tersebut dapat memiliki hasil screening BERA yang abnormal )alaupun pendengaran perifer normal./ Bayi(bayi yang tidak lulus screening pendengaran belum tentu memiliki masalah pendengaran. *ika dicurigai adanya masalah pendengaran karena hasil pemeriksaan BERA abnormal, maka di"ad)alkan pemeriksaan follo) up ambang diagnostik BERA untuk mengetahui status frekuensi pendengaran spesifik. Penilaian frekuensi pendengaran spesifik dapat diperoleh dengan menggunakan stimulasi nada cepat, seperti nada0suara keras./

BERA DALAM PEMBEDAHAN

Mon%to(%n# Int("ope("t%,e Brainstem Evoke Response Audiometri #BERA$, sering digunakan secara intraoperatif dengan electrocochleography, dapat memberikan identifikasi a)al dari perubahan pada status neurofisiologi dari sistem saraf pusat. nformasi tersebut

1/

berguna untuk mencegah disfungsi neurotologik dan ter"adinya kehilangan pendengaran postoperatif. .ntuk banyak pasien dengan tumor pada =! 3 postoperatif, meskipun "ika nervus auditori masih baik secara anatomis./ E," u"'% ABR 2elombang , yang ditimbulkan oleh u"ung cochlear =! 3 , memberikan informasi atau pada daerah cerebellopontine, pendengaran dapat menurun atau hilang sama sekali

yang berharga mengenai aliran darah ke cochlea. Aarena iskemia merupakan penyebab kehilangan pendengaran yang berkaitan dengan pembedahan, gelombang di monitor secara seksama untuk melihat adanya perubahan pada latensi atau penurunan amplitudo./ nterval puncak gelombang ( dan ( . dapat memberikan informasi distal dan

proksimal selama pembedahan =! 3

2elombang 3 dan latensi interval puncak gelombang (3 dimonitor untuk melihat adanya perubahan pada latensi dan amplitudo. 7atensi gelombang (3 memberikan informasi mengenai integritas =! 3 B"t"'"n Perubahan gelombang 3 yang ter"adi intraoperatif belum tentu menun"ukkan adanya perubahan dalam status pendengaran. Perubahan pada latensi dapat disebabkan oleh tidak sinkronnya neuron atau faktor(faktor luar lainnya. ;an "uga, keterlambatan )aktu potensial ter"adi antara kemunculan aktual dari perburukan dan saat muncul perubahan pada gelombang 3. Pasien(pasien dengan kehilangan pendengaran sensorineural yang telah ada sebelumnya kemungkinan akan memiliki morfologi bentuk gelombang yang buruk dan tidak ada respon gelombang ./ terhadap batang otak auditori./

1>

Pen##un""n BERA Int("ope("t%& 9emonitor fungsi cochlear langsung pada kondisi pendengaran

Reseksi tumor daerah =erebellopontine #pembedahan acoustic neuroma$ ;ekompresi 3ascular pada neuralgia trigeminal :eksi nervus 3estibular untuk meredakan vertigo Eksplorasi nervus facialis untuk dekompresi nervus facialis ;ekompresi Endolymphatic sac pada 9JniKre disease./

9emonitor integritas batang otak

Reseksi tumor batang otak Aliping aneurisma batang otak atau reseksi malformasi arteri vena./

1@

DAFTAR PUSTAKA

1. Efiaty A:, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Ed !, Iakultas Aedokteran . , *akarta, %44/ %. 6enny, BERA, dikutip dari situs< http<00hennykartika.)ordpress.com, %44G /. Bhattacharyya, !eil, Auditory Brainstem Response Audiometry, dikutp dari situs< http<00emedicine.medscape.com, %44G 0. ;r. +i"ana, :p.&6&, Apakah *ttp1--p(.2%"n$(".net.%$, %44Bayiku Tuli", dikutip dari situs<

@. ;r. &. Balasubramanian 9.:. ;.7.E, http<00))).drtbalu.co.in0bera.html, %44-

BERA,

dikutip

dari

situs<

1B