NYERI

Rasa nyeri --> Dilema besar

DOKTER

PENDERITA

NYERI : TIDAK MUDAH DIHILANGKAN

AMBIVALEN

PERLINDUNGAN TUBUH

SIKSAAN BESAR PENDERITA

MENURUNKAN KUALITAS HIDUP

DEFINISI :
AN UNPLEASANT SENSORY AND EMOTIONAL EXPERIENCE ASSOSIATED WITH ACTUAL OR POTENTIALTISSUE DAMAGE, OR DESCRIBED IN TERMS OF SUCH DAMAGE

NYERI :

SUBYEKTIF
- MERINGIS

GEJALA OBYEKTIF :
- TAKIKARDIA - HIPERTENSI

NYERI AKUT
AKIBAT KERUSAKAN JARINGAN TUBUH, HILANG SETELAH PENYEMBUHAN USAI

NYERI TIMBUL :

MUDAH DIKETAHUI

AKTIFITAS OTONOM : - TAKIKARDI - HIPERTENSI - KERINGAT DINGIN PUCAT

TERAPI SIMTOMATIS : NYERI HILANG

- NARKOTIK - NON NARKOTIK

NYERI KRONIK : - NYERI MENETAP, MESKIPUN KERUSAKAN JARINGAN SUDAH SEMBUH - NYERI MENETAP, SUKAR DITERANGKAN AKIBATNYA - TIDAK DISERTAI GEJALA OTONOM - TIDAK ADA GEJALA OBYEKTIF - DOKTER SERING TIDAK PERCAYA TERUTAMA NYERI BERSIFAT ABSTRAK - ADANYA PERUBAHAN JIWA DAN TINGKAH LAKU - KECEMASAN, KETAKUTAN, PUTUS ASA GANGGUAN TIDUR, NAFSU MAKAN DAN LIBIDO MENURUN

MEKANISME NYERI : - NYERI PERIFER - NYERI PERIFER SENTRAL - NYERI SENTRAL - NYERI PSIKOLOGIS

NYERI PERIFER : PROSES PATOLOGIS YANG MENETAP --> PERUBAHAN BIOKIMIA, MEKANIS, TERMAL --> TERUS MENERUS MERANGSANG RESEPTOR NYERI ATAU AFEREN SERABUT SARAF NYERI DI DAERAH PERIFER ZIMMERMAN : DILEPASKAN PAIN PRODUCING SUBSTANCES DARI SEL YANG RUSAK ATAU MELALUI FAKTOR EMOSIONAL MENINGKATKAN SARAF SIMPATIS --> RASA NYERI ATAU MENURUNKAN AMBANG NYERI
STIMULASI / KERUSKAAN KARENA PROSES MEKANIK, TERMAL ATAU BIOKIMIA --> SARAF KECIL A-DELTA DAN C-FIBER

NYERI PERIFER SENTRAL : BELUM DIKETAHUI DENGAN PASTI HIPOTESA : DECREASE OF PERIPHERAL INHIBITION --> TEORI GAZE CONTROL (MALZACKWALL, 1965) : CORNU POSTERIOR (MEDULA SPINALIS)

MEDULASI PADA SUBTANSI GELATINOSA

SUBSTANSIA GELATINOSA (SBG PINTU KONTROL)

JALUR RANGSANG NYERI PERIFER

SENTRAL SARAF BESAR (A-ALFA) NEBUTUP PINTU KONTROL

MEDULA SPINALIS

OTAK (DESCENDING)

SERABUT SARAF KECIL (A-DELTA DAN C FIBER) MEMBUKA PINTU KONTROL

MENERANGKAN NYERI KRONIK, DENGAN KERUSAKAN SERABUT SARAF BESAR --> MENURUP PINTU KONTROL TERBATAS --> NYERI MENETAP : DIABETES, POST HERPETIK NEURALGIA, TOKSIK NEUROPATI

NYERI SENTRAL : PENYAKIT PADA SSP - RASA NYERI TERBAKAR SPONTAN - HIPERALGESIA - DISESTESIS - SENSASI ABNORMAL LAINNYA MENGENAI SEMUA BAGIAN SSP CONTOH : NYERI SPINAL TABES DORSALIS NYERI THALAMIK

NYERI PSIKOLOGIS : PSIKOLOGI BERPERAN PENTING (NYERI KRONIK) --> KERUSAKAN JARINGAN --> PENYAKIT TERTENTU 1. MEKANISME PSIKOFISIOLOGIK 2. MEKANISME OPERANT 3. MEKANISME PSIKOGEN 4. MEKANISME PSIKIATRI

1. PSIKOFISIOLOGIK STRES EMOSIONAL --> SPASME OTOT, VASOKONTRIKSI LOKAL, GANGGUAN VISCERAL, RILIS PAIN SUBSTANCES GEJALA : SALAH SATU ATAU KOMBINASI

RANGSANGAN UTAMA

RASA NYERI MENINGKAT

REAKSI AFEKTIF CONTOH : TENSION HEADACHE SHOULDER PAIN LOW BACK PAIN CHEST PAIN MIGRAIN HEADACHE

STRESS EMOSIONAL NAIK

REAKSI PSIKOFISIOLOGIK (LINGKARAN SETAN)

2. OPERANT NYERI KRONIK AKIBAT PENYAKIT / CEDERA YANG TIDAK SEBERAPA --> MENARIK PERHATIAN CONTOH : SEORANG NYONYA YANG KURANG MENDAPAT PERHATIAN --> TERJADI CEDERA --> NYERI KRONIK WALAUPUN GANGGUAN PATOLOGIKNYA SUDAH HILANG

NYERI KRONIK

PAIN BEHAVIOUR PAIN LEARNING

FAKTOR LINGKUNGAN TIDAK BERUBAH

TERAPI DENGAN ANALGETIK SAJA TIDAK MENOLONG

3. PSIKOGENIK TRADISIONAL NYERI KRONIK NYERI PSIKOGEN

TIDAK DAPAT DINYATAKAN SEBAGAI BENTUK FISIS

NYERI KEJIWAAN

STERNBACH : PAIN WHICH IS BETTER UNDERSTOOD IN PSYCHOLOGIC THAN IN PHYSICAL LANGUAGE NYERI PSIKOGEN : KONFLIK KEINGINAN EMOSIONAL YANG TIDAK TERCAPAI ATAU KONFLIK ANTARA KEINGINAN DAN KENYATAAN

NYERI SOMATIS NYATA BENAR NYERI SANGAT MENYAYANGI TUBUHNYA (HIPOCONDRIS)

KECEMASAN / KETAKUTAN

4. PSIKIATRI NYERI KRONIK

GEJALA DEPRESI HISTERIA GANGGUAN PSIKIATRI LAIN

KEALFAAN : GANGGUAN ORGANIS ATAU NYERI PENYEBABNYA JELAS

MENYOKONG PEMBERIAN OBAT PSIKOTERAPI

HAARUS DILACAK TERUS GANGGUAN ORGANISNYA

DITEMUKAN PENYEBAB ORGANIS TERAPI SEPERTI PENDERITA LAINNYA

MEKANISME NYERI KANKER KRONIK

1. NYERI KARENA PROSES KANKER SENDIRI 2. NYERI AKIBAT PENGOBATAN KANKER

NYERI PROSES KANKER 1. INVASI KANKER KE DALAM TULANG PRIMER ATAU METASTASE 2. PENEKANAN PADA SERABUT SARAF, TRUNCUS ATAU PLEXUS SARAF - NYERI RADIKULER - TAJAM - TERLOKALISIR 3. INFILTRASI KANKER KE DALAM JARINGAN SARAF - NYERI MENETAP - SEPERTI TERBAKAR - HIPERESTESIA - HIPERALGESIA - DISESTESIA 4. INFILTRASI KE DALAM PEMBULUH DARAH - VASOSPASME - PERI VASCULER LIMFANGITIS - NYERI TERBAKAR DIFUS, TIDAK SESUAI DENGAN DISTRIBUSI SARAF YANG TERKENA - RANGSANGAN SIMPATIS --> NORADRENALIN 5. NEKROSE, INFEKSI DAN ULSERASI UMUMNYA TERJADI DI MULUT, BIBIR, MUKA DAN TUMOR SALURAN CERNA DAN KEMIH. PROSES INFLAMASI --> PENURUNAN AMBANG NYERI

NYERI AKIBAT PENGOBATAN KANKER : NYERI KARENA KOMPLIKASI PENGOBATAN KANKER 1. NYERI PASCA BEDAH - PASCA TORAKOTOMI, MASTEKTOMI --> KERUSAKAN SERABUT SARAF SEBAGIAN ATAU SELURUHNYA AKIBAT OPERASI - TIMBUL 1 - 2 BULAN SETELAH OPERASI - NYERI MENETAP (PADA DAERAH SENSASINYA HILANG) - DISESTESIA PADA JARINGAN PARUT - HIPERALGESIA - HIPERASTESIA MENONJOL - SERABUT SARAF BAGIAN PROKSIMAL --> REGENERASI --> NEUROMA --> SENSITIF TEKANAN DAN NORADRENALIN - KEKAKUAN DAN DISTROFI --> TRUE REFLEX SYMPATHETIC DYSTROPHY

2. NYERI PASKA KEMOTERAPI : - NYERI DISESTESIA - PARESTESIA

CONTOH : TERAPI GOLONGAN VINCA ALCALOID VINCRISTIN VINBLASTIN

POLINEUROPATI (SETELAH DOSIS ANTINEOPLASTIC EFFECT)

TERUTAMA PADA LENGAN DAN KAKI

3. NYERI PASKA RADIASI - NYERI KARENA FIBROSIS JARINGAN SARAF - PARESTESIA - KEKAKUAN

EVALUASI NYERI KRONIK DAN NYERI KANKER KRONIK : - EVALUASI YANG CERMAT, TEPAT DAN BAIK - BENTUK DAN SIFAT NYERI - KRONOLOGIS PENYAKIT DASAR - PENGOBATNA SEBELUMNYA - PEMERIKSAAN FISIK, NEUROLOGIK, ORTOPEDIK - PEMERIKSAAN LAINNYA : KEBIASAAN, GANGGUAN JIWA - SOSIOEKONOMI KASUS KANKER --> TERAPI DITUJUKAN PADA KANKER : - KEMOTERAPI - RADIASI - HIPERTERMI - OPERASI PALIATIF

TERAPI ANALGETIK
PENGOBATAN DASAR --> NYERI - AKUT - KRONIK - KANKER

NARKOTIK : KONTRADIKTIF UNTUK NON KANKER ANALGETIK : 1. NON NARKOTIK ANALGETIK ASPIRIN, NSAID --> MENGHAMBAT PEMBENTUKAN PROSTAGLANDIN PADA UJUNG SARAF PERIFER 2. NARKOTIK ANALGETIK MORFIN DAN DERIVAT --> MENGIKAT OPIUM RESEPTOR PADA SSP 1 DAN 2 --> SINERGISME 3. OBAT TAMBAHAN (ADJUVANT) MENINGKATKAN EFEK ANALGETIK NARKOTIK 4. A. OBAT ANTI DEPRESI TRISIKLIK (AMITRIPTILIN, IMIPRAMIN DESIPRAMIN, DAN DOXEPIN) POTENSIASI DENGAN : - NARKOTIK --> MENGHAMBAT RE-UPTAKE SEROTONIN DAN NORADRENALIN PADA SYNAPS SSP - ANTI KOLINERGIK (MULUT KERING, RETENSI URINE, DELIRIUM) - SEDASI DAN HIPOTENSI ORTOSTATIK - DOSIS RENDA LEBIH MENONJOL ANALGESI DARIPADA ANTI DEPRESI (DOSIS 25-30 MG PER HARI) - ANTI INSOMNIA - LEBIH KHUSUS PADA MIGRAIN HEADACHE - NYERI KERUSAKAN SARAF SEPERTI PADA POST HERPES DAN DIABETES

B. ANTI KONVULSI - FENITOIN - CARBAMAZEPIN - CLONAZEPAM - SODIUM VALPROAT ----> NYERI KRONIK TAJAM / MENYAYAT SEPERTI : POST HERPES TRIGEMINAL NEURALGIA GLOSSO PHARINGEAL NEURALGIA POST TRAUMATIK NEURALGIA - DOSIS : 400 - 600 MG PER HARI ( MENGHAMBAT PERJALANAN NYERI - BLOK SARAF)

MENGHAMBAT PERJALANAN NYERI :

BLOK SARAF : ANESTESI LOKAL, NARKOTIK, NEUROLITIK

NYERI KRONIK NYERI KANKER

RUANG EPIDURAL ATAU INTRA TEKAL

SYARAT DAN PETUNJUK UMUM TERAPI NYERI KANKER :

1. JADIKAN TROMBOSIT 100.000 / MM3 --> MENCEGAH TERJADINYA EPIDURAL LANITOIN 2. CAIRAN TUBUH NORMOVOLEMIA --> MENCEGAH HIPOTENSI (PENDERITA INTAKE CAIRAN RENDAH) 3. FUNGSI PARU ADEKUAT 4. PEMBERIAN NARKOTIK (PER OS ATAU PARENTERAL TIDAK BOLEH DIHENTIKAN )

RUANG EPIDURAL DAN INTRATEKAL : 1. PEMBERIAN ANESTESI LOKAL - MELALUI KATETER EPIDURAL --> EFEK PANJANG INJEKSI BERKALA : CONTINUOUS INFUSION PUMP - PASCA BEDAH, NYERI KRONIK, NYERI KANKER - HIPOTENSI, GANGGUAN MOTORIK - TIAP SEGMEN 1 - 1,5 ML 2. PEMBERIAN NARKOTIK - ERA BARU UNTUK PENGELOLAAN NYERI KRONIK - DOSIS LEBIH KECIL DIBANDING SISTEMIK - ANALGETIK KUAT - TIDAK ADA GANGGUAN MOTORIK - TIDAK MEMPENGARUHI SARAF OTONOM, PROPIOSEPTIF DAN PERABAAN --> BEROBAT JALAN - TIDAK ADA GANGGUAN KARDIOVASKULER DAN KOORDINASI

ADANYA RESEPTOR OPIUM PADA MEDULA SPINALIS --> YASKH, 1981 --> OPIUM INTRATEKAL --> EFEK SAMPING : DEPRESI NAFAS, RETENSI URINE DAN PRURITUS

CARA : C I A

DOSIS MORFIN TERGANTUNG UMUR : LEBIH TUA LEBIH KURANG 20 - 50 TH --> 1,5 MG 51 - 70 TH --> 1 MG > 70 TH --> 0,5 MG DOSIS RATA-RATA : 0,02 - 0,2 MG / KG BB D.O.A. : 6 - 14 JAM

UNTUK EPIDURAL : 2-4 MG DILARUTKAN DALAM NaCl 0,9 % (TERGANTUNG KEBUTUHAN SEGMEN VERTEBRAL)

3. NEUROLITIK --> FENOL GLISERIN 15 % ALKOHOL 100%

BLOK SARAF PERMANEN (6 - 12 BULAN)

. .

FENOL GLISERIN --> BLOK TEMPORAL --> BLOK PERMANEN (MERUSAK SARAF)

ALKOHOL --> MERUSAK JARINGAN SARAF

INDIKASI (TERBATAS) : 1. PALIATIF NYERI KANKER KRONIK --> SUDAH TERMINAL 2. NYERI TIDAK DAPAT DIATASI DENGAN NARKOTIK 3. DIDAHULUI DENGAN ANESTESI LOKAL --> DIAGNOSTIK --> HASILNYA > 75% NYERI HILANG