Anda di halaman 1dari 20

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

A. IDENTITAS KELUARGA 1. Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga Nama Jenis Kelamin Umur/tanggal la ir Agama (endidikan (ekerjaan Alamat No.-elepon 2. Susunan Anggo a Keluarga No " $ 5 ! Nama N2. Sulastri Firman Sari Ren"# Umur ." t n ". t n "5 t n $ %n

: Alm. Sutarjo : An. Rendi Febrian : Laki-laki : !t n/ "# Febuari $%%& : 'slam : $ S) : (elajar : Rt. %%$ R*.%%! Kel. Jatinegara Kaum Ke+. (ulo ,adung JAKAR-A : %$"./%#0#$

,ender ( L ( L

Agama 'slam 'slam 'slam Isla&

1ub.dgn KK

(endidikan

(ekerjaan

Ket

'stri Anak Anak Ana'

S3( S3( S3( SD

4uru (elajar (elajar Pela(ar

). Genogra&

Keterangan : : Laki-laki : (erempuan : 3eninggal : 3enika :-inggal Seruma : Klien

*. RI+A,AT DAN TA-AP PERKEM*ANGAN KELUARGA ". -a ap (erkembangan keluarga saat ini : An. R saat ini berada pada ta ap perkembangan anak-anak. $. -ugas keluarga 2ang belum terpenu i/terlaksana pada ta ap perkembangan .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 5. Ri*a2at keluarga 'nti ............................................................................................................................ .................................................................................................................................. ...... .. -ipe keluarga 6 7 8 Keluarga 'nti 6 8 Keluarga 4esar 6 8 Lain-lain ............

.. STRUKTUR KELUARGA ". Komunikasi dalam Keluarga "." (ola 'nteraksi "."." Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga9 6 8 (agi ari 6 8 Siang ari 6 8 3alam ari 6 8 -idak tentu ".".$ )alam siatuasi apa interaksi terjadi 9 6 8 3akan bersama 6 8 nonton -: 6 8 Rekreasi 6 8 Lain-lain ".".5 ,ambaran pola interaksi keluarga 6 8 Antara a2a dengan ibu ....................................................... 6 8 Antara ibu dengan anak .................................................... 6 8 Antara a2a dengan anak .................................................... 6 8 Antara anak dengan anak .................................................... ".".. Apa 2ang dirasakan sebagai masala keluarga dalam berinteraksi 9 6 8 4a asa 6 8 4uda2a 6 8 Lain-lain; sebutkan ............................................................ ".".& Sejau mana interaksi tersebut berlangsung 9 6 8 1an2a sekedar 6 8 )iskusi; berbagi perasaan 6 8 Lain-lain............................................................................. ".".# Adaka kon<lik dalam keluarga tentang pola interaksi 9 6 8 -idak ada 6 8 Ada; jelaskan ..................................................................... "."./ Siapaka anggota keluarga 2ang palig dominan berbi+ara 6 8 A2a 6 8 'bu 6 8 Anak 6 8 3ertua 6 8 Lain-lain;sebutkan ............................ 1.2 .ara /er'o&un#'as# "ala& 'eluarga ".$." =ara berkomunikasi 2ang sering diterapkan dalam keluarga 6 8 Langsung 6 8 -idak langsung ".$.$ Si<at komunikasi 2angs ering diterapkan dalam keluarga 6 8 -ertutup 6 8 -erbuka

".$.5 Siapaka anggota 2ang paling dominan berbi+ara 6 8 A2a 6 8 'bu 6 8 Anak 6 8 3ertua 6 8 Lain-lain;sebutkan ............................ ".$.. 4a asa 2ang sering digunakan ole anggota keluarga 6 8 4a asa 'bu 6 8 4a asa 'ndonesia 6 8 Lain-lain; sebukan............................................................... 2. S ru' ur Keluarga $." (engambilan keputusan $."." =ara / metode pengabilan keputusan dikeluarga 6 8 Suara terban2ak 6 8 3us2a*ara 6 8 (ena*aran 6 8 >toriter 6 8 Sendiri-sendiri 6 8 Lain-lain $.".$ Siapakan pengambilan keputusan dalam keluarga 9 6 8 A2a 6 8 'bu 6 8 Anak laki tertua $.".5 Apaka perlu bantuan orang lain untuk meme+a kan masala kese atan keluarga 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila 2a; sebutkan ......................................................................................... $.".. Siapaka anggota keluarga 2ang paling diper+a2a kepala keluarga untuk membantu masala kese atan 2ang di adapi ole keluarga 6 8 A2a 6 8 'bu 6 8 Anak laki tertua 6 8 Anak perempuan tertua 6 8 3ertua 6 8 Lain$ $.$. 1ubungan dalam keluarga $.$.". 4agaimana ubungan antara anggota keluarga 9 6 8 1armonis 6 8 Kurang armonis 6 8 -idak saling per+a2a 6 8 Lain: .............................. ). S ru' ur n#la#01alues 5.". Sistem nilai 5.".". Suku a2a ...........................................suku ibu ............................................ 4uda2a 2ang dominan dalam keluarga ......................................................... 5.".$. Adaka nilai @ nilai tertentu 2ang dianut keluarga 2ang bertentangan dengan Kese atan 6 8 -idak 6 8 ?a; sebutkan .............................................................................. 5.".5. Adaka kegiatan / nilai agama 2ang menurut keluarga bertentangan dengan kese atan 6 8 -idak 6 8 ?a; sebutkan .............................................................................. 5."... 4agaimana persepsi keluarga ter adap kese atan 9 6 8 3erupakan al 2ang penting 6 8 -idak merupakan prioritas dalam keluarga 6 8 3erupakan al 2ang tidak penting 6 8 -idak ta u 6 8 Lain-lain .....................................................................................

!. S ru' ur peran ..". Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga ..".". A2a ............................................................................................................ ..".$. 'bu ............................................................................................................... ..".5. Anak ........................................................................................................... .."... Kakek/nenek ............................................................................................... ..".&. Lain-lain ..................................................................................................... ..$. Adaka peruba an peran/kon<lik ketidak sesuaian peran dalam keluarga 6 8 -idak ada 6 8 Ada; jelaskan ........................................................................................ D. FUNGSI KELUARGA 1. Fungs# A2e' #2 ".". 4agaimama respon keluarga jika ada sala ber asil 9 6 8 4angga 6 8 4iasa saja 6 8 Lain-lain AAAAAAAAA..

satu anggota keluarga 2ang 6 8 A+u tak a+u

".$. 4agaimana respon keluarga ter adap ke ilangan 9 6terangkan8 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA 2. Fungs# Sos#al#sas# $.". Apaka anggota keluarga ikut dalam anggota organisasi mas2arakat; k ususn2a dalam bidang kese atan 9 6 8 ?a; Sebutkan AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. 6 8 -idak; alasann2a AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA $.$. Adaka peng argaan 2angditerima dari mas2arakat karena keikut sertaan dalam kegiatan kese atan dimas2arakat 9 6 8 Ada 6 8 -idak ada $.5. Apaka ada anggota keluarga 2ang +ukup berpengaru dimas2arakat 6 8 -idak 6 8 ?a; +onto AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. $... Adaka kon<lik keluarga di mas2arakat 9 6 8 -idak 6 8 Ada; sebutkan AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA $.&. Apaka keluarga menggunakan <a+tor-<aktor penunjang 2ang dilingkungan untuk meme+a kan masala kese atann2a 6 8 2a; sebutkan AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. 6 8 -idak ; alasann2a AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. $.#. Adaka ada anggota keluarga 2ang mempun2ai ketrampilan k usus 6 8 -idak 6 8 Ada; siapa AAAAAAAapa jenis ketrampilann2aAAAA..AA $./. Adaka anggota keluarga 2ang tidak biasa memba+a atau menulis 6 8 -idak 6 8 Ada; siapa AAAAAA..apa alasann2aAAAAAAAAAAA.A ada

). Fungs# Repro"u's# 5.". Apaka bapak/ibu atau anggota keluarga saat ini ikut keluarga beren+ana9 6 8 ?a 6 8 -idak 5.$. 4ila ?a; menggunakan apa9 6 8 'U) 6 8 3>B/3>( 6 8 (il 6 8 Susuk 6 6 8 Suntik 8 S'stem Kalender 6 6 8 Kondom 8 Lain-lain

5.5. 4ila 2a; apa alasan 4apak/'bu memili +ara K4 terebu9 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA 5... 4ila 'bu K4; dimana memperole pela2anann2a9 6 8 (uskesmas 6 8 )okter praktek 6 8 Ruma Sakit 6 8 4idan (raktek 6 8 (os2andu 6 8 4K'A 5.&. Apaka 4apak/'bu selama menggunakan alat kontrasepsi ada kelu an9 6 8 ?a 6 8 -idak 5.#. Jika 2a; apa kelua ann2a AAAAAAAAAAAAAAAAAAA.. 4agaimana +ara menanggulangin2a AAAAAAAAAAAAAAA. 5./. 4ila tidak ikut K4; alasann2a: 6 8 -akut 6 6 8 -idak diiCinkan suami 6 8 Alasan Agama 8 -idak takut 6 6 8 Alasan 3edis 8 'ngin pun2a anak

5.!. Apaka 4apak/'bu perna mendapat in<ormasi tentang K4 9 6 8 ?a 6 8 -idak !. Fungs# E'ono&# ..". Apaka setiap anggota keluarga suda mempun2ai peng asilan sendiri9 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila 2a; siapa saja : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. ..$. 4ila digabungkan pendapatan keluarga sebulan: 6 8 )i ba*a Rp. 0$%.%%%;6 8 Rp. 0$%.%%% s/d. Rp. ".&%%.%%%;6 8 Rp. ".&%%.%%% s/d. Rp.$.%%%.%%%;6 8 )i atas Rp. $.%%%.%%%;..5. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dalam keluarga9 6 8 Kebutu an arian 6 8 4a2ar pajak/rekening 6 8 Kebutu an bulanan 6 8 4ia2a sekola 6 8 Kebutu an makan 6 8 4ia2a transportasi 6 8 Kebutu an pakaian 6 8 Kebutu an se*aAAAAA.. 6 8 )ana kese atan 6 8 Lain-lainAA..AAAAAA.. .... Apaka peng asilan keluarga men+ukupi pemenu an kebutu an tersebut9 6 8 ?a 6 8 -idak ..&. Apaka ada anggota keluarga 2ang mempun2ai tabungan 9 6 8 ?a 6 8 4ila 2a; siapa AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.. ..#. Siapaka pengelola keuangan dalam keluarga 6 8 A2a 6 8 'bu 6 8 Lain-lain

3. Fungs# pe&el#%araan 'ese%a an &.". (erilaku keluarga dalam penanggulangan sakit &.".". 4agaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga 2ang sakit9 6 8 -idak berobat 6 8 4eli obat sendiri 6 8 Ke dukun 6 8 -enaga Kese atan &.".$. -erkait dengan pertan2aan no.$" apabila beli obat sendiri alasann2a 6 8 )iberita u tentangga atau teman 6 8 Suda ta u obatn2a 6 8 Lain-lain; sebutkan AAAAAAAAAAAAAA &.$. (emenu an kebutu an makan &.$.". (engadaan makanan se ari- ari 6 8 3emasak sendiri 6 8 3embeli &.$.$. Komposisi jenis makanan se ari- ari Ko&pos#s# a. 3akanan pokok b. Lauk-pauk - protein e*ani - protein nabati +. Sa2uran d. 4ua -bua an e. Susu Selalu a"a Ke erse"#aan 'a"ang4'a"ang T#"a' perna%

8 Lain$

&.$.5. =ara men2ajikan makanan dalam keluarga 6 8 -ertutup 6 8 -erbuka 6

8Kadang tertutup

&.$... (antangan ter adap makanan dalam keluarga : 6 8 -idak ada 6 8 ada; sebutkan jenis makanann2aAAAAAAAAA alasann2a AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA &.$.&. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum 6 8 )imasak 6 8 Kadang-kadang dimasak 6 8 tidak dimasak &.$.#. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan: 6 8 )ipotongan dulu baru di+u+i 6 8 -idak di+u+i 6 8 )i+u+i baru dipotong-potong &.$./. Kebiasaan makan dalam keluarga 6 8 4ersama 6 8 Sendiri-sendiri 6 8 lain$

3.). Pe&enu%an 'e/u u%an #s #ra%a "an #"ur &.5.". Apaka setiap anggota keluarga mempun2ai kebiasaan tidur pada siang ari9 6 8 ?a 6 8 -idak &.5.$. Apaka setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masingmasing 6 8 ?a 6 8 tidak 4ila tidak bagaimana dengan pembagian kamarn2aAAAAAA..

&.5.5. 4ila ada anggota keluarga 2ang sulit tidur bagaimana mengatasin2a9 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.. 3.!. Pe&enu%an 'e/u u%an re'reas# "an La #%an &...". Apaka keluarga mempun2ai kebiasaan rekreasi 2ang teratur 6 8 ?a; <rekuensin2a sebulan AAAAAAAAAAAA. 6 8 -idak; alasann2a AAAAAAAAAAAAAAA.. &...$. Apaka sebagian besar anggota keluarga menggunakan *aktu senggangn2a dengan kegiatan 2ang berman<aat 9 6 8 ?a; Sbeutkan kegiatann2aAAAAAAAAAAAA 6 8 -idak; sebutkan alasann2a AAAAAAAAAAA.. &...5. Apaka sebagaian besar anggota keluarga melakukan akti<itas ola raga se+ara teratur9 6 8 ?a 6 8 -idak; apa alasann2a AAAAAAAAAAAAAA 3.3. Pe&enu%an 'e/u u%an 'e/ers#%an "#r# &.&.". 4agaimana kebiasaan anggota keluarga dalam pemeli araan kebersi an diri a. 3andi : AAAAAAAAAA.D/ ari b. Sikat gigi : AAAAAAAAAA.D/ ari +. =u+i rambut : AAAAAAAAAA.D/ ari &.&.$. Apaka semua anggota keluarga menggunakan ba an berikut ini untuk pemeli araan kebersi an diri 6 8 Sabun 6 8 (asta gigi 6 8 S ampoo 6 8 Lain-lain;sebutkan AAAAAA E. STRESSOR DAN KOPING ". Stressor 2ang di adapi keluarga saat ini 6a+tual atau resiko8 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA $. Koping keluarga 3ekanisme penanggulangan masala kese atan dalam keluarga di atas se+ara 6 8 3andiri 6 8 4ersama-sama 6 8 3eminta bantuan orang lain 6 8 Lain-lain; sebutkan AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. 4agaimana respon keluarga jika sala satu anggota keluarga bermasala dengan pola perta anann2a 6 8 3embantu men+ari jalan keluar 6 8 A+u tak a+u 6 8 (asra 6 8 3en+ari jalan keluar 6 8 Lain-lain; sebutkan AAAAAAAAAAAAAAAAAAA.. G. KESE-ATAN LINGKUNGAN ". (eruma an ".". Jenis ruma 6 8 -ersendiri 6 8 (etak ".$. Jenis bangunan 6 8 (ermanen

6 6 6

8 (a7iliun 8 Lain-lain 8 Semi permanent 6 8Non permanen

".5. Luas bangunan : AAAAAAAAAAA3$ "... Luas perkarangan : AAAAAAAAAA3$ ".&. Status ruma : 6 8 3ilik pribadi 6 8 Se*a/bulan 6 6 8 kontarakan 8 Lain-lain

".#. Atap ruma 6 8 ,enteng

8 Sirap 6 6

8 Seng/asbes

8 Lain-lain

"./. :entilasi 6 8 Ada 4ila ada; berapa luasn2a 6 8 E "%F luas lantai

8 -idak 8 G "%F luas lantai

".!. Adaka +a a2a dapat masuk ruma pada siang ari9 6 8 Ada 6 8 -idak ada ".0. (enerangan 6 8 Listrik 6 "."%. Lantai 6 8 Ubin 8 (etromak 6 8 Lampu tempel 6 8 Lain-lain

8 (lester

8 (apan

8 -ana

"."". 4agaimana kondisi kebersi an se+ara keseluru an 9 6 8 4ersi 6 8 4erdebu 6 8 Sampa bertebaran 6 8 4an2ak lalat 6 8 4an2ak la*a-la*a 6 8 Lain$. "."$. Keadaan bagian ruma T#"a' a"a Kea"aan ru&a% Ko or *ers#%

*ag#an Ru&a% a. -ala&an b.. Ruang tamu +. Ruang tidur d. Ruang makan e. )apur <. Kamar mandi g. B=

=atatan : 6<a+tor-<aktor resiko ba a2a <isik8 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA 1.1). Dena% ru&a% 5"engan u'urann6a "an &a a ang#n7

2.

Pengola%an sa&pa% $.". Apaka keluarga mempun2ai tempat pembuangan sampa 9 6 8 ?a; tertutup 6 8 ?a; terbuka 6 8 -idak 6 8 Lain-lain $.$. 4ila ?a; bagaimana kondisi tempat pembuangan tersebut 6 8 3emenu i s2arat 6 8 Kurang memenu i s2arat 6 8 -idak memenu i $.5. 4ila tidak; bagaimana pengola an tempat sampa ruma tangga 9 6 8 )ibuang ke kali 6 8 )imobil petugas 6 8 )bakar 6 8 )itimbun

).

Su&/er a#r 5.". Apaka keluarga mempun2ai sumber air 9 6 8 ?a; jenisn2a 6 8 -idak 4ila tidak dari mana sumbern2a 9 AAAAAAAAAAAAAAAAA 5.$. Jika 2a; apa jenis sumber airn2a 9 6 8 (A3 6 8 (ompa listrik 6 8 Sungai 6 8 3embeli 6 6 8 S(6 8 Lain-lain 8 Sumur gali

5.5. Apaka untuk keperluan air minum diambil air sumber tersebut 9 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila tidak; bagaimana memperole n2a AAAAAAAAAAAAAAA 5... 4agaimana keadaan <isik aorn2a 9 6perlu obser7asi8 6 8 4erasa 6 8 tidak terasa 6 6 8 -idak berbau 6 8 4er*arna 6 6 8 -idak ada pengendapan 6 !. 8 4erbau 8 Ada pengendapan 8 Lain-lain

Ja&/an Keluarga ..". Apaka keluarga mempun2ai B= sendiri9 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila -idak; dimana tempat 4A4 Keluarga AAAAAAAAAAAAA.. ..$. 4ila ?a; apa jenis jambann2a9 6 8 Le er angsa 6 8 =emplung 6 8 Lain-lain

..5. 4erapa jarak tempat penampungann2a dengan sumber air9 6 8 G"% meter 6 8 E"% meter 3. Pe&/uangan a#r l#&/a% &.". Apaka mempun2ai saluran pembuangan air kotor9 6perlu obser7asi8 6 8 ?a; bagaimana kondisin2a AAAAAAAAAAAAAA.. Kemana pembuangann2a AAAAAAAAAAAAAAAAA. 6 8 -idak; dimana pembuangann2a AAAAAAAAAAAA..

-. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESE-ATAN &.$. Adaka perkumpulan kegiatan kemasa2arakatan/sosial di *ila2a ini9 6 8 -idak 6 8 ?a; jenisn2a AAAAAAAAAAAA. &.5. Adaka <asilitas pela2anan kese atan di*ila2a ini : 6 8 ?a 6 8 -idak; alasann2a AAAAAAAAAA. &... Apaka <asilitas pela2anan kese atan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari ruma 9

6 6

8 4ila 2a; dengan kendaraan apa AAAAAAAAAAAAAAAA.. 8 4ila tidak; bagaimana +ara menanggulangin2a AAAAAAAAAA.

-. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA 6gunakan lembaran tamba an8 ". Nama Anggota keluarga :.............................................. ".". Keadaan Umum :.............................................. ".$. 44/-4 : ............................................. ".5. 'nspeksi :.............................................. "... (alpasi :............................................. ".&. (erkusi :.............................................. ".#. Auskultasi :.............................................. $. dst. 6seluru anggota keluarga7 I. DATA KESE-ATAN TERKAIT ANGGOTA KELUARGA DENGAN MASALAKESE-ATAN K-USUS ". 'bu amil Usia 'bu AAAAAAAA.ta un Status ke amilan Ke amilan keberapa9 , AAAAAAAA..(AAAAAAAA 4erapa usia ke amilan 'bu9 AAAAAAAAAAAAAAA. Apaka ke amilan diinginkan/diren+anakan: 6 8 ?a 6 8 -idak (emeriksaan ke amilan Apaka ibu memeriksakan ke amilan9 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila tidak memeriksakan ke amilan; alasann2a: AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. 4ila 2a; suda berapa kali memeriksakan ke amilan: AAAkali Apaka ibu mendapatkan imunisasi -- 9 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila ?a; suda berapa kali AAAAAAAAAAAAAAAAA 6 8 " kali 6 8 $ kali 4ila -idak; apa alasann2a AAAAAAAAAAAAAAAAA Apaka ibu mendapat tablet penamba dara 9 6 8 ?a; berapa butir AAAAAAAAAAAAAAAAAA 6 8 -idak; alasann2a AAAAAAAAAAAAAAAAA.. Apaka ibu perna memperole in<ormasi/pen2ulu an kese atan tentang ke amilan9 6 8 ?a; materi : 6 8 AS'/Laktasi 6 8 (roses persalinan 6 8 (era*atan pa2udara 6 8 (era*at ba2i 6 8 Senam ba2i 6 8 3edia 3assa 6 8 -idak; alasann2a apa; AAAAAAAAAAAAAAAA.. 4ila 2a; dari mana ibu memperole in<ormasi 6 8 (uskesmas 6 6 8 4idan (raktek 6 6 8 Kadar 6 8 )okter praktek 8 (os2andu 8 3edia 3assa

10

(emeriksaan status ke amilan (engukuran : 44/-4: AAAAA.kg; AAAAA.+m Kenaikan berat badan dari sejak amil AAAAA.Kg -ekanan dara AAAAmm1g 1aemoglobine AAAA.grF >bser7asi / 'nspeksi "...&. Konjugti7a : 6 "...#. 3uka :6 ".../. Abdomen : 6 "...!. (a2udara : 6 6 "...0. -ungkai :6 6 Auskultasi "..."%. Jantung :AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.. "..."". (aru : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. "..."$. 4un2i jantung janin: ............................................................................ (alpasi "..."5. Leopold ' "...".. Leopold '' "..."&. Leopold ''' "..."#. Leopold ': : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. 8 Anemia 6 8 Hdema 6 8 3embun+it 6 8 (uting 3enonjol 8 =olesterum 8 4engkak 8 :arises 8 -idak anemis 8 -idak edema 8 Striae 6 8 (uting datar 6 8 -idak bengkak

$. 'bu (ost (artum Apaka ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum9 6 8 ?a 6 8 -idak Jika ?a; kapan 9 6 8 3inggu ' 6 8 3inggu '' 6 8 3inggu ''' 6 8 3inggu ': 6 8 3inggu : 6 8 3inggu :' 6 8 Se*aktu-*aktu jika ada kelu an Jika -idak; alasann2a ...................................................................................... )imana ibu melakukan kunjungan 9 6 8 (uskesmas 6 8 )okter (emeriksaan <isik 4erat 4adan -inggi 4adan Karakteristik mammae (engeluaran AS' 5. 'bu 3en2usui Apaka ibu men2usui ba2i9 6 8 ?a 6 6 6 8 Ruma Sakit 8 4idan 6 6 8 (os2andu 8 )ukun

: ...........................Kg : ............................+m : ...................................................................... : ......................................................................

8 -idak

Jika 2a berapa usia ba2i/anak 2ang sedang disusui : ............................. Sampai anak usia berapa ta un ren+ana ibu men2usui .......................... Jika tidak men2usui; apa alasann2a ....................................................... Apaka ibu ta u +ara men2usui 2ang benar9 6 8 ?a 6 8 -idak

11

Kapan 'bu memberi AS' pada ba2i/anakn2a : 6 8 Setiap anak menangis 6 8 Setiap $ jam 6 8 Setiap 5 jam 6 8 3alam ari saja 6 8 Lain-lain.......................................................................................... 4agaimana pola ibu memberi AS' 6Jelaskan <rekeunsi dan *aktun2a8 ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Apaka porsi makanan ibulebi ban2ak dari porsi makan sebelum men2usui9 6 8 ?a 6 8 -idak Jika 2a; besar porsin2a : 6 8"I 6 8 $ D porsi biasa 6 8 5 D (roD2 biasa 6 8 E5D (orsi biasa .. 4a2i dan 4alita 4erapa usia ba2i dan balita ibu/bapak 9 6 8 % @ 5 bulan 6 6 8 E 0 -"$ ta un 6

8 E 5-# ta un 8 " ta un @ & ta un

8 E #-0 ta un

Adaka ba2i atau balita 2ang meninggal dalam satu ta un ini 9 6 8 ?a 6 8 -idak Jika ?a; apaka pen2ebabn2a 9 6 8 'n<eksi tali pusat 6 8 3en+ret/diare 6 8 'S(A 6 8 Lain-lain ......................................................................................... (erna ka ibu meperole in<ormasi kese atan mengenai pera*atan tali pusat ba2i 6 8 ?a 6 8 -idak Jika 2a; apa prnsip pera*atan tali pusat 6 8 3enggunakan +airan antiseptik 6 8 )itutup dengan kasa steril 6 8 )iganti setiap ari setela mandi Apaka ba2i bapak/ibu suda mendapat immunisasi dasar 9 6 8 Suda 6 8 4elum Jika suda ; immunisasi apa saja 2ang tela diberikan 9 6 8 4=, 6 8 )(- ' 6 8 )(- '' 6 8 )(- ''' 6 8 (olio ' 6 8 (olio '' 6 8 (olio ''' 6 8 1epatitis ' 6 8 1epatitis '' 6 8 1epatitis ''' 6 8 =ampak Jika suda ; dimana mendapatkan pela2anan immuniasi tersebut 6 8 (uskesmas 6 8 )okter praktek 6 6 8 4idan praktek 6 8 (os2andu Jika 4elum; alasann2a 6 8 -idak ta u tentang immunisasi 6 8 -akut e<ek +amping 6 8 -idak ada *aktu

8 Ruma Sakit

(emeriksaan <isik ba2i

12

4erat badan : AAAAAAA.Kg -inggi badan : AAAAAAA.+m Lingkar lengan: AAAAAAA.+m Apaka ba2i/balita ibu/apak memeiliki K3S 6 8 ?a 6 8 -idak Jika 2a; apaka ibu mengerti +ara memba+a K3S 6 8 ?a 6 8 -idak 4agaimana kesimpulan gra<ik 44 dalam K3S 6 8 3eningkat setiap bulan 6 8 )atar setiap bulan 6 6 8 3enurun setiap bulan 8 -urun naik setiap bulan 6 6 8 5 kali 8 ,aris 1ijau

)alam gra<ik K34 44 ba2i/baJlita ibu berada pada : 6 8 ,aris mera 6 8 ,aris Kuning 4erapa kali ba2i/balita ibu/bapak makan dalam satu ari 6 8 " kali 6 8 $ kali 6 8 -idak tentu

4agaimana pengadaan ba an makanan ba2i/balita ibu/bapak 6 8 3emasak sendiri 6 8 3embeli

8 Lain-lain

Apaka jenis makanan 2ang dikonsumsi ba2i/balita ibu/bapak 6 8 3akan pokok saja 6 8 3akanan pkok dan protein e*ani/nabati 6 8 3akanan pokok dan protein K sa2uran /bua 6 8 Semua lengkap K Susu Apaka ba2i /balita ibu mendapat 7itamin A setiap # bulan 6 8 ?a 6 8 -idak Jika tidak; alasann2a ............................................................................... &. Kese atan Usia Lanjut Apaka ada anggota keluarga 2ang berusia E #% ta un 6 8 ?a 6 8 -idak Apaka anggota keluarga tersebut dalam kondisi se at 9 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila tidak; apaka kelu an 2ang dialami 6 8 1ipertensi 6 6 8 Jantung Koroner 6 8 Ken+ing manis 8 Lain-lain

Apaka Usila dibantu eluarga dalam memenu i kebutu an se ari- ari : 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila ?a dalam al apa 9 ......................................................................... Apaka mengikuti program pembinaan Usila )i (uskesmas : 6 8 ?a 6 8 -idak Jika 2a; program apa 2ang diikuti 9 ......................................................... Jika tidak; alasann2a AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Apaka Usila mengikuti kegiatan so+ial dilingkungann2a 9 .......................................................................................................................... Apaka ada pen2akit degenerati< 2ang dialami ole Usia saat ini : 6 8 ?a 6 8 -idak 4ila 2a;sebutkan ...............................................................................................

13

PEDOMAN PENJAJAKAN II ". 3asala kese atan keluarga : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Apa 2ang bapak/ibu keta ui tentang masala tanda dan gejala pendukung masala AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA (en2ebab : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. Akibat : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Lain-lain : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA $. Apa 2ang bapak/ibu lakukan dengan adan2a masala tersebut AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

5. 4agaimana +ara bapak/ibu memberikan pera*atan ter adap anggota keluarga dengan masala tersebut diatas atau apa upa2a penanggulangan 2ang dilakukan keluarga AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA .. 4agaimana +ara bapak/ibu menata lingkungan 2ang dapat meningkatkan keber asilan pen2elesaian masala AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. 1asil obser7asi 6pengkajian ter adap lingkungan keluarga : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA... &. Apaka bapak/ibu meman<aatkan sarana/<asilitas kese atan 2ang ada dimas2arakat untuk mengatasi masala tersebut diatas 6 8 ?a 6 8 -idak Jika 2a; jelaskan bantuan apa 2ang bapak/ibu perole : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.. AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Jika tidak; apa alasann2a AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.

14

Jakarta;AAAAAAAAAAA. 3a asis*a;

FORMAT ANALISA DATA DAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERA+ATAN KELUARGA TN. AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. No Da a Fo'us Masala% Ke&ung'#nan E #olog#

15

Jakarta; AAAAA. 3a asis*a 6 8

FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA KEPERA+ATAN KELUARGA D#agnosa Kepera8a an9 ::::::::::::::::::::::.................... :::::::::::::::::::::::::::. No Kr# er#a Per%# ungan S'or Jus #2#'as# " Si<at 3asala : L8. Aktual L8. Resiko $. L8. (otensial Kemungkinan diruba L8. 3uda L8. Sebagian 5. L8. Sulit (otensi pen+ega an masala L8. -inggi L8. Sedang .. L8. Renda 3enonjolkan masala L8. 3asala dirasakan dengan masala untuk

ada upa2a L8. 3asala dirasakan dengan

tidak ada upa2a L8. 3asala tidak dirasakan -otal Skor

16

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN/NY : ................................................................ No Diagnosa Kepe a!a"an T#$#an U)#) K*#s#s E%a&#asi K i"e ia S"an'a ' Tin'a(an Kepe a!a"an

17

FORMAT .ATATAN KEPERA+ATAN Tanggal Dan Ja& No D;0 TUK I&ple&en as# "an Respons 5S4O7 Para2

18

FORMAT .ATATAN PERKEM*ANGAN -ar#0Tanggal No.D; E1aluas# 5SOAP7 Para2

19

20