STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL Nama Mahasiswa NIM

: Andriati Nadhilah : ! . ". #$ Dokter Pembimbing : dr.Hery Susanto, Sp.A %anda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN DATA Nama Umur Jenis ke amin Peker!aan Pen"hasi an A"ama Suku A ama# N$. %M Tan""a Masuk Pasien An. D ( tahun *aki+laki Pela,ar + Ibu Ibu. M !$ tahun Perempuan Ibu rumah tangga + Islam .awa Desa /ali,ambe -%0-1 !0 ! ke2. %arub $ 3$(" #4 September # 4! Ayah &p. 'S )! tahun *aki+laki &uruh Pabrik Mebel -p. !. . ,+

II. DATA DASAR ANAMNESIS &A $anamnesis' Anamnesis dengan orang tua pasien dilakukan pada tanggal #) September # 4! di &angsal Melati, pukul 4#. Ke uhan U#ama 1I&

( Demam

Ri)aya# Penyaki# Sekaran" Pasien datang diantar oleh ibunya karena ke 56D -S5 /ardinah dengan

keluhan Demam. Demam dirasakan selama kurang lebih ! hari, demam dirasakan naik turun

dan demamnya tinggi terutama malam hari, ke,ang 7+8, keluhan mimisan dan gusi berdarah disangkal, 4 hari SM-S mual dan muntah+muntah. Pasien ,uga mengeluhkan adanya batuk kurang lebih ! minggu, batuk tidak berdahak, pasien ,uga sudah berobat. Sebelumnya 9 4 minggu yang lalu anak ,uga pernah demam naik turun tapi tidak tinggi, sudah dibawa berobat dan panasnya turun. ! hari SM-S demam lagi. Sebelumnya pasien belum pernah dirawat. /eluhan bab 2air tidak ada, &ak normal. Sesak disangkal oleh ibu pasien. Sering terbangun malam hari karena batuk dan sesak disangkal. Ibu pasien ,uga mengeluh anaknya susah gemuk, padahal na:su makannya baik, namun saat ini menurut ibunya na:su makan pasien berkurang. Saat pertama kali datang berat badan pasien 4( kg. Mual, muntah disangkal. Ri)aya# Penyaki# Dahu u Pasien belum pernah mengalami hal yang seperti ini. %idak ada riwayat operasi* trauma %idak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu %idak ada riwayat asma, bersin+bersin di pagi hari, dan penyakit ,antung

Ri)aya# Penyaki# Ke uar"a Nenek pasien menderita batuk lama, keluarga pasien tidak tahu sakit apa, dan tidak pernah men,alani pengobatan paru. -iwayat Diabetes, Stroke, Hipertensi dalam keluarga ada

Ri)aya# Lin"kun"an Perumahan /epemilikan /eadaan -umah : -umah orang tua dari Ibu : Dinding rumah tembok, lantai rumah sebagian plester sebagian tanah,

beratapkan genting tanpa langit+langit, kamar ber,umlah ), 4 kamar mandi di dalam rumah. .arak kamar mandi 9 4 meter dari rumah, septi2tank tidak ada, limbah buangan langsung ke kali yang ,araknya 9 # meter dari rumah. Sumber air minum dari air PAM. Men2u2i dan

mandi menggunakan sumur pompa. -umah ada ,endelanya, tapi tidak pernah di buka, sinar matahari masuk langsung melalui genting. /eadaan lingkungan : .arak antar rumah saling berdekatan, antar rumah dinding saling menempel. Dalam 4 rumah tinggal ! keluarga, keluarga pasien 7ayah, ibu, kakak pasien, pasien8, keluarga kakak ke+4 dari ibu pasien 7ayah, ibu, ) orang anak8, keluarga kakak ke+# dari ibu 7ayah,ibu, 4 anak8 dan orang tua dari ibu 7kakek dan nenek pasien8. Nenek pasien menderita batuk+batuk yang sudah lama dan tidak diketahui ,enis sakitnya, dan tidak pernah men,alani pengobatan paru. /esan : keadaan rumah kurang baik. Dengan ;entilasi dan sirkulasi kurang baik, keadaan lingkungan kurang baik. Ri)aya# S$sia Ek$n$mi Ayah pasien beker,a sebagai buruh di sebuah pabrik mebel di %anggerang, &anten dengan penghasilan kurang lebih -p. !. . ,+< selama beker,a ayah pasien hanya pulang setiap sebulan sekali< sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung # orang anak dan 4 orang istri dan merasa tidak 2ukup untuk memenuhi kebutuhan sehari+hari. /esan: riwayat ekonomi kurang. Ri)aya# Kehami an +an Pemeriksaan Prena#a Ibu memeriksakan kehamilan di bidan se2ara teratur 4= tiap bulan selama kehamilan. Mendapatkan suntikan %% #=. %idak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan ,amu disangkal. Ibu mengkonsumsi ;itamin penambah darah dari Puskesmas. /esan: riwayat pemeliharaan prenatal baik. Ri)aya# Persa inan &ayi laki+ laki dengan umur kehamilan ibu !> minggu, se2ara spontan, ditolong oleh bidan. &ayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir #3 dengan ibu, setelah # hari dirawat, bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang. gram, pan,ang badan lahir )3 2m, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa. &ayi dirawat bersama

/esan : Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat. Ri)aya# Peme iharaan P$s#na#a Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Ri)aya# Perkemban"an +an Per#umbuhan Anak Per#umbuhan ( &erat badan lahir #3 gram. Pan,ang badan lahir )3 2m.

&erat badan sekarang 4( kg. Pan,ang badan 4 ( 2m. Perkemban"an( Psikomotor Senyum %engkurap Duduk 6igi keluar Merangkak &erdiri &er,alan &erlari : ibu lupa : ) bulan : " bulan : ibu lupa : 3 bulan : 44 bulan : 4# bulan : # tahun

Ri)aya# Makan +an Minum Anak Ibu mengaku memberikan ASI eksklusi: se,ak lahir sampai usia " &ulan 5sia " bulan diberikan ASI dan bubur susu ! = sehari. 5sia > bulan diberikan ASI dan bubur tim ! = sehari. 5sia 4 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan 5sia # tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur

.enis Makanan ?rekuensi Nasi %ahu 0 tempe Ikan Sayur %elur != )+" sendok makan !+)= seminggu #+!= seminggu #+!= seminggu !+)= seminggu

/esan : /ualitas makanan 2ukup baik dan kuantitas makanan 2ukup baik Ri)aya# Imunisasi ,AKSIN B%G DPT- DT P.LI. %AMPAK HEPATITIS B DASAR &umur' + bulan # bulan # bulan + ) bulan ) bulan + 4 bulan ULANGAN &umur' + + + + + + + + + + + + + + +

+ " bulan " bulan 4 bulan " bulan

bulan /esan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti ,adwal imunisasi yang tertera pada /MS Ri)aya# Ke uar"a Beren/ana Ibu pasien mengaku mengikuti program /&. Si si ah- Ikh#isar Ke#urunan

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. /akak pasien perempuan berusia 44 tahun. /akek dan nenek dari pihak ayah meninggal karena stroke dan diabetes, budhe pasien menderita diabetes dan ayah pasien menderita hipertensi. Nenek pasien dari pihak ibu saat ini tinggal 4 rumah dengan pasien menderita batuk+batuk yang sudah lama, belum pernah berobat. III. PEMERIKSAAN 0ISIK Dilakukan pada tanggal #) September # 4! pukul 4!.! 1I&, di &angsal Melati -S5 /ardinah. Kesan Umum : kesadaran 2ompos mentis, tampak sakit sedang, lemas, tampak kurus. Tan+a ,i#a Nadi *a,u Na:as %ekanan darah Suhu ( : 44 =0menit, reguler, isi 2ukup : #> =0menit, reguler : tidak dilakukan : !$," @ 7aksila8

Da#a An#r$1$me#ri &erat badan sekarang : 4(,( kg

%inggi &adan

: 444 2m

S#a#us In#ernus /epala -ambut Mata : Meso2ephal, *ingkar kepala : ( 2m : Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah di2abut : @on,un2ti;a anemis 7+0+8, sklera ikterik 7+0+8, oedem palpebra 7+0+8, mata 2ekung 7+0+8 Hidung %elinga Mulut %enggorok : &entuk normal, simetris, sekret 7+0+8, ekimosis 7+8, epistaksis 7+8 : &entuk dan ukuran normal, dis2harge 7+0+8 : &ibir kering 7+8, bibir sianosis 7+8, stomatitis 7+8, gusi berdarah 7+8 : ?aring hiperemis 7+8, %onsil %4+%4 hiperemis 7+8, detritus 7+8, granulasi 7+8 *eher : Simetris, pembesaran /6& 7A8 regio 2olli posterior de=+sin, sub

mandibula sin, N% 7+8 A=illa %hora= o Pulmo: Inspeksi : Pergerakan dinding thora= kiri+kanan simetris, retraksi 7+8 Palpasi Perkusi Auskultasi : Stem :remitus paru kanan+kiri sama kuat : Sonor pada seluruh lapang paru kiri+kanan : Suara na:as ;esikuler diseluruh lapang paru kiri+kanan, : Pembesaran /6& 7+8 : Dinding thora= normothora= dan simetris

rhonki 7+0+8, wheeBing 7+0+8

o @or

: : I2tus 2ordis tampak di I@S IC : I2tus 2ordis teraba di I@S IC mid2la;i2ula sinistra : batas kanan ,antung setinggi I@S II, III, IC garis

Inspeksi Palpasi Perkusi

sternalis kanan< batas bawah kiri setinggi I@S IC 42m garis midsternalis kiri. Abdomen Auskultasi : : datar dan simetris. : &ising usus 7A8 normal : Supel, hepar lien tidak teraba membesar, turgor baik, nyeri tekan 7+8 o Perkusi 6enitalia Anorektal 'kstremitas : timpani di ke ) kuadran abdomen. : &unyi ,antung I dan II reguler, murmur 7+8, gallop 7+8

o Inspeksi o Auskultasi o Palpasi

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : Su1eri$r Akra Din"in %RT .e+em Sian$#ik 1eri2er Jari #abuh Re2 eks 2isi$ $"is +0+ D#E +0+ A0A +0+ De5#ra Eks#remi#as a#as In2eri$r +0+ D#E 3-3 4-4 3-3 Sinis#ra

Bi/e1s Tri/e1s

4 4 Eks#remi#as ba)ah

4 4

Pa#e a A/hi es

4 4

4 4

I,. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Ru#in Pemeriksaan 67-89-7: Hema#$ $"i *ekosit 'ritrosit Hemoglobin Hematokrit M@C M@H M@H@ %rombosit *'D 4 ,am *'D # ,am 1idal St+G St+H Spt+AH $,4 ),) 78*; :8.8 <=*; 6>.8 !(. #4) :7 <; Pos 40> Pos 40> Negati;e ". +4$. 0ul !.3+(.30ul 44.(+4!.( g0d* !)+) F $"+3" 5 #$+!4 p2g !!. +!$. g0d* 4( +) 0ul Ni ai ru!ukan

+4( mm0,am +#( mm0,am Negati;e Negati;e Negati;e

0$#$ Th$ra5

In:iltrat perihiler, pembesaran kelen,ar getah bening hilus 7A8 @G- @%- D ( /esan : Primer /omplek %&

PEMERIKSAAN KHUSUS Da#a an#r$1$me#ri( Anak laki+ laki usia &erat badan Pan,ang badan : ( tahun : 4( kg : 4 ( 2m

Pemeriksaan S#a#us Gi?i Pertumbuhan :isik anak laki+laki menurut persentil N@HS : H H &&05I 4(043 =4 F I $>,3)F &Bera# Ba+an Ren+ah' F I 3(.)(F &Tin""i n$rma '

%&05 I 4 (044 = 4

10

&&0%& I 4(04> = 4

F I >!,!!F &Gi?i kuran"'

/esan: &erat badan rendah, tinggi badan normal dan status giBi kurang Sk$rin" TB Parame#er K$n#ak TB 8 %idak ,elas 7 6 La1$ran ke uar"a &%A 7A8 BTA &3'* #i+ak #ahu a#au #i+ak !e as U!i #uberku in Negati: Positi: J(mm 7J4 mm pada atau :

keadaan

imunosupresi8 Bera# kea+aan "i?i ba+anBa)ah merah a#au @=8A' Demam #an1a sebab !e as Ba#uk Pembesaran ke en!ar im2e /$ i* aksi a* in"uina Pemben"kakan #u an" 1ha an" 0$#$ r$n#"en Normal0 tidak ,elas Skor I " ,. DIAGN.SA BANDING 7. .bserDasi 0ebris Kesan TB a#au sen+i 1an""u * u#u#* Ada pembengkakan B : min""u B 7/m* !um ah C7 #i+ak nyeri J # minggu "aris /linis BB-U giBi buruk

&KMS' 7&&05 D " F8

11

a. %uberkulosis b. &ronkopneumoni 2. Demam berdarah d. %yphoid 6. Anemia :. S#a#us Gi?i a. 6iBi /urang b. 6iBi &aik 2. 6iBi *ebih

,I. DIAGN.SA KERJA 4. %uberkulosis Paru #. 6iBi /urang ,II. PENATALAKSANAAN 7. Me+ikamen#$sa a. Asering # tpm b. @e:ota=ime in, #=( 2. P@% !=#( mg d. 'lkana #=42th 6. N$n me+ikamen#$sa a. Diet %/%P mg

12

/ebutuhan kalori: 74 kkal

=&&I8 I 74

=4 8 A 7( =(8 I 4#(

/ebutuhan protein 4 F dari total kaloriI 74 F = 4#( kal8 : ) I !4,#( gr0hari

/ebutuhan lemak # F dari total kaloriI 7# F = 4#( kal8 : 3 I #$,> gr0hari

H H

/ebutuhan karbohidrat : 7$ F = 4#( kal8 : ) I #4>,$( gr Pembagian makanan per hari H H H H H H H H nasi ! piring ayam ! potong tahu tempe ! potong sayur ! mangkuk ke2il buah+buahan susu ! sdm gula ! sdm minyak

,III. PR.GN.SA Kuo ad ;itam Kuo ad sanam Kuo ad :ungsionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

ANALISA KASUS Diagnosa pada %& anak sangat sulit dilakukan, hal ini disebabkan karena kesulitan dalam menemukan kuman M. %uberkulosis dan ge,ala klinis yang tidak khas. Namun dari

13

anamnesis, pemeriksaan :isik, serta pemeriksaan penun,ang dari pasien, dapat mengarah ke diagnosa %& paru. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan bahwa pada anak ter,adi batuk selama 9 ! minggu. Demam yang ter,adi pada anak merupakan suatu tanda umum dari in:eksi. Demam naik turun dan tinggi terutama malam hari 9 # minggu, berobat dan sembuh namun demam lagi ! hari SM-S. Na:su makan berkurang, berat sulit bertambah, riwayat kontak 7A8 namun belum ,elas. Pemeriksaan 2isik /esadaran 2ompos mentis, tampak sakit sedang, lemas Tan+a ,i#a ( Nadi 744 =0menit, reguler, isi 2ukup8* *a,u Na:as 7#> =0menit, reguler8* %ekanan darah7tidak dilakukan8, Suhu7 !$," @8. &erat badan awal : 4( kg, tinggi badan : 4 ( 2m

Pemeriksaan 1enun!an" Darah Ru#in Adanya kenaikan dari *'D yg menun,ukkan adanya in:eksi 0$#$ r$n#"en In:iltrat perihiler, pembesaran kelen,ar getah bening hilus 7A8 @G- @%- D ( /esan : Primer /omplek %&

Pemeriksaan khusus Sk$rin" TB Dari skoring %& yang dilakukan didapatkan hasil empat dimana pada pasien ini terdapat kontak yang ,elas dengan penderita %& dewasa namun &%A 7A8 belum ,elas, belum dilakukan u,i tuberkulin, &&05 D > F, batuk J !minggu, ditemukan pembesaran kelen,ar lim:e di daerah 2oli posterior de=+sin dan sub mandibula sin, tidak ditemukan pembengkakan pada tulang atau sendi, dan dari hasil :oto rontgen memberi kesan %&.

14

0$ $) U1 Tan""a 6:-893 687: S Demam hari ke ), mimisan7+8, gusi berdarah7+8, &A& lembek 4=, batuk, lemas . Hr( 7685 Rr( 675 S( :E*<8% Ku( %SS0 @M, tampak lemas, kurus /epala: meso2ephal Mata: @A+0+, SI +0+ *eher: /6& teraba post 2olli, submandibula %hrk: S4S# reguler M7+867+8 Ces A0A -+0+ 1+0+ Ab: datar, supel, &5 7A8, N%7+8, Grganomegali7+8 'kst: odem ++0++ Dingin++0++ Lab( Hb( 78*E H#( :8*E L( 78.8 Tr( 7<9.888 R$( k$m1 eks 6>-893 687: Demam masih naik turun hari ke (, saat ini demam 7+8, baba 7+8, mual muntah 7+8 Primer Hr( 7685 Rr( 675 S( :<*E8% Ku( %SS0 @M, /epala: meso2ephal Mata: @A+0+, SI +0+ *eher: /6& teraba Primer K$m1 eks TB -* 4( tpm Amo= in, != L gr P@% != 4 L k0p Imunos 4=4 2th H-M 4( 0# 0! &" 4 mg &esok mulai H-M 4( 0# 0! A .bs* 2ebris +++en"ue 2eDer Tb 1aru 1 -* 4( tpm Amo= in, != L gr P@% != 4 L k0p Imunos 4=4 2th &anyak minum

lembek 4=, batuk tampak lemas, kurus

15

post 2olli, submandibula %hrk: S4S# reguler M7+867+8 Ces A0A -+0+ 1+0+ Ab: datar, supel, &5 7A8, N%7+8, Grganomegali7+8 'kst: odem ++0++ Dingin++0++ Lab( Hb( 78*= H#( :8*E L( =.< Tr( 7<9.888 6;-893 687: Demam masih naik turun hari ke ", saat ini demam 7+8, bab 7+8, mual muntah 7+8 R$( 1eneba an hi us Hr( 7685 Rr( 675 S( :<*;8% Ku( %SS0 @M, /epala: meso2ephal Mata: @A+0+, SI +0+ *eher: /6& teraba post 2olli, submandibula %hrk: S4S# reguler M7+867+8 Ces A0A -+0+ 1+0+ Ab: datar, supel, &5 7A8, N%7+8, Grganomegali7+8 'kst: odem ++0++ Dingin++0++ Lab( Hb( 78*E &ila demam naik lagi U an" DR Primer K$m1 eks TB -* 4( tpm Amo= in, != L gr P@% != 4 L k0p Imunos 4=4 2th H-M 4( 0# 0! &" 4 mg U an" DR

lembek 4=, batuk tampak lemas, kurus

16

H#( :8*E L( 78.8 Tr( 7>7.888 6<-893 687: Demam masih naik turun hari ke $, saat ini demam 7+8, bab 7A8, batuk 7+8, mual muntah 7+8 anak rewel ingin pulang R$( 1eneba an hi us Hr( 7785 Rr( 675 S( :<*;8% Ku( %SS0 @M, tampak lemas, kurus /epala: meso2ephal Mata: @A+0+, SI +0+ %hrk: S4S# reguler M7+867+8 Ces A0A -+0+ 1+0+ Ab: datar, supel, &5 7A8, N%7+8, Grganomegali7+8 'kst: odem ++0++ Dingin++0++ Lab( Hb( =*< H#( :8*E L( 78.8 Tr( 7>7.888 R$( 1eneba an hi us TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN %uberkulosis 7%&8 merupakan penyakit yang sudah lama dikenal oleh manusia. /uman Mycobacterium tuberkulosis penyebab %& telah ditemukan oleh -obert /o2h pada tahun 4>>#. .umlah kasus %& meningkat diseluruh dunia , 3(F kasus ter,adi di negara berkembang. Indonesia menduduki peringkat ketiga penyumbang kasus terbanyak di dunia.4 %& pada anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dari orang dewasa. Masalah yang dihadapi adalah masalah kesukaran dalam diagnosis, pengobatan, pen2egahan, serta %& pada in:eksi HIC. /arena kesukaran dalam mendiagnosis %& pada anak, sering Pasien min#a +i1u an"kan in2$rm /$nsen# Primer K$m1 eks TB Gbat diteruskan P@% != 4 L k0p Imunos 4=4 2th H-M 4( 0# 0! &" 4 mg

17

ter,adi overdiagnosis yang diikuti overtreatment atau ter,adi underdiagnosis yang diikuti undertreatment.2 &anyaknya ,umlah anak yang menderita %b menyebabkan tingginya biaya pengobatan yang diperlukan, sehingga pen2egahan merupakan hal yang sangat penting dilakukan. Pen2egahan ini dilakukan dengan pengendalian berbagai :aktor resiko in:eksi %&. Peningkatan insiden in:eksi HIC dan AIDS di berbagai negara turut menambah permasalahan %& anak. Saat ini telah ter,adi peningkatan interaksi antara tuberkulosis dan in:eksi HIC dan AIDS pada anak.4 EPIDEMI.L.GI 1HG memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia telah terin:eksi oleh M. %uberkulosis. Masalah %& paru tidak hanya mun2ul di negara berkembang tapi ,uga dinegara ma,u,dengan angka tertinggi di A:rika, Asia, dan Amerika. Ada tiga hal yang mempengaruhi epidemiologi %& setelah tahun 433 , yaitu perubahan strategi pengendalian, in:eksi HIC dan pertumbuhan populasi yang 2epat. Peningkatan ,umlah kasus %& di berbagai tempat pada saat ini, diduga disebabkan oleh berbagai hal yaitu : 48 diagnosis yang tidak tepat, #8 pengobatan yang tidak adekuat, !8 program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, )8 in:eksi endemik HIC, (8 migrasi penduduk, "8 mengobati sendiri, $8 meningkatnya kemiskinan, >8 pelayanan kesehatan yang kurang memadai.! Menurut 1HG tahun 4333, kasus %& baru di Indonesia adalah (>!. pertahun dan menyebabkan kematian sekitar 4) . orang orang pertahun. /arena sulitnya

menegakkan diagnosis %& pada anak, 1HG sedang melakukan upaya dengan membuat konsensus diagnosis diberbagai negara. Dengan adanya konsensus ini, diharapkan diagnosis %& anak dapat ditegakkan sehingga kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperke2il dan angka pre;alensi pastinya dapat diketahui.) PAT.GENESIS Paru merupakan port dentree dari lebih dari 3>F kasus in:eksi %&. /arena ukurannya yang sangat ke2il 7D( m8, kuman %& dalam droplet nu2lei yang terhirup dapat men2apai al;eolus. Masuknya kuman %& ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologi nonspesi:ik. Makro:ag al;eolus akan men:agosit kuman %& dan biasanya sanggup menghan2urkan sebagian besar kuman %&. Akan tetapi pada sebagian ke2il kasus, makro:ag tidak mampu menghan2urkan kuman %& dan kuman akan bereplikasi dalam makro:ag. /uman %& dalam makro:ag yang terus berkembangbiak, akhirnya akan menyebabkan
18

makro:ag mengalami lisis, dan kuman %& membentuk koloni di tempat tersebut. *okasi pertama koloni kuman %& di ,aringan paru disebut 2$kus 1rimer Gh$n.; Dari :okus primer, kuman %& menyebar melalui saluran lim:e menu,u ke kelen,ar lim:e regional. Penyebaran ini menyebabkan ter,adinya in:lamsi pada saluran lim:e 7lim:angitis8 dan di kelen,ar lim:e 7lim:adenitis8. 6abungan antara :okus primer, lim:adenitis, dan lim:angitis disebut dengan kompleks primer. ( 1aktu yang diperlukan se,ak masuknya kuman %& sampai terbentuknya komples primer se2ara lengkap disebut masa inkubasi %&. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses in:eksi lain, yaitu waktu yang diperlukan se,ak masuknya kuman hingga timbulnya ge,ala penyakit. Masa inkubasi %& berlangsung dalam waktu )+> minggu dengan rentang waktu antara #+ 4# minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh sehingga men2apai ,umlah 4 !+ 4 ), yaitu ,umlah yang 2ukup untuk merangsang respon imunitas seluler." Selama minggu+ minggu awal proses in:eksi, ter,adi pertumbuhan logaritmik kuman %& sehingga ,aringan tubuh yang tersensitisasi terhadap tuberkulin, mengalami perkembangan sensitisasi. Pada saat terbentuk kompleks primer inilah, in:eksi %& primer dinyatakan telah ter,adi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensiti;itas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respon positi: terhadap u,i tuberkulin. Selama masa inkubasi, u,i tuberkulin masih negati:. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap %& telah terbentuk. &ila imunitas seluler terhadap %& telah terbentuk, kuman %& paru yang masuk ke dalam al;eoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler terbentuk, :okus primer di ,aringan paru biasanya mengalami resolusi se2ara sempurna membentuk :ibrosis atau kalsi:ikasi setelah mengalami nekrosis perki,uan dan enkapsulasi. /elen,ar lim:e regional ,uga akan mengalami :ibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna :okus primer di,aringan paru. /uman %b dapat tetap hidup dan menetap bertahun+ tahun dalam kelen,ar ini.( /ompleks primer dapat ,uga mengalami komplikasi. /omplikasi yang sering ter,adi disebabkan oleh :okus diparu atau di kelen,ar lim:e regional. ?okus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis :okal. .ika ter,adi nekrosis perki,uan yang berat, bagian tengah lesi akan men2air dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di ,aringan paru 7ka;itas8. /elen,ar lim:e hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal saat awal in:eksi, akan membesar karena reaksi in:lamasi yang berlan,ut sehingga dapat mengganggu bronkus. Gbstruksi parsial pada bronkus karena tekanan eksternal menimbulkan hiperin:lasi di segmen distal paru. Gbstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. /elen,ar yang mengalami in:lasi dan nekrosis perki,uan dapat
19

merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan %& endobronkial atau membentuk :istula. Masa ki,u dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps+ konsolidasi.( Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat ter,adi penyebaran lim:ogen dan hematogen. Pada penyebaran lim:ogen, kuman menyebar ke kelen,ar lim:e regional membentuk komples primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman %& masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan %& disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hematogen yang sering ter,adi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar 7o22ult hematogeni2 spread8. Melalui 2ara ini, kuman %& menyebar se2ara sporandik dan sedikit demi sedikit sehinggan tidak menimbulkan ge,ala klinis. /uman %& kemudian akan men2apai berbagai organ diseluruh tubuh. Grgan yang biasanya ditu,u adalah organ yang mempunyai ;askularisasi baik, misalnya otak, gin,al, tulang, dan paru sendiri. Diberbagai lokasi tersebut, kuman %b akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya." Di dalam koloni yang sempat terbentuk imunitas seluler, pertumbuhan kuman %& akan dibatasi dan kuman akan tetap hidup dalam bentuk dorman. ?okus ini umumnya tidak langsung berlan,ut men,adi penyakit, tetapi berpotensi untuk men,adi :okus reakti;asi. ?okus potensial di apeks paru disebut sebagai :okus Simon. &ila daya tahan tubuh turun, :okus %& ini dapat mengalami reakti;asi dan men,adi penyakit %& di organ terkait, misalnya meningitis, %& tulang, dan lain+ lain. &entuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut 7a2ute generaliBed hematogeni2 spread8. Pada penyebaran ini, se,umlah besar kuman %& masuk dan beredar di dalam peredaran darah menu,u keseluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya mani:estasi klinis penyakit %& se2ara akut, yang disebut %& diseminata. %& diseminata mun2ul dalam waktu #+ " bulan setelah ter,adi in:eksi. %uberkulosis diseminata ter,adi karena tidak adekuatnya sistem imun pe,amu dalam mengatasi in:eksi %&, misalnya pada balita. &entuk penyebaran yang ,arang ter,adi adalah protra2ted hematogeni2 spread. &entuk penyebaran ini ter,adi bila suatu :okus perki,uan menyebar ke saluran ;askular didekatnya, sehingga se,umlah kuman %& akan masuk dan beredar di dalam darah. Se2ara klinis, sakit %& akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan a2ute generaliBed hematogeni2 spread.$

20

Pada anak, ( tahun pertama setelah in:eksi biasanya sering ter,adi komplikasi. Menurut 1allgren, ada tiga bentuk dasar %& paru pada anak, yaitu penyebaran lim:ohematogen, %& endobronkial, dan %& paru kronik. " %abel 1allgreen"

21

22

DIAGN.SIS Diagnosis pasti %& ditegakkan dengan ditemukannya M. Tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, 2airan serebrospinal, 2airan pleura, atau pada biopsi ,aringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh dua hal, yaitu sedikitnya ,umlah kuman 7pau2iba2illary8 dan sulitnya pengambilan spesimen 7sputum8. .umlah kuman %& di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena lokasi kerusakan ,aringan %& paru primer terletak di kelen,ar lim:e hilus dan parenkim paru bagian peri:er. Selain itu, tingkat kerusakan parenkim paru tidak seberat pada dewasa. /uman &%A baru dapat dilihat dengan mikroskop bila ,umlahnya paling sedikit ( kuman dalam 4 ml dahak. /esulitan kedua, pengambilan spesimen atau sputum sulit dilakukan. Pada anak walaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga diperlukan bilasan lambung yang diambil melalui N6% dan harus dilakukan oleh petugas berpengalaman. @ara ini tidak menyenangkan bagi pasien. Dahak yang representati: untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik adalah dahak yang kental dan purulen, berwarna hi,au kekuningan dengan ;olume !+( ml.3 /arena berbagai alasan diatas, diagnosis %& anak bergantung dari penemuan klinis dan radiologis, yang keduanya sering kali tidak spesi:ik. Diagnosis %& anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penun,ang seperti u,i tuberkulin, pemeriksaan laboratorium, dan :oto rontgen dada. Adanya riwayat kontak dengan pasien %& dewasa &%A positi:, u,i tuberkulin positi:, dan :oto paru yang mengarah pada %& 7sugesti: %&8 merupakan bukti yang menyatakan anak telah sakit %&.$ 5nit /er,a /oordinasi -espirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional %uberkulosis Anak 7PN%A8. Namun dalam pelaksanaanya terdapat beberapa kekurangan sehingga memerlukan re;isi. -e;isi yang dia,ukan menggunakan skor 7s2oring system8, yaitu pembobotan terhadap ge,ala atau tanda klinis yang di,umpai.

23

24

Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa pembobotan tertinggi ada pada u,i tuberkulin dan adanya kontak %& dengan &%A positi:. 5,i tuberkulin ini mempunyai sensiti;itas dan spesi:isitas yang tinggi sehingga dapat digunakan sebagai u,i tapis dan menun,ang diagnosis. Adanya kontak dengan &%A positi: dapat men,adi sumber penularan yang berbahaya. Penurunan berat badan merupakan ge,ala umum yang sering di,umpai pada %& anak. 5mumnya, penderita %& anak mempunyai berat badan dibawah garis merah atau bahkan giBi buruk. Nang dimaksud penurunan berat badan dalam hal ini adalah apabila ter,adi penurunan dalan dua bulan berturut+ turut." Skro:uloderma adalah suatu bentuk reakti;asi in:eksi tuberkulosis, diawali oleh suatu lim:adenitis atau osteomyelitis yang membentuk abses dingin dan melibatkan kulit diatasnya, kemudian pe2ah, dan membentuk sinus di permukaan kulit. Skro:uloderma ditandai oleh massa padat atau :luktuati:, sinus yang mengeluarkan 2airan, ulkus dengan dasar yang bergranulasi dan tidak beraturan serta tepi bergaung, serta sikatrik yang menyerupai ,embatan. &iasanya ditemukan di daerah leher atau wa,ah, tetapi dapat ,uga di,umpai pada ekstremitas atau trunkus. Demam yang dimaksud pada tabel diatas adalah demam lama 7lebih atau sama dengan # minggu8 yang tidak diketahui penyebabnya, atau bukan karena suatu demam akibat demam ti:oid dan buak akibat malaria. &atuk kronik 7O ! minggu8 merupakan salah satu ge,ala umum %& anak. Pembesaran kelen,ar lim:e di daerah leher, aksila, atau inguinal dapat men,adi tanda adanya %& paru. 5mumnya multipel, tidak nyeri, tidak panas, perabaan kenyal, pada awalnya warna sama dengan sekitarnya lama kelamaan warna berubah men,adi li;ide 7merah kebiruan8. ?oto rontgen dada adalah pemeriksaan penun,ang yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis %& anak. Pembesaran kelen,ar getah bening hillus yang selama ini banyak digunakan sebagai dasar diagnosis %&, bukanlah suatu gambaran khas %&, karena hal tersebut masih dapat disebabkan oleh penyakit lain, seperti pneumonia atau in:eksi respiratorik akut lain.$ Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan :isik, dan pemeriksaan menun,ang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skoring. Pasien dengan ,umlah skor yang lebih atau sama dengan " harus ditatalaksana sebagai pasien %& dan mendapat GA%. Disarana yang memadai, sistem skoring diatas digunaka sebagai u,i tapis 7s2reening test8.

25

5.I %5&'-/5*IN " Ada # ma2am tuberkulin yang dipakai yaitu Gld tuberkulin dan Puri:ied protein deri;ate dengan 2ara Mantou=. Naitu dengan menyuntikkan ,4 ml tuberkulin PPD intrakutan di ;olar lengan bawah.-eaksi dilihat )> P $# ,am setelah penyuntikan. ) 'ritema tanpa indurasi tidaklah bermakna. %es positi: bila indurasi O(mm0 lebih pada anak yang kontak dengan pasien in:eksius, mereka yang terkena in:eksi HIC0penyakit immunosupresan lain dan mereka yang :oto thora=nya menun,ukkan tuber2ulosis. Indurasi O4 mm adalah positi: pada sebagian besar grup anak yang mempunyai :aktor risiko epidemiologi, seperti kemiskinan, lahir di Negara berpre;alensi tinggi, dan tinggal di daerah yang pre;alensi tuberkulosisnya tinggi. &agi mereka yang tidak mempunyai :aktor risiko, positi: bila indurasinya O4(mm. Pada anak yang mendapat imunisasi &@6, indurasi 4 mm0 O harus dipertimbangkan positi: TATALAKSANA <*E &eberapa hal yang penting dalam tatalaksana %& Anak adalah : obat %& diberika dalam paduan obat tidak boleh sebagai monoterapi, pemberian giBi yang adekuat, men2ari penyakit penyerta dan ,ika ada ditatalaksana se2ara simultan. %atalaksana medikamentosa %& anak terdiri dari terapi dan pro:ilaksis. %erapi %& diberikan pada anak yang sakit %&,

26

sedangkan pro:ilaksis %& diberikan pada anak yang kontak %& 7pro:ilaksis primer8 atau anak yang terin:eksi %& tanpa sakit %& 7pro:ilaksis sekunder8. Prinsip dasar pengobatan %& adalah minimal ! ma2am obat dan diberikan dalam waktu relati: lama 7"+ 4# bulan8. Pengobatan %& dibagi men,adi # :ase, yaitu :ase intensi: 7# bulan pertama8 dan :ase lan,utan. Pada anak GA% diberikan setiap hari. Pada :ase intensi: diberikan ri:ampisin, INH, dan piraBinamid, sedangkan :ase lan,utan hanya diberikan ri:ampisin dan INH. Pada %&@ berat baik pulmonal maupun ekstrapulmonal 7%& milier, meningitis %&, %& tulang8 biasanya :ase intensi: dengan kombinasi minimal ) obat 7ri:ampisin, INH, piraBinamid, etambutol atau Streptomisin8, dilan,utkan dengan INH dan -i:ampi2in selama 4 bulan. Pada meningitis %&@, perikarditis, %&@ milier, dan e:usi pleura diberikan kortikosteroid, yaitu prednison 7P-'D8 4+# mg0kg&&0hari dibagi dalam ! dosis, selama #+) minggu dengan dosispenuh, diturunkan perlahan 7tapering o::8 dalam ,angka waktu yang sama.

27

5ntuk mempermudah pemberian GA% sehingga meningkatkan keteraturan minum obat, paduan GA% disediakan dalam bentuk kombipak. Satu paket kombipak dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. /ombipak untuk anak berisi obat :ase intensi: yaitu ri:ampisin 7-8 $( mg, INH 7H8 ( mg, dan piraBinamid 7M8 4( mg, serta obat :ase lan,utan yaitu - $( mg dan H ( mg dalam satu paket.

Pemberian GA% dapat menyebabkan ikterus. &ila ter,adi ikterus, pasien harus diru,uk kesarana kesehatan yang lebih lengkap, sementara GA% diberhentikan dulu. Setelah pemberian GA% selama # bulan, respon obat harus die;aluasi. -espon dikatakan baik bila ge,ala klinis berkurang, na:su makan meningkat,berat badan meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang. &ila respon pengobatan baik, maka GA% dilan,utkan sampai dengan " bulan. &ila respon pengobatan kurang atau tidak baik, maka pengobatan %& tetap dilan,utkan tetapi pasien harus diru,uk ke saran yang lebih lengkap. Setelah pemberian GA% selama " bulan, GA% dapat dihentikan dengan melakukan e;alusi klinis maupun pemeriksaan penun,ang lain seperti :oto rontgen dada. Meskipun gambaran radiologis tidak menun,ukan
28

perubahan yang berarti, tetapi apabila di,umpai pengobatan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan. Sekitar ( + " F anak ke2il yang tinggal dengan pasien %& paru dewasa dengan &%A sputum positi:, /n terin:eksi %& ,uga. /ira+ kira 4 F dari ,umlah tersebut akan mengalami sakit %&. in:eksi %& pada anak ke2il beresiko tinggi men,adi %& diseminata yang berat sehingga diperlukan pemberian kemopro:laksis untuk men2egah sakit %&. Pro:ilaksis primer diberikan pada balita sehat yang memiliki kontak dengan pasien %& dewasa dengan &%A sputum positi:, namun e;alusia dengan sistem skoring, didapatkan skor D(0. Gbat yang diberikan adalah INH dengan dosis (+ 4 mg0kg&&0 hari selama " bulan. &ila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi &@6 setelah pengobatan pro:ilaksis dengan INH selesai. PEN%EGAHAN 4. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditu,ukan terhadap orang dewasa. Akan tetapi seperti yang telah diterangkan sebelumnya bahwa %&@ anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya men,adi %&@ dewasa dan akan men,adi sumber penularan. #. Caksinasi &@6. Caksin &@6 merupakan suatu attenuated ;aksin yang mengandung kultur strain Mycobacterium bovis dan digunakan sebagai agen imunisasi akti: terhadap %&@. Caksin &@6 se2ara signi:ikan mengurangi resiko ter,adinya active tuberculosis dan kematian. ':ikasi dari ;aksin tergantung pada beberapa :aktor termasuk diantaranya umur, 2ara0teknik ;aksinasi, ,alur ;aksinasi, dan beberapa dipengaruhi oleh :aktor lingkungan. Caksin &@6 sebaiknya digunakan pada infants, dan anak+ anak yang hasil u,i tuber2ulinnya negati: dan yang berada dalam lingkungan orang dewasa dengan kondisi terin:eksi %&@ dan tidak menerima terapi atau menerima terapi tetapi resisten terhadap isoniaBid atau ri:ampin. Selain itu, ;aksin &@6 ,uga harus diberikan kepada tenaga kesehatan yang beker,a di lingkungan dengan pasien in:eksi %&@ tinggi. Sebelum dilakukan pemberian ;aksin &@6 7selain bayi sampai dengan usia ! bulan8 setiap pasien harus terlebih dahulu men,alani skin test. Caksin &@6 tidak diindikasikan untuk pasien yang hasil u,i tuber2ulinnya posisti: atau telah menderita active tuberculosis, karena pemberian ;aksin &@6 tidak memiliki e:ek untuk pasien yang telah terin:eksi %&@. Caksin &@6 merupakan serbuk yang dikering+bekukan untuk in,eksi berupa suspensi. Sebelum digunakan serbuk ;aksin
29

&@6 harus dilarutkan dalam pelarut khusus yang telah disediakan se2ara terpisah. Penyimpanan sediaan ;aksin &@6 diletakkan pada ruang atau tempat bersuhu # P > o@ serta terlindung dari 2ahaya. Pemberian ;aksin &@6 biasanya dilakukan se2ara in,eksi intradermal0intrakutan 7tidak se2ara subkutan8 pada lengan bagian atas atau in,eksi perkutan sebagai alternati: bagi bayi usia muda yang mungkin sulit menerima in,eksi intradermal. Dosis yang digunakan adalah sebagai berikut: 4. 5ntuk infants atau anak+anak kurang dari 4# bulan diberikan 4 dosis ;aksin &@6 sebanyak , (ml 7 , (mg8. #. 5ntuk anak+anak di atas 4# bulan dan dewasa diberikan 4 dosis ;aksin &@6 sebanyak ,4 ml 7 ,4mg8. !. /emopro:ilaksis primer maupun sekunder. ). Pengobatan terhadap in:eksi dan penemuan sumber penularan. (. Pen2egahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini. ". Penyuluhan dan pendidikan kesehatan. KESIMPULAN &erdasarkan uraian di atas, terlihat bahwa penegakan diagnosis %& anak sangat sulit karena sulitnya menemukan kuman M. %uberkulosis dan ge,ala klinisnya tidak khas. Sebagai upaya untuk mengatasi kesulitan tersebut, dibuatlah suatu sistem skoring untuk menghindari under atau o;erdiagnosis. Sistem skoring tersebut dapat digunakan pada pelayanan ksehatan dengan sarana terbatas dan merupakan u,i tapis pada sarana kesehatan yang lebih memadai. Salah satu penyebab kegagalan pengobatan %& adalah karena ketidakteraturan menelan obat karena banyaknya ,enis obat. 5ntuk menghindari hal tersebut, dibuatlah obat kombinasi dosis tetap.

30

DA0TAR PUSTAKA 4. Sudoyo A1, Setiyohadi &, Alwi I, / MS, Setiati S, eds. QPulmonologiE Buku Ajar Ilmu Penyakit alam !ilid II "disi I#. .akarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam ". ?akultas /edokteran 5ni;ersitas Indonesia, #

#. Santoso M. Q%umbuh /embangE Buku Panduan $eterampilan Medik %o.&. .akarta : ?/ 5krida, # >. $.

!. -udolph A. QPulmonologiE Buku Ajar Pediatri "disi 2'. .akarta: '6@, #

). Sunar,o D. %uberkulosis Pada Anak. SM? ANA/ &-SD -AA.SG'1GNDG PA%I, # $. >.

(. -asad S. Q%uberkulosis ParuE -adiologi Diagnostik #. .akarta : ?/5I, # ". Aditama N. Q%uberkulosisE Pedoman

iagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. ".

.akarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, #

$. Mans,oer A, %riyanti /, Sa;itri -, 1ardhani 1I, Setiowulan 1, eds. QPulmonologi AnakE $apita (elekta $edokteran 2. .akarta : Media Aes2ulapius, # >.

31