Pemeriksaan dan Tindakan Awal Pada Trauma

Merupakan suatu hal yang menyedihkan jika kita melihat pasien trauma meninggal akibat tindakan penanganan yang kurang memadai atau terlambat. Untuk korban trauma berat,waktu sangat menentukan. Hubungan antara waktu sampai tindakan pembedahan dengan penyelamatan pasien sebaiknya dalam waktu 1 jam (Golden hour) maka angka penyelamatan mencapai 80%. Kita mempertaruhkan setiap menit dalam Golden hour untuk setiap tindakan sebelum mencapai kamar operasi. Untuk itu hendaknya setiap tindakan yang kita lakukan bersifat "life saving". Untuk mencapai tujuan tersebut ada beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Pasien trauma tidak diterapi definitif di lapangan,tapi di Unit Gawat Darurat atau kamar operasi,walaupun intervensi klinis sudah dimulai di lapangan. Keadaan fatal yang dapat dicegah (preventable death) disebabkan kelambatan mecapai kamar operasi. Pelayanan trauma harus dapat membuat pasien dirujuk segera ke rumah sakit terdekat untuk segera mendapatkan perawatan definitif.

Peranan Emergency Medicine menempati posisi kritis,karena nasib pasien ditentukan oleh kecepatan.keterampilan dan keputusan petugas lapangan. Golden hour dimulai dari saat kejadian. Keterlambatan umumnya disebabkan oleh organisasi yang tidak baik. Tindakan cepat bukan berarti terburu-buru,tetapi memaksimumkan harapan hidup pasien dengan melakukan 6 tahap panggilan ambulan secara tepat,yaitu: 1.Predispatch Merupakan tahap pertama yang sering diremehkan.Kemampuan menemukan tempat kejadian,mencari jalan terdekat,dan kesiapan kendaraan harus diperhatikan.Petugas harus siap memilih jalan tercepat aman untuk mencapai tempat tujuan. 2.Dispatch Petugas harus mempunyai informasi yang cukup untuk menjawab panggilan secara cepat . (Jumlah korban,alamat,nomor telepon yang dapat dihubungi). 3.Berangkat ke Tempat Kejadian Cepat,hati-hati.Pemilihan rute yang tepat merupakan standar mutu dalam menuju tempat kejadian. 4.Tindakan di Tempat Kejadian Keamanan diutamakan.Evaluasi,resusitasi,dan perlakuan pasien menurut prioritas Basic Trauma Life Support. 5.Menuju Rumah Sakit Pilihan jalan dan rumah sakit sesuai protokol setempat. Penolong yang paling berpengalaman berada di sisi pasien,melakukan tindakan dan monitoring. Beritahu pusat pengatur medik jika terjadi perubahan atau memburuknya keadaan pasien selama perjalanan,fasilitas yang akan diperlukan,perkiraan waktu tiba dan kebutuhan lain. Persiapan rumah sakit termasuk dokter bedah,kamar operasi dan petugas lain. Kehilangan waktu di rumah sakit sama bahayanya dengan

prahospital. 6.Tindakan di Rumah Sakit Laporan diserahkan ke perawat atau dokter yang menerima.Catatan meliputi tempat kejadian,mekanisme cedera,observasi,tindakan yang telah dkerjakan dan perubahan kondisi pasien. Pemeriksaan Trauma Tindakan awal di tempat kejadian: Scene Survey 1. Periksa keadaan sekitarnya apakah ada keadaan yang membahayakan. 2. Perhatikan jumlah pasien. Jika jumlah pasien lebih dari 1 segera panggil bantuan ambulans lain. Apakah semua pasien sudah diberi penjelasan ? Jika ada pasien yang tidak sadar dan tidak ada saksi di tempat kejadian.cari identitas dan informasi lain yang ada. 3. Catat mekanisme cedera 4. Apakah pasien membutuhkan extrikasi? Apakah diperlukan alat khusus untuk extrikasi? Peralatan Dasar

Long back board dan imobilisasi kepala Imobilisasi leher Oksigen dan alat jalan napas (termasuk suction) Trauma box (alat bantu,tensimeter,stetoskop,dll) Alat proteksi diri bagi penolong

Pemeriksaan Pasien dan Prioritas Tindakan Pemeriksaan dimulai dari pasien yang berat terlebih dahulu,kecuali bila pasien dalam jumlah banyak,maka digunakan prosedur MCI (Multiple Casualty Incident). Pemeriksaan dilakukan dengan cepat dan hati-hati karena perlakuan kasar akan menambah cedera. Agar penggunaan waktu efisien,maka pemeriksaan prahospital dan tindakan dbagi dalam 4 tahap berdasarkan prioritas. Primary Survey Adalah pemeriksaan cepat untuk menentukan kondisimyang mengancam nyawa. Hal ini dipakai untuk membuat keputusan kondisi kritis,tindakan dan kecepatan transpor. Pemeriksaan ini harus diselesaikan dalam waktu 2 menit atau kurang dan tidak boleh ada yang menghentikan primary survey kecuali sumbatan jalan napas dan henti jantung. Gangguan jalan napas selain sumbatan bukan indikasi untuk menunda primary survey. Perdarahan besar perlu untuk segera dikontrol. Urutan pemeriksaan yang harus diingat dalam melakukan primary survey: 1. Lihat situasi keseluruhan pasien pada waktu mendekati pasien 2. Periksa airway,kontrol C spine,dan tingkat kesadaran awal. 3. Periksa pernapasan

4. Periksa sirkulasi 5. Periksa abdomen,pelvis dan ekstremitas. Tindakan Kritis dan Keputusan Transporital Dengan selesainya primary survey maka sudah cukup informasi untuk menentukan kondisi pasien. Pasien dalam kondisi kritis segera ditranspor . Umumnya tindakan dilakukan selama transpor. Tindakan yang dikerjakan di tempat adalah menghilangkan sumbatan jalan napas,menghentikan perdarahan besar,menutup luka terbuka dinding thorax,hiperventilasi dan dekompresi "tension pneumothorax".Umumnya tindakan lain dapat ditunda sampai pasien di dalam ambulan segera ditranspor. Waktu "Golden hour" harus dapat dimanfaatkan secara bijaksana pada pasien kritis. Secondary Trauma Survey Tindakan ini dilakukan secara cepat untuk memeriksa cedera seutuhnya,yang terlihat maupun yang tersembunyi. Pemeriksaan ini berguna untuk menetukan tindakan-tindakan yang perlu dikerjakan. Semua penemuan dicatat. Pada penderita kritis,secondary survey dikerjakan selama transportasi. Jika pada primary survey tidak ditemukan kondisi kritis,secondary survey langsung dikerjakan di tempat kejadian. Walaupun pasien dalam keadaan stabil,secondary survey di tempat kejadian sebisanya jangan lebih dari 3 menit. Prioritas pemeriksaan pada secondary survey:

Tanda vital Riwayat dan kejadian trauma Pemeriksaan dari kepala sampai kaki Balut Bidai Monitor terus-menerus

Penanganan Kritis dan Penilaian Ulang (Reassesment) Terdiri dari tindakan yang dikerjakan di tempat kejadian atau selama transportasi,reassesment survey disertai komunikasi dengan pusat pengendali medik. Reassesment survey adalah pemeriksaan untuk mengetahui perubahan kondisi pasien. Pemeriksaan pada reassesment survey: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tindakan kesadaran Jalan napas Breathing Nadi,tekanan darah,warna kulit,suhu Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan yang berhubungan dengan cideranya. Periksa hasil tindakan

Pemeriksaan Pasien Dengan Perencanaan Prioritas Primary Survey Setelah ditentukan pasien dapat dideteksi dengan aman,pemeriksaan dikerjakan secara cepat (kurang dari 2 menit) secara hati-hati. Perlu diingat bahwa tidak ada yang dapat menghambat

primary survey kecuali sumbatan jalan napas dan cardiac arrest.Karena kesulitan extrikasi total waktu di tempat kejadian tidak boleh lebih dari 10 menit. Pada penderita kritis sebaiknya kurang dari 5 menit. Lihat keseluruhan keadaan pasien pada saat mendatangi. Harus dilakukan evaluasi situasi sebelum sampai di sisi pasien. Apakah pasien sadar atau gelisah? Apakah terlihat cedera berat ? Penampilan awal bisa memberikan kesan mengenai keadaan korban. Apakah keadaannya tidak boleh mengubah sikap untuk melakukan primary survey. Kalau urutan diubah maka akan ada cedera yang terlewatkan. Evaluasi Jalan Napas,Kontrol Servikal dan Tingkat Kesadaran Awal Pemeriksaan segera dimulai walaupun bersamaan dengan extrikasi. Pemimpin tim mendekati pasien dari depan,pasien tidak perlu memutar kepala. Penolong kedua segera melakukan stabilisasi leher dalam posisi netral,hal ini dikerjakan secara hati-hati.Jika tidak ada penolong kedua,hal ini dikerjakan sendiri,tidak boleh dilepaskan sampai dipasang alat fiksasi leher. Pemimpin tim harus berbicara kepada pasien bahwa: "Kami datang untuk menolong anda.Apa yang terjadi ?" Jawaban pasien akan memberikan kesimpulan bahwa jalan napas bebas dan kesadaran baik.Jika korban tidak bicara atau terjadi penurunan kesadaran,periksa segera jalan napas dengan melihat,mendengarkan,merasakan udara pernapasan.Buka dan bebaskan jalan napas jika terdapat obstruksi jalan napas. Lakukan tindakan yang sesuai untuk membebaskan jalan napas sebelum melanjutkan primary survey. Karena bahaya cedera leher tidak boleh dilakukan ekstensi leher. Pasien dengan kesulitan jalan napas dan penurunan kesadaran termasuk dalam kategori "load and go. Semua pasien dengan penurunan kesadaran harus dilakukan hiperventilasi (24x pernapasan / menit) jika keadaan pasien memungkinkan. Kepala dipertahankan dengan ke-2 lutut menolong dan ke-2 tangan memberikan oksigen serta bag-valve-mask untuk membantu ventilasi. Perlu diperhatikan bahwa tidak hanya ventilasi rate yang penting tapi anda juga harus memperhatikan volumenya. Semua pasien dengan cedera multisistem harus diberi tambahan oksigen dalam kadar tinggi. Periksa Pernapasan dan Sirkulasi Pemeriksaan pernapasan dan sirkulasi dilakukan bersamaan. Letakkan 1 tangan pada leher untuk palpasi denyut karotis dan tangan lain diletakkan di dada untuk menilai respirasi. Bila tidak ada pulsasi karotis dan tidak ada pernapasan,segera lakukan Resusitasi Jantung Paru.. Setelah leher di imobilisasi,segera lakukan "Jaw thrust",lakukan evaluasi pernapasan dan sirkulasi sebagai berikut: 1. Letakkan telinga diatas mulut pasien sehingga dapat dinilai jumlah dan kualitas pernapasan. Pernapasan tidak boleh lebih dari 24 x / menit atau di bawah 8 x / menit. Apakah volume udara pernapasan mencukupi ? Lakukan "look,listen,and feel" . 2. Setelah memeriksa jumlah dan kualitas pernapasan,nilai jumlah dan pulsasi karotis dan bandingkan pulsasi radialis atau brachialis pada anak. Pemeriksaan selanjutnya adalah warna kulit dan suhu. Informasi ini dihubungkan dengan tingkat kesadaran untuk menilai keadaan syok tidaknya pasien.. Perkiraan tekanan darah bila ke-2 pulsasi teraba (carotis dan radialis) tekanan darah > 80 mmHg,jika hanya teraba pulsasi leher 60-80 mm Hg. Tanda yok yang lain adalah denyut jantung yang lebih cepat (>100x/menit),dingin,berkeringat,pucat,bingung,,lemah,haus. Korban dengan syok spinal

bisa tidak mengalami tanda-tanda ini.,yang tersering adalah paralisis dan penurunan tekanan darah. 3. Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan secara cepat di leher dengan cara melihat,meraba ada tidaknya cedera berupa: perubahan warna,pembengkakan,enfisema subkutis. Lihat vena leher apakah flat atau distensi dan perhatikan posisi trakea apakah terjadi deviasi.. Selanjutnya segera pasang rigid extrication collar. 4. Selanjutnya segera evaluasi dinding dada. Jika terdapat kesulitan bernapas,baju harus dibuka untuk pemeriksaan. Lihat apakah terjadi deformitas,memar,lecet,luka tembus,gerakan paradoxal,luka bakar,laserasi dan pembengkakan,nyeri raba,instabilitas,krepitasi. Catat gerakan iga atau pernapasan diafragma. Dengarkan suara napas kanan & kiri,dengarkan di tepi dinding setinggi iga ke-4 kiri pada garis mid axilla. Atau pada dinding depan pada sela iga ke-2 kiri dan kanan. Yang terpenting adalah membedakan suara napas ada/tidak & sama/tidak di sebelah kiri dan kanan. Jika suara napas tidak sama,lakukan perkusi untuk membedakan tension pneumothorax dengan hemothorax. Jika ditemukan kelainan seperti luka terbuka pada dinding dada,flail chect,kesulitan bernapas,lakukan tindakan yang sesuai seperti menutup luka,stabilisasi flail,oksigen,bantuan ventilasi, atau dekompresi tension pneumothorax.

Pemeriksaan Abdomen,Pelvis,Ekstremitas. 1. Buka dan segera lihat abdomen (distensi,kontusi,penetrasi) dan palpasi secara lembut ke4 kuadran abdomen ada tidaknya nyeri tekan. 2. Periksa pelvis,lihat ada tidaknya deformitas,ekskoriasi,kontusi,abrasi,penetrasi,luka bakar,laserasi,pembengkakan. Raba nyeri tekan,instabilitas,krepitasi dengan menekan simfifis pubis ke bawah dan merapatkan crista iliaca. 3. Periksa ke-2 tungkai dan ke-2 lengan dan periksa sesuai dengan kriteria diatas.Serta anda juga harus menilai keadaan sensorik dan motoriknya. 4. Hentikan perdarahan aktif.Jika terdapat 3 penolong,penolong ke-3 yang melakukan hal ini. Kebanyakan perdarahan dapat dihentikan dengan balut tekan. Air splint atau PASG dapat dipakai untuk menekan perdarahan. Touniquet jarang digunakan. Jika balutan penuh darah, ganti dan lakukan kembali balut tekan di daerah perdarahan. Selanjutnya kita akan menentukan apakah kondisi pasien kritis atau tidak dan perlu dilakukan prosedur "Load & Go". Keputusan Transpor Cepat dan Intervensi Keadaan Kritis Untuk menetapkan apakah pasien termasuk dalam kriteria Load & Go: 1. Trauma kepala dengan gangguan kesadaran 2. Sumbatan jalan napas yang tidak dapat diatasi secara mekanik (suction,forceps) 3. Keadaan yang membuat pernapasan tidak adekuat (luka terbuka dinding dada,flail chest,tension pneumothorax,trauma tumpul dada yang luas) Jika pasien memenuhi kriteria ini,segera pindahkan pasien ke backboard sekaligus anda melakukan pemeriksaan punggung saat melakukan "log roll". Berikan oksigen dan masukan ke

ambulans untuk segera dibawa ke rumah sakit. Prosedur life saving mungkin dibutuhkan tetapi jangan sampai menghambat transpor. Beberapa prosedur yang dikerjakan di tempat: penatalaksaan jalan napas,kontrol perdarahan besar,menutup luka terbuka dinding dada,stabilisasi flail chest,hiperventilasi,dekompresi tension pneumothorax,dan melakuka Resusitasi jantung Paru. Sebagian besar tindakan dilakukan selama transportasi,dengan pertimbangan waktu. Tindakan yang tidak bersifat life saving seperti balut bidai tidak boleh menggangu transportasi. Secondary Survey Bagi penderita kritis,tindakan ini dilakukan selama transpor ke rumah sakit,sedangkan untuk penderita stabil tindakan ini dilakukan di tempat (tidak lebih dari 10 menit). 1.Periksa tanda vital,nadi,pernapasan,tekanan darah 2.Riwayat cedera atas dasar:

Observasi personal Saksi/orang lain di tempat kejadian Paien,lakukan S (Sympton) A (Alergy) M (Medication) P (Penyakit yang diderita) L (Last Meal) E (Event)

3.Lakukan pemeriksaan lengkap dari kepala sampai kaki (inspeksi,auskultasi,palpasi,perkusi)

Pemeriksaan kepala : Racoon eyes,Battle sign,darah dan cairan dari hidung dan mulut,periksa ulang jalan napas. Periksa leher: distensi vena leher,deviasi trakea,imobilisasi servikal. Periksa ulang dada bahwa suara napas terdengar sama kanan dan kiri. Periksa luka terbuka dada telah tertutup atau tidak,flail chest telah distabilisasi. Periksa abdomen: likat tanda luka tumpul atau tusuk,nyeri tekan. Jangan membuang waktu untuk mendengarkan bising usus. Jika ada nyeri tekan hati-hati terhadap kemungkinan internal bleeding. Jika nyeri disertai distensi kemungkinan terjadi syok hemorhagi. Periksa pelbis dan ekstremitas. Angulasi ekstremitas atas dipasang bidai sesuai dengan keadaan yang ditemukan. Ekstremitas bawah boleh di traksi dan di bidai. Pada penderita kritis semua bidai dipasang selama transpor.

4.Pemeriksaan neurologi -Tingkat kesadaran (AVPU) Alert (sadar penuh) Verbal (menjawab rangsangan) Pain (bereaksi atas rangsangan nyeri) Unresponsive (tidak memberi reaksi) -Motorik: Tidak dapat menggerakan jari tangan dan kaki. -Sensorik : dapat merasa sentuhan/cubitan -Pupil (Ada tidaknya refleks pupil terhadap cahaya) 5.Jika mungkin,selesaikan balut bidai 6.Monitor terus-menerus dan evaluasi ulang.

Penderita Kritis Dan Pemeriksaan Ulang Tindakan kritis merupakan semua intervensi dan prosedur yang dikerjakan berdasarkan pemeriksaan. hal ini dikerjakan mulai di tempat kejadian hingga selama transportasi. 1. Penatalaksaan jalan napas.Semua penderita kritis harus mendapat oksigen.Dengan memperhatikan tindakan selanjutnya (intubasi,tambahan oksigen,dekompresi,suction,stabilisasi flail chest) 2. Pasang monitor (dikerjakan selama transpor) 3. Pasang infus (IV) harus dikerjakan selama transpor. 4. Balut bidai harus dikerjakan selama transpor untuk menghemat waktu Golden hour,kecuali ada bperdarahan yang harus ditangani segera maka dilakukan balut tekan. Penderita kritis dibidai di atas long spine board. Pemeriksaan ulang dikerjakan setiap 5 menit pada pasien kritis dan setiap 15 menit pada pasien stabil. Pemeriksaan ini dilakukan setiap saat jika terdapat/memburuknya keadaan.