Anda di halaman 1dari 1

Nomor Perihal

: :

Istimewa Permohonan Surat Masih Aktif Kuliah

Yang Terhormat Bapak Dekan Fakultas Teknik Universitas Syiah Kuala Darussalam Ban a A!eh

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM J r san !lamat : : : :

Tempat, Tgl. Lahir :

Dengan ini menga" #an permohonan #epada $apa# agar s di #iranya memberi s rat #eterangan yang menyata#an bahwa saya sebagai mahasiswa %a# ltas Te#ni# &ni'ersitas Syiah ( ala pada semester I) *+mpat, Tah n !#ademi# -.//0-./-. s rat ini saya g na#an nt # #eperl an peng r san beasiswa Pemda !1eh Tim r . Demi#ian s rat ini saya b at dengan sebenarnya, atas perhatian $apa#, saya 1ap#an terima #asih.

Dar ssalam, Mengetah i, (et a J r san Te#ni# Sipil, Pemohon,

"#P$%

"#M$%