Anda di halaman 1dari 91

INFEKSI PADA TULANG

Indra Kumala

Osteomielitis : infeksi pd tulang & medula tulang, baik karena infeksi piogenik / non-piogenik

A. Infeksi Bakteri Piogenik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Osteomielitis hematogen akut Osteomielitis akibat fraktur terbuka atau operasi Osteomielitis hematogen subakut Osteomielitis sklerosing (osteomielitis Garre) Osteomielitis kronik Artritis supuratif akut
2

B. Infeksi Bakteri Granulomatosa 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infeksi tuberkulosa Infeksi spirochaeta Yaws (penyakit patek) Bruselosis Penyakit Caffey Infeksi jamur

A. INFEKSI BAKTERI PIOGENIK

1. Osteomielitis Hematogen Akut


Infeksi tulang & sumsum tulang akut yg disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro-organisma berasal dari fokus ditempat lain & beredar mll sirkulasi darah . Sering pd anak-anak & sgt jarang pd orang dewasa.

Etiologi
Faktor predisposisi : Umur ; tu. bayi & anak-anak Jenis kelamin ; laki-laki > wanita Trauma ; hematoma ak. trauma pd metafisis Lokasi ; sering di metafisis karena daerah aktif tempat tjdnya pertumb. tulang Nutrisi, lingkungan & imunitas yg buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya (abses, tonsilitis).

Osteomielitis hematogen akut dpt disebabkan oleh : Stafilokokus aureus hemolitikus (90 %) Streptokokus hemolitikus jarang Hemofilus influenza (5-50 %) pd anak umur < 4 th Organisma lain spt B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salm. tifosa. Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, & bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis

Patologi dan patogenesis Penyebaran osteomielitis melalui 2 cara : 1. Penyebaran umum sirkulasi darah bakteremia & septikemia embolus infeksi infeksi multifokal daerah lain 2. Penyebaran lokal Subperiosteal abses akt penerobosan abses mll. periost Selulitis akt abses subperiosteal menembus spi dibwh kulit Penyebaran ke dlm sendi shg terjadi artritis septik Penyebaran ke medula tulang sekitarnya shg sistem sirkulasi dlm tulang terganggu kematian tulang lokal dgn terbtknya tulang mati (sekuestrum)
7

Teori terjadinya infeksi pd metafisis : Teori vaskuler (Trueta)


Pembuluh darah pd metafisis berkelok-kelok sinus shg aliran darah mjd lambat memdhkan bakteri berkembang biak.

Teori fagositosis (Rang)

Metafisis merup daerah pembentukan SRE. Infeksi ; bakteri di fagosit oleh sel fagosit matur, ada sel fagosit imatur yg tdk memfagosit bakteri brp bakteri tdk difagositer & berkembang biak.

Teori trauma

Trauma artifisal dilakukan (binatang percobaan) hematoma di lempeng epifisis, Suntik bakteri scr iv infeksi pd hematoma.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis. A. Fokus infeksi pd tulang akan berkembang edema periosteal & pembengkakan jar. lunak B. Fokus semakin berkembang membtk jar. eksudat inflamasi abses subperiosteal serta selulitis di bwh jar. lunak C. Terjd elevasi periosteum diats daerah lesi, infeksi menembus periosteum & terbtk abses pd jar. lunak, abses mengalir keluar melalui sinus pd permukaan kulit. Nekrosis tulang menyebabkan terbtk sekuestrum & infeksi berlanjut ke dlm kavum medula.
9

Infeksi mll aliran darah dr fokus tpt lain pd fase bakteremia & dpt tblkan septikemia. Embolus infeksi msk dlm juksta epifisis metafisis tlg panjang, kmd hiperemi & edema di metafisis disertai pbtkan pus. Tbtknya pus dlm tulang dmn jar. tulang tdk dpt ekspansi tek. dlm tulang . Peninggian tek pd tlg tggnya sirkulasi & tbl tromb. pd pembuluh darah tulang nekrosis tulang.

Pembtkan tulang baru yg ekstensif tjd pd bag. dlm periosteum sepanjang diafisis (anak-anak) shg terbtk involucrum dgn jar. sekuestrum didlmnya (akhir mg ke-2). Jika pus menembus tulang tjd aliran pus dari involucrum keluar mll lobang (kloaka) atau mll sinus pd jar. lunak & kulit.

10

11

Berdsrkan umur & pola vaskularisasi pd metafisis & epifisis, Proses patologis osteomielitis akut 3 jenis (Trueta) : Bayi Ada pola vask. foetal infeksi dari metafisis & epifisis dpt msk ke dlm sendi, sel. tulang termsk persendian terkena. Lempeng epifisis lbh resisten thdp infeksi. Anak Dgn terbtknya lempeng epifisis serta osifikasi yg sempurna, risiko infeksi pd epifisis ok. lempeng epifisis merup. barier terhdp infeksi. Infeksi pd sendi hy dpt tjd bila ada infeksi intra-artikuler. Dewasa Osteomielitis akut pd dws jarang tjd ok. lempeng epifisis tlh hilang. Walaupun infeksi dpt menyebar ke epifisis, infeksi intra-artikuler sgt jarang. Abses subperiosteal sulit krn periost melekat erat dgn korteks.
12

Gambaran klinis
OHA berkembang scr cepat, dpt ditemukan infeksi bakterial pd kulit & ISPA Gejala lain : nyeri konstan daerah infeksi, nyeri tekan & ggn fungsi anggota gerak

Gejala umum akibat bakteremia & septikemia : panas tinggi, malaise serta nafsu makan .

13

Pada pemeriksaan fisik :


Nyeri tekan Gangguan pergerakan sendi ok pembengkakan sendi & ggn bila spasme lokal. Bisa ok efusi sendi / infeksi sendi (artritis septik). Dewasa lokalisasi infeksi vert. torakolumbal akibat torakosentesis / akibat prosedur urologis & dpt ditemukan adanya riw. kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan / pengobatan dgn imunosupresif.

14

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah Lekositosis (30.000) disertai LED Px titer antibodi anti-stafilokokus Px kult darah (bakteri,50% +) & uji sensitivitas

Pemeriksaan feses Kultur curiga infeksi bakteri Salmonella

15

Pemeriksaan biopsi Dilakukan pd tempat yang dicurigai

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan ultrasound ada efusi pd sendi Pemeriksaan foto polos - ditemukan pembengkakan jar. lunak.(< H10) - gbran destruksi tulang (> H10) rarefaksi tulang bersifat difus pd metafisis & pbtkan tlg baru bwh periosteum yg terangkat.

16

Komplikasi Septikemia Infeksi yang bersifat metastatik Metastasis ke tulang/sendi lainnya, otak & paru-paru, dpt bersifat multifokal, tjd pd OS status gizi jelek Artritis supuratif Pd bayi krn lempeng epifisis (sbg barier) blm berfungsi dgn baik. Komplikasi tu di metafisis bersifat intra-kaps. (mis. sendi panggul) / melalui infeksi metastatik

17

Gangguan pertumbuhan OHA pd bayi dpt kerusakan lempeng epifisis yg ggn pertumb, dmn tulang menjadi lbh pendek Anak lbh besar akan terjadi hiperemi pd metafisis yang merup. stimulasi bg tulang utk bertumbuh. Keadaan ini tlng bertumb lbh cepat. Osteomielitis kronis Apabila Dx & Tx yg tepat tidak dilakukan osteomielitis akut osteomielitis kronis.

18

Diagnosis banding 1. Selulitis 2. Artritis supuratif akut

19

Pengobatan 1. Istirahat & analgesik. 2. Pemberian cairan iv. 3. Istirahat lokal dgn bidai / traksi 4. Pemberian antibiotik sesuai penyebab utama yaitu. Stafilokokus aures sambil menungg biakan kuman. slm 3-6 mg dgn melihat KU & LED penderita. Antibiotik tetap hingga 2 mg setelah LED normal. 5. Drainase bedah. Jika > 24 jam pengobatan lokal & sistemik antibiotik gagal / perbaikan KU (-). Drainase bedah pus sub-periosteal dievakuasi utk mengurangi tek. intra-oseus & di pus sbg bahan utk biakan kuman. Drainase dilakukan slm beberapa hr dgn menggunakan cairan NaCl & AB

20

Gambar skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedlm tab. pengisap (suction) yg lbh bsar. AB dimasukkan melalui kateter & diisap mll suction.
21

2. Osteomielitis akibat fraktur terbuka paling sering orang dewasa dpt ditemukan kerusakan jar. ; kerusakan pemblh darah, Edema, hematoma & hub antr fraktur dgn dunia luar Disebabkan Stafilokokus aureus, B. colli, Pseudomonas, Kdg bakteri anaerobik ; Klostridium, Strepto. Anaerob, Bakteroides. Gambaran klinis Demam, nyeri, bengkak pd daerah fraktur, sekresi pus pd luka Pemeriksaan darah Leukositosis dan LED
22

Pengobatan
Dilakukan utk pencegahan infeksi melalui pembersihan & debridemen luka Luka dibiarkan terbk dan AB masif

23

3. Osteomielitis hematogen sub akut Disebabkan oleh Stafilokokus aureus & umumnya berlokasi dibag. distal femur & proks. tibia. Patologi Biasanya terdpt kavitas dgn batas tegas pada tulang kanselosa & mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari jar. granulasi terdiri sel-sel inflamasi akut & kronik & terdapat penebalan trabekula

24

OHSa ditemukan pada anak-anak & remaja.

Gambaran klinis Atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dpt pula penderita menjadi pincang. rasa nyeri sekitar sendi selama bbrp mgg/bulan Suhu tubuh penderita biasanya normal.

25

Pemeriksaan laboratorium

AL umumnya normal, LED


Diagnosis foto rontgen : kavitas 1-2 cm terutama daerah metafisis dari tibia & femur / pada daerah diafisis tulang panjang

26

Pengobatan pemberian AB adekuat selama 6 minggu. bila diagnosis ragu, dilakukan biopsi & kuretase.

27

4. Osteomielitis Sklerosing Osteomielitis sklerosing (osteomielitis Garre) : suatu osteomielitis subakut & terdapat kavitas yg dikelilingi jar. sklerotik pada daerah metafisis & diafisis tulang panjang .

Penderita biasanya remaja & dewasa, terdapat rasa nyeri & mungkin sedikit pembengkakan tulang.

28

Pemeriksaan radiologis Foto r : kavitas yang dilingkari oleh jar. Sklerotik tidak ditemukan kavitas yg sentral, hy brp suatu kavitas yg difus.

Pengobatan eksisi dan kuretase lesi

29

5. Osteomielitis Kronis
Umumnya lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak ter-dx atau tidak di-tx dengan baik. Dpt terjadi setlh fraktur terbuka/setlh ops tulang. Bakteri penyebab terutama Stafilokokus aureus (75 %) atau E. colli, Proteus, Pseudomonas. Stafilokokus epidermidis merup. penyebab utama osteomielitis kronik pd ops ortopedi dgn implan

30

Patologi dan patogenesis Infeksi tulang sekuestrum yg menghambat terjadinya resolusi & penyembuhan spontan pd tulang. Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yg tdk dpt keluar / dibersihkan dr medula tulang kec. operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi & sklerosis tulang (foto r)

31

Gambaran Klinis sering mengeluhkan adanya cairan yg keluar dr luka / sinus setlh ops, bersifat menahun. kadang disertai demam & nyeri lokal yg hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Px fisik : adanya sinus, fistel / sikatriks bekas ops dgn nyeri tekan. Mungkin dpt ditemukan sekuestrum yg menonjol keluar melalui kulit. Biasanya ada riw. fraktur terbuka / osteomielitis.

32

Pemeriksaan laboratorium LED , leukositosis serta peningkatan titer antibodi anti-stafilokokus. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas diperlukan menentukan organisma penyebab Pemeriksaan radiologis Foto r adanya tanda porosis & sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum & mungkin sekuestrum

33

Pengobatan Pengobatan osteomielitis kronis : 1. Pemberian AB

Tdk dpt diobati dgn antibiotik semata. Pemberian antibiotik ditujukan utk : Mencegah tjd penyebaran infeksi pd tlg sehat lainnya Mengontrol eksaserbasi akut

34

2. Tindakan operatif
Bila fase eksaserbasi akut tlh reda stlh pemberian AB yg adekuat. Operasi dilakukan bertujuan utk : Mengeluarkan seluruh jar. nekrotik (jar. lunak, jar. tulang/sekuestrum spi ke jar. sehat sekitarnya. Selanjutnya drainase & dilanjutkan irigasi scr kontinu selama beberapa hari. Sebagai dekompresi pa tulang & memudahkan AB mencapai sasaran & mencegah penyebaran osteomielitis lbh lanjut.

35

Komplikasi 1. Kontraktur sendi 2. Penyakit amiloid 3. Fraktur patologis 4. Perubahan menjadi ganas pd jar. epidermis (ca. epidermoid, ulkus Marjolin) 5. Kerusakan epifisis shg tjd ggn pertumbuhan.

36

6. Artritis Supuratif Akut Infeksi pada sendi dapat terjadi: Scr langsung melalui luka pd sendi baik ok luka trauma, injeksi / tindakan artroskopi. Penyebaran osteomielitis kronis yg menembus masuk ke dalam sendi. Metastasis dr tpt lain melalui sirkulasi darah.

37

Etiologi

terutama disebabkan oleh Stafilokokus aureus, pada bayi oleh Hemofilus influenza. penyebab lainnya : Streptokokus, E. colli, Proteus. pd orang dws perlu dicurigai ada infeksi gonokokus.

38

Patologi dimulai pd jar. sinovia brp reaksi inflamasi akut dgn cairan serosa / cairan seropurulen. terjadi efusi pus di dlm sendi. Tulang rawan kemudian mengalami erosi, destruksi & desintegrasi (kondrolisis) disebabkan enzim bakteri & enzim leukosit. P selanjutnya timbul jar. granulasi (panus) yg menutupi tulang rawan & menghambat nutrisi ke jar. sinovia shg terjadi kerusakan tulang rawan. bayi : kerusakan epifisis (sbgn bsr tulang rawan) anak-anak : oklusi vaskuler nekrosis epifisis dewasa : kerusakan tulang rawan sendi.

39

Proses selanjutnya beberapa kemungkinan, yaitu : 1. Sembuh sempurna 2. Terjadi kerusakan pd sebag tulang rawan sendi disertai fibrosis sendi 3. Hilangnya tulang rawan sendi & tjd ankilosis tulang 4. Destruksi tulang

40

Gambaran Klinis Gambaran klinis menurut umur penderita : 1. bayi - septikemia, rewel, menyusui (-) disertai panas tinggi. Px scr teliti pd sendi tu pd sendi panggul adanya kemungkinan sumber infeksi dari tali pusat. 2. anak - nyeri sendi besar (tu panggul), mk disertai panas tinggi, ger. sendi terbts/sama sekali hilang ok nyeri & spasme. 3. dewasa - mengenai lutut. pergelangan tangan & pergelangan kaki. - gejala nyeri, pembengkakan serta gejala inflamasi sendi yg terkena, gerakan sendi terbatas & nyeri tekan. - Anamnesis riw. infeksi Go/adiksi obat-obatan, ditanyakan.
41

Pemeriksaan laboratorium
leukositosis & LED px kultur darah mungkin positif. Pemeriksaan radiologis foto r sendi mungkin ada pembengkakan jar. Lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi akibat efusi sendi atau tanda-tanda subluksasi. tk ljt baru terlihat destruksi tulang & tulang rawan

42

Diagnosis banding 1. Osteomielitis akut 2. Sinovitis traumatik atau hemartrosis 3. Transient sinovitis

43

Pengobatan Aspirasi cairan sendi yang dicurigai utk px pewarnaan & kultur sel agar pemberian AB sesuai dgn penyebab

44

Pengobatan Aspirasi cairan sendi yang dicurigai utk px pewarnaan & kultur sel agar pemberian AB sesuai dgn penyebab

1. Terapi suportif ; analgetik / cairan iv bila dehidrasi. 2. Pemasangan bidai istirahatkan sendi. Untuk cegah dislokasi mungkin perlu dilakukan traksi dlm posisi abduksi & fleksi 30. 3. Pemberian AB sesuai dgn bakteri penyebab terbanyak sambil menunggu hasil px bakteriologis. 4. Drainase sendi jika ditemukan efusi sendi tu. Oleh cairan seropurulen / purulen.

45

Komplikasi

1. Komplikasi dini : Kematian karena septikemia Destruksi tulang rawan sendi Dislokasi sendi Nekrosis epifisis, tu pd sendi panggul
2. Komplikasi lanjut : Degenerasi sendi di kemudian hari Dislokasi yg menetap Ankilosis yg bersifat fibrosa Ankilosis karena kerusakan tulang Ggn pertumbuhan ok kerusakan lempeng epifisis.

46

B. INFEKSI BAKTERI GRANULOMATOSA infeksi kronik yang terutama disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa, sifilis, brucella dan jamur. Reaksi peradangan merup. proses peradangan kronik yg didominasi oleh eksudat. Karakteristik inflamasi kronik pd infeksi granulomatosa yaitu ada reaksi sel-sel histiosit & sel-sel epiteloid pd jar. setpt membentuk lesi granuler dgn ukran 1-2 mm. Mikobakterium tuberkulosa organisma penyebab terbanyak infeksi granulomatosa.

47

1. Infeksi Tuberkulosa
Tuberkulosis tulang dan sendi

Faktor predisposisi tuberkulosis : 1. Nutrisi & sanitasi jelek 2. Ras ; byk orang Asia, Meksiko, Indian 3. Trauma pd tulang merupakan lokus minoris 4. Umur ; tu > 1 tahun, sering umur 2-10 th. 5. Pykit sblm, morbili & varisela memprovokasi kuman 6. Masa pubertas & kehamilan dpt mengaktifkan tb

48

Patologi

1. Primer kompleks Lesi primer paru-paru, faring / usus melalui sal. limfe menyebar ke lnn. reg. primer kompleks.
2. Penyebaran sekunder KU OS penyebaran mll sirkulasi darah tb milier & meningitis, dpt tjd stlh bbrp bln / thn & bakteri di deposit pd jar. ekstra-pulmoner. 3. Lesi tersier Tulang & sendi merup. tempat lesi tersier, 5 % tb paru akan menyebar, berakhir sbg tb sendi & tulang.
49

Predileksi
Tb sendi & tulang tu mengenai daerah tlg belakang (50-70%) & sisanya sendi-sendi besar spt panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu & daerah persendian kecil.

50

Osteomielitis Tuberkulosa selalu merup. penyebaran sekunder dr kelainan tb. di tempat lain, tu dari paru-paru. penyebaran infeksi juga tjd scr hematogen biasanya mengenai anak-anak. OHA umumnya daerah metafisis, osteomielitis tb. tu. mengenai daerah tulang belakang.

51

Spondilitis Tuberkulosa (Penyakit Pott)


Tuberkulosis tulang belakang (spondilitis tuberkulosa) peradangan granulomatosa yg bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa merup. infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dlm tubuh. Percivall Pott (1793) menyatakan terdapat hub. antara pykt ini dgn deformitas tlg blkg yg terjadi.

52

Insidens 50 % dari seluruh tb tulang & sendi yang terjadi. ditemukan pd umur 2-10 th wanita = pria

53

Etiologi
merup. infeksi sekunder dr tb di tpt lain di tubuh, 90-95 % disebabkan mikobakterium tb tipik 5-10 % oleh mikobakterium tb atipik. Lokalisa tu vertebra torakal bawah & lumbal atas, shg diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tb traktus urinarius, yg penyebarannya mll pleksus Batson pd vena paravertebralis.

54

Patofisiologi
umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi dari bag. sentral, depan/epifisial korpus vertebra. hiperemi & eksudasi menyebabkan osteoporosis & perlunakan korpus. kerusakan korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan bag. depan korpus menyebabkan kifosis

55

eksudat (serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tb) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. eksudat menembus lig. & berekspansi ke berbagai arah sepanjang garis lig. yg lemah. - daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis, menyebar ke lateral di belakang m. sternokleidomastoideus. Eksudat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring abses faringeal.

56

- Abses vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks stpat menempati daerah paravertebral, berbtk massa yg menonjol & fusiform. Abses dpt menekan medula spinalis shg timbul paraplegia. - Abses lumbal dpt menyebar masuk mengikuti muskulus psoas & muncul di bwh lig. inguinal pd bag. medial paha. Eksudat juga dpt menyebar ke daerah krista iliaka & mungkin dpt mengikuti pembuluh darah femoralis pd trigonum skarpei / regio glutea.

57

Kumar membagi perjalanan penyakit 5 stadium yaitu:

1. Stadium implantasi - Bakteri dlm tulang, jika KU OS , bakteri duplikasi koloni (6-8 mg), pd daerah paradiskus & daerah sentral vertebra (anak)
2. Stadium destruksi awal - Tjd destruksi korpus vertebra serta penyempitan ringan pd diskus (3-6 mg). 3. Stadium destruksi lanjut. - Tjd destruksi masif, kolaps vertebra & massa kaseosa + pus cold abses ( 2 - 3 bln). - Terbtk sekuestrum + kerusakan diskus intervertebralis. - Terbtk tulang baji tu sblh depan (wedging anterior) ok kerusakan korpus vertebra kifosis / gibus.
58

4. Stadium gangguan neurologis. Gangguan neurologis ditentukan oleh tek. abses ke kanalis spinalis (10 % dr komplikasi), derajat kerusakan : Derajat I : Kelemahan anggota gerak bawah tjd stlh melakukan aktivitas / stlh berjalan jauh. Blm terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : Tdpt kelemahan anggota gerak bawah, tapi penderita msh dpt melakukan pekerjaannya. Derajut III : Tdpt kelemahan pd anggota gerak bawah, yg membatasi gerak aktivitas penderita serta hipoastesia / anestesia. Derajat IV : Tjd gangguan saraf sensoris & motoris, disertai gangguan defekasi & miksi.

Derajat I-III : paraparesis, derajat IV : paraplegia.


59

aktif, paraplegi ok tek. ekstradural dr abses paravertebral / akbt kerusakan lgsg sumsum tlg blk krn ada granulasi jar. tdk aktif (sembuh), paraplegi ok tek. pd kanalis spinalis / oleh pembtkan jar. fibrosis yg progresif dr jar. granulasi tb. paraplegia tjd scr perlahan, dpt tjd destruksi tulang disertai angulasi & gangguan vaskuler vertebra. 5. Stadium deformitas residual. Tjd 3-5 tahun stlh tblnya stad implantasi. Kifosis / gibus sifat permanen ok kerusakan vert. yg masif di sblh depan.

60

61

Gambaran Klinis badan lemah lesu, nafsu makan , BB , suhu subfebril, serta sakit pada punggung. Tb. vertebra servikal dpt ditemukan nyeri di daerah blk kepala, gangguan menelan & gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Abses pd daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea / glutea, Sinus daerah paravertebral / OS dgn gejala paraparesis, paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tlg blk akibat spasme / gibus.

62

Pemeriksaan laboratorium 1. LED , mungkin leukositosis 2. Uji Mantoux positif. 3. Px biakan kuman mungkin mikobakterium. 4. Biopsi jar. granulasi / kelenjar limfe regional. 5. Px histopatologis dpt ditemukan tuberkel.

63

Pemeriksaan radiologis
Px r toraks tuberkulosis paru. Foto polos vertebra osteoporosis, osteolitik & destruksi korpus vert, penyempitan DIV,massa abses paravertebral. Foto AP, abses paravertebral servikal sarang burung (bird's nets), torakal bulbus dan lumbal fusiform. Pd stad lanjut tjd destruksi vertebra yg hebat kifosis Px foto dgn zat kontras, mielografi dilakukan bila ada gejala penekanan sumsum tlg. Px CT scan / CT dgn mielografi. Px MRI.

64

Diagnosis
ditegakkan berdsr gambaran klinis & px r. standar px penderita tuberkulosis tulang & sendi : 1. Pemeriksaan klinik & neurologis yg lengkap. 2. Foto tulang belakang posisi AP & lateral. 3. Foto polos toraks posisi PA. 4. Uji Mantoux. 5. Biakan sputum & pus utk menemukan basil tb.

65

Pengobatan harus segera mungkin utk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.

Pengobatan terdiri atas: Terapi konservatif berupa: a. Tirah baring b. Memperbaiki KU penderita c. Pemasangan brace, baik yg dioperasi / yg tdk dioperasi d. Pemberian obat antituberkulosa

66

Obat-obatan yang diberikan terdiri atas : INH, oral 5 mg/kg BB/hr, maks. 300 mg. anak 10 mg/kg BB. Asam para amino salisilat, oral 8 - 12 mg/kg BB. Etambutol, oral 15 - 25 mg/kg BB/hr. Rifampisin, oral 10 mg/kg BB (anak), 300 - 400 mg/hr (dws) Streptomisin inj

67

Standar pengobatan di Indonesia program P2TB paru : Kategori 1 Penderita baru BTA (+) & BTA (-)/r (+), diberikan 2 tahap : Thp I; Rifamp 450 mg, Etamb 750 mg, INH 300 mg & Pirazinamid 1.500 mg. Obat diberikan setiap hari selama 2 bl. pertama (60 kali). Thp II; Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg. Obat diberikan 3 x seminggu (intermiten) slm 4 bl (54 kali). Kategori 2 Penderita baru BTA (+) sdh pernah minum obat slm lbh sebulan, termasuk penderita dgn BTA (+) yg kambuh/gagal, diberikan 2 tahap : Thp I, Streptomisin 750 mg (inj), INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1.500 mg dan Etambutol 750 mg. Obat diberikan setiap hari. Streptomisin inj. hy 2 bl pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bl (90 kali). Tahap II, INH 600 mg, Rifampisin 450 mg & Etambutol 1.250 mg. Obat diberikan 3 x seminggu (intermiten) slm 5 bl (66 kali).
68

Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila:


Keadaan umum penderita bertambah baik LED dan menetap Gejala klinis brp nyeri & spasme Gambaran r adanya union pd vertebra

2. Terapi Operatif - bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia & kifosis.

69

Abses dingin (Cold Abses)

Cold abses yg kecil tdk memerlukan tindakan operatif ok dpt tjd resorpsi spontan dgn pemberian obat tuberkulostatik. Pada abses yg besar dilakukan drainase bedah.
Ada 3 cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa : a. Debrideman lokal b. Kosto-transveresektomi c. Debrideman lokal radikal yg disertai bone graft di bag depan.

70

Paraplegia Penanganan yg dpt dilakukan pd paraplegia : a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-nata b. Laminektomi c. Kosto-transveresektomi d. Operasi radikal e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang.

71

Indikasi operasi a. Bila dgn tx konservatif tdk tejadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanva 3 mg sblm tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yg besar shg diperlukan drainase abses scr terbuka & sekaligus debrideman serta bone graft. c. Pada px r baik dgn foto polos, mielografi / px CT & MRI ditemukan adanya penekanan lsg pd medula spinalis.

72

TUBERKULOSIS SENDI Merup. manifestasi lokal penyakit tb dari fokus di tpt lain. Umumnya monoartikuler (80%) dan poliartikuler (20%). Sendi yang terserang : sendi lutut, panggul, pergelangan kaki & kadang sendi bahu. Artritis tuberkulosa selalu disertai osteomielitis tb yang merup. penyebaran dari tuberkulosis pd epifisis.

73

Apley ; tuberkulosis sendi 3 stadium : 1. Stadium aktif peradangan lokal brp kemerahan & pembengkakan sendi serta atrofi otot, foto r rarefaksi tulang. terjadi peradangan sinovium (sinovitis), pembengkak an sinovium, blm kerusakan tulang rawan. Fokus pd epifisis/metafisis menyebar ke permukaan sendi shg tjd panus (jar. granulasi) pd permukaan sendi. membran sinovia membengkak, edema, menebal & berwarna abu-abu. Basil menembus tulang rawan sendi serta tulang subkondral & terjadi erosi yg hebat pd sendi. Apbl berlanjut kaseosa pada sendi yang dapat menyebar ke jar. lunak sekitarnya / melalui sinus menembus ke permukaan kulit.
74

2. Stadium penyembuhan Terjadi penyembuhan scr berangsur. Gejala klinis panas & nyeri menghilang serta terjadi kalsifikasi pd tulang.
3. Stadium residual Bila penyembuhan terjadi sbl ada kerusakan sendi, penyembuhan sempurna, tlh terjadi kerusakan pd tulang rawan sendi gejala sisa / sekuele yang bersifat permanen brp fibrosis & deformitas pd sendi

75

Tuberkulosis Sendi Panggul


Gejala tergantung derajat patologis yang terjadi. Pd tk awal gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan nyeri & pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pincang. Pd tk lanjut pembengkakan & nyeri bertambah berat & terdpt deformitas sendi. Pada stadium lanjut pincang kelainan yg sering ditemukan, dapat pula atrofi otot.

76

Gambaran klinis sering anak umur 2-5 th & anak remaja. Gerakan sendi panggul terbatas pd tk lanjut terjadi ankilosis / deformitas yg menetap pd panggul, mungkin ditemukan cold abses / fistel di daerah panggul. Foto r rarefaksi & mk penebalan jar. lunak di sekitar panggul Tk ljt penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris & asetabulum, osteoporosis, osteolitik & mk dislokasi panggul

77

Diagnosis Ditegakkan berdasarkan: 1. Px klinik 2. Px laboratorium 3. Px radiologis


Pengobatan Pengobatan meliputi: 1. Istirahat slm 3 - 6 mgg 2. Pemberian obat tuberkulostatika slm 9-12 bl 3. Traksi kulit 4. Artrodesis panggul apbl ada kerusakan sendi yang lanjut.

78

Diagnosis banding
1. 2. 3. 4. 5. Transient sinovitis Artritis akut Artritis subakut Artritis hemoragik Dislokasi panggul bawaan.

79

Tuberkulosis Sendi Lutut Insidens tb sendi lutut urutan kedua stlh tb sendi panggul. Pada tk awal efusi cairan/abses dlm sendi, tk lanjut mungkin ditemukan fistel pd kulit. Gejala klinis pembengkakan & nyeri sendi lutut, gerakan sendi terbatas serta atrofi otot. Px foto r tk awal rarefaksi seluruh daerah persendian & tk lanjut penyempitan ruang sendi serta gbran osteolitik akibat erosi pd tulang sutikondral.

80

Diagnosis Diagnosis didasarkan pada: 1. Px klinik 2. Px laboratorium 3. Px radiologis 4. Px biopsi


Pengobatan Tk awal ; OAT, berupa : Rifampisin + INH + Etambutol / Pirazinamid, slm 8 mgg Rifampisin + INH slm 6 - 12 bl Lutut diistirahatkan dgn menggunakan gips / bidai Tk lanjut ; bila penebalan sinovia yg hebat, dilakukan sinovektomi serta artrodesis pd lutut
81

Diagnosis banding 1. 2. 3. 4. Osteoartritis Artritis septik Artritis oleh kausa gonokokus Sinovitis pasca trauma.

82

2. Penyakit Caffey

salah satu jenis periostitis yg mengenai anak umur 6 bln & penyebabnya blm diketahui dgn pasti .
Gejala klinis malaise, nyeri disertai pembengkakan tulang panjang, kadangkala pd mandibula & skapula. Px foto r ada pembentukan periosteal brp tulang baru Penyakit ini sering disalah-artikan dgn osteomielitis / penyakit scurvy. Pengobatan sembuh secara spontan dlm bbrp bln. Penisilin 10-14 hr memberikan hasil yg memuaskan.
83

3. Infeksi Spirochaeta Sifilis Kongenital infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum yang, dpt memberikan gejala klinis sbg suatu penyakit sifilis kongenital. Gamharan klinis pada bayi, kelihatan sakit & sgt rewel ; ditemukan splenomegali. Gejala pd tulang : pembengkakan pd tlg panjang tu pd tibia & sukar digerakkan ok sakit (pseudoparalisis)

84

Pemeriksaan laboratorium ditemukan px serologis positif baik pd bayi maupun pd ibu penderita (Wassermann) Pemeriksaan radiologis Ada 2 kelainan yaitu periostitis (pembentukan tulang baru pd periost sepanjang diafisis dgn gbr onion peel) & pada metafisis brp metafisitis serta erosi trabekuler pd daerah juksta epifisial. sifilis tk lanjut, berupa punched out pd diafisis dgn daerah destruksi serta penebalan & sklerosis dari tulang panjang yg disertai dgn pembentukan tulang endosteal & periosteal (sabre tibia).
85

Pengobatan Penisilin 10-14 hr memberikan hasil yg memuaskan.

4. Yaws (Penyakit Patek) Penyakit ini disebabkan oleh Treponema pertenue. Gambaran klinis & radiologik yg dpt ditemukan hampir sama dgn sifilis kongenital pd tulang.

86

5. Bruselosis suatu infeksi sub-akut / kronik granumalomatosa pd tulang dan sendi .

Tiga macam spesies pd manusia : Brucella melitensis, Brucella abortus dan Brucella suis.
Sering di Mediteranian / Afrika & India, biasanya tdpt pd petani yg sering kontak dgn binatang. Infeksi melalui susu & produknya / melalui kulit & permukaan mukosa menyebar melalui pembuluh limfe & dialirkan ke dlm darah.

87

Patologi Fokus infeksi pd korpus vertebra / sinovia sendi besar. khas adanya granuloma yg disertai dgn infiltrasi sel bulat & sel raksasa. Mungkin dpt ditemukan adanya nekrosis & pembentukan kaseosa spt pada tb. lainnya. Abses dapat menyebar ke jar. sekitarnya. Gambaran klinis Demam, sakit kepala, badan lemah/lesu, rasa sakit pd sendi & tulang blk, pembengkakan serta rasa nyeri pd sendi disertai keterbatasan gerak sendi ke sgl arah.

88

Pemeriksaan radiologis - Tanda artritis subakut & penyempitan ruang sendi. - Tahap lanjut destruksi tulang & osteoporosis peri artikular. Tulang blk mungkin ditemukan kolaps korpus vert serta penyempitan DIV
Pemeriksaart laboratorium 1. Uji aglutinasi positif diatas 1/80 2. Biopsi & aspirasi sendi utk pemeriksaan biakan

89

Diagnosis Dapat ditegakkan berdasarkan : 1. Pemeriksaan klinik 2. Pemeriksaan laboratorium 3. Pemeriksaan radiologis Diagnosis banding 1. Tuberkulosis 2. Penyakit Reiner Pengobatan Kombinasi tetrasiklin & streptomisin slm 3 - 4 mg. Abses dilakukan drainase utk mengeluarkan jar nekrotik.
90

6. Infeksi Jamur Infeksi granulomatosa oleh jamur kadang ditemukan pd tulang & sendi. tu disebabkan oleh jamur jenis maduromikosis & aktinomikosis

91