I IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Suku Status Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan

: Ny. N : Wanita : 35 tahun : Lemahabang Kab. Cirebon : Jawa : Sudah menikah : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : 19 Juni 2013

II RIWAYAT PSIKIATRI Keluhan utama Nyeri kepala Keluhan Tambahan Susah tidur, suka mimpi buruk, nafsu makan menurun, badan lemas, malas melakukan aktifitas dan suka mendengar bisikan

Riwayat gangguan sekarang Pasien wanita berusia 35 tahun datang ke poliklinik jiwa RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala, susah tidur, suka mimpi buruk, nafsu makan menurun, badan lemas, malas melakukan aktifitas dan suka mendengar bisikan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Pasien juga merasa sangat sedih, kecewa, kesal dan ingin mengakhiri hidupnya. Bisikan yang di dengar pasien seringkali membuatnya bingung, contohnya saat pasien mau pulang kerumahnya setelah dari membeli makanan pasien ingin pulang

kerumah yang seharusnya jalan yang di lewati adalah sebelah kanan tetapi ada bisikan yang mengatakan bahwa pasien harus mengambil jalan ke kiri karna ada sesuatu bahaya jika melewati jalur kanan, pasien mengikuti instruksi itu tetapi pasien malah tersesat dan akhirnya meminta bantuan polisi untuk mengantarnya pulang. Awalnya keluhan ini timbul sejak pasien mempunyai masalah dengan suaminya, pasien merasa suaminya sudah tidak mencintainya lagi, sehingga pada waktu pasien masih bekerja di Jakarta kurang lebih 5 bulan yang lalu sebagai pegawai swasta pasien jatuh cinta dengan rekan kerjanya. Hubungan ini dijalani pasien kurang lebih 1 bulan, pasien berjanji nanti dia akan meminta cerai kepada suaminya, setelah cerai dengan suaminya pasien langsung menikah dengan rekan kerjanya itu sekitar 4 bulan yang lalu, setelah menjalani pernikahan itu selama 1 bulan, ternyata suami pasien yang sekarang itu tidak sesuai seperti yang diharapkan. Suaminya yang baru suka memarahinya dan anak dari suaminya yang baru itu juga suka memarahi dan mengerjainya, sehingga pasien merasa sangat menyesal dan kecewa karna sudah menikah dengan rekan kerjanya itu.

Riwayat Penyakit Dahulu RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI RIWAYAT ZAT PSIKOAKTIF RIWAYAT MEDIS (-) (-) (-)

III

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Pranatal Menurut pasien, pasien dilahirkan secara normal, tidak terdapat penyulit selama masa kehamilan dan proses kehamilan. 2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya. Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan.

3. Riwayat Pendidikan Pasien adalah lulusan SMA. Selama masa sekolah, pasien dapat menyelesaikan sekolahnya dari SD hingga lulus SMA dengan baik. Prestasi pasien di sekolah biasa saja tidak ada yang terlalu menonjol. Dulu saat sekolah pasien memiliki banyak teman dan sering beraktivitas sosial di sekolahnya. 4. Riwayat pekerjaan Pasien belum bekerja. Dulu pasien pernah bekerja di pabrik selama satu tahun. 5. Riwayat agama Pasien beragama Islam, pasien rutin dalam melaksanakan solat 5 waktu. 6. Aktivitas sosial Pasien aktif ikut pengajian di lingkungannya sebelum gejala ini timbul

A. Hubungan dengan keluarga Hubungan pasien dengan suami kurang baik. Pasien tinggal di rumah milik suami pasien. Saat ini anggota keluarga di rumah pasien adalah suami pasien, dan 1 orang anak dari suaminya. Hubungan dengan ibu dan ayah pasien terjalin dengan baik dan harmonis.

B. Riwayat Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki gejala ataupun keluhan seperti dengan pasien.

C. Riwayat Situasi Sosial Sekarang Pasien seorang perempuan berusia 35 tahun, sudah menikah, dan tidak bekerja. Pasien memiliki 1 orang anak tiri berusia 13 tahun sekarang duduk di kelas 1 SMP. Pasien sering bertengkar dengan suaminya karena suaminya sering memarahinya dan pasien merasa suaminya suka membela anak tirinya yang suka memarahi dan mengerjainya. Pasien saat ini belum bekerja

dikarenakan tidak mempunyai semangat untuk bekerja, sehingga pasien sering ke rumah orang tuanya untuk mencari ketenangan.

D. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Pasien memiliki ambisi untuk bekerja dan sembuh dari penyakitnya.

IV

STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM Penampilan Pasien perempuan berusia 35 tahun dengan penampilan tampak sesuai dengan usianya, berpakaian kurang rapih. Baju bahan kain berwarna hijau berlengan panjang, memakai kerudung berwarna biru dan memakai jaket sebanyak 2 lapis berbahan parasut dan jeans, memakai celana bahan panjang berwarna hitam dan memakai sandal jepit. Kontak mata cukup baik, tampak murung dan menangis saat bercerita. 1. Kesadaran Kesadaran umum Kontak psikis : Compos Mentis. : Dapat dilakukan pasien, pasien dapat

berkomunikasi dengan baik dengan pemeriksa. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor Cara berjalan Aktifitas psikomotor : Anergia : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak

terdapat gerakan involunter, dan pasien masih dapat fokus serta menjawab pertanyaan dengan baik. 3. Pembicaraan Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan

baik dan pasien mampu mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas. Kualitas : Volume bicara pelan, artikulasi jelas,

pembicaraan kurang terarah tetapi masih dapat dimengerti.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif.

B. KEADAAN AFEKTIF 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian : Melankolia : Sesuai (Depresif) : Serasi.

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Taraf pendidikan Baik, pasien lulus hingga jenjang SMA. Pengetahuan umum Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya tentang presiden RI dan Gubernur Jakarta saat ini. 2. Daya konsentrasi Optimal, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Ketika di tanya 100-7 pasien dapat menjawab dengan benar 93-7= lama menjawab, lalu 86-7=79 lalu=72, terakhir 72-7= lama menjawab dengan alasan tidak suka pelajaran matematik.. Pasien bisa mengeja kata dunia dari belakang. 3. Orientasi Waktu pagi hari. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berada di : Baik, pasien mengetahui keadaan saat wawancara yaitu

Rumah Sakit. Orang Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter. : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berobat.

4. Daya ingat Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien masih dapat mengingat nama sekolah saat SD, SMP dan SMA. Daya ingat jangka pendek Baik, pasien datang ke RS dengan ibunya menggunakan angkutan umum. Daya ingat segera Baik, pasien dapat mengulang kembali 5 nama buah yang diberikan oleh pemeriksa secara berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini. 5. Pikiran abstrak Baik, pasien mengerti makna dari pribahasa air susu dibalas dengan air tuba. 6. Bakat kreatif Tidak memiliki bakat kreatif. 7. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain dan tanpa harus diperintah.

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan ilusi Halusinasi : Terdapat halusinasi pada pasien (auditorik) Ilusi : Tidak terdapat ilusi pada pasien.

E. PROSES PIKIR 1. Arus Pikir Terdapat sirkumtansialitas 2. Isi Pikiran Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

Gangguan pikiran

: Waham bersalah

3. Bentuk Pikiran Derealistik

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara dengan baik dan tidak terdapat gerakan involunter.

G. DAYA NILAI a. Daya Nilai Sosial Kurang baik, pasien tidak dapat besosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya. b. Uji Daya Nilai Baik, karena ketika diberikan suatu permasalahan apabila terdapat anak kecil menyebrang jalan dengan pasien maka pasien membantu anak kecil tersebut untuk menyebrang. c. Penilaian realitas Derealistis, terdapat gangguan dalam menilai realita pada pasien ini karena ditemukan adanya halusinasi.

H. PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRI DAN KEHIDUPANNYA Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien menyadari bahwa dia sedang sakit.

I.

TILIKAN / INSIGHT Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan pasien ingin sembuh.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pasien dan keluarganya memberikan kesan dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : afebris : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : Tampak sakit ringan, : Compos Mentis

4. Bentuk badan 5. Sistem kardiovaskular 6. Sistem muskuloskeletal 7. Sistem gastrointestinal 8. Sistem urogenital 9. Gangguan khusus

B. Status Neurologis 1. Saraf Craniale 2. Saraf Motorik 3. Sensibilitas :kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal

VI. RESUME Pasien wanita berusia 35 tahun datang ke poliklinik jiwa RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala, susah tidur, suka mimpi buruk, nafsu makan menurun, badan lemas, malas melakukan aktifitas dan suka mendengar bisikan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Pasien juga merasa sangat sedih, kecewa, kesal dan ingin mengakhiri hidupnya. Bisikan yang di dengar pasien seringkali membuatnya bingung, contohnya saat pasien mau pulang kerumahnya setelah dari membeli makanan pasien ingin pulang kerumah yang seharusnya jalan yang di lewati adalah sebelah kanan tetapi ada bisikan yang mengatakan bahwa pasien harus mengambil jalan ke kiri karna ada sesuatu bahaya

jika melewati jalur kanan, pasien mengikuti instruksi itu tetapi pasien malah tersesat dan akhirnya meminta bantuan polisi untuk mengantarnya pulang. Keluhan ini timbul sejak pasien mempunyai masalah dengan suaminya, pasien merasa suaminya sudah tidak mencintainya lagi, sehingga pada waktu pasien masih bekerja di Jakarta kurang lebih 5 bulan yang lalu sebagai pegawai swasta pasien jatuh cinta dengan rekan kerjanya. Hubungan ini dijalani pasien kurang lebih 1 bulan, pasien berjanji nanti dia akan meminta cerai kepada suaminya, setelah cerai dengan suaminya pasien langsung menikah dengan rekan kerjanya itu sekitar 4 bulan yang lalu, setelah menjalani pernikahan itu selama 1 bulan, ternyata suami pasien yang sekarang itu tidak sesuai seperti yang diharapkan. Suaminya yang baru suka memarahinya dan anak dari suaminya yang baru itu juga suka memarahi dan mengerjainya, sehingga pasien merasa sangat menyesal dan kecewa karna sudah menikah dengan rekan kerjanya itu. Pada status mental didapatkan penampilan tampak sesuai dengan usianya, berpakaian kurang rapih. Baju bahan kain berwarna hijau berlengan panjang, memakai kerudung berwarna biru dan memakai jaket sebanyak 2 lapis berbahan parasut dan jeans, memakai celana bahan panjang berwarna hitam dan memakai sandal jepit. Kontak mata cukup baik, tampak murung dan menangis saat bercerita. Cara berjalan anergia, volume bicara pelan dan kurang terarah, mood melankolia, afek sesuai (depresif), terdapat halusinasi pada pasien (auditorik), arus pikir sirkumtansialitas, waham bersalah, bentuk pikiran derealistik dan konsentrasi berkurang.

VII. Aksis I

DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya halusinasi, waham sesuai mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah kemudian ditemukan adanya mood yang meningkat atau menurun ataupun ganguan suasana perasaan (kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian) Sehingga berdasarkan PPDGJ-III, diagnosis F 32.3 Gangguan afektif episode depresif berat dengan gejala psikotik dapat ditegakkan. Didiagnosis banding dengan Skizoafektif tipe Depresif (PPDGJ-III diagnosis F25.1), karena onset timbulnya skizofrenia yang bersamaan dengan gangguan afektif belum dapat diketahui dengan jelas. Aksis II Tumbuh kembang pasien normal. Sejak masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai usia. Pasien mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Fungsi kognitif baik, pasien lulusan SMA, maka pada pasien ini tidak ada gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

Aksis III Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal. Maka aksis III pada pasien ini tidak terdapat diagnosis.

Aksis IV Masalah keluarga primary support group (Memiliki masalah dengan suaminya dan anak tirinya).

Aksis V Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 60 51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).

Psikodinamika Teori psikodinamika klasik mengenai depresi dari Freud dan para pengikutnya meyakini bahwa depresi mewakili kemarahan yang diarahkan ke dalam diri sendiri dan bukan terhadap orang-orang yang dikasihi. Rasa marah dapat diarahkan kepada self setelah mengalami kehilangan yang sebenarnya atau ancaman kehilangan dari orang-orang yang dianggap penting ini. Model psikodinamika terbaru lebih terfokus pada isu-isu yang berhubungan dengan perasaan individual akan self-worth atau self-esteem. Suatu model, yang disebut model self-focusing, mempertimbangkan bagaimana mengalokasikan proses atensi mereka setelah suatu kehilangan (kematian orang yang dicintai, kegagalan personal, dll). Menurut model ini, orang yang mudah terkena depresi mengalami suatu periode selfexamination (self-focusing) yang intens setelah terjadinya suatu kehilangan atau kekecewaan yang besar. Mereka menjadi terpaku pada pikiran-pikiran mengenai objek atau tujuan penting yang hilang dan tetapi tidak dapat merelakan harapan akan entah bagaimana cara mendapatkannya kembali. Pada pasien ini dia sangat kecewa karena telah mengkhianati suaminya, karena menikahi pria lain sehingga dia merasa bahwa semua masalah yang ada sekarang ini adalah salah suaminya yang baru Keadaan ini mencerminkan mekanisme pertahanan pasien secara tidak sadar adalah mekanisme proyeksi (kegagalan diri sendiri dipersalahkan kepada orang lain atau pada situasi).

VIII. a.

PENATALAKSANAAN

Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari Memotivasi pasien untuk berobat teratur Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol marahnya dan mengemukakan amarahnya dengan cara yang lebih halus. Dianjurkan agar selalu rutin kontrol ke poliklinik

Terhadap Keluarga Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktorfaktor pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan di kemudian hari. Mendorong suami agar lebih berperan dalam kesembuhan pasien.

Farmakoterapi - Golongan antikolinergik - Golongan antipsikotik - Golongan antidepresan Trisiklik - Asam Valproat : Trihexyphenidil 2 mg 2 x 1 : Haloperidol 1,5 mg 2 x 1 : Amitriptilin 25 mg : Ikalep 250 mg 2x1 2x1

Saran Pemeriksaan - Cek laboratorium gula darah puasa ataupun sewaktu karena penyakit diabetes terkadang gejalanya tidak terlalu disadari dan sekaligus melihat dampak stres yang sebelumnya menumpuk karena dapat meningkatkan kadar gula darah. - EKG untuk melihat kondisi fungsi jantung terutama karena pasien pernah mengalami gejala depresi yang berat yang dapat mengganggu curah jantung meskipun tekanan darah masih di batas normal.

Saran Lainnya - Minum obat dengan teratur - Perbanyak asupan air putih - Mengatur pola dan waktu makan serta memperbanyak asupan makanan bergizi - Meluangkan waktu untuk rekreasi atau mencari hiburan yang sehat bersama keluarga - Meluangkan waktu untuk berolahraga - Meningkatkan kualitas ibadah

IX.

PROGNOSIS

- Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Dinilai dari keluhan pasien yang sekarang, tidak ada keluhan-keluhan yang membahayakan jiwa pasien, penyakit-penyakit somatik yang sifatnya dapat memberat belum terbukti ada (diabetes melitus, penyakit-penyakit kardiovaskuler, dan lain-lain.)

- Quo ad functionam : dubia ad bonam Dinilai dari fungsi kejiwaan pasien yang masih memiliki tilikan terhadap realitas, perubahan sikap dan perilaku pasien yang mulai lebih terbuka untuk menceritakan keluh kesahnya. Selama terapi holistik dilakukan (psikoterapi, faramakoterapi, dan lain-lain), kemungkinan kemungkinan serangan depresif pada pasien ini dapat sangat berkurang.