Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KECAMATAN KANTOR KEPALA DESA

Jln.

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN / PEMILIKAN TANAH


Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Labuhan Pidang kecamatan Tarano Kabupaten Sumbawa dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat/ Tempat tinggal : : : :

Bahwa orang tersebut di atas memang benar-benar menguasai / memiliki sebidang tanah sawah/kebun/tegalan/pekarangan, dengan status hak pakaiyang luasnya ...... m. Yang terletak di ...... Dengan batas-batas sebagai berikut : Utara Timur Selatan Barat : : : :

Selanjutnya tanah tersebut berasal dari bukaan baru pada tahun .... Sebagai bahan pertimbangan selanjutnya perlu di kemukakan bahwa tanah tersebut telah berdiri pagar dari kayu sebagai pembatas lahan, milik yang bersangkutan hingga sekarang tetap di kuasai / dimiliki serta di mamfaatkan oleh yang bersangkutan untuk dijadikan lahan / pertanian / tempat tinggal serta pihak lain tidak ada yang keberatan / tidak dalam sengketa. Demikian surat keterangan penguasaan / pemilikan tanah ini di buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya dan mengingat sumpah jabatan.

No .reg : Mengetahui Camat

Desa....., 19 November 2013 Kepala Desa .....

Materai 6000 ...................................... NIP : ...................................