Anda di halaman 1dari 7

Mengenal Seribu Wajah Lupus Cesarius Singgih Wahono Divisi Reumatologi-Imunologi Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Dr.

Saiful Anwar/ FK Universitas Brawijaya email: singgih_wahono.fk@ub.ac.id Lupus Eritematosus Sistemik atau lebih dikenal dengan nama Systemic Lupus Erythematosus (SLE)merupakan penyakit autoimun inflamatif kronik, dengan etiologi yang belum diketahui, manifestasi klinis beragam serta berbagai perjalanan klinis dan prognosisnya. Sehingga penyakit ini dikenal dengan Penyakit seribu wajah. SLE merupakan penyakit yang kompleks dan terutama menyerang wanita pada usia reproduktif. Faktor genetik, imunologik, dan hormonal serta lingkungan berperan dalam proses patofisiologi penyakit SLE. Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan mukosa, sendi, darah, jantung, paru, ginjal, SSP dan sistem imun. Dilaporkan bahwa pada 1000 pasien SLE di Eropa, manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis sebesar 84%, ruam malar 58%, demam 52% sedangkan manifestasi klinis yang jarang dijumpai adalah ruam diskoid 10 %, anemia hemolitik 8%, Lesi subkutaneus akut 6% dan khorea 2% . ANA positif didapatkan pada 96% dan antibodi anti-dsDNA 78% Klasifikasi Lupus Ada beberapa macam manifestasi klinis SLE: 1. 2. 3. 4. Lupus Cutaneus (Discoid Lupus) Drug Induced Lupus (DILE) Corssover or Overlap syndrome dan/ MCTD 4. Lupus Eritematosus Sistemik 1. 1. Non organ threatening disease Organ threatening disease Lupus Cutaneus (Discoid Lupus): 15% 5% 10% 70% 35% 35%

Sebanyak kira-kira 15% Lupus yang hanya terbatas mengenai kulit, tidak ada organ lain yang terkena. Lupus kulit ini hanya ditangani oleh dermatologis saja. Lupus kulit ini prognosisnya baik, tidak akan menyebabkan ancaman 1. kematian. 2. Drug induced lupus (DILE): Di AS, kira-kira 15.000 kasus DILE terjadi tiap tahun. Timbul beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pemakaian obat penyebab DILE. Gejalanya: ruam kulit, demam, arthritis, pleuritis (nyeri saat tarik napas). Biasanya kasus ini tidak memenuhi kriteria diagnosis SLE. Sekitar 99% akan sembuh total, setelah 3 bulan obat penyebab DILE tadi dihentikan penggunaannya. Contoh obat pencetus DILE: Hydralazine, Methyldopa, INH, Carbamazepin, 1. Griseofulfin, Fenotiazin, TNF blockers. MCTD (Mixed Connective Tissue Disease): Pasien yang memenuhi kriteria SLE, mempunyai Fenomena Raynaud, antibodi anti RNP (+), Skleroderma, dengan RA atau myositis. Crossover/ Overlap syndrome: Memenuhi kriteria SLE dan penyakit autoimmun lain, misalnya RA (Rhupus), tetapi anti RNP (-). Keadaan ini prognosisnya lebih baik daripada MCTD.

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK (SLE) Manifestasi SLE sangat bervariasi, sebagian mengancam jiwa dan sebagian lagi tidak. Yang mengancam jiwa berarti sudah terkena organ-organ tertentu ( organ threatening disease) yaitu: mengenai susunan saraf pusat, jantung dan perikard, paru, ginjal, hepar, darah (anemia hemolitik, lekopenia, limfopenia, trombositopenia).

1. 2.

Gejala konstitusional: Gejala yang merupakan manifestasi umum (sistemik) dari penyakit ini yang tidak termasuk dalam kategori organ tertentu. Yaitu: demam, penurunan berat badan, kelelahan (fatigue), anoreksia. Manifestasi kutaneus: Fotosensitivitas (sun sensitivity): 2/3 pasien SLE mengeluhkan sensitif terhadap sinar ultraviolet (UV). Reaksinya dapat berupa ruam ringan, demam, arthritis, kelelahan sampai ke ruam yang berat. Ruam malar (ruam kupu-kupu): makulo papular hiperemi di daerah malar. Ulkus oral: 20% pasien SLE mengalami ulkus oral yang biasanya mengenai mukosa bukal dan langit-langit

keras, tetapi kadang-kadang juga di lidah dan langit-langit lunak. Lesinya berbatas tegas, tepi berwarna keputihan, dan biasanya tidak nyeri. 1. Alopecia (rambut rontok) Discoid Lupus

Manifestasi kutaneovaskular: Vaskulitis kutaneus: radang pembuluh darah kecil yang terlihat di kulit pada bagian tubuh tertentu (biasanya di tangan dan kaki). Terlihat sebagai ptekie atau purpura yang dapat diraba, dan sangat jarang terjadi nekrosis, ulserasi, gangrene. Fenomena raynaud: terjadi karena hiperplasia tunika intima dari arteriol jari-jari disertai instabilitas vasomotor yang diperantarai syaraf autonom. Hal ini akan menyebabkan timbulnya vasodilatasi pada keadaan hangat, dan vasokonstriksi pada keadaan dingin, sehingga akan menimbulkan perubahan warna pada jari, dari merah, pucat sampai kebiruan. Jika berat dapat menimbulkan ulkus atau gangren pada ujung jari ( fingertip).

1.

Manifestasi muskuloskeletal: Arthralgia dan arthritis: Arthralgia terjadi pada 80% 90% SLE. Disini tidak terdapat tanda-tanda inflamasi obyektif yang dapat ditemukan, pasien hanya mengeluh nyeri saat diam maupun digerakkan. Pada arthritis mengenai 50% pasien SLE), terdapat tanda lain selain nyeri yaitu bengkak sendi, kemerahan, sendi teraba hangat, kekakuan pagi hari setelah bangun tidur). Myalgia dan myositis: Mayalgia terjadi pada 70% pasien, sedangkan myositis pada 5-10% pasien. Pada myositis terjadi peningkatan enzim CPK. Osteopenia dan osteooporosis: Inflamasi kronik karena SLE serta obat-obatan misalnya kortikosteroid dan methotrexate, dapat menyebabkan osteopenia dan osteoporosis pada pasien SLE. Hal ini ditambah dengan kekurangan vitamin D karena pasien SLE harus menghindari paparan sinar ultraviolet.

1.

Manifestasi Paru dan Pleura: Pleurisi: 60% SLE pernah mengalami gejala pleuritis yaitu nyeri saat inspirasi, dan sekitar 25% pernah mengalami efusi pleura yang bermakna. Pleuritis dan efusi pleura tidak termasuk organ threatening disease karena parenkim paru tidak terkena. Lupus pneumonitis akut, Interstitial lung disease ( bersifat kronik, gejala biasanya sesak), pulmonary hemorrhage, pulmonary emboli, pulmonary hypertension, shrinking lung syndrom.

1.

Manifestasi Kardiovaskular Perikarditis: pasien mengeluh dadanya seperti ditekan, dan membaik jika dia agak membungkuk ke depan. Sekitar 25% diantaranya, terdapat efusi perikardial Myokarditis, endocarditis (Libman-Sacks endocarditis) Hipertensi: terutama terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal, juga yang dengan terapi kortikosteroid. Accelerated atherosclerosis.

1.

Manifestasi Renal: Lupus nephritis terjadi karena penumpukan kompleks imun di ginjal. Pemeriksaan urinalisa menunjukkan adanya proteinuria, hematuria mikros, adanya silinder. Para ahli sangat menyarankan untuk dilakukan biopsi ginjal untuk diagnosis standar Lupus nephritis, sehingga terapi lebih terarah.

1.

Manifestasi Hematologi:

1.

Anemia karena penyakit kronik, autoimmune haemolytic anemia (AIHA). Leukopenia ( < 4000/mm3), limfopenia ( < 1500/mm3), trombositopenia Trombosis (APS), splenomegali, limfadenopati

Manifestasi Neuropsikiatrik: Susunan saraf pusat: Psikosis, kejang, aseptik meningitis, stroke, demyelinating disorder, myelopati, anxiety disorder, mood disorder, cognitive dysfunction, sakit kepala. Susunan saraf tepi: polineuropathy, Guillain Barre syndrome, mononeuropathy, cranial neuropathy,

1.

myastenia gravis. Manifestasi gastrointestinal: Ascites, peningkatan enzim hepar, vaskulitis arteri di abdomen, pankreatitis.

Tabel 1. Prevalensi beberapa gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium pada SLE di AS Positive antinuclear antibody Malaise and fatigue Arthralgia, myalgia Sun sensitivity, skin changes Cognitive dysfunction Fever due to lupus Antibodies to dsDNA Arthritis Leukopenia Pleuritis Anemia Alopecia Nephritis, proteinuria Anticardiolipin antibody Malar rash Central nervous system Increased gamma globulin Weight loss due to lupus Raynauds Hypertension Sjgrens Oral ulcerations Discoid lesions Central nervous system vasculitis Adenopathy Pleural effusion Subacute cutaneous lupus Myositis 15% 15% 12% 10% 10% 40% 35% 35% 32% 32% 27% 25% 25% 25% 20% 20% 97% 90% 90% 70% 70% 57% 50% 50% 46% 44% 42% 40%

DIAGNOSIS SLE Batasan operasional diagnosis SLE yang dipakai dalam rekomendasi ini diartikan sebagai terpenuhinya minimum kriteria (definitif) atau banyak kriteria terpenuhi (klasik) yang mengacu pada kriteria dari the American College of Rheumatology (ACR) revisi tahun 1997. Namun, mengingat dinamisnya keluhan dan tanda SLE dan pada kondisi tertentu seperti lupus nefritis, neuropskiatrik lupus (NPSLE), maka mungkin saja kriteria ini belum terpenuhi.

Tabel 2. Kriteria Diagnosis SLE menurut American College of Rheumatology, revisi tahun 1997

Kriteria untuk Kelainan Kulit 1. 2. 3. Ruam Malar (butterfly rash) Ruam/ lesi diskoid Fotosensitifitas Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipatNasolabial Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukanparut atrofik Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik dari anamnesis pasien atauyang dilihat oleh dokter pemeriksa Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter pemeriksa

4.

Ulkus mulut

Kriteria Sistemik 5. 6. Artritis SerositisPleuritis Perikarditis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau efusi Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura.Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau terdapat bukti efusiperikardium. a.. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatifataub. Silinder seluler : dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran. a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik ( misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).ataub. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit). a. Anemia hemolitik dengan retikulosisataub. Leukopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebihatauc. Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

7.

Gangguan renal

8.

Gangguan neurologi

Kriteria Laboratorium 9. Kelainan hematologik

d. Trombositopenia <100.000/mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan 10. Kelainan imunologik a. Anti-DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormalataub. Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Smatauc. Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas: 1) kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik IgG atau IgM, 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda standard, atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis paling tidak selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema. Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat.

11.

Antibodi antinuklearpositif (ANA)

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas, diagnosis SLE memiliki sensitifitas 85% dan spesifisitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis. Bila hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan SLE. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada, maka belum tentu SLE, dan observasi jangka panjang diperlukan. Diagnosis Banding a. Undifferentiated connective tissue disease b. Sindroma Sjgren c. Sindroma antibodi antifosfolipid (APS) d. Fibromialgia (yang dengan ANA positif) e. Purpura trombositopenik idiopatik f. Lupus imbas obat (DILE) g. Artritis reumatoid dini h. Vaskulitis

Derajat Berat Ringannya Penyakit Kriteria untuk dikatakan SLE ringan adalah: 1. Secara klinis tenang 2. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa 3. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung, gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit. Contoh: SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit. Penyakit SLE dengan tingkat keparahan sedang manakala ditemukan:

1. Nefritis ringan sampai sedang ( Lupus nefritis kelas I dan II) 2. Trombositopenia (trombosit 20-50103/mm3) 3. Serositis mayor Penyakit SLE berat atau mengancam nyawa apabila ditemukan keadaan sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru, fibrosis interstisial, shrinking lung. Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika. Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister). f. Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm3), trombositopenia (< 20.000/mm3) , purpura trombotik trombositopenia, trombosis vena atau arteri. Penilaian derajat aktivitas penyakit SLE: Perjalanan penyakit SLE yang ditandai dengan eksaserbasi dan remisi, memerlukan pemantauan yang ketat akan aktifitas penyakitnya. Evaluasi aktivitas penyakit ini berguna sebagai panduan dalam pemberian terapi. Indeks untuk menilai aktivitas penyakit seperti SLEDAI (SLE Disease Activity Index), MEX-SLEDAI, SLAM, BILAG Score, dsb. Dianjurkan untuk menggunakan MEX-SLEDAI atau SLEDAI. MEX-SLEDAI lebih mudah diterapkan pada pusat kesehatan primer yang jauh dar tersedianya fasilitas laboratorium canggih. Keadaan khusus: Neonatal Lupus: Keadaan yang sangat jarang terjadi, dimana jika seorang wanita Lupus dengan anti-Ro (SSA) positif dan melahirkan bayi dengan ruam lupus sementara atau congenital heart block. Ini bukan lupus yang sesungguhnya. Lupus Laten atau Lupus inkomplit, ditegakkan apabila: seorang penderita memperlihatkan hanya 1 atau 2 kriteria Klasifikasi ACR, ditambah gejala klinis lain yang jarang ditemukan (dan tidak masuk kriteria). Dengan hasil Laboratorium penunjang LED meningkat, RF (+), prothrombin time meningkat, transaminase meningkat. Penyakit ini biasanya ringan. Sindroma Antifosfolipid (APS): 11% SLE mengalami APS, dimana terjadi keadaan yang hiperkoagulabel sehingga terjadi kecenderungan tombosis. Dapat menyebabkan stroke, keguguran berulang. Lupus dan kehamilan: Fertilitas pasie SLE adalah normal. Tetapi hanya 67% mengalami kehamilan yang berhasil. Oleh karena itu pasien SLE yang boleh hamil adalah yang remisi selama paling tidak 6 bulan. Obat yang relatif aman untuk SLE dalam kehamilan: kortikosteroid, antimalaria (klorokuin), dan azathioprin (imuran).

Kewaspadaan terhadap Penyakit SLE: Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai 2 (dua) atau lebih kriteria sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu 1. 2. 3. 4. 5. 6. Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis 4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi membrana mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinder, sindroma nefrotik Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen

7. 8. 9.

Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal,lesi parenkhim paru. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)

10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia 11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis transversa, gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer. Kecurigaan tersebut dilanjutkan dengan melakukan eksklusi terhadap penyakit lainnya.

KESIMPULAN Penyakit SLE merupakan penyakit autoimun sistemik yang cukup banyak ditemukan dengan manifestasi klinis sangat bervariasi sehingga diagnosis dapat menjadi sulit. Berdasarkan manifestasinya, SLE dibagi menjadi manifestasi ringan, sedang dan berat. Pembagian ini penting untuk Penatalaksaan SLE. Kewaspadaan terhadap SLE perlu ditingkatkan terutama pada wanita dengan penyakit yang mengenai 2 organ atau lebih.

Beri Nilai