Artikel Penelitian

Validitas Kadar Laktat Darah dalam Mendeteksi Kebocoran Plasma pada Infeksi Virus Dengue Anak

Dicky Santosa, Enny Harliany Alwi, Ponpon S. Idjradinata

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

Abstrak: Infeksi virus dengue merupakan penyakit virus tropis yang sering menyerang manusia di seluruh dunia sampai saat ini. Perbedaan antara DBD dan DD adalah adanya peningkatan permeabilitas vaskular yang mendadak pada DBD, mengakibatkan terjadinya rembesan plasma, viskositas darah meningkat, terjadi penurunan aliran darah, gangguan mikrosirkulasi dan perfusi jaringan, serta penurunan hantaran oksigen dan suplai nutrisi ke organ-organ tubuh sehingga menyebabkan metabolisme anaerob dengan penimbunan asam laktat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui validitas kadar laktat darah dalam mendeteksi kebocoran plasma akibat infeksi virus dengue pada anak. Penelitian dilakukan selama bulan Januari-Februari 2010. Metode penelitian adalah observasional analitik dengan rancangan cross sectional. Subjek penelitian terdiri dari 60 orang anak berusia <14 tahun yang menderita infeksi virus dengue berdasarkan kriteria WHO 1997 yang datang ke Unit Gawat Darurat dan Poliklinik Anak RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Pengambilan sampel darah dilakukan untuk memeriksa laktat darah dan hematokrit. Nilai titik potong sensitivitas dan spesifisitas yang optimal ditentukan dengan kurva ROC. Nilai titik potong kadar laktat darah >2,4 mmol/L memberikan sensitivitas 79,31%, spesifisitas 77,42%. Penelitian ini menunjukkan nilai kadar laktat darah >2,4 mmol/L dapat digunakan sebagai petanda adanya kebocoran plasma pada infeksi virus dengue anak. Kata kunci: infeksi virus dengue, kebocoran plasma, hemokonsentrasi, kadar laktat darah

58

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 2, Februari 2011

Validitas Kadar Laktat Darah dalam Mendeteksi Kebocoran Plasma pada Infeksi Virus Dengue

Blood Lactate Level Validity in Detecting Plasma Leakage in Dengue Virus Infection on Children Dicky Santosa, Enny Harliany Alwi, Ponpon S. Idjradinata
Department of Child Health Faculty of Medicine Padjadjaran University/ Hasan Sadikin General Hospital

Abstract: Dengue virus infection is a tropical viral disease that attack humans in the world until now. The difference between DHF and DD is the presence of increasing vascular permeability in DHF, which resulted in plasma leakage, blood flow decreased, impaired microcirculation and tissue perfusion, decreased on oxygen and nutrient supply to the organs that cause anaerobic metabolism with lactic acid production. This study determines the validity of blood lactate levels in detecting plasma leakage in dengue virus infection of children. The study was conducted during January-February 2010. The research used cross-sectional study. Subjects were 60 children aged <14 years who came to the Emergency Room and Pediatrics Clinic of Dr. Hasan Sadikin Hospital Bandung. Suspected dengue virus infection was made according to WHO criteria (1997). Blood sampling was performed to examine blood lactate and hematocrit. The optimum value sensitivity and specificity of cut points wasdetermined by receiver operating curve characteristic (ROC). Cut point of blood lactate level,(>2.4 mmol/L) gave a sensitivity 79.31%, specificity 77.42%. This study shows that the value of blood lactate level >2.4 mmol/L can be used as a marker of plasma leakage in dengue virus infection of children. Key words: dengue virus infection, plasma leakage, hemoconcentration, blood lactate levels

Pendahuluan Lebih dari 15 tahun demam dengue (DD) maupun demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian anak di bagian Asia Utara dan Asia Selatan. Pada tahun 2008, di wilayah Asia Tenggara, terdapat peningkatan jumlah kasus dengue sebesar 18% dan peningkatan jumlah kasus kematian akibat dengue sebesar 15% dibandingkan tahun sebelumnya. Peningkatan tersebut terutama terjadi di negara Thailand, Indonesia dan Myanmar.1 Pada awal fase demam, baik secara klinis maupun laboratoris, DD sangat sulit dibedakan dengan DBD, namun DBD dapat berpotensi ke arah yang fatal.2 Perbedaan antara DBD dan DD adalah adanya peningkatan permeabilitas vaskular yang mendadak pada DBD, yang berakibat terjadinya rembesan plasma (plasma leakage) secara difus. Diagnosis klinis DD/ DBD, sampai saat ini, ditegakkan berdasarkan kriteria WHO. Secara klinis ternyata tidak selalu semua kriteria tersebut dapat terpenuhi, yang terjaring hanya mencapai 20% kasus. Bila patokan hemokonsentrasi dan trombositopenia menurut kriteria WHO 1997 dipakai secara murni, maka banyak penderita DBD yang tidak terjaring dan luput dari pengawasan.3,4 Efusi pleura dan asites minimal (salah satu tanda kebocoran plasma menurut WHO (1997) dengan pencitraan USG abdomen hanya dapat dilakukan di rumah sakit yang mempunyai

fasilitas alat ultrasonografi, selain itu juga memerlukan tenaga yang ahli, biaya yang lebih mahal, waktu, serta menimbulkan perasaan tidak nyaman pada pasien.5,6 Hipoalbuminemia (salah satu tanda kebocoran plasma berdasarkan kriteria WHO (1997) tidak dapat digunakan secara tunggal sebagai indikator kebocoran plasma.7,8 Kebocoran plasma yang terjadi pada infeksi dengue bila tak segera ditanggulangi akan menyebabkan viskositas darah meningkat, sehingga terjadi penurunan aliran darah, serta gangguan mikrosirkulasi dan perfusi. Bila dibiarkan, maka suplai oksigen untuk jaringan tubuh tidak akan mencukupi untuk metabolisme aerob, akibatnya terjadi metabolisme anaerob. Dalam keadaan anaerob, asam piruvat akan diubah menjadi laktat oleh enzim lactate dehidrogenase (LDH). Bila kebutuhan oksigen mencukupi, laktat akan dikonversi kembali menjadi asam piruvat, terutama oleh hati sebagai pengonsumsi terbesar laktat. Dalam keadaan normal, konversi piruvat menjadi laktat atau sebaliknya terjadi terutama di hati, usus, otot, dan ginjal, sehingga apabila terjadi gangguan fungsi organ tersebut, maka konversi laktat menjadi asam piruvat juga terganggu.9,10 Pada penelitian Centeno, et al.11 didapatkan bahwa pada infeksi dengue terdapat gangguan fungsi hati. Peningkatan aspartate aminotransferase (AST) terdapat pada 25,4% pasien DD dan 53,3% pasien DBD, peningkatan

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 2, Februari 2011

59

Validitas Kadar Laktat Darah dalam Mendeteksi Kebocoran Plasma pada Infeksi Virus Dengue alanine aminotransferase (ALT) terdapat pada 16,6% pasien DD dan 30% pasien DBD, peningkatan LDH terdapat pada 34,9% pasien DD dan 66,7% pasien DBD. Semakin berat derajat infeksi dengue semakin berat gangguan fungsi hati. Dalam keadaan hipoperfusi dan gangguan fungsi, hati sebagai organ utama pengonsumsi laktat akan berubah fungsinya menjadi memproduksi laktat.10 Peningkatan kadar laktat darah pada pasien dengue telah dilaporkan pada penelitian Puspanjono et al . 12 yang menyimpulkan bahwa hiperlaktatemia pada Sindrom Syok Dengue (SSD) dapat dipertimbangkan sebagai tanda terapi yang belum optimal , dan kadar laktat darah dapat digunakan sebagai indikator biokimia adanya hipoksia jaringan dan sebagai prognostik kasus DBD. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah kadar laktat valid dalam mendeteksi kebocoran plasma pada infeksi virus dengue anak. Metode Penelitian ini berupa studi observasional dengan rancangan cross sectional yang dilakukan sejak akhir Desember 2009 sampai 30 Maret 2010 di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan subjek penelitian pasien infeksi virus dengue menurut kriteria klinis WHO (1997). Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah anak usia <14 tahun serta memenuhi kriteria klinis DD, DBD, dan SSD menurut WHO (1997) disertai bukti serologis IgM antidengue positif atau IgM dan IgG antidengue positif. Kriteria eksklusi adalah subjek yang menderita sepsis, ketoasidosis diabetikum, penyakit hati, keganasan, asma berat, penyakit jantung bawaan tipe sianosis, gagal jantung, malnutrisi berat, keracunan obat (salisilat, asetaminofen), syok selain infeksi dengue (syok septik, syok kardiogenik), dan penderita yang telah mendapat cairan ringer laktat. Setelah diagnosis klinik ditegakkan dan orangtua memahami serta menandatangani formulir informed consent, data subjek dicatat dalam formulir khusus dan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pada saat masuk diperiksa darah rutin dan kadar laktat darah, pada hari ke-5-6 dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG antidengue, dan pada hari ke-14 setelah perawatan hematokrit pasien diperiksa kembali untuk memperoleh hematokrit dasar. Hematokrit dasar tersebut kemudian akan dibandingkan dengan hematokrit saat masuk untuk mengetahui adanya hemokonsentrasi. Laktat darah diperiksa dengan metode BM-Lactate merek COBAS. Analisis disesuaikan dengan tujuan penelitian dan hipotesis yang ditentukan yaitu menilai validitas kadar laktat darah dalam mendeteksi kebocoran plasma pada infeksi virus dengue anak menggunakan uji Mann Whitney (data tidak berdistribusi normal). Bila bermakna (p<0,05) serta terdapat korelasi yang signifikan berdasarkan uji rank Spearman, dilanjutkan dengan menentukan nilai titik potong (cut-off point) sensitivitas dan spesifisitas, kemudian dengan tabel 2 x 2 dilakukan uji Chi-square bila nilai expected value >5, atau uji Fisher bila nilai expected value <5. Bila uji Chi-square
60

atau uji Fisher bermakna (p<0,05), dihitung besarnya sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, likelihood ratio positif, likelihood ratio negatif, dan akurasi. Penelitian ini telah mendapat persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. Hasil Selama kurun waktu 1 Januari sampai 28 Februari 2010 sebanyak 60 anak memenuhi kriteria penelitian. Tidak terdapat perbedaan bermakna untuk karakteristik umum subjek penelitian (p>0,05). Tabel 1 merupakan hasil perbandingan pemeriksaan laboratoris kadar laktat darah subjek penelitian terhadap diagnosis klinis dan peningkatan kadar hematokrit. Terdapat perbedaan bermakna kadar laktat darah terhadap diagnosis klinis DD dan DBD, serta antara kelompok yang mengalami peningkatan kadar hematokrit >20% (hemokonsentrasi) dengan yang tidak mengalami kenaikan hematokrit <20% (nonhemokonsentrasi) dengan p<0,001. Untuk menentukan korelasi antara nilai kadar laktat darah terhadap peningkatan kadar hematokrit dan DBD, digunakan uji korelasi rank Spearman. Terdapat korelasi positif kuat yang bermakna (rs=0,601; rs=koefisien korelasi rank Spearman, p<0,001) antara kadar laktat dengan peningkatan kadar hematokrit >20%. Demikian juga terhadap diagnosis klinis DBD yang mengalami kebocoran plasma, terdapat korelasi positif kuat yang bermakna (rpbi = 0,615; rpbi = koefisien point biserial, p<0,001). Untuk mengetahui seberapa jauh peningkatan nilai kadar laktat darah dipengaruhi oleh peningkatan kadar hematokrit, perlu diketahui titik potong nilai kadar laktat darah serta perhitungan besarnya sensitivitas, spesifisitas, likelihood ratio dari berbagai titik potong dengan kurva ROC. Hasil pemeriksaan kadar laktat darah dengan nilai titik potong >2,4 mmol/L dari kurva ROC (p<0,05) memberikan sensitivitas 79,31% (IK 95%; 60,3-92%), spesivitas 77,42% (IK 95%; 58,990,4%), nilai prediksi positif 76,67%, nilai prediksi negatif 80%, likelihood ratio (LR) positif 3,51, likelihood ratio (LR) negatif

Tabel 1. Perbedaan Rerata Kadar Laktat darah Terhadap Diagnosis Klinis dan Peningkatan Kadar Hematokrit Laktat darah Diagnosis (mmol/dL) DD DBD SSD (n=30) (n=19) (n=11) p Peningkatan Kadar Hematokrit (n=31) (n=29) <20% >20% p

Rata-rata (SD) Median Rentang Keterangan:

2,36 2,8 3,9 <0,001* 2,38 (0,46) (0,62) (1,17) (0,48) 2,2 2,5 3,6 2,2 1,9-3,7 2,3-4,6 2,8-6,2 1,9-3,7
* **

3,18 <0,001** (1,03) 2,8 2,3-6,2

: Uji Kruskal-Wallis, bermakna bila p<0,05 : Uji Mann Whitney, bermakna bila p<0,05

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 2, Februari 2011

Validitas Kadar Laktat Darah dalam Mendeteksi Kebocoran Plasma pada Infeksi Virus Dengue 0,27, serta akurasi sebesar 78,33%. Diskusi Dari data karakteristik umum meskipun tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p>0,05), insidensi cenderung lebih banyak anak perempuan (61,7%) dibandingkan anak laki-laki (38,2%) dengan rasio 1,1:1, sedangkan usia tersering menderita SSD didapatkan pada rentang 5-9 tahun, serta usia termuda menderita infeksi dengue adalah 4 bulan. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Hammond et al.13 bahwa infeksi dengue berat lebih banyak terjadi pada bayi berusia 4-9 bulan dan anak usia 5-9 tahun. Penelitian Hung et al.14 menunjukkan tidak adanya hubungan antara jenis kelamin atau umur dan derajat keparahan infeksi dengue. Berdasarkan riwayat lamanya demam sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa ke rumah sakit terbanyak pada rentang hari keempat sampai kelima (70%), tetapi tidak terdapat hubungan yang bermakna dengan derajat keparahan infeksi dengue (p>0,05) serta peningkatan kadar hematokrit (p>0,05). Kejadian SSD pada penelitian ini terbanyak pada kelompok gizi baik (65%), tetapi tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara gizi baik, kurang atau lebih terhadap derajat keparahan infeksi dengue (p>0,05) maupun peningkatan nilai hematokrit (p> 0,05). Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Tantracheewathorn dan Tantracheewathorn15 yang mendapatkan bahwa status gizi tidak berhubungan dengan prevalensi SSD. Berbeda dengan penelitian Pichainarong et al.16 serta Puspanjono et al.12 yang mendapatkan status gizi lebih merupakan faktor risiko terjadinya SSD. Berdasarkan karakteristik infeksi (primer dan sekunder), terdapat 43 (71,7%) anak dengan infeksi sekunder yang terdiri dari: 18 (30%) anak dengan DD, 14 (23,3%) dengan DBD, serta 11 (18,4%) anak dengan SSD. Seluruh pasien SSD (11 subjek) merupakan infeksi sekunder. Hasil tesebut sesuai dengan penelitian Hammond et al.13 yang melaporkan bahwa infeksi sekunder merupakan faktor risiko untuk terjadinya infeksi dengue dengan derajat yang lebih berat. Hal tersebut sesuai dengan hipotesis ADE yang menjelaskan bahwa manifestasi klinis DBD yang berat terjadi pada infeksi virus dengue yang kedua oleh serotipe yang berbeda dari infeksi sebelumnya.17,18 Dari hasil pemeriksaan laboratorik, terdapat perbedaan yang bermakna antara nilai kadar laktat darah terhadap kebocoran plasma (peningkatan kadar hematokrit >20%) dengan nilai p<0,05. Peningkatan kadar hematokrit >20% (hemokonsentrasi) sebagai tanda kebocoran plasma merupakan kriteria laboratoris menurut WHO (1997) yang harus dipenuhi untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Hemokonsentrasi yang tidak mencapai 20% kemungkinan bisa false negative, karena tidak diketahuinya nilai hematokrit tertinggi yang sesungguhnya dapat dicapai oleh pasien. Berdasarkan penelitian ini, terdapat 29 (48,3%) pasien yang mengalami hemokonsentrasi >20%, yang terdiri dari 19 (65,5%) pasien
Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 2, Februari 2011

DBD dan 10 (34,5%) pasien SSD. Terdapat 31 anak yang tidak mengalami hemokonsentrasi yang terdiri dari 30 (96,8%) pasien DD dan satu (0,2%) pasien SSD. Pasien SSD tersebut mengalami perdarahan saluran cerna dan menyebabkan kadar hemoglobin dan kadar hematokrit menurun sehingga tidak mengalami hemokonsentrasi. Menurut penelitian Samsi,3 Dewi et al.,19 dan Puspanjono et al.,12 menegakkan diagnosis DBD berdasarkan kriteria klinis WHO (1997), dengan menggunakan hemokonsentrasi >20% dan atau trombositopenia <100 000/mm3, saja hanya menjaring 20% kasus, sehingga banyak penderita DBD yang luput dari pengawasan. Sedangkan hemokonsentrasi untuk mendeteksi kebocoran plasma secara pasti baru dapat diketahui setelah mendapat data hasil hematokrit setelah penderita sembuh, dikarenakan anak Indonesia banyak yang mengalami anemia. Dari 43 (71,7%) pasien yang mengalami trombositopenia <100 000/mm3 dengan perbedaan bermakna (p<0,05), terdapat 11 (25,6%) anak menderita SSD, 13 (30,2%) anak dengan DBD, serta 19 (44,2%) anak dengan DD. Hal tersebut berbeda dengan penelitian Taufik et al.4 yang menemukan bahwa kadar hematokrit dan jumlah trombosit tidak dapat dipergunakan untuk memprediksi terjadinya syok pada pasien infeksi dengue. Dewi et al.19 juga berpendapat bahwa kadar hematokrit tidak dapat dipergunakan sebagai faktor untuk memprediksi kejadian syok, namun trombositopenia dapat dipergunakan. Peningkatan kadar laktat darah menunjukkan derajat beratnya DBD dan semakin berat derajat infeksi dengue semakin berat pula gangguan fungsi hati. Hampir 50% kadar laktat darah diekstraksi di hati dalam keadaan fisiologik, tetapi bila hati mengalami gangguan fungsi akibat infeksi dengue, diperparah oleh berkurangnya aliran darah ke hati, hati akan memproduksi laktat dalam keadaan anaerob.11 Berdasarkan kurva ROC untuk menentukan nilai titik potong secara keseluruhan kadar laktat darah terhadap peningkatan kadar hematokrit >20% (hemokonsentrasi) dalam mendeteksi kebocoran plasma didapatkan titik potong sebesar >2,4 mmol/L (p<0,001) dengan sensitivitas 79,31% dan spesifisitas 77,42% yang termasuk kategori baik.20,21 Nilai prediksi positif 76,67% adalah besarnya probabilitas subjek benar menderita DBD apabila diperoleh nilai kadar laktat darah >2,4 mmol/L dan nilai prediksi negatif 80% adalah besarnya probabilitas bahwa subjek benar tidak menderita DBD bila pemeriksaan kadar laktat <2,4 mmol/L. Pada penelitian ini, nilai LR memberikan hasil uji positif kuat dan hasil uji negatif kuat.20,21 Nilai akurasi pada penelitian ini 78,33% termasuk kategori cukup baik.20 Hasil penelitian kami berbeda dari penelitian Puspanjono et al.12 yang melaporkan terdapatnya peningkatan kadar laktat >2 mmol/L saat kedatangan pada seluruh pasien DBD (30 pasien) sebesar 17% (5 pasien) dengan rerata kadar laktat darah 1,479 mmol/L dan seluruh pasien SSD (30 pasien) sebesar 73% (22 pasien) dengan rerata kadar laktat darah 2,612 mmol/L, serta nilai titik potong kadar laktat darah sebesar 2,015 mmol/L (sensitivitas 70%, spesifisitas 83,3%) untuk

61

Validitas Kadar Laktat Darah dalam Mendeteksi Kebocoran Plasma pada Infeksi Virus Dengue memprediksi beratnya derajat syok. Perbedaan hasil tersebut bisa disebabkan metode pemeriksaan laktat darah yang berbeda, pengaruh pemberian resusitasi cairan kristaloid yang telah diberikan sebelumnya, serta lamanya pengambilan sampel darah sampai dengan saat dilakukannya pemeriksaan laktat darah. Pada penelitian ini pasien infeksi dengue yang telah memperoleh terapi cairan kristaloid ringer laktat dieksklusi dari penelitian karena dapat mengganggu hasil pemeriksaan laktat darah. Metode pemeriksaan laktat darah pada penelitian ini menggunakan darah kapiler segar yang langsung diteteskan pada BM lactate test strips sehingga langsung diperoleh nilai kadar laktat dalam waktu singkat. Bila pengambilan sampel darah tidak langsung digunakan untuk pemeriksaan kadar laktat darah dalam kurun waktu kurang dari lima menit, kemungkinan kadar laktat darah sampel tersebut akan mengalami penurunan, sehingga tidak mencerminkan hasil sebenarnya. Keterbatasan penelitian ini adalah pemeriksaan kadar laktat darah hanya dilakukan satu kali saat penderita datang sehingga tidak diketahui nilai titik potong yang berhubungan dengan perburukan atau perbaikan dalam penatalaksan DBD. Kadar laktat darah dipengaruhi juga oleh derajat kerusakan hati. Semakin berat kerusakan fungsi hati akibat infeksi dengue (hepar sebagai sistem retikuloendotelial) semakin tinggi kadar laktat darah yang dihasilkan. Kesimpulan Berdasarkan penelitian ini, kadar laktat darah >2,4 mmol/ L dapat digunakan sebagai acuan untuk menentukan adanya kebocoran plasma dalam mendiagnosis DBD. Apabila di tempat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan kadar laktat darah, dapat digunakan pemeriksaan laboratorium lainnya dalam mendiagnosis DBD. Bila didapatkan kadar laktat darah >2,4 mmol/L, maka penatalaksanaannya sesuai DBD yang dilakukan lebih agresif, terutama dalam resusitasi cairan. Daftar Pustaka
1. World Health Organization. Dengue Status in South East Asia Region: An Epidemiological Perspective. World Health Organization: Dengue Prevention and Control Regional Office for South East Asia; 2008. Kalayanarooj S, Chansiriwongs, Nimmannitya S. Dengue patient at the childrens hospital, Bangkok: 1995-1999 review. Dengue Bull. 2002;26:33-43. Samsi TK. Penatalaksanaan demam berdarah dengue di rs sumber waras. Cermin Dunia Kedokteran. 2000;126:5-13. Taufik A, Yudhanto D, Wadji F, Rohadi. Peranan kadar hematokrit, jumlah trombosit dan serologis IgG-IgM anti DHF dalam memprediksi terjadinya syok pada pasien demam berdarah Dengue di Rumah Sakit Islam Siti Hajar. J Peny Dalam. 2007;8(2):10511. Wu KL, Changchien CS, Kuo CH, Chiu KW, Lu SN, Kuo CM, et al. Early abdominal sonographic findings in patients with dengue fever. J Clin Ultrasound. 2004;32(8):386-8. Sai PMV, Krishnan P. Role of ultrasound in dengue. Br J Radiol. 2005;78:416-8. Dharma R, Hadinegoro SR, Priatni I. Disfungsi endotel pada demam berdarah dengue. Makara Kesehatan. 2006;10(1):17-23. Dharma R, Hadinegoro SR, Priatni I. Disfungsi endotel pada demam berdarah dengue. Makara Kesehatan. 2006;10(1):17-23. Koliski A, Cat I, Giraldi DJ, Cat ML. Blood lactate concentration as prognostic marker in critically ill children. J Pediatr. 2005; 81(4):287-92. Agrawal S, Sachdev A, Gupta D, Chugh K. Role of lactate in critically ill children. Indian J Crit Care Med. 2004;8:173-81. Centeno V, Quijano D, Vega M. Biochemical alterations as markers of dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg. 2008; 78:370-4. Puspanjono MT, Latief A, Tumbelaka AR, Sastroasmoro S, Gunardi H. Comparison of serial blood lactate level between dengue shock syndrome and dengue hemorrhagic fever (evaluation of prognostic value). Paediatr Indones. 2007;47(4):150-5. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, Tellez Y, Saborio SI. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3years hospital-base study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 2006;73:1063-70. Hung NT, Lan NT, Lei HY, Lin YS, Lien LB. Association between sex, nutritional status, severity of dengue hemorrhagic fever, and immune status in infants with dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg. 2005;72:370-4. Tantracheewathorn T, Tantracheewathorn S. Risk factors of dengue syok syndrome in children. J Med Assoc Thai. 2007;90(2): 272-7. Pichainarong N, Mongkalangoon N, Kalayanarooj S, Chaveepojnkarnjorn W. Relationship between body size and severity of dengue hemorrhagic fever among children aged 0-14 years. Southeast Asian J Trop Med Public Hlth. 2006;37(2):283-9. Chaturvedi UC, Agarwal R, Elbishbishi EA, Mustafa AS. Cytokine cascade in dengue hemorrhagic fever: implications for pathogenesis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2000;28(3):183-8. Guglani L, Kabra SK. T cell immunopathogenesis of dengue virus infection. Dengue Bull. 2005;29:58-69. Dewi R, Tumbelaka AR, Sjarif DR. Clinical features of dengue hemorrhagic fever and risk factors of shock event. Paediatr Indones. 2006;46(5-6):144-7. Fleiss JL, Levin B, ChoPaik MH. Statistical methods for rates and proportions. Edisi ke-3. New York: A John Wiley & Sons Co; 2003. Pusponegoro HD, Wirya IGNW, Pudjiadi AH, Bisanto J, Zulkarnaen SZ. Uji Diagnostik. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2002.h.166-84.

5.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19.

20.

21.

2.

3. 4.

FS

62

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 2, Februari 2011