Nama Penderita : Tn. Umri Jeni !

e"amin Ja(atan/Pe$er)aan : %

Ruangan:: XI

No. Cat. Med. : 8513/P/XII/2001 'gama : I "am *ang a : Indone ia

: #a$i%#a$i Umur : 58 t&

Nama + '"amat !e"uarga : #ingga mu$ti Rt 0, R- 02 Pur-o$erto

.i$irim o"e& : !e"uarga Tg". .i/eri$ a 0Co%a 1 : 31%12%2001 Tg". $e"uar : Penderita meningga" /ada tg" :

Tg". .ira-at : 21%12%2001 Jam : Jam :

Jam :

.iagno a/diagmo a $er)a : .o$ter : Co%' : CR2 e3 .ia(eti$ ne/&ro/at4 /ada .M ti/e 2 normo-eigt& dengan gangren dan u"$u /ada /edi ini tra 5 $atara$ dia(eti$a 5 *ron3&o/neumoni du/"e6.

A. ANAMNESA (Auto) KELUHAN UTAMA : 7e a$ na8a

ANAMNESA KHUSUS : 7e)a$ 9 &ari e(e"um ma u$ ruma& a$it /enderita menge"u& (eng$a$ e"uru& tu(u& 4ang dimu"ai dari -a)a& 4ang di u u" (eng$a$ /ada /erut dan $edua tung$ai. ter e(ut di ertai dengan (uang air $e3i" men)adi )arang 4aitu 2%3 6/&ari. atau/un dara&. !e"u&an di ertai adan4a e a$ na8a !e"u&an .a"am atu

&arin4a ter$um/u" &an4a 1:5 ge"a (er-arna $uning )erni& tan/a di ertai n4eri: (atu: 4ang tida$ (er(un4i: 4ang;;;;;;;;;;; Penderita )uga menge"u& adan4a (atu$ (erda&a$

(er-arna /uti& : tida$ di ertai da&a$ (er-arna mera&: (atu$ di ertai adan4a /ana (adan 4ang tida$ (egitu tinggi. 7e)a$ 10 &ari 4ang "a"u mr /enderita menge"u& terda/at "u$a /ada tung$ai $irin4a 4ang mu"a%mu"a ; ema$in "ama ma$in me"e(ar dan mem(eng$a$: "u$a ter e(ut di ertai ra a n4eri dan (er(au. !e"u&an di ertai adan4a (aa"%(aa" dan;../ada $a$i dan tangan: /enderita )uga menge"u& /eng"i&atann4a men)adi $a(ur. Anamnesa tambahan : % % % % % Penderita memi"i$i ri-a4at $en3ing mani dan dara& tinggi: e)a$ 2 minggu /enderita tida$ $ontro" e&ingga /enderita tida$ di unti$ minum o(at. Ri-a4at a$it 4ang ama /ada $e"uarga dia$ui. Ri-a4at a$it ;.di ang$a". ;; ;.

a. !e"u&an $eadaan umum : Pana (adan Na8 u ma$an Tidur <dema I$teru =au *erat (adan (. !e"u&an organ $e/a"a Peng"i&atan =idung #ida& >angguan mene"an Pendengaran Mu"ut >igi 7uara 3. !e"u&an organ di"e&er Ra a e a$ di"e&er Pem(e aran $e"en)ar !a$u $udu$ 7e a$ na/a 7a$it dada Na8a (er(un4i *atu$ Jantung (erde(ar e. !e"u&an organ di /erut N4eri "o$a" N4eri te$an :tida$ ada : menurun : ada : ada : tida$ ada : ada :menurun
10 $g

N4eri e"uru& /erut N4eri (er&u(ungan dgn Ma$anan *.a.( =aid Pera aan tumor di/erut Munta&%munta& .iare ?( ti/a i Tene mi ad anum Peru(a&an da"am (.a.( Peru(a&an da"am mi$ i Peru(a&an da"am &aid 8. Ra a $a$u Ra a "e"a& Mia"gia/'rtra"gia Pare te i/<te i Pare e/Para/are e 2ra$tur C"audi3atio N4eri te$an #u$a/(e$a "u$a <dema g. !e"u&an%$e"u&an "ain !u"it !etia$ !e"u&an $e"en)ar "im8e

: tida$ ada : : ada : tida$ ada : : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ : ada : : tida$ ada : ada : tida$ ada : ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : ada : ada : ada : : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada

: : ada/$a(ur : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada :ada/$ering : tida$ ada : tida$ ada : : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : ada : tida$ ada : tida$ ada : ada : tida$ ada : : tida$ ada : tida$ ada

!e"u&an tangan dan $a$i :

d. !e"u&an organ di t&ora$ :

!e"u&an $e"en)ar endo$rin: 1. &aid 2. ..M 3. Tiroid @. "ain%"ain 'N'MN<7' T'M*'='N a. >iAi : $ua"ita !-antita (. Pen4a$it menu"ar 3. Pen4a$it turunan d. !etagi&an e. Pen4a$it Beneri$ : 3u$u/ : 3u$u/ : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : : ada : tida$ ada : tida$ ada

B. STATUS PRAESEN I. !<7'N UMUM : : : a$it (erat : $om/o menti : $urang a$ti8 : 3u$u/ : 1,8 3m : 3u$u/ : ter"entang dengan 2 (anta" : $oo/erati8 : e uai : /i$ni$u : ,3 $g : (ai$ : turgor (ai$ : Te$anan dara& $a : 1,0/D0 mm&g $i :1,0/D0 mm&g Nadi $a : 806/menit regu"ar: eEua": i i 3u$u/ $i : 806/menit regu"ar: eEua": i i 3u$u/ $eringat dingin 3. !eadaan /erna8a an Ti/e 2re$uen i Cora$ =a-a/(au na8a *un4i na8a : tida$ ada : : T&ora3oa(domina" : 306/menit /erna8a an 3u/ing &idung 0%1 : in /ira i F e$ /ira i : 8e$toruremi$um 0%1 : tida$ ada 7iano e : tida$ ada : 3,oC

a. !eadaan umum !eadaan a$itn4a !e adarann4a Pergera$an !eadaan giAi Tinggi (adan >iAi $u"it Tidur Cata$ Umur 4ang dita$ ir *entu$ (adan *erat (adan >iAi otot !u"it (. !eadaan ir$u"a i 7u&u

II. P<M<RI!7''N !=U7U7 a. !e/a"a : 1. Teng$ora$ : in /e$ i /a"/a i 2. Mu$a : In /e$ i Pa"/a i 3. Mata #eta$ !e"o/a$ mata !ornea #en a Pu/i" Rea$ i $onBergen i Re8"a$ $ornea 7$"era Pergera$an !on)ungtiBa Iri Rea$ i 3a&a4a Hi u 2undu $o/i @. Te"inga In /e$ i Pa"/a i Pendengaran 5. =idung In /e$ i 7um(atan : : :

: tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan

: /u884 8a3e 5 : tida$ ada $e"ainan : imetri : udem /a"/e(ra 051 : tida$ ada $e"ainan : $eru& 051 : (u"at: i o$or 2 G 3 mm : 5/5 : 5/5: norma" : i$teri$ %/% : (ai$ $e ega"a ara& : anemi 5/5 : tida$ ada $e"ainan : 5/5 : tida$ di/eri$ a : tida$ di/eri$ a : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada

Ingu *entu$ ,. *i(ir 7iano i !&ei"iti 7tomatiti angu"ari R&agaden Per"e3&e :

: tida$ ada : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada % F tangga"

9. >igi dan gu i : 89,5@321 I 123@5,98 89,5@321 I 123@5,98 8. #ida& 7iano i *e ar Pergera$an *entu$ Permu$aan D. Rongga mu"ut : 7e"a/ut "endir =i/eremi #i3&en '/&tea *er3a$ 10. Rongga "e&er : 7e"a/ut "endir Ton i" (. #e&er : In /e$ i >"d. Tiroid Pem(e aran Bena : : tida$ ada $e"ainan : T1 G T1 tenang .inding (e"a$ang /&ari6 : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : : tida$ ada : tida$ ada $e"ainan : norma" : norma" : (er i&: $ering

: tida$ ter"i&at mem(e ar : ada

 3. !etia$ T&ora6 de/an In /e$ i *entu$ umum 7e"a iga : :

Pu" a i Bena "e&er Te$anan Bena Pa"/a i Tra3&ea >"d. Tiroid ?tot "e&er

: ter"i&at : 553 3m =2? : : tida$ ada deBia i : tida$ tera(a /em(e aran : tida$ ada $e"ainan

!e". >eta& (ening : tida$ tera(a mem(e ar Tumor !a$u $udu$ : tida$ ada : tida$ ada

In /e$ i Ram(ut $etia$ Tumor Pa"/a i

: : tida$ ada $eronto$an : tida$ ada :

!e". >eta& (ening : tida$ mem(e ar Tumor : : imetri $a F $i : tida$ me"e(ar: tida$ men4em/it : J D0? : imetri : tida$ ada $e"ainan : /ider naeBi 0%1 : tida$ ada : tida$ ter"i&at : tida$ ada : tida$ ada

d. Pemeri$ aan T&ora6 :

7udut e/iga trium Pergera$an Mu $u"atur !u"it Tumor I3tu 3ordi Pu" a i "ain

.iameter 8ronta" dan agita" : K 8ronta" J K agita"

Pe"e(aran Bena Pa"/a i !u"it Mu $u"atur Mammae 7e"a iga T&ora6 dan /aru Pergera$an Ho$a" 8remitu I$tu 3ordi #o$a"i a i Inten ita Pe"e(aran T&ri"" Per$u i Paru%/aru *ata /aru &e/ar Peran)a$an 7uara /er$u i Jantung *ata ata *ata $anan *ata $iri 'u $u"ta i Paru%/aru 7uara /erna8a an /o$o$ 7uara tam(a&an Ho$a" re onan i : :

: tida$ ada : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan : g4ne$oma tia 0%1 : tida$ me"e(ar: tida$ men4em/it : : imetri : : : IC7 H mid3"aBi$u"a ini tra : tida$ $uat ang$at : tida$ ada : tida$ ada : : IC7 H : onor : : IC7II ini tra : "inea tema"i de6tra : IC7 H "inea mid3"aBi$u"ari : murni: regu"er : Paru $anan : : rom$&i -&eeAing : Be i$u"er % % % /aru $iri Be i$u"er % % % ini tra "inea mid3"aBi3u"a de6tra /aru $anan F /aru $iri : tida$ di/eri$ a $anan norma" norma" F $iri norma" norma"

Jantung Irama *un4i )antung /o$o$

: : regu"er : M1 L M2M P1 J P2 T1 L T2M '2 L P2 '1 J '2M 7/"iting % *un4i )antung I : murni *un4i )antung II : murni

*un4i )antung tam(a&an *i ingan )antung *i ingan ge e$ )antung T&ora6 (e"a$ang In /e$ i *entu$ Mu $u"atur 7imetri a i !u"it Pa"/a i : Mu $u"atur 7e"a iga Ho3a" 8remitu Per$u i : *ata (a-a& Peran)a$an 'u $u"ta i : 7uara /erna8a an 7uara tam(a&an Ho3a" re onan i *un4i ge e$ /"eura" e. '(domen In /e$ i : : : :

: tida$ ada : : tida$ ada

: imetri $a F $i : tida$ ada $e"ainan : imetri : /ider naeBi 0%1 : tida$ ada $e"ainan : tida$ me"e(ar: tida$ men4em/it : onor : : : : rom$&i C&eeAing : : Paru $anan Paru $anan IC7 IX tida$ di/eri$ a Paru $anan Be i$u"er % % norma" tida$ ada Paru $iri Be i$u"er % % norma" tida$ ada F Paru $iri Paru $iri IC7 X

*entu$ !u"it ?tot dinding /erut Pergera$an u u Pu" a i Pa"/a i : .inding /erut N4eri te$an "o$a" N4eri te$an di8u N4eri "e/a .e8an3e mu $u"er =e/ar *e ar !o i ten i Permu$aan Te/i N4eri te$an #ien : Pem(e aran !o i ten i Permu$aan In i ura N4eri te$an Tumor/ma a : >in)a" Pem(e aran N4eri te$an Per$u i : 7uara /er$u i : Tera(a/tida$ tera(a

: 3em(ung : Bene$ta i0%1 : tida$ ada $e"ainan : tida$ ter"i&at : tida$ ada : "em(ut : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tida$ ada : tera(a : 53m (a3: @3m (/6 : "una$ : rata : ta)am :% : tida$ tera(a: ruang trau(e $o ong :% :% :% :% : : tida$ ada: (a"otment 0%1 : tida$ ada : t4m/ani

Pergera$an -a$tu na8a : mengi$uti /ergera$an na8a

.u""ne ' 3ite : 7&i8tting du""ne 2"uid -aBe 'u $u"ta i *ruit #ain%"ain :

: ada : ada : ada

*i ing u u

: 5: norma" : tida$ ada : tida$ ada

8. CH' 0Co to%Bete(ra ange" 1 : n4eri $eto$ 5/5 g. #i/atan /a&a : In /e$ i : Tumor : tida$ ada

Pem(e aran $e"en)ar : tida$ ada =ernia Pa"/a i : Tumor : tida$ ada : tida$ ada

Pem(e aran $e"en)ar : tida$ tera(a Pu" a i. '. 8emora"i : tida$ ada $e"ainan =ernia 'u $u"ta i &. >enita"ia i. 7a$rum ). Re$tum + anu $. !a$i + tangan In /e$ i : $u"it /"antar /edi ini tra Pergera$an *entu$ : tida$ ada

: '. 8emora"i : norma" : udem 3rotum 051 : udem 051 : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan : >angren di digiti III a/r /edi : tida$ a$ti8 : tida$ ada $e"ainan ini tra + u"$u /ada

C"u((ing 8inger : tida$ ada

?tot%otot

: tida$ ada $e"ainan

Pa"mar eritema: tida$ ada Udema Ra a a$it Pa"/a i : n4eri te$an Tumor : 5/5 0udem dor um /edi a/r /edi : ada /ada /edi : ada /ada /edi : tida$ ada ini tra ini tra ini tra + de$ tra1

Pitting eritema: ada 05/51 #ain%"ain ". 7endi% endi : In /e$ i : $e"ainan (entu$: tida$ ada Tanda radang : tida$ ada !u"it ?tot endi Pa"/a i : (entu$ : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan : tida$ ada $e"ainan

Cairan da"am endi : tida$ ada $e"ainan N4eri te$an m. Neuro"ogi$ : : 5/5 : 5/5 : %/% :% : tida$ ada

Re8"e$ 8i io"ogi$ G !PR % 'PR re8"e$ /ato"ogi$ rang angan meningen

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
=( #e$o it <ritro it *a o <o 7ta88 7egmen #im8e Mono : 9:@ gr N : 21:5 ri(u/mmO : : : : : : : % % % % % % % %

URINE
Carna *au *.J Rea$ i '"(umin Redu$ i Uro *i" : : : : $uning : amonia$ : 1:020 : % : 55 555 % % <ritro it F @%2/"/( </ite" F 2%3/"/(

AE!ES
Carna *au #endir .ara& Para i <ritre i3 #e$o it 7i a ma$anan: % : $uning : indo": $ato" : % : % : % :% :%

!e"eru&an : )erni&

!on i ten i : "em(e$

=itung )eni :

Te"ur 3a3ing : %

7ediment : #e$o it F 2%,/"/(

#.<..
1 Jam F 20 mm/)am 2 Jam F @2 mm/)am Trom(o it F 1D,.000/mm3 !reatinin F 13 mmo"/2@ )am Ureum F 123 gram/2@ )am ' am urat F 19:@ mg/d" Trom(o it : % )um"a& norma" Mor8o"ogi: tida$ ada $e"ainan

Mor8o"ogi dara& :
<ritro it : % normo$rom % normo iter % normo("a t 0 5 1 % /o"i$roma i 0 % 1 #eu$o it : % )um"a& mening$at % netro8i" mening$at

!e an

: % 'nemia normo$rom %Normo iter % Neutro8i"ia !. RESUME

Penderita "a$i%"a$i umur 58 ta&un. Pe$er)aan % :

uda& (er$e"uarga: datang/ma u$ R7 11

&ari 4ang "a"u. .engan $e"u&an utama e a$ na8a /ada anamne i "e(i& "an)ut. 7e)a$ @ &ari /enderita e a$ na8a terutama (er)a"an $e $amar mandi 4ang (er)ara$ P 2 m: e a$ na8a (er(un4i 0%1: e a$ na8a tida$ (er$urang )i$a /enderita i tira&at dan tida$ di/engaru&i /o i i tidur: ter(angun ma"am &ari $arena e a$n4a0%1. 7e)a$ 9 &ari e(e"um ma u$ ruma& a$it: /enderita (uang air $e3i" men)adi )arang 2%3 $a"i e&ari: da"am e&arin4a ter$um/u" 1:5 ge"a (er-arna $uning )erni& tan/a n4eri: (atu: atau/un dara&. 7a$it /inggang 0%1: ra a &au 051: (aa"%(aa" /ada $a$i dan tangan 051: /eng"i&atan men)adi $a(ur 051. 7e)a$ 15 &ari mr (oro$ 051 di )ari $a$i $iri: ema$in "ama ema$in mem(e ar dan (er(au: (oro$ (eru$uran P 3 3m dan terda/at "u$a (aru di e$itarn4a. 7e)a$ 20 &ari mr /enderita (eng$a$/ada $edua $a$in4a: /ada /erut )uga /ada (ua& Aa$arn4a: (eng$a$ )uga ter)adi /ada mu$a terutama /ada /agi &ari. Ri-a4at .M 051: ri-a4at dara& tinggi 051 e)a$ ta&un 1DD2: ri-a4at a$it 4ang ama /ada $e"uarga 051: ri-a4at a$it "ama dan (atu$ (erdara& di ang$a". Pada /emeri$ aan 8i i$ dida/at$an : !.U: !e adaran : !om/o menti : tam/a$ a$it edang Te$anan dara& : 1,0/D0mm=g Tem/eratur 7iano e : 3, C : tida$ ada Nadi : 806/menit:regu"er:eEua":i i 3u$u/ Perna/a an : 306/menit: cuping hidung -/Pu3at : tida$ ada QQQQQQQQ

!eringat dingin: tida$ ada

Pa"a #eme$%&saan 'eb%h 'an(ut : !e/a"a : Mata : $"era : i$teri$ % / % !on)ungtiBa : anemi 5 / 5 Mu"ut : gu i dan mu"ut tida$ ada /erdara&an #ida& : $ering #e&er : !>* : tida$ mem(e ar JHP : mening$at 5 P 3 3m =2? T&ora$ : (entu$ dan gera$ imetri : / ne-i 0%1 d4ne3 0%1 Cor : %In /e$ i : i3tu 3ordi ter"i&at IC7 H %Pa"/a i : i3tu 3ordi tida$ tera(a %Per$u i : (ata )antung me"e(ar %'u $u"ta i : (un4i )antung murni:regu"er Pu"mo : %In /e$ i : imetri %Pa"/a i : Bo$a" 8remitu $anan F $iri %Per$u i : onor $anan F $iri: *P= 2 3m %'u $u"ta i : H*7 $anan F $iri Ho$a" re ona i $anan F $iri '(domen : imetri :datar:"em(ut:*U 5 norma":NT G =e/ar : 5 3m *a3: @ 3m */6 #ien : tida$ tera(a <$ termita : oedem 5/5 Peme$%&saan 'abo$ato$%um :

.ara& : %=( : 9:@ gr N %=t : 33:9 mg/d" %a am urat : 19:@ mg/d"

Urine : %-arna : $uning )erni& %a"(umin : 5 %$reatinin : 13 mg/d" %ureum : 123 mg/d"

IH..I'>N?7I7 *'N.IN> :1. CR2 e3 dia(eti$ ne/&ro/at4 /ada .M ti/e 2 noun-eig&t dengan gangren dan u"$u /ada /edi ini tra 5 $atara$ dia(eti$a 5 (ran3&o/&emoni du/"e6. 2. CR2 e3 dia(eti$ ne/&ro/at4 /ada .M ti/e 2 nomo-eig&t dengan gangren dan u"$u /ada /edi oedem /u"mo 5 $atara$ dia(eti$a .iagno i $er)a : CR2 e3 .ia(eti$ ne/&ro/at4 /ada .M ti/e 2 nomo-eig&t dengan gangrem dan u"$u /ada /edi ini tra 5 $atara$ dia(eti$a 5 (romo/enumani du/"e6. ini tra 5

U u" /emeri$ aan : 1. te 8ung i gin)a" : Ureum: $reatinin: CCT a an urat: renogram 0C2R1. 2. .aag CurBe : gu"a dara& : % /ua a % // : /agi: iang: ore. 3. T&ora$ 8oto P' @. <!> 5. U7> >in)a". ,. Ren3ana $on u" (eda&. 9. Ren3ana $on u" mata H.P<N>?*'T'N : Umum : % .iet renda& /rotein &e-ani : 0:,%0:8 mg/!g (erat (adan. % .iet .M 1800 $a"ori % *ed re t

% Catat inta$e out/ut % % % % % % % % % % % % Ra-at "u$a .iet renda& garam Retri$ i 3airan. 2o"i3 a3id 3 6 1 ta(. 2uro eniid ta( 10 mg 1%0%0 .i"triaAen =C# ,0 mg 3 6 1 ta(. Metroo"or/amid 3 6 5 mg In u"in 3 6 @ u 53 In8u Na C" 0:D N 10%20 tete Ce8ota6im 2 6 1 gr IH MetronidaAo"e in8u 3 6 500 mg IH Ra-at "u$a dengan Na C" 0:D N dan garami34a

!&u u :

HI.PR?>N?7' : Ruo ad Bitam : du(ia ad (onam Ruo ad 8un3tionam : du(ia ad ma"am

KATA PEN)ANTAR

Pu)i 4u$ur $e&adirat Tu&an Sang Ma&a !ua a 4ang te"a& me"im/a&$an ra&mat erta tau8i$ &ida4a& G N4a e&ingga /enu"i da/at men4e"e ai$an ma$a"a& re /on i $a u tentang )a*a' *%n(a' &$on%s di (agian I"mu Pen4a$it .a"am. Ma$a"a& ini di u un e(agai a"a& atu 4arat $e"u"u an $e/anitraan !o%'

di(agian I"mu Pen4a$it .a"am. Penu"i men4adari (a&-a da"am /enu"i an ma i& (an4a$ $e$urangan. Namun demi$ian:/enu"i meng&ara/$an aran dan $riti$ 4ang (er i8at mem(angun (ai$ e ama re$an !o%' mau/un dari do en di(agian I"mu Pen4a$it .a"am.

Penu"i mengu3a/$an (an4a$ terima $a i& $e/ada do en /em(im(ing dan $e/ada emua /i&a$ 4ang te"a& mem(antu /en4u unan ma$a"a& ini.

Penu"i

DA TAR PUSAKA

2. 3.

<nda4 7u$andar : Ne8ro"ogi !"ini$: Ji"id II: IT*: 1DD9 =aAnam M.C : =aAnamT !om/endium: <di i III: *andung: 1DD9

RESPONSI KASUS

)A)AL )IN+AL KRONIK

Ma&a'ah %n% "%a(u&an seba*a% $es#ons% Ko,Ass D% Ba*%an I'mu Pen-a&%t Da'am Pemb%mb%n* Ab"u' Ha"% Ma$ta&usumah."$.S#.PD. D%susun o'eh : a%/a' Ra0hman 12345566 e$$- eb$%-ana 12345561

AKULTAS KEDOKTERAN UNI7ERSITAS +ENDERAL A!HMAD 8ANI !IMAHI 6552