Skenario 3 PERDARAHAN ANTE PARTUM

Seorang perempuan 33 tahun, hamil 8 bulan selama ini sudah melakukan ANC teratur ke dokter kandungan dengan tekanan darah 120/80 mmHg dan plasenta previa partialis. Sejak 1 minggu yang lalu sering keluar flek-flek merah tanpa disertai rasa sakit. Pada saat pemeriksaan terjadi perdarahan yang hebat dan didapatkan tensi 80/60 mmHg , nadi cepat dan lemah. Pada pemeriksaan DJJ 160 x permenit.

STEP 1 1. Plasenta previa parsialis Letak plasenta menutupi jalan lahir dengan tanda adanya kehilangan darah tanpa disertai rasa nyeri dan terdiri dari 3 tipe yaitu: Marginalis : dimana plasenta berada di tepi ostium Parsialis : plasenta menutupi setengah dari ostium Totalis : plasenta menutupi seluruh ostium

STEP 2 1. Apakah perdarahan dalam kasus ini bahaya atau tidak dan penyebab DJJ bayi seperti di scenario dan penyebab perdarahan lain pada masa kehamilan? 2. 3. 4. 5. Kegawatdaruratan dalam kehamilan? Mengapa bisa terjadi perubahan Tekanan Darah pada ibu? Penatalaksanaan pada kasus? Cara mendiagnosis keadaan seperti ini?

STEP 3 1. Apakah perdarahan dalam kasus ini bahaya atau tidak dan penyebab DJJ bayi seperti di scenario dan penyebab perdarahan lain pada masa kehamilan? Perdarahan jika dalam keadaan seperti ini dalam kondisi hamil trimester ke III seperti ini adalah bahaya.

Penyebab DJJ bayi seperti ini selain perdarahan ibu juga adalah: Demam maternal, Hipoksia awal, Obat simptomatik, Hipertiroid. Penyebab lain dari perdarahan pada kehamilan aantara lain: Ruptur Uteri; Solutio plasenta; Plasenta previa; Abruptio plasenta; Vasa previa. 2. Kegawat daruratan pada masa kehamilan? Pada awal kehamilan: biasanya disebabkan oleh Abortus, Mola hidatidosa. Pada akhir kehamilan : biasanya disebabkan oleh Plasenta previa dan Ruptur Uteri. Pada masa persalinan : biasanya disebabkan oleh hematoma dan koagulopati. Perdarahan yang sifatnya gawat darurat bisa juga disebabkan oleh: Infeksi; Eklampssia; Distonia; Syok anafilaktik. Syok anafilaktik 3. Mengapa bisa terjadi perubahan tekanan darah dalam hal ini penurunan tekanan darah? Akibat berkurangnya volume aliran darah, biasanya akibat perdarahan yang mengakibatkan hilangnya darah, hilangnya darah sendiri dapat dibagi menjadi 4 kelas yang dibagi berdasarkan julah perdarahan yang terjadi. 4. Penatalaksanaan untuk kasus seperti ini? Cari sumber perdarahan hentikan kemudian cek jalan nafas setelah aman infuse untuk menggangti kehilangan cairan, untuk sumber perdarahan yang mengancam jiwa langsung dilakukan terminasi kehamilan baik dengan Seksio

sesar dan jika perdarahannya belum mengancam jiwa bisa dilakukan pengobatan konservatif. Ada pemabagian penatalaksanaan perdarahan menjadi perdarahan yang mengancam jiwa dan perdarahan yang tidak mengancam jiwa. 5. Bagaimana cara mendiagnosis kasus- kasus seperti ini? Anamnesis baik tentang lama perdarahan, ada tidaknya nyeri, jumlah paritas/kehamilan. Pemeriksaan fisik bisa dilakukan melalui pemeriksaan di perut luar, bisa juga dengan inspekulo. Radiografi USG cukup penting.

STEP 4 1. Apakah perdarahan dalam kasus ini bahaya atau tidak dan penyebab perdarahan lain. Perdarahan dalam kasus ini bahaya karna sudah menimbulkan tanda- tanda syok pada ibu dan ini mengancam jiwa ibu maupun anak. Namun ada juga perrdarahan yang tidak mengancam jiwa dan tidak terlalu bahaya itu semua tergantung jumlah darah yang dikeluarkan,waktu terjadinya perdarahan dalam arti dalam trimester ke berapa dan sifat perdarahannya. Penyebab lain dari perdahan pada kehamilan:

a. Perdarahan pada trimester awal/ pada awal kehamilan bisa di sebabkan oleh: abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ ektopik. b. Perdarahan pada akhir kehamilan (Disebut juga kehamilan ante partum) dapat didefinisikan sebagai Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih yang bisa disebabkan oleh: Plasenta previa Solusio plasenta Ruptur uteri Perdarahan ante partum yang belum jelas sumbernya c. Perdarahan Pasca Persalinan dapat didefinisiskan sebagai Perdarahan post partum adalah perdarahan dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir yang dapat dibebakan oleh: Hematoma, dan Koagulopati obstetric Atonia uteri. Faktor predisposisinya: umur, paritas, partus lama, kelainan uterus, malnutrisi. Sisa plasenta dan selaput ketuban Jalan lahir : Robekan perinium, vagina serviks, fomiks dan rahim Penyakit darah. 2. Kegawat daruratan dalam kehamilan Jenis-jenis Kegawatdaruratan Obstetri Yang termasuk kegawatdaruratan obstetrik , yaitu : 1. Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia kehamilannya kurang dari 20 minggu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya amenore, tanda-tanda kehamilan, perdarahan hebat per vagina, pengeluaran jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin.Pada abortus septik, perdarahan per vagina yang banyak atau sedang, demam (menggigil), kemungkinan gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok. Etiologi Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab diantaranya : a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang paling umum menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu. Beberapa faktor yang menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan yang tidak bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zat zat yang berbahaya bagi janin seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi virus. b. Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan pembuluh darah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi yang menahun. c. Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh sang ibu seperti radang paru paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi virus toxoplasma. d. Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu seperti gangguan pada mulut rahim, kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke

belakang (secara umum rahim melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan bawaan pada rahim. Klasifikasi Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, antara lain : a. Abortus Komplet Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu. b. Abortus Inkomplet Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal. c. Abortus Insipiens d. Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar, sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim. e. Abortus Iminens Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim. f. Missed Abortion Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan. g. Abortus Habitualis Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih. h. Abortus Infeksius Abortus yang disertai infeksi organ genitalia.

i. Abortus Septik Abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi sistemik ibu. 2. Mola hidatidosa (Kista Vesikular) Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologist, ditemukan proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Etiologi Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara lain: a. Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan b. Imunoselektif dari trofoblast c. Keadaan sosioekonomi yang rendah d. Paritas tinggi e. Kekurangan protein f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas 3. Kehamilan Ekstrauteri (Ektopik)

Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri. Penyebab Gangguan ini adalah terlambatnya transport ovum karena obstruksi mekanis pada jalan yang melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama di ampula, jarang terjadi kehamilan di ovarium. 4. Plasenta previa Plasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir Etiologi Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada dosidua akibat persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir. Gambaran klinis plasenta previa a. Perdarahan tanpa nyeri

b. Perdarahan berulang c. Warna perdarahan merah segar d. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah e. Timbulnya perlahan-lahan f. Waktu terjadinya saat hamil g. His biasanya tidak ada h. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi i. Denyut jantung janin ada j. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina k. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul l. Presentasi mungkin abnormal. Klasifikasi a. Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta b. Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta c. Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. d. Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. 5. Solusio (Abrupsio) Plasenta

Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir . Etiologi Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun demikian ada beberapa factor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain : a. penyakit hipertensi menahun b. pre-eklampsia c. tali pusat yang pendek d. trauma e. tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior uterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir Di samping hal-hal di atas, ada juga pengaruh dari : a. umur lanjut b. multiparitas c. ketuban pecah sebelum waktunya d. defisiensi asam folat e. merokok, alcohol, kokain f. mioma uteri

6. Retensio Plasenta (Plasenta Inkompletus)

Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya plasenta tidak lahir spontan dan tidak yakin apakah plasenta lengkap. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta: a. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring. b. Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus. c. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan ontraksi uterus. Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah: a. Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi: 1) Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak sampai membran basal

2) Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium. 3) Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa. 4) Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim. b. Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta 7. Ruptur Uteri Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet). Klasifikasi a. Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan: 1) Ruptur Uteri Gravidarum Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus. 2) Ruptur Uteri Durante Partum Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak. b. Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan:

1) Korpus Uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksiosesarea klasik (korporal) atau miomektomi. 2) Segmen Bawah Rahim Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri. 3) Serviks Uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi,sedang pembukaan belum lengkap. 4) Kolpoporeksis-Kolporeksis Robekan robekan di antara serviks dan vagina. c. Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan: 1) Ruptur Uteri Kompleta Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahayaperitonitis. 2) Ruptur Uteri Inkompleta Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum. d. Menurut etiologinya 1) Rupture uteri spontanea Menurut etiologi dibagi menjadi 2: a) Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC,

miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual b) Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempitatau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, post maturitas dan grande multipara. c) Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti (1) ekstraksi forsef (2) Versi dan ekstraksi (3) Embriotomi (4) Versi brakston hicks (5) Sindroma tolakan (pushing sindrom) (6) Manual plasenta (7) Curetase (8) Ekspresi kisteler/cred (9) Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan (10)Trauma tumpul dan tajam dari luar Etiologi Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni: a. tindakan obstetri, b. ketidakseimbangan fetopelvik, c. letak lintang yang diabaikan d. kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan, e. jaringan parut pada uterus,

f. kecelakaan. 8. Perdarahan Pascapersalinan Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Penyebab gangguan ini adalah kelainan pelepasan dan kontraksi, rupture serviks dan vagina (lebih jarang laserasi perineum), retensio sisa plasenta, dan koagulopati. Perdarahan pascapersalinan tidak lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama, kehilangan darah 500 ml atau lebih berarti bahaya syok. Perdarahan yang terjadi bersifat mendadak sangat parah (jarang), perdarahan sedang (pada kebanyakan kasus), dan perdarahan sedang menetap (terutama pada ruptur). Peningkatan anemia akan mengancam terjadinya syok, kegelisahan, mual, peningkatan frekuensi nadi, dan penurunan tekanan darah. 9. Syok Hemoragik Semua keadaan perdarahan diatas, dapat menyebabkan syok pada penderita, khususnya syok hemoragik yang di sebabkan oleh berkurangnya volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi. Penyebab gangguan ini. a. Perdarahan eksterna atau interna yang menyebabkan hiposekmia atau ataksia vasomotor akut. b. Ketidakcocokan antara kebutuhan metabolit perifer dan peningkatan transpor gangguan metabolic, kekurangan oksigen jaringan dan penimbunan hasil sisa metabolik yangmenyebabkan cidera sel yang semula reversibel kemudian tidak reversibel lagi.

c. Gangguan mikrosirkulasi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tekanan darah dan nadi; pemeriksaan suhu, warna kulit, dan membrane mukosa perbedaab suhu antara bagian pusat dan perifer badan; evaluasi keadaan pengisian (kontraksi) vena dan evaluasi palung kuku; keterlambatan pengisian daerah kapiler setelah kuku ditekan; dan ekskresi urin tiap jam. 10. Syok Septik (Bakteri, Endotoksin) Penyebab gangguan ini adalah masuknya endotoksin bakteri gram negative (coli, proteus, pseudomonas, aerobakter, enterokokus). Toksin bakteri gram positif (streptokokus,Clostridium welchii) lebih jarang terjadi. Pada abortus septic, sering terjadi amnionitis atau pielonefritis. Adanya demam sering didahului dengan menggigil, yang diikuti penurunan suhu dalam beberapa jam, jarang terjadi hipotermi. Tanda lain adalah takikardia dan hipotensi yang jika tidak diobati hamper selalu berlanjut ke syok yang tidak reversible. Gangguan pikiran sementara (disorientasi) sering tidak diperhatikan. Nyeri pada abdomen (obstruksi portal dan ekstremitas yang tidak tegas). Ketidakcocokan antara gambaran setempat dan keparahan keadaan umum. Jika ada gagal ginjal akut dapat berlanjut ke anuria Trobopenia sering terjadi hanya sementara. 11. Preeklampsia Berat Definisi Suatu komplikasi pada kehamilan lebih dari 22 minggu dijumpai : a. Tekanan darah sistolik > 160 mmhg, diasnolis > 110 mmhg

b. Proteinuri lebih dari 5 gram /24 jam c. Gangguan selebral atau visual d. Edema pulmonum e. Nyeri epigastrik atau kwadran atas kanan f. Gangguan fungsi hati tanpa sebab yang jelas g. Trobosispeni h. Pertumbuhan janin terhambat i. Peningkatan serum creatinin 3. Mengapa bisa terjadi perubahan tekanan darah pada ibu? Karena kehilangan banyak darah maka si ibu mengalami syok dengan salah satu tanda adalah terjadinya penurunan tekannan darah. Syok Pada Kehamilan Definisi : Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi

darah ke dalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme. Penyebab : Perdarahan, neurologenik, kardiogenik, endotoksik/septic,

anafilaktik, dan penyebab syok yang lain seperti emboli, komplikasi anastesi, dan kombinasi. Gejala : Gejala klinik syok pada umumnya sama yaitu tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah, pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak nafas, pengelihatan kabur, gelisah, dan akhirnya oliguria/anuria dan akhirnya dapat menyebabkan kematian ibu. Fase Syok

Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadap perdarahan 500-1000 ml pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-fase syok sebagai berikut: 1. Fase Kompensasi Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea. 2. Fase Dekompensasi Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau kurang karena factorfaktor yang ada Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok diatas 3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang lama dan kenatian jaringan dengan akibat berikut: Asidosis metabolik, Dilatasi arteriol, Koagulasi intravaskular , Kegagalan jantung , ini merupakan kondisi yang mengancam jiwa Komplikasi Syok yang tidak dapat segera diatasi akan merusak jaringan di berbagai organ, sehingga dapat menjadi komplikasi-komlikasi seperti gagal ginjal akut, nekrosis hipofise, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Kelas I

Jumlah Perdarahan 15% (Ringan)

Gejala Klinik Tekanan darah dan nadi normal Tes Tilt (+) TakikardiTakipnea Tekanan nadi < 30 mmHg Tekanan darah sistolik rendah Pengisian darah kapiler lambat Kulit dingin, berkerut, pucat Tekanan darah sangat rendah Gelisah Oliguria (<30 ml/jam) Asidosis metabolic (pH < 7.5) Hipertensi berat Hanya nadi karotis yang teraba Syok ireversibel

II

20-25% (sedang)

III

30-35% (Berat)

IV

40-45% (sangat berat)

STEP 5 Learning Objective

1. 2. 3.

Diagnosis dan penatalaksanan kegawatdaruratan obstetric. Perdarahan ante partum Kondisi- kondisi yang mengharuskan menyelamatkan ibunya dulu ataua bayi nya dulu atau keduanya.

4.

Kompetensi yang bisa dilakukan seorang dokter umum untuk kasus seperti ini.