PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

curs pentru studenti

Caile respiratorii superioare

Sist CRS - implicat in conducerea aerului in CRI respiratie nazala (sugar, copil <) resp orala -adult in activitatea (pasaj nazal, sinusuri, nazofaringe) respiratie orala in anomalii:
rinita virala/alergica hipertrofie adenoidiana stenoza laringiana oboseala extrema

Functiile nasului reglarea fluxului aerian incalzirea aerului (32-34 gr C) = cta; f de:
velocitatea volumul aer umiditate prezenta, calitatea secretiilor

Functiile nasului
mucoasa nazala + structurile vasculare regleaza pasajul aerului prin nas reglarea fluxului aerian incalzirea aerului (32-34 gr C) = cta; f de:
velocitatea volumul aer umiditate prezenta, calitatea secretiilor

umidificarea aerului (variabila) 80% pasaj nazal, 95% laringe curatarea aerului
secretiile nazale acopera mucoasa nazala in 2 straturi: - intern (seros) misc rapide ale cililor pe cel epit - extern (vascos) la suprafata cililor

activitatea cililor infl negativ de:

infectii virale agenti mediu (poluare, fumat)

alterarea clearance-ului mucociliar (temporar)

Coordonarea CRS si CRI in timpul respiratiei

= eveniment complex faringele - insuficienta structura osoasa, cartilaginosa - tinde sa colabeze cand este expus la pres neg inspir echilibrul unei CR patente sustinut de:
musc respiratori SN

tulburari functionale/anatomice -> colapsul CA

sforait epis apnee cu hiposaturatie severa HTP CP falim cresterii tulb dezv psihomotorie somnolenta diurna policitemie

OSA

activ mm in somn < modificari anatomice

Copil: Ht adenoid, amigd rinita alergica dev sept nazal

CRS
rol important in functia respiratorie interelatia intre ap resp si GI nevoia de coordonare a ap resp si GI in timpul respir, inghitire Necesita structura si functie corespunzatoare CRS considerata o parte a aparatului respirator intotdeauna investigata! I resp obstructia CRS

cresterea rezistentei la fluxul aerian

cresterea pres intratoracice negative

colaps dinamic al CRS

Studii fiziologice
determinarea gazelor sanguine
hipoxie hipercapnie absenta cianozei nu exclude prezenta hipoxiei!

FR tesatarea functiei pulmonare imagistica

Rg simpla - nu reflecta severitatea crup specifica - laterala (stergerea struct anat)

fluoroscopia CT MRI ecografia - afect functionale laringe endoscopie rigida/flexibila

Anomalii congenitale ale CRS

Atrezia choanala/stenoza
bilaterala - I respiratorie severa de la nastere asociata cu alte malformatii

mase nazale
chiste (epidermoide, meningocel) solide (hemangioame, glioame, neurofibroame)

sdr. Pierre Robin - micrognatie, glosoptoza, palatoschizis

sdr dismorfice

Evaluarea CRS
anamneza
ereditatea - edem angineurotic probleme resp la nastere - IOT (scop, durata) - trauma debutul afectiunii (varsta) stridor - cat dureaza evenimente precipitante (alimentatie, plans) evenimente asociate (febra, tuse, aspiratie)

semne asociate
cutia toracica (pectus escavatum) retractii toracice alimentatia stridor vocea puls paradoxal (dif 20 mm Hg TA sist:<I;>E) cavitatea bucala, urechea

examenul fizic - inspectia (observarea)

morfologia craniofaciala culoarea tegumentelor folosirea mm resp accesori retractia aripi nazale/cutiei toracice starea de constienta

evaluarea severitatii
toler obstr CRS hipoxemie hipercapnie acidoza stop CR

Laringomalacia
cea mai frecv +struct moale a tesutului laringian stridor inspirator - pr zile/sapt severitate in f de: activitate, infectie, alimentatie, plans laringoscopie dg dif: inele laringiene, hemangioame, chiste, stenoze subgl

Paralizia de corzi vocale

unilaterala/ bilat cong/dobandita majoritatea pr luni/nn bilaterala: simpt recurenta, aspiratii, alimentare dificila unilaterala: plans slab, stridor progn mai bun (ingrosarea alim) cauze cong (SNC) tratamentul afectiunilor asociate

Infectii acute ale CRS

Rinofaringita acuta
proces infamator de etiol virala - mucoasa nazofaringiana mai extensiva la copil, f frecventa (3-4 epis/an =N) rhinovirus - incidenta sezoniera in evolutie poate apare inf bacteriana clinic: ore- 1-2 zile (per de latenta) Complicatii sugar: brusc 39-40 gr C inf bacteriana iritabilitate stranut, rinoree otita media (precoce, tardiva) obstructie nazala (supt dificil) sinuzita +/- varsaturi, diaree laringita, traheobr copil > tuse, rinoree, mialgii, anorexie Tratament febra stare de rau nespecific umidificarea Dg dif Paracetamol 20 mg/kg/zi debut boli contagioase (rujeola, varicela, polio) hidratare acutizarea b.cr TRS - adenoidite, rinite rinoree persist unilaterala (CS) rinita alergica

Faringitele acute (faringoamigdalite, amigdalite)

Rar<1 an, max 4-7 ani etiologie virala, strpto beta hemol A

Virala
debut progresiv, febra anorexie, disfagie congestie faringiana a 2a-3a zi rinoree, tuse, disfonie adenopatatie cervicala +/-hiperleucocitoza 2-5 zile

Dg dif: culturi faringiene

bacil difteric mononucleoza herpangina febra adenoconjunctivala

Complicatii: OM F strepto
locale limfadenita sinuzita OM supurata abces periamigdalian la distanta GNA RAA

Streptococica (>2ani)
cefalee, dureri abdominale, varsaturi, #9-40 gr = 4zile faringe rosu, exudat amigdalian dureaza 7-10 zile

Tratamentul faringoamigdalitelor acute

Virale simptomatic hipotermizare hidratare

Streptococice
Pen G 800 000 UI/zi < 12 ani -4 pr -7 zile 1 200 000 UI/zi > 12 ani Pen V 200 000 UI/doza x4/zi 10 zile alergie: Eritro 30-40 mg/kg/zi 7 zile Cefaclor 30-50 mg/kg/zi - 5 zile Amoxi 50-100 mg/kg/zi Augmentin Klacid /Azytro 10-15 mg/kg/zi

Adenoidita acuta
Cercul limfatic Waldeyer - Htrofia = mase 2-3cm cavum Clinic:
- respiratie orala - sforait - OSA - rinita persistenta - voce nazonata, respir dificila - iritatie laringo-faringiana - gust miros afectate, hipoacuzie - OM recurenta

Tratament: adenoidectomie - ind:

- respiratie orala persistenta - voce nazonata - facies adenoidian - OM recurente/cr - hipoacuzie - episoade repetate de adenoidita ac

Dg dif: marirea de volum a tesutului amigdalian: - Hsensibilitatea la prot LV

- obezitate, macroglosie, - sdr PR, tumori

Antibioterapie:
Ceclor, Amoxi, Augumentin + simptomatic, hidratare, toaleta nazala

Sinuzita acuta bacteriana = colectie purulenta

unul/mm sinusuri - clinic manifesta la 3-5 zile de la o rinita
- celulele etmoidale + antr - sinusurile maxilare de la nastere - sinusurile frontale 6 ani, sfenoidale 4-5 ani = sediul procesului exudativ in toate inf virale + bacteriene ale muc nazale Etiologie: pncoc, H infl, staf (nn, sugar) Factori favorizanti: alergia, drenaj sin defectuos, dev sept, mediu, constitutional Clinic: - nespecific; febra, tuse (nocturna), scurgerea postnazala - raceli recurente Tratament - cefalee, senz de presiune locala, edem local local: aspiratia secr - etmoidita nn - celulita periorbitara decongestionante nazale Dg: - ORL: rinoscopie ant, post - secretii purulente punctie (copil >) - Rg opacifierea sin (CT) aspira endoscopica - endoscopie, frotiu Ab - secretii purulente - distrofie - temperatura Tratament 7-14 zile - manif locale, generale iv in complicatii - durata>, recurenta

Otita medie = inflamatie acuta bacteriana UM supuratie - perforatia timpanului

incidenta crescuta la copilul mic complicatie frecventa a afect ant (inf prin tuba Eustachio) Etiologie
virala: faringite bacteriana: strepto pn, H infl, staf, strepto beta hem A, gram neg

factori de risc:
- sex M - colectivitate, frati - absenta alim naturale - fumat - purtator nazofaringian Pncoc Clinic: in evolutia inf ac CRS (otalgie, febra, dimin auz) - sugar: nespecific (agitatie, tipat, refuz alim +/-scaune diareice, varsaturi - secretie purulenta UE

identificarea agentului patogen (culturi!)

Complicatiile OM:
Otita cronica = otoree peranenta/recurenta Otomastoidita = osteita necrozanta a septurilor mast
crestere nesatisfacatoare paloare episoade de desh acuta

Paralizia N. facial (tranzitorie) Procese supurative IC (diseminare vasculara/extensie directa/cai preformate)

meningita purulenta tromboflebita sinus lateral abces cerebral/ supra/subdural

Tratament:

Vindecare: 7-10 zile

timpanocenteza timpanostomie+tub drenaj Ab: Ceclor, Ampi, Amoxi, Cef II/III 7 zile simptomatice (analg, antitermice)

Sindromul de crup (1) =

infectiile supraglotei, glotei, subglotei, trahee
frecvente la copil incidenta reala necunoscuta

Agenti etiologici
Bacterii H influenzae stafilococ corinebacteruium dift strepto beta hem A E coli Klebsiela Pseudomonas Chlamidia

Fungi
Candida Aspergillus

Virale
parainfluenzae 1,2,3 influenza A,B Adenovirus RSV Enterovirus V rujeolos

Crupul (laringotraheobronsita)
Afect virala, copil mic (3l-3a, <6 a) Inflamatie ac laringiana, subglotica

- tuse latratoare
- stridor inspirator - voce ragusita - insuf resp

Debut noaptea/dimineata Anxietate

Crupul (laringotraheobronsita)

Etiologie:
- parainfl 1, pi 2, 3, infl A/B - Adenov, RSV, HMP, corona, rujeola

Clinic: febra moderata, simpt minime (>, IR, toxemie = bacteriana)

- debut 12-48 h, tuse latratoare

- Ausc: ronhusuri, mv <, r transm

Crupul (laringotraheobronsita)
Fluctuatia simpt si recurenta depind de:
- agitatie - nivel scazut de cortizol endogen - spatiu subglotic ingust la nunii pacienti - status alergic

Dg diferential - abces periamigd/retrofaringian

- edem angioneurotic - r alergica - corp starin - crup spasmodic

Crupul (laringotraheobronsita)
Evaluarea severitatii (tuse, stridor, retractii costale, agitatie) Rg nu e necesara ( s ingustarii) Agitatia inrautateste simpt! Tratament - confort (scaderea agitatiei)
- CST de rutina- dexa 0.6 mg/kg sau budesonide ing 4mg - epinefr 2.25% 0.5ml/1 la 1000 5ml - Oxigen rareori

Internare: IRA >, hipoxie, alim dificila, sdr funct >

Epiglotita = supraglotita
infectie a struct supraglotice amenintatoare de viata care poate duce la obstr acuta fatala a CA

Fatala daca nu se intervine terap Nu afecteaza mucoasa subglotica /traheala Descrisa initial in 1960 (adulti), recunoscuta la copil 1/100 000 copii 1993 Vacc conjugat Hib 1985 duce la scaderea dramatica a incidentei Etiologie: + alti patogeni: H infl Str pn, Staph au, Moraxella, P aer, Candida, Klebsiella Suprainf bact in inf virale cu herpes s, parinfl, varicela, E Barr

Epiglotita = supraglotita
Apare in orice perioada, mai ales dec-mai Predominenta masc 2-6 ani Tebuie considerata la orice varsta Clinic:
- debut brusc precedat de inf minora CRS - Febra>, toxic, faringe congestiv -> disfagie, salivare, IR - Anxietate, iritabilitate - Stidor: tardiv - Edemul supralaringian si epiglotic astupa calea resp, voce pierduta - Pozitie de priza, gat hiperextensie

Obstructia CA poate aparea oricand fara semne premonitorii

Epiglotita = supraglotita
Dg pozitiv: obstructia acuta de CaS cu febra>, faringita cu evol rapira (ore) Rg laterala gat Trat medicamentos (cortico, se pierde timp, epi racemica) NU SE INITIAZA => irita IOT Abioterapie pt bacteriile uzuale Dg dif: crup viral, crup spsmodic, traheita bacteriana

Varsta etiologia debut m. clinice

Crup spasmodic 6l-3a reactiv aer brusc afebril, nontoxic tuse latrat, stridor disfonie mucoasa palida edem subgl ingustare subgl N umezeala calmare, epinefr, CST rapid rar

endoscopie Rg HLG terapie raspuns la IOT IOT

Larigotraheobronsita 0-5a (1-2a) parainfl, infl adeno, RSV insidios temp ~N, nontoxic stridor, tuse latrat disfonie mucoasa rosie edem subgl ingustare subgl L>, Li> calmare, epi, CST tranzitoriu ocazional

Traheita bacteriana Varsta etiologie debut clinic 1l-6a staf, H infl progr, acut T>. toxic, tuse aspra stridor, dsifonie

Epiglotita 2-6ani H infl, srepto A, M catar brusc T>, toxic tuse latrat voce pierduta disfagie, sta in sezut epiglota visinie edem aritenoid L>> epiglota larga IOT, Ab rapid 40 h uzuala

endoscopie
laborator rg tratament raspuns la IOT intubatie

mucoasa rosie secretii traheale leucocit moderata ingustare subgl IOT, Ab slab 1-2sapt uzuala CST?

Sindromul de crup (2)

Complicatii bronsiolita OM pneumonie Tratament aerosoli: epi racemica umidifierea atmosferica CST? IOT Ab aport lichidian -PEV sedare blanda atmosfera calda, umeda

Bronsiolita acuta = inflamatia bronsiolelor

(tahipnee, tiraj, wheezing)

cauza majora de internare in spital < 1 an cel mai frecvent 2-6 luni Etiologie:RSV (oct-iunie)80%
Adenovirus, rinov, metapneumo parainfl, infl, enterovirus

Factori de risc:
titru scazut de Ac la nastere luna nasterii alim naturala< aglomeratii frati fumat matern

transmisibilitate crescuta din tract respirator produce raspuns imun f de varsta severitate f de varsta

Clinic

infectie virala: rinoree, tuse, Temperatura~ edem perete cai aeriene 1-2 zile tahipnee, retractii toracice, wheezing acumulare de mucus iritabilitate, alimentatie dificila, varsaturi spasm muscular

Fiziopatologie

Examen fizic:
FR> (50-60/min) - sat O2<96% TN/> conjunctivita, faringita, otita ronhusuri/sibilante/wheezing tulburari gaze sanguine~

atelectazie parc/hiperdistensie tulb de ventilatie/perfuzie acidoza metabolica/alcaloza~ Dg + prezentare clinica varsta epidemiologic RSV comunitar identif virala secr nazale )imfluoresc) rg hiperleucocitoza/N

Radiologic - nespecific
hiperinflatie difuza aplatizarea diafragmelor prominenta spatiului retrosternal largirea spatiilor intercostale infiltrate peribronsice

Dg diferential

cauze de wheezing* obstructie CRS hidratare laringita corp strain intoxicatia ciu salicilati miocardita virala fibroza chistica

Tratament I resp - spitalizare forme usoare - acasa observatie atenta tratament suportiv
oxigen hipotermizare izolare spalare pe maini hidratare iv prudenta

tratamentul complicatiilor tratament specific antiviral

Bronhodilatatoare controversate - trial ter (HRB, wheezing rec) CST fara semnificatie clinica Ribavirin - inh sinteza prot virale ind pt risc crescut: NU SE FOL!
BPD b pulm cr (FC) imunodeficienta b cong de cord toxici riscuri crescute pt boala de baza

 Preventie
imunizarea activa/pasiva

Relatia cu astmul
50% inf cu RSV - epis rec de wheezing wheezing recurent persistent/tranzitoriu factori favorizanti: astm in familie teste cutanate pozitive

Evolutie, complicatii
vindecare 3-4 zile - 2 saptamani 20% wheezing persistent - luni de zile deteriorare brusca - apnee tahicardie IOT< :
deteriorare status respirator AV>200/min perfuzie periferica alterata apnee/bradicardie hipercarbie sat O2<

Sechele
functie pulmonara afectata incidenta crescuta de astm BPCO - wheezing tranzitoriu in copilarie?