PERTANYAAN 1. Rata-rata seberapa sering anda terbangun pada malam hari karena serangan asma? a. Tidak pernah b.

Sangat jarang c. Jarang d. Beberapa kali e. Sering kali f. Tidak dapat tidur

2. Rata-rata seberapa parah gejala asma yang timbul ketika anda bangun dari tidur pada pagi hari? a. Tidak ada gejala b. Sangat ringan c. Ringan d. Cukup menganggu e. Cukup parah f. Sangat parah

3. Pada umumnya, seberapa terbatasnya aktivitas anda akibat asma yang diderita? a. Sama sekali tidak terbatas b. Agak sedikit terbatas c. Sedikit terbatas d. Cukup terbatas e. Terbatas f. Terbatas sekali g. Benar-benar terbatas

4. Pada umumnya, seberapa banyak anda mengalami sesak nafas karena asma yang anda derita? a. Tidak pernah b. Sangat jarang c. Agak jarang

d. Jarang e. Agak sering f. Sering g. Sangat sering

5. Pada umumnya, seberapa sering anda mengalami mengi (nafas berbunyi)? a. Tidak pernah b. Sangat jarang c. Agak jarang d. Jarang e. Agak sering f. Sering g. Sangat sering

6. Rata-rata seberapa banyak anda menggunakan obat hirup setiap harinya? a. Tidak pernah b. 1 2 puff c. 3 4 puff d. 5 8 puff e. 9 12 puff f. 13 16 puff g. Lebih dari 16 puff