LAMPIRAN B BORANG PKM PERMOHONAN JAWATAN PENSYARAH PPPS GRED DG44/DG48/DG52 KOLEJ MATRIKULASI, KEMENTERIAN PELAJARAN

MALAYSIA Borang ini hendaklah diisi dalam satu salinan dan dihantar melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar berkenaan bersama-sama dengan dokumen-dokumen berikut: 1 salinan Penyata Perkhidmatan yang telah disahkan. Lengkap dan kemas kini 1 salinan Laporan Prestasi Tahunan bagi 3 tahun terkini yang disahkan. Gambar Salinan-salinan Sijil/Diploma dan dokumen-dokumen berkaitan yang disahkan Berukuran 1 salinan Surat Pengisytiharan harta yang disahkan Pasport 1 salinan Laporan Tatatertib 1 salinan Slip Keputusan PTK bagi gred hakiki sekarang yang disahkan 1 Salinan Kad Pengenalan Lampiran D Lampiran E Pilihan Mata Pelajaran Pilihan Kolej Matrikulasi Pertama Kedua Ketiga

BAHAGIAN A: BUTIRAN PERIBADI PEMOHON 1. Nama (mengikut Kad Pengenalan):

2. No. Kad Pengenalan Lama : 3. Jantina : 6. Umur: 8. Bil. Anak (jika ada) : 10. Alamat Sekolah/Pejabat: 4. Tarikh Lahir: Thn Bln

Baru : 5. Tempat Lahir : 7. Taraf Perkahwinan : 9. Bil. Anak Bersekolah:

Poskod : Negeri : No. Telefon :

Bandar :

No. Telefon Bimbit :

Jenis Peperiksaan SPM/SPMV/Setaraf: Bil 1. Alamat Rumah : 13. 9. 10. 8. Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tarikh Naik Pangkat DG44 (KUP) / DG48 (KUP) : 3. 12. Telefon : Bandar : No. Jawatan Hakiki Sekarang : PPPS DG 2. Tarikh Sah Jawatan : BAHAGIAN C: PENCAPAIAN AKADEMIK A. 4. 3. 5.11. 11. PERINGKAT SEKOLAH 1. Pekerjaan Pasangan : 14. 7. 6. Tarikh Lantikan (Skim PPPS) Gred DG3/DG41: 4. Mata Pelajaran Pangkat: Gred . 2. Nama pasangan 12. Telefon Bimbit : BAHAGIAN B: BUTIRAN PERKHIDMATAN 1.

5. PERINGKAT UNIVERSITI KELULUSAN AKADEMIK Bil 1. 3. 6. 3. 7. B. KELULUSAN IKHTISAS Bil 1. 2. 4. 4. 3. 2. 2. 2. 9. 8. Jenis Peperiksaan STPM/Setaraf : Bil 1. . 10.2. 5. 3. Kelulusan Kelulusan Mata Pelajaran Jenis Sijil : Pengkhususan Institusi Tahun Pengkhususan Institusi Tahun BAHAGIAN D: PENGALAMAN MENGAJAR Nama Sekolah Tarikh Mula Akhir Mata Pelajaran diajar Tingkatan/Darjah Bil 1.

30 tahun) BAHAGIAN E: PENGLIBATAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM 1. 3. Jenis Jawatan Pencapaian 2. Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Menengah : ( 0 . Kelab/Persatuan Bil 1. Jenis Jawatan Pencapaian . 3. Jenis Jawatan Pencapaian 3.30 tahun) ( 0 . Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Rendah : B.A. Sukan/Permainan : Bil 1. 2. 3. Unit Beruniform Bil 1. 2. 2.

Adakah anda pernah memohon jawatan pensyarah Kolej Matrikulasi pada masa-masa yang lepas? Tidak G4.BAHAGIAN F: KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TELAH DIIKUTI (LEBIH DARIPADA 3 BULAN) Bil 1. Adakah anda memohon bertukar ke tempat-tempat atau jawatanjawatan lain di Bahagian-Bahagian Kementerian Pelajaran dalam tahun ini? G2. Sekiranya saya berjaya dipilih sebagai Pensyarah PPPS Gred DG44/DG48/DG52 saya akan patuh kepada arahan pertukaran yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia. 2. Adakah anda telah memohon cuti belajar untuk ke universiti tempatan atau luar negeri pada tahun ini? G3. 3. Tarikh: ___________________________ Tandatangan Pemohon . Pernahkah anda menolak tawaran jawatan ini? G5. Adakah anda pernah terlibat dengan penerbitan dan penulisan ilmiah? Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Nama Kursus Tarikh Mula Akhir Bidang Penganjur BAHAGIAN G: LAIN-LAIN Ya G1.

2. tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat tidak akan dipertimbangkan. 3. Sepanjang pengetahuan saya butir-butir permohonan adalah benar Permohonan ini *disokong/tidak disokong Ulasan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tarikh : ________________________ Tandatangan Pengetua/ Guru Besar/Ketua Jabatan dan cop rasmi * Potong yang tidak berkenaan Catatan: Permohonan yang diterima selepas tarikh tutup.BAHAGIAN H: UNTUK DIISIKAN OLEH PENGETUA/GURU BESAR/KETUA JABATAN 1. .