LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN ANTARA RUMAH SAKIT NIRMALA SURI DENGAN PT SRI REJEKI ISMAN (SRITEX)

NOMOR : 285/PKS-RSNS/SRITEX/V/2009

Yang termasuk ruang lingkup pelayanan kesehatan dalam Perjanjian ini adalah : 1. P !"#"$"$ R"%"& J"!"$ T'$()"& P *&"+" , adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi Pihak Pertama; Pelayanan rawat jalan tingkat pertama meliputi: a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi (penambalan, pencabutan, perawatan syaraf gigi, dan pembersihan karang gigi c. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana (darah lengkap, urin lengkap, dahak pada kasus !"#, foto rontgen dada, foto rontgen gigi, dan tes kehamilan d. !indakan medis sederhana yang dapat dilakukan oleh dokter umum maupun dokter gigi e. Pemberian obat$obatan%resep obat sesuai dengan indikasi medis yang terjadi f. Pelayanan &eluarga "erencana (alat kontrasepsi dalam rahim%'(), Pil &" dan suntik &" g. Pelayanan &'*: pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan bayi dan balita, pemberian imunisasi dasar ("#+, )P!, #ampak, Polio, ,epatitis " -. P !"#"$"$ Rawat Jalan &'$()"& II (!"$,-&"$), adalah pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter Pigak Pertama sesuai dengan indikasi medis; Pelayanan rawat jalan tingkat '' (lanjutan meliputi: a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis b. !indakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis termasuk tindakan operasi .)# (.ne )ay #are c. Pemberian resep obat sesuai dengan indikasi medis mengacu standar obat yang tersedia d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis: Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan patologi anatomi, mikrobiologi

Pemeriksaan /lektromedik antara lain: //+, /#+, (0+, Pemeriksaan /ndoscopy dan sejenisnya e. 1isioterapi 2. P !"#"$"$ R"%"& I$". /' R-+"0 S")'& , adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pegawal%keluarga Pihak &edua yang memerlukan perawatan pada Pihak Pertama;

Pelayanan 3awat 'nap di 3umah 0akit meliputi: 1. &amar perawatan 2. 4isite dokter yang merawat maksimum 15 sehari 3. &onsultasi dokter spesialis yang diperlukan secara medis 4. Pemberian obat$obatan sesuai indikasi medis yang merujuk pada standar yang tersedia 5. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti laboratorium, rontgen, elektromedis, dan patologi 6. !indakan 6edis 7. .perasi sesuai klasifikasi operasi dengan penyetaraan setinggi$tingginya setara dengan operasi besar 7. P !"#"$"$ P *1"!'$"$, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada karyawan wanita atau istri karyawan Pihak &edua. Pelayanan persalinan meliputi: a. Persalinan normal, diberikan dalam bentuk pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan Pihak Pertama b. Pelayanan persalinan dengan risiko tinggi: persalinan yang disertai penyulit atau kelainan yang berpotensi meningkatkan risiko kematian ibu dan janin. 8. P !"#"$"$ K0-1-1, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh; #akupan pelayanan khusus meliputi pembelian : a. &acamata b. +igi palsu c. *lat "antu dengar (hearing aid d. &aki%tangan palsu e. 6ata Palsu 9. E+ *( $1', 6erupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa. &riteria /mergensi sesuai indikasi medis: 1. &ecelakaan%3uda Paksa yang bukan kecelakaan kerja, contoh kasus: !rauma kepala, patah tulang terbuka%tertutup, luka robekan%sayatan pada kulit%otot

2. 0erangan jantung, contoh kasus: henti irama jantung, irama jantung yang abnormal, nyeri dada akibat penyempitan%penutupan pembuluh darah jantung 3. Panas tinggi diatas 2: derajat #elsius atau disertai kejang demam, contoh kasus: kejang demam 4. Perdarahan hebat, contoh diagnosis: !rauma dengan perdarahan hebat, muntah%berak darah, abortus (keguguran , )emam "erdarah )engue +rade dengan komplikasi perdarahan 5. 6untaber disertai )ehidrasi sedang s%d berat, contoh kasus: &holera, +astroenteritis akut dengan dehidrasi sedang%berat, mual dan muntah pada ibu hamil disertai dehidrasi sedang%berat 9. 0esak ;apas, contoh kasus: *sma sedang%berat dalam serangan, infeksi paru berat 7. &ehilangan kesadaran, contoh kasus: *yan%epilepsy, 0yok%pingsan akibat kekurangan cairan, gangguan fungsi jantung, alergi berat, infeksi berat 8. ;yeri kolik, contoh kasus: kolik abdomen, kolik renal, kolik ureter, kolik uretra 9. &eadaan gelisah pada penderita gangguan jiwa

0ukoharjo, 9 6ei -<<: Pihak Pertama 3umah 0akit ;irmala 0uri (03'!/= Pihak &edua P! 0ri 3ejeki 'sman

D*2 S'&' N-*,"$$"03 SP2THT3MMR S3 S2H )irektur

H"*'4 N("/'#4$4 +6$,3)