Dibuat dengan Kop Surat Vendor ( PT Nama Vendor )

Surat Pernyataan Untuk kepentingan PT Wijaya Karya (Persero) Tbk dan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk se!ubungan dengan Peruba!an dan Pernyataan Kemba"i Perjanjian Kerjasama Supp"y #!ain $inan%ing antara PT Wijaya Karya (Persero) Tbk dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Nomor KU.02.09/A.DIR.2302/2011 dan CBG.CB1/002/2011 tangga" &' (uni )*&& (+Perjanjian+) ,sti"a!-isti"a! da"am Surat Pernyataan ke%ua"i dide.inisikan "ain se%ara tegas da"am Surat Pernyataan mempunyai arti sebagaimana dide.inisikan da"am Perjanjian /ang bertandatangan di ba0a! ini 11111Nama Pejabat Vendor1111111111 bertindak da"am kapasitasnya se"aku 2Direktur Utama3Direktur4 dari 2PT5 Nama Vendor 55554 dan karenanya sa! dan ber0enang bertindak untuk dan atas nama Direksi da"am membuat Surat Pernyataan ini5 Kami se"aku Supp"ier dari PT Wijaya Karya (Persero) Tbk dengan ini menyatakan ba!0a6 &5 kami mengeta!ui antara PT Wijaya Karya (Persero) Tbk dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk te"a! mengadakan kerjasama Supply Chain Financing (S#$) sebagaimana termuat da"am Perjanjian7 )5 kami te"a! mengeta!ui dan mema!ami ketentuan mengenai Supply Chain Financing (S#$) sebagaimana ter%antum da"am Perjanjian dan dengan ini menyatakan mengikatkan diri kepada Perjanjian7 '5 pengikatan diri dan penundukkan diri kami tersebut tidak akan di%abut atas a"asan apapun se"ama kami masi! menggunakan Supply Chain Financing (S#$)7 85 se"ain itu terkait dengan pe"aksanaan penggunaan Supply Chain Financing (S#$) kami 6 a5 menyatakan Accepted Invoice yang disera!kan ke B9NK untuk di forfeit ada"a! benar dan merepresentasikan tagi!an kami Supp"ier kepada PT Wijaya Karya (Persero) Tbk7 b5 menyetujui apabi"a B9NK bersedia me"akukan Forfaiting atas Accepted Invoice kami kepada PT Wijaya Karya (Persero) Tbk maka kami mengakui ba!0a !ak kami untuk me"aksanakan penagi!an piutang dagang atas dasar Accepted Invoice tersebut bera"i! ke B9NK7 %5 menyetujui untuk menjaga keberadaan :ekening Supp"ier pada B9NK se"ama ber"akunya Perjanjian guna pe"aksanaan Perjanjian5 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya5 (akarta 1111111 )*555 PT . .........Nama en!"r....................

Nama6 2Direktur Utama 3 Direktur4

;ampiran )5 Surat Re#"men!a$i Su%%&ier

Nomor
Tangga" ;ampiran

6 11111111111
6 11111111111 6 << (terbilang) set

Kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Trade Ser=i%ing #enter 555555555555 5552alamat4555

Dengan !ormat ,n=oi%e No Diterbitkan kepada Diterbitkan o"e! Ni"ai Tangga" jatu! tempo 6 6 6 6 6 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111

Dengan ini kami 5552diisi dengan nama Supplier4555menga"i!kan dengan tidak dapat dibata"kan (irrevocably) dan tanpa persyaratan apapun yang !arus dipenu!i sebe"umnya (unconditionally) sega"a !ak kami kepada PT5 Bank Mandiri (Persero) Tbk atas pembayaran in=oi%e tersebut di atas5 5552nama Supplier4555 Aut'"ri(e! $i)nature 5552nama pejabat4555

;ampiran '5 Surat Pen)a&i'an *A$$i)nment +etter, Nomor Tangga" ;ampiran 6 11111111111 6 11111111111 6 << (terbilang) set

Kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Trade Ser=i%ing #enter 555555555555 5552alamat4555

Dengan !ormat ,n=oi%e No Diterbitkan kepada Diterbitkan o"e! Ni"ai Tangga" jatu! tempo 6 6 6 6 6 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111

Dengan ini kami 5552diisi dengan nama Supplier4555menga"i!kan dengan tidak dapat dibata"kan (irrevocably) dan tanpa persyaratan apapun yang !arus dipenu!i sebe"umnya (unconditionally) sega"a !ak kami kepada PT5 Bank Mandiri (Persero) Tbk atas pembayaran in=oi%e tersebut di atas5 5552tempat4555 5552tanggal4555 5552nama Supplier4555 Aut'"ri(e! $i)nature 5552nama pejabat4555