Anda di halaman 1dari 15

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah kebutuhan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari

masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. (A. Aziz Alimul Hidayat 2001:24) Berikut ini adalah diagnosa keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E. Doengoes at. all 2000, 273-289 : a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh hematoma. b. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif bcrhuhungan dengan kerusakan neurovaskuler c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengun trauma jaringan g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. h. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasional i. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan.

3. Rencana Keperawatan Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan (Nikmatur Rohmah, 2009:58) Berikut ini adalah intervensi keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E Doengoes: a. Perubahan perfusi jaringan serebral l) Dapat dihubungkan dengan: Penghentian aliran darah oleh sol (hemoragi, hematoma): edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera perubahan metabolik takur lajak obat alkohol), penurunun TD sistematik atau hipoksia (hipovolemia, distamia jantung). 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori. b) Perubahan respon motorik atau sensorik gelisah. c) Perubahan tanda vital. 3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan, kognisi dan fungsi motorik atau sensorik.

Tabel 1.5 Intervensi diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral Intervensi 1. Tentukan faktor-faktor Rasional yang 1. Menentukan pilihan intervensi

berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma

penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK 2. Pantau/catat status neurologist secara 2. Mengkaji adanya kecenderungan pada teratur dan bandingkan dengan nilai tingkat standar (GCS) 3. Kaji respon motorik kesadaran dan potensial

peningkatan TIK terhadap 3. Mengukur kesadaran secara

penglihatan yang sederhana

keseluruhan dan kemampuan untuk merespon pada rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaan kesadaran terbaik pasien

4. Kaji

perubahan

pada

penglihatan 4. Gangguan penglihatan yang dapat oleh kerusakan

seperti adanya penglihatan yang kabur, diakibatkan

ganda, lapang pandang menyempit dan mikroskopik pada otak mempunyai kedalaman presepsi konsekuensi terhaap keamanan refleks menandakan

5. Catat ada atau tidaknya refleks-refleks 5. Penurunan

tertentu seperti refleks melenlan, batuk adanya kerusakan pada tingkat otak dan babinski dan sebagainya tengah atau batang otak

6. Pertahankan kepala atau leher pada 6. Kepala yang miring pada salah satu posisi tengah atau posisi netral, sisi menekan vena juguralis dan darah vena yang

sokong dengan gulungan handuk kecil menghambat atau bantal kecil 7. Batasi indikasi. pemberian cairan

selanjutnya akan meningkatkan TIK sesuai 7. Pembatasan cairan mungkin

Beri cairan

melalui

IV diperlukan untuk menurunkan edema serebral; meminimalkan fluktasi aliran vaskuler TD dan TIK

dengan alat kontrol

8. Berikan indikasi

oksigen

tambahan

sesuai 8. Menurunkan hipoksemia yang mana dapat meningkatkan vasolidai dan

volume darah serebral yang meingkat TIK

b. Resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas 1) Faktor resiko meliputi : a) Kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak). b) Kerusakan persepsi atau kognitif. c) Obstruksi trakeobronkial. 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala dapat membuat diagnosis aktual. 3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi, pasien akan : Mempertahankan pola pernafasan normal atau efektif, bebas diangosis, dengan GDA dalam batas normal pasien. Tabel 1.6 Intervensi pada diagnosis resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas Intervensi Rasional

1. Pantau frekuensi, irama kedalaman 1. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pernafasan, pernafasan catat ketidakteraturan pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak), atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak

2. Angkat kepala tempat tidur sesuai 2. Untuk memudahkan ekspansi paru atau ventilasi paru aturannya, indikasi posisi miring sesuai dan kemungkinan lidah jatuh yang menyambut jalan nafas

3. Anjurkan pasien untuk melakukan 3. Mencegah atau menurunkan atelektasis nafas dalam yang efektif jika pasien sadar 4. Auskultasi suara nafas, perhatikan 4. Untuk mengidintifikasi adanya masalah paru seperti daerah hipoventilasi dan adanya suara- atelaktasi atau obstruksi oksigensi jalan serebral nafas dan yang atau

suara tambahan yang tidak normal membahayakan (seperti krekesl, ronchi, mengi)

menandakan terjadinya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi paru dari cedera kepala)

5. Melihat keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang 5. Lakukan ronsen torak 6. Berikan oksigen 6. Memaksimalkan oksigen pada daerah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia

c. Perubahan persepsi sensorik l) Dapat dihubungkan dengan : Perubahan persepsi sensorik, transmisi dan atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Disorientasi terhadap waktu tempat dan orang. b) Perubahan dalam respon terhadap rangsang. c) Inkoordinasi motorik perubahan dalam postur, ketidakmampuan untuk memberi tahu posisi bagian tubuh (propiosepsi). d) Perubahan pola komunikasi. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan : a) Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi. b) Mengikuti perubahan dalam kemampuan dan adanya keterbatasan residu. Tabel 1.7 Intervensi pada diagnosa perubahan persepsi sensorik Intervensi 1. Evaluasi atau pantau secara Rasional teratur 1. Fungsi serebral bagian atas biasanya terpenuhi

perubahan orientasi, kemampuan berbicara, lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, alam perasaan atau afektif, sensorik dan oksigenasi proses pikir 2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon 2. Informasi penting untuk keamanan sentuhan, panas atau dingin, benda tajam atau tumpul dan kedasaran terhadap gerakan dan letak tubuh 3. Hilangkan suara bising atau stimulasi yang 3. Menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan sesuai kebutuhan berlebihan atau bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan 4. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan, 4. Pasien gunakan kalimat yang pendek mungkin mengalami keterbatasan

dan perhatian atau pemahaman selama masa akut dan penyembuhan

sederhana, pertahankan kontak mata

5. Buat jadwal istirahat yang adekuat atau 5. Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, periode tidur tanpa ada gangguan memberikan kesempatan untuk tidur

d. Perubahan proses pikir

1) Dapat dihubungkan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis. 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Defisit atau perubahan memori jarak jauh saat ini yang baru terjadi b) Pengalihan perhatian, perubahan lapang atau konsentrasi perhatian. c) Disorientasi pada waktu, tempat, orang, lingkungan dan kejadian. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan : a) Memperhatikan atau melakukan kembali orientasi mental dan reabilitas biasanya. b) Mengenai perubahan berpikir atau perilaku c) Berpartisipasi dalam aturan terapeuntik atau penyerapan kognitif.

Tabel 1.8 Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Pikir Intervensi Rasional

1. Kaji rentang perhatian, kebingungan, 1. Rentang perhatian kemampuan untuk konsentrasi dan catat tingkat ansietas pasien mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien 2. Pastikan dengan orang terdekat untuk 2. Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, membandingkan tingkah laku kepribadian pasien atau respon marah, dan fase berbicara atau proses pikir

sebelum yang kacau

mengalami trauma dengan respon pasien sekarang 3. Pertahankan bantuan yang konsisten 3. Memberikan pasien perasaan yang stabil dan mampu dari staff sebanyak mungkin 4. Berikan penjelasan dan mengontrol situasi mengenai 4. Kehilangan struktur internal (perubahan dalam

prosedur-prosedur

tekanan memori, alasan dan kemampuan untuk membuat

kembali penjelasan yang diberikan itu konseptual) menimbulkan kekuatan oleh senyawa lain 5. Jelaskan pentingnya melakukan 5. Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara secara teratur untuk mencegah atau membatasi komplikasi yang mungkin terjadi atau tidak menimbulkan suatu

pemeriksaan

neurologis

berulang dan teratur

hal yang serius pada pasien dapat membantu menurunkan ansietas 6. Koordinasikan atau ikut serta pada 6. Membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk pelatihan kognitif atau program kompensasi gangguan pada kemampuan berfikir dan mengatasi masalah konsentrasi, memori, daya

rehabilitasi sesuai indikasi

penilaian, runtunan dan menyelesaikan masalah

e. Kerusakan mobilitas fisik l) Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan persepsi kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan atau kewaspadaan keamauan, misalnya: tirah baring, imobilisasi. 2) Kemungkinan dibuktikan oleh a) Ketidakn mampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan ambulasi. b) Kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan atau kontrol otot. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan: Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit atau kompensasi.

Tabel 1.9 Intervensi pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik Intervensi 1. Periksa kembali kemampuan dan 1. Mengidentifikasi keadaan secara fungsional Rasional kemungkinan kerusakan secara

pada fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan posisi yang teratur menyebabkan

kerusakan yang terjadi

2. Letakkan pasien pada posisi tertentu 2. Perubahan

untuk menghindari kerusakan karena penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan tekanan sirkulasi padaseluruh tubuh

3. Pertahanan kesejajaran tubuh secara 3. Bidai tangan bervariasi dan didesain untuk mencegah fungsional, seperti pantat, kaki dan deformitas tangan dan meningkatkan fungsinya secara tangan optimal

4. Berikan atau bantu untuk melakukan 4. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi atau rentang gerak posisi normal ekstermitas dan menurunkan terjadinya yang statis 5. Instruksikan atau bantu pasien dengan 5. Proses penyembuhan lambat seringkali menyertai program latihan dan penggunaan alat trauma kepala dan pemulihan secara fisik merupakan mobilitas bagian yang amat penting dari suatu program pemulihan secara fisik merupakan bagian yang penting dari suatu program pemulihan tersebut 6. Berikan perawatan kulit dengan 6. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan

cermat, masase dengan pelembab dan menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit ganti linen atau pakaian yang basah

f. Resiko tinggi terhadap infeksi : l) Faktor resiko meliputi : a) Jaringan trauma, kulit rusak. prosedur infasif b) Penurunan kerja sillia, slasis cairan tubuh. c) Kekurangan nutrisi. d) Respon inflamasi tertekan (penggunan steroid). e) Perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS). 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diharapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan : a) Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi. b) Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.

Tabel 1.10 Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Infeksi Intervensi 1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptik. 1. Cara Pertahankan teknik cuci tangan yang baik Rasional pertama untuk menghindari terjadinya

infeksi nasokomial dini perkembangan infeksi

2. Observasi daerah kulit yang mengalami 2. Deteksi

kerusakan (seperti luka, garis jahitan), memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan daerah yang terpasang alat invasi (seperti segera dan mencegah terhadap komplikasi

infus) catat karakteristik dari drainase dan selanjutnya adanya inflamasi 3. Pantau suhu tubuh secara teratur 3. Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera 4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan 4. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa

infeksi atau cegah pengunjung yang kuman penyebab infeksi mengalami infeksi saluran nafas bagian atas 5. Berikan antibiotik sesuai indikasi 5. Terapi profilaktif dapat digunakan dalam pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nasokomial

g.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

l) faktor resiko meliputi : Perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (pemurnian tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

3) Hal yang diharapkan kriteria evaluasi pasien akan : a) Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan b) Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang normal Tabel 1.11 Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi 1. Kaji kemampuan menelan, pasien batuk,

Rasional untuk 1. Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis dan makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi

mengunyah,

mengatasi sekresi

2. Auskultasi bising usus, catat adanya 2. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik penurunan atau hilangnya suara yang pada kasus cedera kepala. Jadi bising usus hiperaktif membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi 3. Timbang berat badan sesuai indikasi 3. Mengevalusi keefektifan atau kebutuhan

mengubah pemberian nutrisi 4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan 4. Meningkatkan proses pencemaran dan toleransi dalam waktu yang sering dan teratur pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan 5. Tingkatkan kenyamanan lingkungan yang 5. Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat santai termasuk sosialisasi saat makan atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 6. Konsultasikan dengan ahli gizi 6. Merupakan sumber yang efektif untuk kebutuhan kalori atau nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang

h. Perubahan proses keluarga 1) Dapat dihubungkan dengan : Transisi dan krisis situasional. Ketidakpastian tentang hasil atau harapan, 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik secara konstruktif. b) Ketidak tepatan untuk mengekpresikan atau menerima perasaan dari anggota keluarga. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan : a) Mulai mengekpresikan perasaan dengan bebas dan tepat b) Mengidentifikasikan sumber-sumber internal dan eksternal untuk menghadapi situasi. Tabel 1.12 Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Keluarga Intervensi 1. Catat bagian-bagian dari unit keluarga, 1. Menentukan keberadaan pendukung 2. Anjurkan keluarga untuk menentukan hal2. Kegembiraan dapat berubah menjadi kesedihan atau hal yang menjadi perhatiannya tentang kemarahan akan kehilangan dan kebutuhan atau keterlibatan Rasional adanya sumber keluarga dan

system mengidentifikasi hal-hal yang diperlukan

keseriusan kondisi, kemung-kinan untuk pertemuan dengan orang baru yang mungkin asing meninggal (ketidakmampuan) atau kecatatan bagi keluarga dan bahkan tidak disukai oleh keluarganya berlarutnya perasaan seperti tersebut diatas dapat menimbulkan depresi 3. Tentukan dan anjurkan untuk 3. Berfokus kepada kekuatan dan penguatan

menggunakan cara-cara koping tingkah kemampuan khusus untuk menghadapi krisis cacat laku yang cukup sebelumnya dilakukan sekarang ini

4. Libatkan keluarga dalam pertemuan tim 4. Memfasilitasi komunikasi, memungkinkan keluarga rehabilitasi dan perencanaan perawatan untuk menjadi bagian integral dari rehabilitasi dan atau pengambilan keputusan memberikan rasa kontrol

i) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan 1) Dapat dihubungkan dengan : Kurang pemahaman, tidak mengenal informasi atau sumber-sumber, kurang mengingat atau keterbatsan kognitif,

2) Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan : a) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial kornplikasi. b) Melakukan prosedur yang dilakukan dengan benar. Tabel 1.13 Intervensi pada Diagnosa Kurang Pengetahuan Intervensi Rasional

1. Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk 1. Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang belajar dari keluarga pasien dan juga didasarkan atas kebutuhan secara individual keluarganya 2. Berikan kembali informasi yang 2. Membantu dalam menciptakan harapan yang

berhubungan dengan proses trauma dan realitas dan meningkatkan pemahaman pada pengaruh sesudahnya keadaan saat ini dan kebutuhannya tingkat bantuan mungkin perlu

3. Diskusikan rancana untuk memenuhi 3. Berbagai kebutuhan perawatan diri

direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual

4. Berikan kembali atau berikan penguatan 4. Aktivitas, pembatasan, pengobatan atau kebutuhan terhadap pengobatan yang diberikan terapi yang direkomendasikan diberikan atau

sekarang. Indikasi program yang kontinu disusun atas dasar pendekatan antara disiplin atau setelah proses penyembuhan evaluasi amat penting untuk perkembangan

pemulihan atau pencegahan terhadap komplikasi 5. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan 5. Memberikan penggunaan visual dan rujukkan dan jadwal mengenai aktivitas, obat- setelah sembuh obatan dan faktor-faktor penting lainnya 4. lmplementasi lmplementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan kepada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu tindakan yang spesifik dilakukan memotivasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.(Nursalam 2001:63).

5. Evaluasi Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan Pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur Rohmah, 2009:94).

Beri Nilai