Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh.

Saleh Probolinggo

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1. SEDASI ANESTESI Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresion dari sistem saraf pusat sehingga, memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama tindakan, kontak verbal dengan pasien harus tetap terjaga. Berdasarkan definisi ini, maka setiap kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan teknik yang dilakukan dapat didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi, diharapkan pasien dapat dipertahankan jalan napas dan refleks protektif. Mungkin lebih sulit untuk menentukan tingkat sedasi pada anak serta kemungkinan bahaya teranestesi dapat terjadi. Pedoman terbaru dari Department of Health on general anaesthesia and dentistry telah merekomendasikan untuk lebih banyak menggunakan sedasi sadar dan lokal anestesi, sisanya untuk keadaan yang sangat mutlak baru menggunakan anestesi umum. Jika pemilihan pasien dilakukan se ara ermat, dan dengan prosedur yang sesuai, penggunaan sedasi bisa sangat berhasil. Semua penggunaan sedasi harus mempunyai ! Staf trainer dan asisten khusus. "ermasuk staf medis dan dental staf, pera#at dan personil operasi lain dalam departemen ini, yang semuanya harus terlatih dalam aspek teoritis dan klinis tentang sedasi dan masing$masing mengerti jelas tentang peran mereka. %rang yang melakukan prosedur didefinisikan sebagai &operator& dan orang yang terlatih se ara terpisah mengelola sedasi dan mera#at anak selama prosedur, disebut &sedationist&. Sistem pengorganisasian pera#atan pasien termasuk! $ $ $ Penilaian pra operasi, informasi pra$dan pas a operasi Protokol puasa. Pemberian informed onsent. '

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

"ersedianya monitoring dan peralatan yang tera#at. monitoring minimal meliputi tingkat kesadaran, nyeri, frekuensi dan pola pernapasan, denyut nadi. Jika menggunakan sedasi (), pengunaan oksimetri nadi merupakan prosedur standar dan pada

banyak

prosedur

lainnya

monitoring

tekanan

darah,

apnography,

elektrokardiogram dan suhu semakin sering digunakan se ara rutin. *asilitas resusitasi. Pelatihan basi life support, dan idealnya ada pelatihan +dvan ed life support. Pelatihan keterampilan resusitasi se ara reguler. Staf dilatih untuk membantu dalam pengelolaan darurat medis. ,ekam medis dan audit praktek. Pemberian sedasi sering dilakukan untuk memberikan kenyamanan kepada pasien sekaligus membantu kelan aran prosedur yang dilakukan, terutama pada pasien bayi, anak$anak yang kurang kooperatif, atau dengan retardasi mental. Jenis sedasi yang diberikan dapat berupa sedasi ringan sampai yang dalam. The American Society of Anesthesiologists menggunakan definisi berikut untuk sedasi ! Sedasi minimal adalah suatu keadaan dimana selama terinduksi obat, pasien berespon normal terhadap perintah verbal. -alaupun fungsi kognitif dan koordinasi terganggu, tetapi fungsi kardiovaskuler dan ventilasi tidak dipengaruhi. Sedasi sedang .sedasi sadar/ adalah suatu keadaan depresi kesadaran setelah terinduksi obat dimana pasien dapat berespon terhadap perintah verbal se ara spontan atau setelah diikuti oleh rangsangan taktil ahaya. "idak diperlukan intervensi untuk menjaga jalan napas paten dan ventilasi spontan masih adekuat. *ungsi kardiovaskuler biasanya dijaga. Sedasi dalam adalah suatu keadaan di mana selama terjadi depresi kesadaran setelah terinduksi obat, pasien sulit dibangunkan tapi akan berespon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan sakit. 0emampuan untuk mempertahankan fungsi ventilasi dapat terganggu dan pasien dapat memerlukan bantuan untuk menjaga jalan napas paten. *ungsi kardiovaskuler biasanya dijaga. 1

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Dapat terjadi progresi dari sedasi minimal menjadi sedasi dalam di mana kontak verbal dan refleks protektif hilang. Sedasi dalam dapat meningkat hingga sulit dibedakan dengan anesthesia umum, dimana pasien tidak dapat dibangunkan, dan diperlukan tingkat keahlian yang lebih tinggi untuk penanganan pasien. 0emampuan pasien untuk menjaga jalan napas paten sendiri merupakan salah satu karakteristik sedasi sedang atau sedasi sadar, tetapi pada tingkat sedasi ini tidak dapat dipastikan bah#a refleks protektif masih baik. Beberapa obat anestesia dapat digunakan dalam dosis ke il untuk menghasilkan efek sedasi. %bat$obat sedatif dapat menghasilkan efek anesthesia. jika diberikan dalam dosis yang besar. Pemberian sedasi dapat dilakukan se ara intramuskuler, intravena, intratekal, maupun dengan inhalasi, baik sebagai obat tunggal maupun kombinasi. Jenis obat yang sering digunakan adalah golongan ben2odia2epine dan opioid. Mida2olam lebih disukai dibandingkan dengan dia2epam karena obat ini larut dalam air, tidak menimbulkan rasa nyeri pada saat pemberian, #aktu paruhnya lebih singkat, dan menghasilkan metabolit yang kurang aktif dibandingkan dengan dia2epam. Mida2olam jarang mendepresi system pernafasan, namun dapat menimbulkan efek agitasi pada beberapa individu. Pemberian opioid dengan dosis tertentu dapat mendepresi system pernafasan karena tempat kerjanya di reseptor 3 medulla oblongata yang kemudian menghambat respon terhadap peningkatan 4%1. %bat jenis lain seperti ketamin dan propofol juga pilihan yang sering digunakan. Propofol umumnya hanya dipakai untuk pasien anakk dengan usia di atas 5 tahun. 1.2. INDIKASI PENGGUNAAN OBAT-OBAT SEDATIF

Kota 1. P!osed"! #ang da$at dila " an dengan sedasi 6ktraksi gigi, konservasi (nsersi kateter vas ular 0ateterisasi jantung Penjahitan minor, pengangkatan jahitan ,adiologi ! 4" S an, M,(, angiograpi 7umbar pun ture, aspirasi sumsum tulang, oesopagogastros opy Penggantian8pengangkatan plaster (njeksi sendi

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Dressings, seperti luka bakar

Biopsi otot Biopsi transkutaneus, seperti ginjal, hepar

1.%.

KONT&AINDIKASI UNTUK SEDASI Pasien menolak 8 keluarga menolak. Bayi ke il dengan prosedur tidak menyakitkan, misalnya komputer tomografi, biasanya dapat dengan pemberian makanan dan menjaga tetap hangat sehingga bayinya bisa tidur selama prosedur. Mereka tidak harus dibius.

Bayi e9prematur : ;< minggu dari usia konsepsional, karena bererisiko terjadinnya depresi pernapasan serta sedasi berlebihan.

=angguan perilaku berat. Diketahuinya ada masalah pada jalan napas, misalnya obstru tive sleep apnoea, abnormalitas kraniofasial.

+danya penyakit pernapasan yang se ara signifikan memerlukan terapi oksigen.

+danya ketidakstabilan jantung yang signifikan. +danya penyakit ginjal atau hati yang diprediksi akan menghambat bersihan obat sedasi.

Berisiko se ara signifikan untuk terjadinya refluks gastro$esofagus. Peningkatan tekanan intrakranial. 6pilepsi berat atau tidak terkontrol.

>

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

+lergi atau kontraindikasi spesifik untuk obat$obatan sedasi atau gas .misalnya nitrogen oksida harus dihindari jika dijumpai adanya pneumotoraks/.

Prosedur lama atau menyakitkan. OBAT (ANG DIGUNAKAN UNTUK SEDASI Sedasi yang efektif harus memungkinkan prosedur dilakukan dimana anak

1.'.

sementara dalam keadaan mengantuk, bebas nyeri, dengan ketakutan atau ke emasan yang minimal. Penggunaan anestesi lokal dan analgesik sederhana sangatlah penting, dan terapi pengalihan perhatian juga sangat berguna. %rang tua sering dihadirkan, dimana hal ini sangat membantu dalam menjaga keper ayaan anak. 0ebanyakan obat sedasi, yang diberikan dalam jumlah tertentu, dapat beresiko menghasilkan ketidaksadaran pada anak. Hal ini dapat menyebabkan hipoksia, hiperkapnia dan berpotensi terjadi aspirasi. ?ntuk itu pada penggunaan tehnik sedasi non$anestesi, maka harus mempunyai margin of safety lebar. Personil non$anestesi yang memberikan obat sedasi termasuk dokter .terutama ahli radiologi, gastroenterologis dan kardiologis/, pera#at spesialis dan dokter gigi, semuanya harus benar$benar terlatih untuk memberikan pelayanan yang aman dan efektif. %rganisasi sedasi untuk anak di rumah sakit semakin berkembang pesat. Beberapa pusat pediatrik melatih sedationists yang biasanya berasal dari pera#at spesialis .nurse$lead sedation/. @amun, tanggung ja#ab untuk pelatihan dan pengembangan idealnya harus terletak pada departemen anestesi dengan konsultan yang memba#ahi layanan. Pasien harus dipersiapkan seolah$olah mereka akan mengalami anestesi umum. Mereka harus!

Diberitahu tentang prosedur yang akan dilakukan dan telah memberikan persetujuan tindakan. Dipuasakan. Dilakukan pemeriksaan kesehatan umum terakhir, dan diidentifikasi faktor$faktor risiko potensial seperti alergi atau kondisi medis lainnya.

1. O)at o!al ;

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Penilaian dosis obat oral dalam bentuk kombinasi mungkin agak sulit, dimana kemungkinan akan meningkatkan sedasi yang efektif tetapi juga berpotensi meningkatkan kejadian efek samping. Hal ini terutama terjadi pada bayi yang ke il dan pada anak dengan kelainan ginjal, hati atau fungsi neurologis dimana kerja obat sukar untuk diprediksi. 2. Pem"li*an dan !e+e!sal Pemulihan dari sedasi haruslah epat. *asilitas pemulihan harus tersedia. =unakan rejimen obat dengan #aktu kerja yang paling pendek. @amun, reversal ben2odia2epin mungkin diperlukan. *luma2enil '$1 m g8kg () sering digunakan, Sekali$kali nalokson diperlukan untuk antagonis efek opioid persisten. @alokson > m g 8 kg () dapat diberikan.

Sedasi O!al O)at

Dosis sedasi o!al Detail Metabolit aktif B tri hlorethanol Dapat diberikan melalui rektal kadang $ kadang

,mg- g. 4hloral hydrate 'AA

"ri lofos "rimepra2ine

menimbulkan rasa malu ;A$CA . ma9 ' g/ Metabolit aktif B tri hlorethanol 1 Dosis besar dapat meyebabkan Dgrey baby syndromeE

Mida2olam

A,; F ',A

?mum digunakan ! Dosis berhubungan dengan efek samping .ataksia, pandangan ganda, sedasi/ Dapat juga diberikan melalui nasal Dosis rektal dapat bervariasi Dapat diberikan melalui rektal Dapat diberikan melalui nasal juga rektal Halusinasi mungkin terjadi Pada umumnya terjadi mual dan muntah

Dia2epam 0etamin

1AA $ ;AA mg8kg ;$'A

<

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

+pnue kemungkinan dapat terjadi /atatan! Pada anak yang lebih besar dosis tidak boleh melebihi dosis de#asa normal. Sedasi int!a+ena O)at Dosis sedasi Detail +pnue mungkin terjadi +mnesia Dia2epam A,'$A,; *entanyl, dia2epam A,; mg8kg =angguan prilaku dapat terjadi Dia2emuls B lipid formulasi -aktu paruh panjang, berisiko pemulihan tertunda Sering digunakan bersama propopol, Mida2olam atau ketamin dapat digunakan melalui oral +pnea, mual G muntah dapat terjadi 6fek potensiasi dengan obat sedasi lainnya 0etamin Propopol A,; F ',A Dapat diberikan melalui (M, oral, ()

,mg- g. Mida2olam A,; F A,1

Sering digunakan dengan ben2odia2epam Dalam evaluasi Beresiko apnue Beresiko menginduksi anestesi

Sedasi in*alasi O)at @istrous %9ide Dosis ;A H @1% dalam Detail Memberikan analgesia ?mum menimbulkan Mual Sevoflurane ' H dalam udara Dysphoria Masih dalam evaluasi

%1, CA H dalm %1 Membutuhkan kerja sama pasien

1.0.

FISTU1A P&EAU&IKU1A& *istula preaurikular adalah penyakit kongenital dimana suatu traktus yang di

dasari oleh epitel skuamos yang bermula di depan daun telinga. (ni disebabkan oleh

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

kegagalan untuk bersatu dari tuberkulum arkus pertama ke tuberkulum F tuberkulum lainnya. *istula preaurikular kongenital pada umumnya terjadi akibat kegagalan penyatuan atau penutupan dari tonjolan F tonjolan .hilok2/ pada masing F masing arkus brankialis pertama dan kedua yang akan membentuk daun telinga pada masa pembentukkan embrional. Biasanya terdapat di bagian anterior tragus atau rus heli is, tetapi jarang ditemukan di bagian superior atau inferior perlekatan telinga. 0elainan ini pertama kali diperkenalkan oleh Heusinger pada tahun 'I<>. Sering ditemukan pada suku bangsa di asia afrika, merupakan kelainan herediter yang dominan. 0eadaan ini sering kurang mendapat perhatian dari penderita karena pada umumnya tidak menimbulkan gejala karena ukuran lubangnya yang ke il .lebih ke il dari 'mm/. Pada keadaan tenang, tampak muara fistel berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil, dari muara fistel sering keluar se ret yang berasal dari kelenjar sebase dan bila infeksi dapat mengeluarkan se ret yang berbau busuk. Penderita sering datang pertama kali ke dokter karena obsruksi dan infeksi fistel ini sehingga terjadi pioderma atau selulitis fa ial. 0elainan ini dapat terjadi unilateral atau bilateral. 1.2. PATOFISIO1OGI FISTU1A P&EAU&IKU1A& Selama embriogenesis, daun teliga .aurikula/ mun ul dari arkus bran hial 'dan 1 pada minggu keenam kehamilan. +rkus bran hial adalah struktur mesoderm yang dibungkus oleh ektoderm dan mengelilingi endoderm. +rkus$arkus ini terpisah satu dengan lainnya oleh elah bran hial ektoderm kearah luar dan oleh kantong faringeal endoderm kearah dalam. +rkus bran hial ' dan 1 bran hial masing$masing membetuk 5 tonjolan .hillo ks/ J struktur ini disebut hillo ks of His. "iga hillo ks mun ul dari tepi ba#ah arkus bran hial ' dan 5 lagi dari batas atas arkus bran hial kedua. Hillo ks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis. *istula preaurikular terjadi sebagai akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan$tonjolan ini. *istula preaurikular biasanya terbatas, panjangnya bervariasi .biasanya pendek/ dan salurannya biasanya ke il. *istula preaurikular biasanya ditemukan pada lateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir semua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun telinga Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis. I

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

1.3.

GA4BA&AN K1INIS FISTU1A P&EAU&IKU1A& 0elaianan ini asimptomatik. Penderita dengan fistula preauri ular ongenital

pada umumnya dating ke dokter setelah terjadi obstruksi dan infeksi fistel ini baik infeksi yang pertama ataupun infeksi yang berulang dengan keluhan$keluhan rasa sakit dan bengkak di depan telinga serta demam. +kibat infeksi tersering adalah manipulasi penderita terhadap muara fistula karena timbulnya rasa gatal atau keluarnya se ret. Sekret yang tidak dapat dikeluarkan juga merupakan media yang baik untuk perkembangan bakteri sehingga akan timbul suatu infeksi dan selanjutnya menjadi abses. Dapat pula terjadi pyoderma atau selulitis fasial. 1.5. PENATA1AKSANAAN FISTU1A P&EAU&IKU1A& "erapi diperlukan bila timbul infeksi pada fistula. Hal ini diterapi dengan antibiotika dan dilakukan pengangkatan fistel itu seluruhnya oleh karena bila tidak bersih dapat menimbulkan kekambuhan. Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan ke uali pen egahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan muara dari sumbatan dengan al ohol atau airan antisepti lainnya se ara rutin. Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibioti dan kompres hangat. Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula dan salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya mengeluarkan fistula se ara lengkap. 0esukaran pembedahan disebabkan oleh adanya per abangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan saluran tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bah#a salurannya dapat berkelok F kelok dengan abang F abangnya di subkutaneus. Diseksi sampai ke periosteum dari tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua abang F abang dari salurannya harus diangkat untuk men egah infeksi yang berulang. Pengangkatan yang tidak lengkap menimbulkan sinus yang mengeluarkan airan sehingga membutuhkan pengangkatan yang lebih sulit dan lebih radikal. ?ntuk membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue ke dalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang ber#arna bisa digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya fistula, harus diingat bah#a 2at #arna itu mungkin tidak memasuki seluruh abang F abang yang lebih ke il sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk men ari saluran F saluran ke il yang tidak ber#arna, beberapa ahli bedah yang berpengalaman dalam menangani K

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

penyakit ini merasa bah#a penyuntikkan 2at #arna harus ditinggalkan karena penyebaran 2at #arna ke sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia F sia. 4ara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan ara memasukkan 2at kontras ke dalam muara fistula lalu dilakukan pemeriksaan radiologis, pada pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah sembuh. 1.6. '. 1. 5. >. KO4P1IKASI FISTU1A P&EAU&IKU1A& Perdarahan (nfeksi Paralisis *asialis Pembentukan jaringan fibroti atau keloid

2.7. P&OGNOSIS FISTU1A P&EAU&IKU1A& *istula preaurikular ongenital umumnya memiliki prognosis yang baik. Jika fistula preauri ular ongenital ini ditanggulangi se ara terampil dan ermat maka hasilnya akan memuaskan dan kemungkinan ke il untuk residif.

'A

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB II 1APO&AN KASUS

I. Identitas Pasien @ama Jenis kelamin ?sia +lamat M,S @omor ,M II. Anamnesa '' ! +n. +lvin ! 7aki$laki ! ; "ahun ! Jl. 0H. Hasan =g. Pendekar ! 1< +gustus 1A'5 ! '<;15>

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

a. Kel"*an Utama

@yeri pada benjolan di telinga kiri ). &i8a#at Pen#a it Se a!ang (bu pasien mengatakan terdapat benjolan pada telinga kiri .di depan tragus/, sejak L ' tahun yang lalu dan nyeri apabila benjolan tersebut dipegang. 9. &i8a#at Pen#a it Da*"l" Sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini, ,. 0ejang .$/, ,. +sma .$/ d. &i8a#at Pen#a it Kel"a!ga "idak ada ri#ayat penyakit keluarga. e. &i8a#at Ale!gi : Pasien tidak ada ri#ayat alergi III. Peme!i saan Fisi Pasien dengan +S+ ' 0eadaan umum ! 4ukup +ir#ay ! Jalan @apas Bebas, Bersih Breathing ! ,, ! 1> 98menit ,onki -hee2ing 4ir ulation ! "ensi Disability ! =4S ! ''A8<A mmhg @adi 6 . 69posure/ ! 6dema .$/, fraktur .$/ Stat"s lo alis $ $ $ 7ook ! "erdapat benjolan di depan tragus L 1 m, bagian tepi kering, bagian tengah keluar nanah *eel ! @yeri tekan .L/ Move ! ,%M .L/ '1 ! K1 98menit ! >;<, pupil! isokor, pingsan .$/, kejang .$/, muntah .$/ ! .$/ ! .$/

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

I;. Peme!i saan Pen"n<ang *oto Mastoid D 8 S ;. Peme!i saan 1a)o!ato!i"m =ASI1 Da!a* 1eng a$ Hemoglobin 7eukosit Diff. 4ount Hematokrit "rombosit Ele t!olit @atrium 0alium 0alsium 0lorida '5I,5 >,;> $ 'A1,> '5;$';; mmol8t 5 . <$;. ; mmol8t ' . '1$'. 51 mmol8t K<.A$'A<.A mmol '1,C I.1KA K8$8;8><85;8; 5I 1';.AAA 7 ! '5$'<, P! '1$'< g8dl >AAA$''.AAA 8 mm A$18A$'8'$58>;$CA85;$;A8A$1 7J >A$;>, P! 5;$>C ';AAAA$>;AAAA 8 mm NI1AI NO&4A1

;I. Diagnosa e!<a : *istula Preari ula Sinistra ;II. Penatala sanaan '. (nfus ,7 1. Mida2olam

'5

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

'>

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

';

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

'<