Kelompok Klinis 3

Pasien post Operasi mendapat 2 lembar resep dari dokter yang berbeda. Resep pertama dari dokter anestesi : R/ Tramadol inj No III R/ Ranitidininj No II R/ Ondancentroninj No II imm Resep kedua dari dokter bedah : R/ Cefazolininj No III R/ Ketorolac inj No III imm Pasien Post operasi anterior disectomy + bonegraft pada cervical tidak dianjurkan pemberian ketorolac (E.S. perdarahan), karena skin graft bisa tdk tjd granulasi Saran >>

*konsep Berwick

F : Find the Problem

Aspek Pasien/ keluarga Aspek Mycrosystem Tidak ada Aspek Organisasi kemungkinan
kesalahan yg terletak pada pasien atau keluarga pasien
- ketidaktepatan dlm pemilihan obat ketorolac pd px post operasi interior disectomy - tidak ada kerja sama yang baik antar tenaga kesehatan

- Job description - tidak dilakukan yang tidak jelas cross check oleh - Protap yang tenaga kesehatan tidak dilaksanakan lain

O : Organize a Team

Dokter bedah
Apoteker (Kepala IFRS)

TIM INVESTIGASI

Perawat

C : Clarify what is known Aspek px/ keluarga microsystem ketidaktepatan dalam pemilihan obat ketorolac pada pasien post operasi interior disectomy Tidak dilakukan cross check oleh tenaga kesehatan yang lain Lingkungan tidak ada kerja sama yang baik antar tenaga kesehatan Job description yang tidak jelas Protap yang tidak dilaksanakan Dilakukan pengecekan terapi yang dilakuakan kepada pasien Dilakukan investigasi pada tenaga kesehatan yang menangani pasien Pengecekan protap yg tlh dibuat (revisi) Find Clarify

U : Understand the causes

PERMASALAHAN UTAMA

Aspek microsystem

Aspek organisasi

Kurangnya pngetahuan dan keterampilan dari tenaga kesehatan

Kurangnya ketelitian dalam mnetapkan tindakan pada pasien

kurangnya komunikasi antar tenaga kesehatan

Protap blm dilaksanakan

S: Select a Remedy

Perlu

perbaikan pada aspek microsystem dan aspek organisasi

P : Plan
Aspek Problem Plan

Microsystem - Kurangnya - Mengadakan evaluasi pengetahuan dan pada SDM keterampilan tenaga - Dilakukan training kesehatan pada SDM - Kurangnya ketelitian dalam menetapkan tindakan pada pasien
Organisasi - Protap belum - Meninjau kembali dilaksanakan dengan protap yang sudah baik ada - Kurangnya komunikasi - Mempublikasikan antar tenaga setiap informasi ke kesehatan semua Tenaga Kesahatan

D : Do

Training Tenaga Kesehatan :

Sasaran

training meliputi :

dokter, apoteker, perawat.

Waktu

dan pelaksanaan training tenaga kesehatan.

disesuaikan dengan kompetensi tiap

PK Protap
Protap

tidak sesuai (tidak jelas) revisi protap

Protap

sudah sesuai evaluasi pelaksanaan protap oleh yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

C : Check
Aspek Problem Do kesesuaian Sesuai Aspek microsystem a. Dilakukan Training pengecekan terapi yang Tenaga diberikan kepada pasien Kesehatan b. Investigasi pada tenaga medis yang terlibat Tidak

Aspek Organisasi

Protap belum dilaksanakan dengan baik

Meninjau kembali pelaksana an protap

A : Action
Aspek Aspek microsystem Do Training Tenaga Kesehatan EVALUASI Jangka panjang: evaluasi kinerja setiap 3 bulan selama 2 tahun Meninjau kembali pelaksanaan protap

Aspek Organisasi

Meninjau kembali pelaksanaan protap

Perbaharuan sistem diinformasika n kepada seluruh tenaga kesehatan