Tuberkulosis Paru pada Anak

___________________________________________________________________________

Pendahuluan Penyakit tuberkulosis pada anak merupakan penyakit infeksi menular pada sistem pernapasan yang disebabkan oleh mikrobakterium tuberkulosa yang dapat mengenai bagian paru. Proses penularan ini dapat melalui proses udara atau langsung, seperti saat batuk. Terdapat dua kelompok besar penyakit ini diantaranya adalah sebagai berikut. Tuberkulosis paru primer yang sering terjadi pada anak, proses ini dapat dimulai dari proses droplet nuklei yaitu suatu proses terinfeksinya partikel yang mengandung dua atau lebih kuman tuberkulosis yang hidup dan terhirup serta diendapkan pada permukaan alveoli yang akan terjadi eksudasi dan dilatasi pada kapiler, pembengkakan sel endotel dan alveolar, keluar fibrin serta makrofag kedalam alveolar space.1 Tuberkulosis postprimer dimana penyakit ini terjadi pada pasien yang sebelumnya terinfeksi oleh kuman mycobacterium tuberculosa. Data insidens dan prevalens tuberkulosis anak tidak mudah. Dengan penelitian indeks tuberkulin dapat diperkirakan angka kejadian prevalens tuberkulosis anak. Kriteria masalah tuberkulosis disuatu negara adalah kasus batang tahan asam positif per satu juta penduduk. Jadi sampai saat ini belum ada satu negara pun yang bebas tuberkulosis.1 Pembahasan SKENARIO Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa kepuskesmas dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam ringan terutama malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Pada PF didapati kesadaran compos mentis dan tampak sakit ringan. BB 15 kg, TD 90/60mmHg, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 37,70C. Lainlainnya dalam batas normal. Anamnesa 1 Tuberkulosis Paru pada Anak

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Tujuan melakukan anamnesis adalah mengembangkan pemahaman mengenai masalah medis pasien dan membuat diagnosis banding. Walaupun telah banyak kemajuan dalam pemeriksaan diagnostik modern, namun anamnesis klinis masih sangat dipelukan untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Akan tetapi, proses ini juga memungkinkan dokter untuk mengenal pasiennya serta memahami masalah medis dalam konteks kepribadian dan latar belakang sosial pasien. Seorang dokter biasanya akan berusaha memperoleh informasi:
1. 2. 3.

Nama, usia, tinggi, berat badan. Masalah atau keluhan utama pasien dan riwayatnya. Riwayat kesehatan pada masa lalu (seperti penyakit berat, operasi/pembedahan, atau penyakit yang tengah diderita oleh pasien)

4. 5. 6. 7. 8.

Kelainan pada organ. Riwayat keluarga. Riwayat penyakit pada masa kanak-kanak. Status social-ekonomi, pekerjaan, penggunaan obat, tembakau, alokohol. Penggunaan obat rutin.

Pada kasus yang kita peroleh, kita dapat menentukan anamnesis sebagai berikut : Keadaan Umum : Pasien datang dalam keadaan compos mentis dengan keluhan batuk disertai demam ringan terutama malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa kepuskesmas dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam ringan terutama malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Tuberkulosis Paru pada Anak

Apakah dulunya pernah mengalami sakit yang sama atau berbeda dan pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat pribadi : Kebiasaan makan, kebiasaan merokok, alkohol, penggunaan narkoba, dan riwayat trauma. Riwayat sosial : Lingkungan tempat tinggal, hygiene, sosial-ekonomi, pekerjaan. Riwayat kesehatan keluarga dan riwayat penyakit menahun keluarga Dalam proses wawancara atau anamnesis, dokter akan bertanya mengenai keluhan apa yang mendorong pasien datang berobat. Dalam kasus yang kita dapatkan, kita ketahui bahwa pasien adalah seorang anak yang masih berusia 5 tahun oleh karena itu sebaiknya kita melakukan alloanamnesis dimana kita melakukan wawancara dengan keluarga pasien. Didalam kasus ini didapatkan bahwa keluhan utamanya adalah batuk yang tidak kunjung sembuh. Batuk sendiri merupakan gejala yang sangat sering dijumpai. Batuk bisa disebabkan oleh penyakit ringan yang sembuh sendiri seperti pilek atau juga bisa akibat penyakit pernapasan yang serius seperti karsinoma bronkus. Menentukan durasi batuk, apakah produktif menghasilkan sputum, dan apakah disertai gejala yang menunjukkan penyakit serius muntah darah, sesak napas, nyeri dada, atau penurunan berat badan.2 Anamnesis yang bisa kita tanyakan kepada keluarga pasien meliputi, berwarna seperti apa sputumnya, apakah ada muntah darah, terdapat demam, nyeri dada, sesak napas, riwayat penyakit pernapasan kronis, penurunan berat badan, anoreksia, minum obat-obatan dan sebagainya.2 Namun, semuanya ini belumlah lengkap apabila tidak didukung dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa kepuskesmas dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam ringan terutama malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Pada PF didapati

Tuberkulosis Paru pada Anak

kesadaran compos mentis dan tampak sakit ringan. BB 15 kg, TD 90/60mmHg, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 37,70C. Lain-lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan fisik pada umumnya meliput empat hal berikut yaitu, inspeki, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pemeriksaan fisik pertama yang harus ditentukan adalah keadaan umum dari pasien, apakah pasien datang dalam keadaan compos mentis atau tidak. Lalu melakukan pemeriksaan antropometri, dengan mengukur berat badan, dan tinggi badan. Kemudian dilanjutkan dengan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti, tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, frekuensi napas. Pada inspeksi, perhatikan dengan seksama bentuk dada pasien dan pergerakan dinding dadanya, yang secara normal harus dalam keadaan simetris. Lihat ada kelainan pada kulit dinding dada, apakah terdapat benjolan, thoraks penderita selama inspirasi dan ekspirasi berulang-ulang. Perhatikan apakah ada yang tertinggal waktu inspirasi dan ekspirasi. Perhatikan apakah ada retraksi selama inspirasi dan kelainannya. Kemudian pada palpasi, rabalah permukaan toraks dan sela iga, apakah pasien mengeluh adanya rasa nyeri pada palpasi. Kemudian lanjutkan dengan pemeriksaan fremitus, apakah terdapat fremitus yang melemah atau menghilang. Dilanjutkan dengan melakukan perkusi, pada perkusi normal pada paru terdengar sonor pada kedua lapangan paru, kecuali daerah jantung. Bila pada perkusi terdengar pekak (dullness) pada salah satu bagian paru, maka hal ini dapat disebabkan adanya cairan atau jaringan solid yang mengganti jaringan paru. Sebaliknya suara perkusi yang hipersonor, dapat terdengar pada keadaan dimana paru-paru dipenuhi lebih banyak udara. Lalu yang terakhir adalah auskultasi yang bertujuan untuk menilai bunyi napas dan distribusinya yang meliputi sifat (yaitu vesicular, bronkus), intensitas (yaitu tidak ada, berkurang) dan bunyi tambahan (mengi, ronki, rub). Bunyi nafas vesicular adalah bunyi inspirasi dan ekspirasi normal, tidak ada gap antara inspirasi dan ekspirasi. Bunyi napas bronchial adalah bunyi bernada tinggi (tiupan) dengan suatu gap antara inspirasi dan ekspirasi. Bunyi tersebut terjadi pada konsolidasi, kolaps dan di atas efusi pleura. Bunyi napas yang berkurang terjadi pada efusi, konsolidasi dini atau kasar akibat sekresi bronkus berlebih (misalnya bronkiektasis).3

Tuberkulosis Paru pada Anak

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif), akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah lekosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal. Hasil pemeriksaan lain dari darah didapatkan anemia ringan normokrom normositer. Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah titer 1 / 128. Positif palsu dan negatif palsu dari pemeriksaan ini masih besar.4 2. Tes Tuberkulin Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai test mantoux yakni dengan menyuntikan 0,1 cc tuberkulin P.P.D (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M,tuberculosis, M.bovis, vaksin BCG dan Mycobacterium lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi selular. Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi Mantoux yang positif (99,8%). Hasil test mantoux ini dibagi dalam :3-5 (a) Indurasi 0-5 mm : Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Peran antibodi humoral paling menonjol. (b) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Peran antibodi masih menonjol. (c) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity. Peran kedua antibodi seimbang.

Tuberkulosis Paru pada Anak

(d) Indurasi >15mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Peran antibodi selular paling menonjol.

3. Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tidak mudah untuk mendapatkan sputum terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonproduktif. Dalam hal ini dianjurkan 1 hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dan juga dengan memberikan tambahan obat obat mukolitik, ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi, diambil dengan brushing atau bronchial washing atau Broncho Alveolar Lavage (BAL). Basil tahan asam dari sputum juga dapat diperoleh dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang kurangnya ditemukan ditemukan 3 kuman dalam 1 sediaan, atau dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum.4 4. Pemeriksaan Radiologi Gambaran Radiologi Tuberculosis Foto toraks menunjukkan gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan serta gambaran sarang tawon di apeks paru kiri. Gambaran radiologis beranekaragam ini semakin menguatkan diagnosis tuberkulosis, namun untuk memastikan diagnosis melalui gambaran radiologis selain gambaran posterior anterior dan lateral seharusnya dilakukan foto toraks top lordotik, oblik, dan tomografi dengan densitas keras karena masing-masing gambaran yang beranekaragam ini menggambarkan juga proses penyakit lain seperti kavitas pada abses paru dan infiltrat pada wkanker paru. Proses TB primer dimulai di paru kanan yang membuat banyak lesi dan kavitas sehingga memungkinkan relaps menjadi TB pascaprimer yang menyebar ke paru kiri serta akibat terbentuknya banyak kavitas menyebabkan juga bronkiektasis di apeks paru kiri karena

Tuberkulosis Paru pada Anak

tingginya tekanan oksigen di daerah tersebut dibandingkan daerah lain membuat kuman tumbuh dengan baik. Pemeriksaan radiologis seringkali menunjukkan adanya TB, tetapi hampir tidak dapat membuat diagnosis berdasarkan pemeriksaan ini saja karena hampir semua manifestasi TB dapat menyerupai penyakit-penyakit lainnya.4 Diagnosis Kerja Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan dibantu dengan sarana penunjang pemeriksaan laboratorium. Anamnesis mengenai gejala prodromal dan riwayat kontak. Pada kasus diatas seorang anak laki-laki berusia 5 tahun datang dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Disertai demam ringan pada malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Maka dapat dibuat diagnosis sementara pasien menderita tuberkulosis paru pada anak. Diagnosis Banding 1. Bronkitis Kronik Adanya sekresi mukus yang berlebihan pada saluran pernapasan (bronchial tree) secara terus-menerus (kronik) dengan disertai batuk. Terjadi sepanjang hari selama tidak kurang dari tiga bulan dalam setahun dan telah berlangsung selama dua tahun berturut-turut. Batasan ini tidak mencakup sekresi mukus berlebihan yang disebabkan oleh kanker paru, tuberkulosis dan penyakit gagal jantung kongestif. Batuk terus-menerus yang disertai dahak dalam jumlah banyak, dan batuk terbanyak terjadi pada pagi hari. Sebagian besar penderita bronkitis kronik tidak mengalami obstruksi aliran pernapasan, namun 10-15% perokok merupakan golongan yang mengalami penurunan aliran napas. Penderita batuk produktif kronik yang mempunyai aliran napas normal disebut penderita bronkitis kronik simpleks (simplex chronic bronchitis), sedangkan yang disertai dengan penurunan aliran napas yang progresif disebut bronkitis kronisk obstruktif. Pemeriksaan fisik tidak sensitif untuk bronkitis kronik yang ringan sampai sedang, tetapi pada penderita yang mengalam obstrusi napas, gejalanya telah tampak pada saat inspeksi, yaitu digunakannya otot pernapasan tambahan (accessory respiratory muscle).6 2. Pertussis

Tuberkulosis Paru pada Anak

Infeksi saluran pernapasan akut, prevalensi di seluruh dunia sekarang berkurang hanya karena imunisasi aktif. Bordetella pertussis merupakan satu-satunya peneyebab pertusis epidemik dan merupakan penyebab biasa oertusis sporadis. Diseluruh dunia ada 60juta kasus pertusis setahun dengan lebih dari setengah juta meninggal. Pertusis adalah penyebab utama kematian dari penyakit menular pada anak dibawah usia 14tahun di AS. Penggunaan vaksin pertusis yang meluas menyebabkan penurunan kasus yang dramatis. Pertusis adalah penyakit yang lama dibagi menjadi stadium kataral, paroksismal, dan konvalesen, masing-masing berakhir 2minggu. Gejala kataral tidak khas, terjadi kongesti dan rhinorrea, secara berbeda disertai dengan demam, bersin, lakrimasi, dan penutupan konjugtiva. Ketika gejala semakin berkurang, batuk mulai mula-mula sebagai batuk pendek iriatif, kering, intermintten dan berkembang menjadi paroksismal yang tidak berhenti-henti yang merupakan tanda khas pertusis.5 Etiologi Agen mycobacterium tuberkulosis, africanum mycobacterium merupakan tuberkulosis, ordo mycobacterium Actinomisetales bovis dan dan famili

anggota

mikobakteriaseae. Basili tuberkel adalah batang lengkung, gram positif lemah, pleimorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora. Mereka dapat tampak sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan. Mereka merupakan aerob obligat yang tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-410C yang menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya, kapasitasnya membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan seperti kristal violet, karbolfukhsin, auramin dan rodamin. Bila diwarnai mereka melawan perubahan warna dengan etanol dan hidrokhlorida atau asam lain.5 Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya adalah 12-24 jam. Isolasi dari spesimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu dan uji keretanan obat memerlukan waktu 1-3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrien radiolabel dan keretanan obat dapat ditentukan dalam 3-5 hari tambahan.

Tuberkulosis Paru pada Anak

M.tuberkulosis mempunyai morfologi koloni khas, menghasilkan niasin tetapi bukan pigmen, mampu mereduksi nitrat dan menghasilkan katalase.5 Anatomi dan fisiologi Sitem pernapasan pada manusia terdiri atas, hidung, faring, laring, epiglotis, trakea, bronkus, bronkiolus dan paru. Dimana saluran pernapasan ini bagi menjadi dua bagian, saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah.

Gambar 1. Makroskopis Pulmo (paru).7 Saluran Pernafasan Bagian Atas Hidung Rongga hidung atau cavum nasi di bentuk oleh tulang serta jaringan lunak di depannya. Di depan terdapat lubang hidung, setelah memasuki lubang hidung di dapati daerah yang mengandung bulu hidung (vestibulum nasi). Pada dinding hidung terdapat tiga sekat rongga hidung (superior concha, middle concha, inferior concha) dengan rongga di antara sekat-sekat itu. Pada rongga bagian tengah (meatus nasi media) terdapat tempat bermuaranya hubungan keluar dari rongga sekitar hidung (paranasal sinus), sedangkan di rongga sebelah bawah (meatus nasi inferior) terdapat muara saluran air mata (ductus nasolacrimalis). Di tengah rongga hidung terdapat septum nasi yang membagi hidung menjadi bagian kiri dan kanan. Penyekat atau septum ini di bentuk oleh tulang sebelah belakang dan tulang rawan bagian depan. Dasar rongga hidung di bentuk oleh palatum durum

Tuberkulosis Paru pada Anak

(langit-langit mulut keras) dan palatum molle (langit-langit mulut lunak). Secara fungsional hidung di bagi menjadi area pernafasan atau respirasi di dua pertiga bagian bawah dan daerah olfakorius atau daerah penciuman di sepertiga bagian atas. Melalui keberadaan sekat rongga hidung udara yang di isap mengalami sirkulasi di dalam rongga hidung untuk penyesuaian suhu udara yang masuk ke dalam paru-paru. 7 Sinus di dalam tulang sekitar hidung (sinus paranasalis) belum terbenuk pada saat bayi lahir, tetapi terbentuk setelah beberapa tahun. Sinus frontalis di tulang dahi baru sempurna pada usia sekitar 5 tahun, sinus maxillaries di tulang rahang atas setelah erupsi gigi dewasa sekitar 9 tahun, sinus sphenoidalis di belakang hidung sekitar 10 tahun. Di bagian depan septum terdapat jaringan pembuluh darah kecil. Area ini di kenal sebagai area kieselbach yang mudah mengalami pendarahan hidung (epistaxis). Persarafan sensoris di urus oleh saraf otak ke 5. Atap rongga hidung atau area olfactoris memiliki

persarafan sensoris umum melalui saraf tersebut, dan sensasi khusus penciuman melalui saraf otak ke 1 (n.olfacorius), dan sinus paranasalis juga mendapat persarafan sensoris melalui saraf otak ke 5. Di dalam sinus maxillaries yaitu rongga di dalam kiri dan kanan hidung terdapat cabang-cabang saraf yang mengurus gigi rahang atas. Faring Merupakan pipa berotot berbentuk cerobong (kira-kira 13 cm) yang letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambunganya dengan esophagus pada ketinggian tulang rawan (kartilago) krikoid. Faring di gunakan pada saat menelan (digestion) seperti pada saat bernafas. Berdasarkan letaknya faring di bagi menjadi tiga yaitu di belakang hidung (naso-faring), belakang mulut (oro-faring), dan belakang laring (laringo-faring). Naso-faring terdapat pada superior di area yang terdapat epitel bersilia (pseudo starfied) dan tonsil (adenoid) serta merupakan muara tube eustachius. Adenoid atau paringeal tonsil berada di langit-langit naso-faring.tenggorokan di kelilingi oleh tonsil, adenoid dan jaringan limfoid lainnya. Struktur tersebut penting sebagai mata rantai nodus limfatikus untuk menjaga tubuh dari invansi organism masuk ke dalam hidung dan tenggorokan.

10

Tuberkulosis Paru pada Anak

Oro-faring berfungsi untuk menampung udara naso-faring dan makanan dari mulut. Pada bagian ini terdapat tonsili palatine (posterior) dan tonsili lingualis (dasar lidah). Laringo-faring merupakan bagian terbawah faring yang berhubuungan dengan esophagus dan vita suara (vital chord) yang berada dalam trackea. Laringo-faring berfungsi pada saat menelan dan respirasi, laringo-faring terletak di bagian depan pada laring, sedangkan trackea terdapat di belakang.7,8 Laring Sering di sebut voice box di bentuk oleh struktur epithelium yang berhubungan dengan faring (di atas) dan trackea (di bawah). Laring terletak di anterior tulang belakang (vertebrae) ke4 dan ke-6. Bagian atas dari esophagus berada di posterior laring. Fungsi utama laring ialah untuk pembentukan suara, sebagai proteksi jalan nafas bawah daribenda asing dan untuk mempasilitasi proses terjadinya batuk. Laring terdiri atas: 1. Epiglottis, katup kartilago yang menutup dan membuka selama menelan. 2. Glottis, lubang atara pita suara dan laring 3. Kartilago tiroid, kartilago terbesar pada trackea,terdapat pada bagian yang membentuk jakun (Adams apple) 4. Kartilago krikoid, cicin kartilago yang utuh di laring (terletak di bawah kartilago tiroid) 5. Kartilago aritenoid, di gunakan pada pergerakan pita suara bersama dengan kartilago tiroid. 6. Pita suara, sebuah ligament yang di control oleh pergerakan otot yang menghasilkan suara dan menempel pada lumen laring. Saluran Pernafasan Bagian Bawah Trachea (Saluran udara konduktif) Merupakan perpanjangan dari larynx pada ketinggian tulang vertebrae torakal ke-7 yang bercabang menjadi dua bronkus. Ujung cabang trachea di sebut carina. Trachea berfsifat flexible,

11

Tuberkulosis Paru pada Anak

berotot dan memiliki panjang 12cm dengan cincin kartilago berbentuk huruf c. Pada cincin tersebut terdapat epitel bersilia tegak (pseudostarfied ciliated columnarepithelium) yang mengandung banyak sel goblet yang mensekresikan mocus (lender) Bronkus dan Bronkiolus (saluran udara konduktif) Cabang bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar, dan cendrung lebih vertical dari cabang yang kiri. Hal tersebut menyebabkan benda asing lebih mudah masuk di cabang bronkus kanan dari bronkus pada cabang kiri. Segmen dan subsegmen bronchus bercabang lagi dan berbentuk seperti ranting masuk ke setiap paru-paru. Bronkhus di susun oleh jaringan kartilago sedangkan bronkhiolus yang berakhir di alveoli tidak mengandung kartilago. Tidak adanya kartilago menyebabkan bronkhiolus mampu menangkap udara, namun juga dapat mengalami kolaps. Agar tidak kolaps, alveoli di lengkapi dengan porus /lubang kecil yang terletak antara alveoli (khon pores) yang berfungsi untuk mencegah kolpas alveoli. Saluran pernafasan dari trackea sampai bronchus terminalis tidak mengalami pertukaran gas dan merupakan area yang di namakan anatomical dead space. Banyaknya udara yang berada dalam area tersebut adalah sebesar 150 ml.Awal dari proses pertukaran gas terjadi di bronkhiolus respiratorik.8 Alveoli (saluran respiratorik terminal) Merupakan kantong udara yang berukuran sangat kecil dan merupakan akhir dari bronkhiolus respiratorius sehingga memungkinkan pertukaran O2 dan CO2 seluruh dari unit alveoli (zona respirasi) terdiri atas bronchioles respiratorius, duktus alveolus, dan alveolar sacs (kantong alveolus). Fungsi utama dari unit alveolus adalah pertukaran O2 dan CO2 di antara kapiler pulmoner dan alveoli. Pada bayi yang baru lahir alveoli kira-kira 24 juta, dan akan bertambah seiring usia akan mencapai jumlah yang sama denga orang dewasa kira-kira saat usia 8 tahun yakni 300 juta alveoli. Setiap alveoli menyuplai 9-11 prepulmonari dan pulmonary kapiler. Paru-Paru (saluran respiratorik terminal)

12

Tuberkulosis Paru pada Anak

Terletak pada rongga dada, berbentuk kerucut yang ujungnya berada di atas tulang iga yang pertama dan dasarnya berada pada diafragma. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan paru-paru kiri mempunyai dua lobus. Kelima lobus tersebut dapat terlihat dengan jelas. Setiap paru-paru terbagi lagi menjadi beberapa subbagian menjadi sekitar sepuluh unit terkecil yang di sebut bronchopulmonary segment. Paru-paru kanan dan kiri di pisahkan oleh ruangan yang di sebut mediastinum. Jantung, aorta, vena cava, pembuluh paru-paru, esophagus, bagian dari tackea dan bronchus, serta kelenjar timus terdapat pada mediastinum.9 Pleura Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru disebut pleura dalam (pleura visceralis) dan selaput yang menempel pada dinding rongga dada dalam rusuk disebut pleura luar (pleura parietalis). Antara selaput luar dan selaput dalam terdapat rongga berisi cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas paru-paru sehingga memungkinkan pergerakan dan pengembangan paru secara bebas tanpa ada gesekan dengan dinding dada.8 Mekanisme pernapasan Inspirasi dan Ekspirasi Permulaan Inspirasi : Kontraksi Otot Inspirasi Sebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernafasan berada dalam keadaan lemas, tidak ada udara yang mengalir, dan tekanan intra-aveolus setara dengan tekanan atmosfer. Otot inspirasi utama-otot yang berkonstraksi untuk melakukan inspirasi sewaktu bernafas tenang adalah diafragma dan otot interkostal eksternal. Pada awitan inspirasi, otot-otot ini dirangsang untuk berkonstraksi sehingga rongga thoraks membesar. Otot inspirasi utama adalah diafragma, suatu lembaran otot rangka yang membentuk lantai rongga thoraks dan disarafi oleh saraf frenikus. Diafragma dalam keadaan lemas berbentuk kubah yang menonjol keatas kedalam rongga thoraks. Ketika berkonstraksi (pada stimulasi oleh saraf frenikus), diafragma turun dan memperbesar volume rangga thoraks dengan meningkatkan ukuran vertical. Dinding abdomen,

13

Tuberkulosis Paru pada Anak

jika melemas, menonjol keluar sewaktu inspirasi karena diafragma yang turun menekan isi abdomen kebawah dan kedepan. 75% pembesaran rongga thoraks sewaktu bernapas tenang dilakukan oleh kontraksi diafragma. Dua set otot interkostal terletak antara iga-iga. Otot interkostal eksternal terletak diatas otot interkostal internal. Kontraksi otot interkostal eksternal, yang serat-seratnya berjalan kebawah dan depan antara dua iga yang berdekatan, memperbesar rongga thoraks dalam dimensi lateral dan anteroposterior. Ketika berkontraksi, otot interkostal eksternal mengangkat iga dan selanjutnya sternum keatas dan kedepan. Saraf interkostal mengaktifkan otot-otot interkostal ini. Sebelum inspirasi, pada akhir ekspirasi sebelumnya, tekanan intra-alveolus sama dengan tekanan atmosfer, sehingga tidak ada udara mengalir masuk atau keluar paru. Sewaktu rongga thoraks membesar, paru juga dipaksa mengembang untuk mengisi rongga thoraks yang lebih besar. Sewaktu paru membesar, tekanan intra-alveolus turun karena jumlah molekul udara yang sama kini menempati volume paru yang lebih besar.9 Permulaan Ekspirasi : Relaksasi Otot Inspirasi Pada akhir inspirasi, otot inspirasi melemas. Diafragma mengambil posisi aslinya yang seperti kubah ketika melemas. Ketika otot interkostal eksternal melemas, sangkar iga yang sebelumnya terangkat turun karena gravitasi. Tanpa gaya-gaya yang menyebabkan ekspansi dinding dada (dan kerenanya, ekspansi paru) maka dinding dada dan paru yang semulanya teregang mengalami recoil keukuran prainspirasinya karena sifat-sifat elastiknya, seperti balon teregang yang dikempiskan. Sewaktu paru kembali mengecil, tekanan intra-alveolus meningkat. Karena jumlah molekul udara yang lebih banyak yang semula terkandung didalam volume paru yang besar pada akhir inspirasi kini termampatkan kedalam volume yang lebih kecil.9 Epidemiologi Organisasi kesehatan sedunia memperkirakan bahwa sepertiga pupulasi dunia sebanyak 2 bilyun terinfeksi dengan M.tuberkulosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika dan Amerika Latin. Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stres nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan tidak cukup, dan perpindahan tempat. Sepuluh sampai 20 juta orang yang hidup di Amerika Serikat mengandung basil tuberkel.5

14

Tuberkulosis Paru pada Anak

Frekuensi kasus tuberkulosis turun selama setengah abad pertama jauh sebelum penemuan obat-obat anti tuberkulosis sebagai akibat perbaikan kondisi kehidupan. Pada setiap umur, frekuensi kasus tuberkulosis sangat lebih tinggi pada individu kulit berwarna yang lahir diluar negeri. Genetik mungkin memainkan peran kecil, tetapi faktor lingkungan seperti status sosioekonomi jelas memainkan peran besar pada insidens. Pada orang dewasa, dua pertiga kasus terjadi pada laki-laki tetapi ada sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita dimasa anak. Frekuensi tuberkulosis tertinggi pada orang populasi kulit putih di Amerika Serikat karena pernah mendapat infeksi beberapa dekade lalu. Sebaliknya pada populasi kulit berwarna tuberkulosis paling sering pada orang dewasa muda dan anak-anak kurang dari 5 tahun.5 Kebanyakan anak terinfeksi dengan M.tuberkulosis dirumahnya oleh seseorang yang dekat padanya tetapi wabah tuberkulosis anak juga dapat terjadi di sekolah-sekolah dasar dan tinggi, pusat perawatan anak, rumah, gereja, bus sekolah. Orang dewasa yang terinfeksi virus defisiensi imun manusia (HIV) dengan tuberkulosis dapat menularkan M.tuberkulosis ke anak, beberapa darinya berkembang penyakit tuberkulosis dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang tuberkulosis sesudah infeksi. Gejala Klinis Gejala klinis umum pada tuberkulosis paru pada anak adalah sebagai berikut:10 Demam yang subfebris, febris antara 40-410C yang hilang timbul. Batuk yang terjadi karena adanya iritasi pada bronkhus. Batuk ini terjadi untuk membuang atau mengeluarkan produksi radang yang dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen yang menghasilkan sputum. Sesak napas, bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah paru-paru. Nyeri dada biasanya jarang ditemukan, nyeri akan hilang timbul bila infiltrasi sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Malaise, ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan menurun, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan keringat malam. Sianosis, sesak napas dan kolaps merupakan gejala atelektasis. Dimana bagian dada pasien tidak bergerak pada saat bernapas dan jantung terdorong ke sisi yang sakit. Pada

15

Tuberkulosis Paru pada Anak

foto thoraks, pada sisi yang sakit tampak bayangan hitam dan diagfragma menonjol ke atas. Serta perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena biasanya penyakit ini muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan melainkan sebuah infeksi penyakit yang menular. Patogenesis 1. Tuberkulosis Primer Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara disekitar kita. Partikel ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kumarn dapat tahan berhari-hari sampai berbulanbulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat ia akan menempel saluran napas atau jaringan paru. Partikel masuk ke alveolar. Pertama kali, kuman akan menghadapi neutrofil kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag, keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.4,5,11 Kuman yang bersarang di jaringan paru ini akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau fokus Ghon. Bila menjalar sampai pleura maka akan terjadi efusi pleura. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus. Semua proses memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya akan menjadi:4-11 a) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Hal ini terjadi karena terbentuknya reaksi hipersensitivitas dan resistensi. Ada beberapa bukti klinis dimana kebanyakan orang yang diinfeksi oleh basilus tuberkel (90%) tidak mengalami penyakit ini selama hidupnya. b) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, dan kalsifikasi di hilus. Keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya lebih dari 5 mm dan kurang lebih 10% diantaranya terdapat reaktivasi lagi karena kuman yang dorman. c) Berkomplikasi dan menyebar secara progresif bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun pada paru disebelahnya, secara limfogen dan hematogen ke organ tubuh lainnya.

16

Tuberkulosis Paru pada Anak

2.

Tuberkulosis Sekunder/ tuberculosis pasca primer Tuberkulosis sekunder adalah pola penyakit yang berkembang pada host yang dahulunya

sudah

tersensitisasi.

Muncul

bertahun-tahun

setelah

infeksi

endogen

menjadi

TBC

dewasa(sekunder). 90% Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas yang menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS dan gagal ginjal. Lokasinya biasanya pada bagian apeks posterior . Sarang dini dapat menjadi beberapa hal, tergantung dari jumlah kuman, virulensinya, dan imunitas pasien, sarang dini dapat menjadi:4,11 a) Direabsorbsi kembali tanpa meninggalkan cacat. b) Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera sembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek dan membentuk suatu jaringan perkejuan (nekrosis kaseosa). Bila jaringan dibatukkan keluar, maka akan terbentuk kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang, yakni:4,11 a) Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi. b) Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna. c) Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi, sebaiknya diberi pengobatan yang lengkap dan sempurna.

Terapi Medika mentosa Obat yang digunakan untuk tuberculosis digolongkan atas dua kelompok yaitu kelompok obat lini pertama dan obat lini kedua. Kelompok obat lini pertama yaitu rimpafisin, streptomisin, etambutol memperlihatkan efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang dapat diterima.

17

Tuberkulosis Paru pada Anak

Sebagian besar pasien dapat disembuhkan dengan obat-obat ini. Walaupun demikian, kadang terpaksa digunakan obat lain yang kurang efektif karena pertimbangan resistensi atau kontraindikasi pada pasien. Antituberkulosis lini kedua adalah antibiotic golongan

fluorokuinolon (ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasin), sikloserin, etionamid, amikasin, kanamasin, kapreomisin dan paraaminosalisilat.12
a.

Isoniazid (INH). Tidak mahal, berdifusi kedalam semua jaringan dan cairan tubuh, dan mempunyai angka reaksi merugikan yang amat rendah. Dapat diberikan secara oral atau intramuskulas. Pada dosis harian biasa 10 mg/kg, kadar serum sangat melebihi kadar hambatan minimum untuk M.tuberculosis. Kadar puncak dalam darah, sputumm dan CCS dicapai dalam beberapa jam dan menetap selama sekurang-kurangnya 6-8jam. Isoniazid dimetabolisme dengan asetilasi dalam hati. Isoniazid mempunyai dua pengaruh toksik utama, keduanya jarang pada anak. Tiga sampai 10% anak yang minum INH mengalami kenaikan kadar serum transaminase sementara. Hepatotoksisitas yang berarti secara klinis jarang, lebih mungkin terjadi pada remaja atau anak dengan bentuk tuberkulosis berat.5

b. Rimfapisin (RIF). Obat ini adalah kunci utama pada manejemen tuberkulosis moderen, diserap baik dari saluran cerna selama puasa, dengan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Bentuk RIF oral dan intravenosa sekarang tersedia dengan mudah. Seperti INH, RIF tersebar luas dalam jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS. Sementara eksresi yang utama melalui saluran empedu, kadar efektif dicapai pada ginjal dan urine.4 Derivate semisintetik rifasimin B yaitu salah satu anggota kelompok antibiotic makrosiklik. Aktivitas antibakteri rimfapisin menghambat pertumbuhan kuman, dan sangat aktif menghambat N.meningitidis. Mekanisme kerja rimfapisin adalah menghambat DNAdependent RNA polymerase dari mikobakterium dan mikroorganisme yang lain. Efek samping lebih sering daripada INH, termasuk perubahan warna urine dan air mata menjadi orange, gangguan saluran cerna, dan jika RIF diberikan dengan INH, ada kenaikan resiko hepatotoksisitas, yang dapat diminimalkan dengan menurunkan dosis INH harian sampai 10mg/kg/24jam. c. Pirazinamid (PZA). Pada dewasa, dosis PZA sekali sehari 30mg/kg/24jam. Dosis optimum pada anak belum diketahui, tetapi dosis yang sama ini menyebabkam kadar CSS tinggi, ditoleransi dengan baik pada anak dan berkorelasi dengan keberhasilan klinis

18

Tuberkulosis Paru pada Anak

pada trial pegobatan tuberkulosis pada anak. Pengalaman yang luas dengan PZA pada anak telah membuktikan keamanannya. d. Etambutol (EMB). Etambutol kurang mendapatkan perhatian pada anak karena kemungkinan toksisitasnya pada mata. Pada dosis 15mg/kg/24jam obat ini terutama bakteriostatik. Dan tujuan historisnya adalah mencegah munculnya resistemsi terhadap obat lain. Namun, pada dosis 25mg/kg/24jam mempunyai beberapa aktivitas bakterisid, yang mungkin penting dalam pengobatan penyakit resisten obat. Obat ini ditoleransi dengan baik oleh orang dewasa maupun anak bila diberikan secara oral sebagai dosisi sekali atau dua kali sehari. Tidak ada laporan toksisitas optik pada anak, tetapi obat ini tidak digunakan secara luas karena ketidakmampuannya melakukan uji rutin lapangan dan ketajaman penglihatan anak. e. Streptomisin(STM). Streptomisin adalah antituberkulosis pertama yang secara klinik dinilai efektif. Namun sebagai obat tunggal, bukan obat yang ideal. Aktivitas streptomisin secara invitro bersifat bakteriostatik dan bakterisid pada M.tuberculosis. secara in vivo, bersifat menekan pertumbuhan kuman.12 Kurang sering digunakan daripada yang disebutkan lebih dahullu pada pengobatan tuberkulosis anak tetapi penting untuk pengobatan atau pencegahan penyakir resisten obat. Harus diberikan secara intramuskular, streptomisin menembus meningen yang radang dengan sangat baik tetapi tidak melewati meningen yang tidak radang. Penggunaan utamanya sekarang adalah bila dicurigai resisten INH awal atau bila anak menderita tuberkulosis yang membahayakan jiwa.5 Non medika mentosa Penatalaksanaan medica mentosa lebih ditujukan kepada orang-orang dengan keadaan klinik yang masih baik. a) Tirah baring. Kebanyakan pasien TBC mendapat kesembuhan setelah istrahat selama beberpa minggu, karena kita tau bahwa aktifitas fisik yang minim pada orang sakit akan membuat tubuh lebih protektif. Keberhasilan dapat dilihat dari demam yang perlahan menurun atau batuk yang mulai berkurang. b) Diet gizi yang seimbang dapat meningkatkan daya tahan tubuh sesorang. c) Mengkonsumsi vit C, sayur-sayuran dan buah-buhan dalam porsi yang seimbang dapat

19

Tuberkulosis Paru pada Anak

membantu meningkatkan kekebalan tubuh. Pencegahan a) Dapat dicegah dengan vaksin BCG. b) Ventilasi ruangan. Kuman TBC menyebar lebih mudah dalam ruang tertutup kecil di mana udara tidak bergerak. Jika ventilasi ruangan masih kurang, membuka jendela dan menggunakan kipas untuk meniup udara dalam ruangan luar. c) Tutup mulut menggunakan masker. Gunakan masker untuk menutup mulut kapan saja ketika di diagnosis tb merupakan langkah pencegahan tb secara efektif. Selain pencegahan tbc, menyelesaikan seluruh terapi obat sangat baik untuk melawan infeksi sehingga lebih cepat sembuh. Ini adalah langkah yang paling penting yang dapat diambil untuk melindungi diri sendiri dan orang lain dari tbc. Bila penderita menghentikan pengobatan dini atau melewatkan dosis, bakteri tbc memiliki kesempatan untuk mengembangkan mutasi yang memungkinkan mereka untuk bertahan hidup bahkan jika diberi obat tbc yang paling kuat sekalipun. Strain yang resistan terhadap obat yang dihasilkan jauh lebih mematikan dan sulit diobati.4,5 Komplikasi Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.4 1. Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, epiema, laringitis, usus, poncet's arthropathy. 2. Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas --> SOPT (sindrom obstruksi pasaca tuberkulosis), kerusakan parenkim berat --> fibrosis paru, cor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

Prognosis Prognosis baik pada pasien yang menjalani pengobatan dengan baik. Prognosis buruk bahkan sampai kematian pada pasien yang tidak menjalani pengobatan. Kesimpulan

20

Tuberkulosis Paru pada Anak

Melalui tinjauan pustaka diatas telah dipaparkan apa yang menimbulkan keluhan pada skenario 2, yaitu seorang anak laki-laki berusia 5 tahun,datang dengan keluhan batuk sejak 2 minggu. Disertai demam ringan terutama malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Diambil hipotesis pasien tersebut menderita tuberkulosis paru. Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, differential diagnosis, working diagnosis, etiologi, epidemiologi, patogenesis, gejala klinis, penatalaksanaan, komplikasi, serta prognosis, tinjauan pustaka ini mencoba untuk menjelaskan faktor yang mempengaruhi sehingga pasien datang dengan keluhan tersebut. Daftar Pustaka 1. Hidayat AA. Pengantar ilmu kesehatan anak. Dalam: Penyakit anak balita dan penatalaksanaannya. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.110. 2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam: Batuk. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.87. 3. Nah YK, Santoso M, Kartadinata H, Yuliani IW, et al. Buku panduan keterampilan klinis (skill lab). Jilid ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana; 2011.h.52-6. 4. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5, jilid III. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2196-205,2230-8. 5. Behrman RE, Kliegman RM. Dalam: Wahab AS, alih bahasa. Muttaqin H, Dany F, Wulandari N, et al, editor. Ilmu kesehatan anak nelson. Vol 2. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2010.h.960-61,1028-42. 6. Djojodibroto D. Respirologi (Respiratory Medicine). Edisi ke-1. Jakarta: EGC; 2009.h.143-57. 7. Diunduh dari http://thibbuljawicentre.blogspot.com/2012/03/siri-anatomi-organ-paru-

paru-dan-fungsi.html , 05 Juli 2013. 8. Gunardi S. Anatomi sistem pernapasan. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.h.78-97. 9. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Dalam: Sistem pernapasan. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2011.h.499-500.

21

Tuberkulosis Paru pada Anak

10. Somantri I. Sistem pernapasan. Dalam: Asuhan pada pasien dengan tuberkulosa paruparu. Jakarta: Salemba Medika; 2007.h.61. 11. Wilson LM, Price SA. Patofisiologi. Vol ke-2. Jakarta: EGC; 2012.h.816-18,853-57. 12. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.613-23

22

Tuberkulosis Paru pada Anak