PATOFIZIOLOGIJA BUBRENOMOKRANOG SUSTAVA

Dr. Joko Boi

Bolesti bubrega su posljedica poremeaja koji zahvaaju: - krvne ile - glomerule - tubule i intersticija

Prerenalni poremeaji bubrene funkcije

Uzrokovani su smanjenom perfuzijom bubrega: - hipotenzija - hipovolemija - pomak tekuine u nefunkcionalne prostore - BRAS

Bubreni mehanizmi ukljueni u (pre)prerenalno zatajenje - autoregulacijska dilatacija aferentne

arteriole - autoregulacija i stezanje eferentne arteriole (AII) - ivani i humoralni mehanizmi na razini tubula (poveana reapsorpcija)

Laboratorijski pokazatelji prerenalnog bubrenog zatajenja

Oligurija < 400 ml/dan Osmolalnost urina >500 mmol/kg Na u urinu < 20mmol/l Karbamid vei porast u plazmi od kreatinina IBZ <1 FENa%<1

Renalni bubreni poremeaji

Poremeaji glomerularne funkcije Vaskularne bolesti bubrega Tubulointersticijske bolesti bubrega

Poremeaji glomerularne funkcije

Oteenje glomerula izazvano imunopatogenetskim mehanizmima - imunokompleksima - protutijelima na bazalnu membranu - cirkulirajua Pt na fiksirane Ag

Oitovanje glomerulonefritisa

Promjene u sastavu mokrae - cilindri Smanjenje glomerularne funkcije Nefritiki edemi Hipertenzija

Nefrotiki sindrom

Proteinurija vea od 3,5 grama/dan Hipoalbumijemija Nefrotiki edemi Hiperlipidemije Hiperkoagulabilnost krvi -25(OH)kalciferol, tiroksin, IgG,transferin

Vaskularne bolesti bubrega

Tromboembolijske bolesti bubrega - embolija bubrene areterije - tromboza bubrene vene Stenoza bubrene arterije Sistemski vaskulitisi Koagulopatije Bubrene bolesti koje uzrokuju hipertenziju

Tubulointersticijske bolesti
ATN Tubulointersticijske bolesti uzrokovane lijekovima Tubulointersticijske bolesti uzrokovane infekcijom Tubulointersticijske bolesti uzrokovane metabolikim promjenama

Postrenalni bubreni poremeaji

Opstrukcijska uropatija - u bubrenoj nakapnici - u vratu mokranog mjehura - uretre

 Bubrenu insuficijenciju moemo podijeliti na: akutnu (zatajenje bubrega) kroninu (zatajivanje bubrega)

Akutna bubrena insuficijencija

naglo smanjenje ekskrecijske funkcije prethodno zdravih bubrega koje se ne moe popraviti regulacijom izvanbubrenih imbenika

najee se oituje povienjem koncentracije karbamida i kreatinina u krvi i oligurijom, ali moe biti praeno i odranom diurezom

Akutno bubreno zatajenje

Definicija (univerzalna definicija jo nije dogovorena; u literaturi postoji vie od 30 definicija)

Vrste ABZ (fenomen vezan za 1 organ ili udruen sa vieorganskim zatajenjem)

Akutno bubreno zatajenje (ABZ)

Brzo, akutno smanjenje bubrenih funkcija Akumulacija uremikih otpadnih produkata Porast serumske ureje i kreatinina Elektrolitni disbalansi (npr. hiperkalijemija) Metabolika acidoza Oligurija (< 400 mL/dan urina) u 2/3 ABZ-a Incidencija: do 30% pacijenata na intenzivnoj njezi Mortalitet: otprilike 50% Oporavljanje bubrene funkcije: 95% u preivjelih pacijenata
Jrres A, Frei U Internist 42:379-403, 2001

Oblici akutnog zatajenja bubrega

Razlikujemo: - Prerenalno zatajenje (poremeaj cirkulacije) - Intrarenalno zatajenje (z. u uem smislu-oteenje bubrenog parenhima) - Postrenalno zatajenje bubrega (poremeaj oticanja mokrae)

Uzroci ABZ-a

Etiologija tekog ABZ-a

50
40

patients [%]

30
20

10
0

ischaemia / low blood pressure

sepsis

septic shock

rhabdomyolysis

nephrotoxins

other

main cause of ARF

Severe ARF = renal replacement therapy clinically required Sylvester W et al. Crit Care Med 2001;29:1910-1915

Uzroci ABZ-a u starijih (Tenon Hospital, Paris) Opstruktivno bubreno zatajenjee 85/381; 22.3% Prerenalno zatajenje (dehidracija, zatajenje srca, disregulacija GFR, HRS) 92/381; 24.1% Intrinzino bubreno zatajenje 204/381; 53.5% (Tubulopatija: ok 26%, rabdomioliza 5.2%, MM 3.7%, Droge 6%; Intersticijske: pijelonefritis 2.1%, Immunoalergijska nefropatija 2.1%, Glomerulopatije 4.8%)

Stope mortaliteta pacijenata s ABZ-om

MOF: multi-organ failure

Liao F et al. Kidney Int Suppl 66:S16-24, 1998

imbenici koji sudjeluju u patogenezi akutnog zatajenja bubrega

Svrstavamo ih u: 1. Vaskularne 2. Glomerularne 3. Tubularne

 Patogeneza akutnog bubrenog zatajenja:

Poremeaji funkcije bubrega u akutnom zatajenju

Smanjeno izluivanje vode oligurija i anurija u 70-80% bolesnika Elektrolitni poremeaji: Hiponatrijemija -unos vode vei od izluivanja -vea proizvodnja endogenim metabolizmom -razaranje tkiva oslobaa doatnu vodu -razaranje stanica (izmjena izvanst. Na i unutarst. K) Hiperkalijemija -nedovoljno izluivanje -povieni katabolizam -acidoza -hipoksija -stanina oteenja

 Poremeaj acido-bazne ravnotee -smanjeno izluivanje H+ -poveanje koncentracije H+ proizvodima staninog metabolizma Hiperfosfatemija Hipokalcijemija Azotemija -nakupljanje duikovih spojeva (kreatinin, karbamid, mokrana kiselina i drugi) -dnevno poveanje 40-200 mmol/L

Utjecaj akutnog zatajenja bubrega na druge organe i organske sustave

Kardiovaskularni sustav -ugroen suvinom tekuinom -15-25% razvije sistoliko-dijastoliku hipertenziju -20-30% poremeaj sranog ritma Neuroloke komplikacije Gastrointestinalni poremeaji (krvarenja) Anemija -sinteza eritropoetina -krhkost eritrocita zbog uremijskih toksina Infekcije -este -uzrok smrti u 30-70% sluajeva) Endokrinoloki poremeaji

Faze oporavka u akutnom zatajenju bubrega

Prosjeno trajanje zatajenja: 7-21 dan (3-6 mjeseci) Rana diuretika faza Oporavak glomerula i procesa filtracije Kreatin u plazmi pada tek nakon to izluivanje nadmai dnevnu proizvodnju Kasna diuretika faza Uzrokovana je smanjenom reapsorpcijom Na+ i vode u tubulima

KRONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

Kronino zatajenje bubrega je kliniki sindrom koji oznaava progresivno i trajno propadanje nefrona to dovodi do zatajenja svih funkcija bubrega: - ekskretorne - endokrine - metabolike

Incidencija KZB
100 do 250 bolesnika na milijun stanovnika R. Hrvatska 200 bolesnika na milijun stanovnika u porastu

Etiologija
Dijabetika nefropatija 28% Kronini pijelonefritis 17% Glomerulonefritis 14% Art. hipertenzija 9% Policistini bubrezi 8%

Etiologija

analgetska nefropatija amiloidoza hemolitiko-uremijski sindrom endemska nefropatija bubreni kamenci tuberkuloza

Zavrni stadij bubrene bolesti

imbenici rizika u razvoju KZB

dob: > 60 god. rasa: crna (hipertenzija rizik 6,2 puta vei) spol: muki (KZB > 56%) obiteljska anamneza: dijabetes, esencijalna hipertenzija

Stupnjevi poremeaja bubrenih funkcija

Faze: I smanjenje bubrene funkcionalne priuve II smanjenje eksrecijske funkcije bubrega III ili uremija; poremeaji u kardiovaskularnom, probavnom i ivanom sustavu IV ili terminalna uremija; simptomi uremikog sindroma

 Veliina glomerularne filtracije u fazama iznosi:

Patofizioloke posljedice zatajivanja bubrega

Uremiki poremeaji staninih funkcija -smanjena aktivnost enzima Na-K ATP-aze -voda ulazi u stanicu i ona bubri Poremeaji metabolizma bjelanevina i masti -nedovoljno izluivanje proizvoda metabolizma bjelanevina -poveanje koncentracije lijeka u plazmi vezivanjem produkata na slobodne bjelanevine -smanjena aktivnost lipoprotein lipaze ( uklanjanje triglicerida) -lipogeno djelovanje

Poremeaj metabolizma ugljikohidrata posljedica neosjetljivosti perifernih tkiva prema inzulinu koncentracija inzulina blago poviena zbog smanjene razgradnje zakoenje glukolitikih enzima azotemini pseudodijabetes (bez teke hiperglikemije i ketoacidoze)

Poremeaj ravnotee vode i natrija pri snienju GF na 30 ml/min poliurija, izostenurija osjetljivost organizma na smanjenje/poveanje koliine vode u organizmu Poremeaji ravnotee kalija simptomi se javljaju tek kod GF5ml/min utjecaj aldosterona u distalnom nefronu i kolonu osjetljivost na diuretike koji tede kalij Poremeaj acido-bazne ravnotee acidoza (s anionskim manjkom) se razvija pri GF od 20/ml u min metabolika acidoza ( bikarbonata u plazmi)

 Poremeaj prometa kalcija i fosfata i poremeaji kotanog sustava - Pri glomerularnoj filtraciji 25% - Nastaje renalna osteodistrofija

 Hematoloki poremeaji u uremiji - normocitna, normokromna, neregenerativna anemija - konc. hemoglobina 50-70 g/L
- Razlozi: 1. smanjeno stvaranje eritropoetina 2. neosjetljivost eritroidne loze na eritropoetin u uremikoj sredini 3. hemoliza zbog uremikih otrova

Poremeaji drugih organskih sustava: Hormonski poremeaji -T3, utjecaj na muke spolne hormone, problem zaea kod ena Gastrointestinalni poremeaji -ei ulkusi, pankreatitis, enterokolitis Poputanje srca -volumno optereenje (zastoj vode i soli), tlano optereenje (hipertenzija) Uremika plua Ubrzana ateroskleroza Poremeaji SS-a

ZAKLJUAK
Kronino zatajivanje bubrega remeti funkcije gotovo svih organa i organskih sustava