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Declaracin Jurada Simple

Fecha Yo, don(a) R.U.T. declaro bajo juramento, y para los efectos previstos en el artculo 3 letra b) del DL 307 de 1974, sobre el beneficio de Asignacin Familiar:

Que mi estado civil es Y que vivo a expensas de Cuyo parentesco conmigo es Declaro as mismo saber que de ser falsa esta declaracin juramentada, ella me har incurrir en las penas establecidas en el artculo 210 del cdigo penal.

Firma

R.U.T.

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