Anda di halaman 1dari 12

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS : Nama : Nur Azizah Kelamin : Perempuan Alamat : Abd. Kadir Sappabulo Balang Baru Tamalate Mks Dikirim : IRD anak

Diagnosa : - spondilitis TB - TB Paru - Gizi Buruk (M) - Diaper Rush


Umur : 1 tahun 9 bulan Lahir tanggal : 11 Juli 2011 Bangsa suku: makassar BB 2600 g PB : 51 cm Cukup/ Kurang Bulan : Cukup bulan Di rumah/RB/RS : RS Ditolong oleh : dokter Agama : Islam RIWAYAT PENYAKIT :

ANAMNESIS Riwayat penyakit diberikan oleh : ibu penderita


Lama penyakit : . 2 bulan KU : Benjolan pada punggung AT : dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya kecil, tapi lama kelamaan makin besar, demam (-), riwayat serig-sering demam (+), kejang (-), batuk (+), lendir (+), sesak (-). Muntah (-). Riwayat penurunan berat badan (+) Riwayat kontak dengan pederita TB dewasa (+) bapak, nenek dan tetangga Riwayat kontak dengan unggas mati mendadak (-) Riwayat kontrol di poli anak mother and child RSWS Riwayat trauma disangkal Anak malas makan dan minum BAB : biasa, kuning BAK : kuning kesan lancar

Mengamati tangan : 6 bulan Satu suku kata : 9 bulan Meraih benda : 10 bulan Menunjuk satu gambar : 2 bulan

Tengkurap sendiri : 5 bulan Gigi pertama : 5 bulan Riwayat alergi: (-)

MAKANAN : ASI dan nasi, ikan. ASI : pernah : sampai sekarang, eksklusif STATUS IMUNISASI BCG Hep B POLIO DPT Campak HIB IPD/Pneumokokus Varicella Typhoid Lain-lain BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Difteri (- ) Tetanus(-) Pertussis (-) Demam typhoid (-) TBC (+) Asma bronchiale (-) Varicela (-) Diare (-) Kejang (-) Hepatitis (-) Morbili (-) Malaria (-)

Ikterus neonatorum (-) Lain-lain (-)

Anak (ke 4 dari 4 anak) No. 1. 2. 3. 4. AYAH Nama Umur Pekerjaan : asri : 35 tahun : Pandai besi Sex Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan

Keguguran Umur 13 tahun 12 tahun 10 tahun 1 tahun 9 bulan Sehat/SakitApa Sehat Sehat Sehat penderita IBU kasma 35 thn IRT SMA Karena

Pendidikan terakhir : SD KESEHATAN Ayah : sehat Ibu: sehat Keluarga Lain : sehat Masuk Bagian Anak 1 kali Tanggal 25/4/2013 Meninggal tanggal jam Pulang tanggal jam Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke Dirawat selama- bulan - hari - jam

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Sex : perempuan, Umur :1 tahun 4 bulan BB: 5,2 kg PB : 70,5 cm LLA: 11 cm LK : 45 cm

THORAX -Bentuk dada : simetris kiri=kanan -Payudara : tidak ada kelainan -Jantung : PP : ictus cordis tidak tampak

LD : 42 cm LP: 35 cm Status gizi: gizi buruk KU: sakit sedang/gizi buruk/sadar, GCS 15 E4M6V5 TD : 100/60mmHG P : 40 / mnt N : 120x menit S : 37,10C
Pucat (-) ikterus (-) edema (+) sianosis (-) turgor baik tonus normal Kepala : mesocephal, normocephal Muka : simetris kiri dan kanan, old man face Rambut : hitam,lurus,sukar dicabut Ubun-ubun besar : menutup (+) Telinga : otore (-) Mata : perdarahan subconjungtiva (-) Hidung : epikstasis (-) Bibir : kering (-) Lidah : kotor (-) Mulut : stomatitis (-) Gigi : 1221 1221 caries (-) Tenggorok : hiperemis (-) Tonsil : T2-T2 hiperemis (-) Leher : kaku kuduk (-)

PR : thrill (-) PK : atas : ics III kiri Kiri : ln. Midclavicularis (S) Kanan : ln. Parasternalis (D) PD : Bj I/II murni reguler Bising (-) -Paru : iga gambang (-), retraksi (-). PP: simetris kiri=kanan, PR: sela iga kiri=kanan PK: sonor kiri=kanan Batas paru hepar ics VI kanan Batas paru belakang kanan v th x Batas paru belakanh kiri V th XI PD: BP : bronkovesikuler BT : ronkhi -/Wheezing -/Perut PP : datar, ikut gerak napas PD : peristaltik (+) kesan normal PK : timpani (+) PR : lien : tdk teraba Hati : tdk teraba Kelenjar 2 Limfa: tidak ada pembesaran Alat kelamin: tdk ada kelainan Status pubertas: A1 G1 P1 Anggotagerak: tdk ada kelainan Col. Vertebralis : scoliosis (-) gibbus (+) Reflek Fisiologis : KPR BPR APR (+) TPR (+) Kesan normal Reflex Patologis: babinsky (-)
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 9 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan paa punggung. Dialami 2 bulan SMRS. Awalnya kecil, main lama makin besar. Demam (-) riwayat sering sering demam (+), kejang (-), batuk (+) , lendir (+), sesak (-), muntah (-). Anak malas makan dan minum. BAB : biasa, kuning. BAK :kuning, lancar Riwayat penurunan berat badan (+) Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa (+) bapak, nenek, dan tetangga. Riwayat kontak dengna unggas mati mendadak (-)

Kulit : scar BCG (-)

Riwayat kontrol di poli anak mother sn child RSWS. DIAGNOSIS KERJA

1. 2. 3. 4. Ku: sakit perut/ gizi buruk/ sadar T: 100/60 mmHG N : 120 x/mnt P: 40 x/min S : 37,1 C Wajah : old man face (+) Paru : Iga gambang (+), Retraksi (-) BP: vesikule BT : Rh -/- Wh -/Jantung : BJ I/II murni regular Bising (-) Abdomen : peristaltic (+) kesan normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ektremitas : Wasting (+) Komumna vertebralis : Gibbus (+) Lain-lain : Diaper rash (+) Skor TB Kontak 2 Gizi 2 Batuk 1 Demam 1 Mantoux 1 Ro Thorax 1 Limfadenopati 0 ????? 0 total 7

Spondilitis TB TB Paru Gizi buruk (M) diaperrash

FOLLOW UP NUR AZIZAH


Tanggal 25/4/2013 18.03 Pemeriksaan S: benjolan pada punggung Demam (-), kejang(-), Batuk (+), lendir(+), sesak(-) Muntah (-) Anak malas makan dan minum BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning O: Rencana Terapi IVFD Kaen 3B 12 tpm Ampicillin 4x130 mg/iv Gentamicin 2x13 mg/iv Anjuran supervisor respirologi dr. Amiruddin, Sp.A : Terapi OAT: INH 1x30 mg

KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5 T: 100/60 mmHg N: 120 x/mnt P : 40 x/mnt S: 37,1OC Old man face (+) Paru: BP : bronkovesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-) Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ektremitas : wasting (+) Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis Lain-lain : diaper rash (+) A: - Spondylitis TB - TB Paru - Gizi Buruk (M) - Diaper Rush Tanggal 26/4/2013 08.00 Pemeriksaan S: benjolan pada punggung Demam (-), kejang(-), Batuk (-), lendir(-), sesak(-) Muntah (-) Anak malas makan dan minum BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning O: KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5 T: 90/60 mmHg N: 120 x/mnt P : 50 x/mnt S: 36,5OC Old man face (+) Paru: BP : bronkovesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-) Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ektremitas : wasting (+) Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis Lain-lain : diaper rash (+)

Rifampisin 1x75 mg Pirazinamid 1x150 mg Etambutol 1x100 mg Vit. BC/C 1x1 tab Fase Stabilisasi I (belum ada) Energy (80) 416 kkal Protein (1) 5,2 gr Susu F75 8x70 cc Vit A 200.000 IU Vit C 2x1 tab Vit BC 1x5 mg

Rencana Terapi IVFD Kaen 3B 12 tpm Ampicillin 4x130 mg/iv Gentamicin 2x13 mg/iv INH 1x50 mg Rifampisin 1x75 mg Pirazinamid 1x150 mg Etambutol 1x100 mg Vit. BC/C 1x1 tab Fase Stabilisasi I Energy (80) 416 kkal Protein (1) 5,2 gr Susu F75 8x70 cc Vit A 200.000 IU Vit C 2x1 tab Vit BC 1x5 mg

A: Tanggal 27/4/2013 Spondylitis TB TB Paru Gizi Buruk (M) Diaper Rush Rencana Terapi IVFD Kaen 3B 10 tpm Ampicillin 4x130 mg/iv Gentamicin 2x13 mg/iv INH 1x50 mg Rifampisin 1x75 mg Pirazinamid 1x150 mg Etambutol 1x100 mg Vit. BC/C 1x1 tab Fase Stabilisasi I Energy (80) 416 kkal Protein (1,5) 5,2 gr Susu F75 8x70 cc Vit C 1x1 tab Vit BC 2x1 mg As. Folat 1x1 mg

Pemeriksaan S: benjolan pada punggung Demam (-), kejang(-), Batuk (-), lendir(-), sesak(-) Muntah (-) Anak malas makan dan minum BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning O: KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5 T: 90/60 mmHg N: 110 x/mnt P : 30 x/mnt S: 36,6OC Old man face (+) Paru: BP : bronkovesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-) Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ektremitas : wasting (+) Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis Lain-lain : diaper rush (+) A: - Spondylitis TB - TB Paru - Gizi Buruk (M) - Diaper Rush

Tanggal 28/4/2013

Pemeriksaan S: benjolan pada punggung Demam (-), kejang(-), Batuk (-), lendir(-), sesak(-) Muntah (-) Anak malas makan dan minum BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning O: KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5 T: 100/60 mmHg N: 140 x/mnt P : 60 x/mnt

Rencana Terapi IVFD Kaen 3B 10 tpm Ampicillin 4x130 mg/iv Gentamicin 2x13 mg/iv INH 1x50 mg Rifampisin 1x75 mg Pirazinamid 1x150 mg Etambutol 1x100 mg Vit. BC/C 1x1 tab Gentamicin salep kulit Fase Stabilisasi II

S: 37,4OC Old man face (+) Paru: BP : bronkovesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-) Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ektremitas : wasting (+) Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis Lain-lain : diaper rush (+), biang keringat A: - Spondylitis TB - TB Paru - Gizi Buruk (M) - Diaper Rush Tanggal 29/4/2013 Pemeriksaan S: benjolan pada punggung Demam (-), kejang(-), Batuk (-), lendir(-), sesak(-) Muntah (-) Anak malas makan dan minum BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning O: KU : sakit sedang/gizi buruk/GCS 15 E1M6V5 T: 90/60 mmHg N: 108 x/mnt P : 36 x/mnt S: 37,1OC Old man face (+) Paru: BP : bronkovesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler, Bising (-) Abdomen : peristaltik (+) kesan Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ektremitas : wasting (+) Kolumna vertebralis : Gibbus (+) v. thorakalis Lain-lain : diaper rush (+), miliaria A: - Spondylitis TB - TB Paru - Gizi Buruk (M)

Energy (90) 468 kkal Protein (1,3) 7,5 gr Susu F75 8x80 cc Vit C 1x1 tab As. Volat 1x1 mg

Rencana Terapi IVFD Kaen 3B 10 tpm Ampicillin 4x130 mg/iv Gentamicin 2x13 mg/iv INH 1x50 mg Rifampisin 1x75 mg Pirazinamid 1x150 mg Etambutol 1x100 mg Fase Transisi I Energy (100) 520 kkal Protein (2,5) 13 gr Susu F75 8x65 cc Vit C 1x1 tab Vit BC 2x1 mg As. Folat 1x1 tab Gentamicin salep kulit

Diaper Rush Miliaria

Tanggal

18/2/13

Harga normal

Konsistensi Ingus Darah FEACES Amoeba Lekosit Eritrosit Telur Telur cacing Parasite/bakteri

Jumlah 24 jam Bobotjenis Reaksi/ pH Warna Albumin Reduksi Urobilinogen URIN Bilirubin Urobilin Lain-lain: Lekosit Sedimen: Leokosit Eritrsoit Torak Lain-lain epitel

800 ml 300 1003-1030 Ph 4,8-7,8 1:40 pos

5/PLB 2/LPB

L. E. D H. B. Lekosit Eritrosit Hematokrit PLT 11,0 18.750 4,840.000 34,5 741.000

LK. 010mm/1jm Pr. 0-15mm/1jm Lk.13-16g/% Pr.12-14g/% 500010000/mm3 Lk.4,55,5juta/mm3 Pr. 4,0-4.0m Lk. 40-48% Pr. 37-43%

Eosinofil Basofil Melamieosit Defferensiasi Batang Segment Limfosit Monosit MCV MCH MCHC

0,9 0,2

1-3% 0-1% 2-6%

70,2

50-70% 20-40%

22,0 6,7 71,3 22,3 31,9 80

2-80%

DARAH ROUTINE

97 pl

26,5 33,5 pg 31,535,0 g/dl

Lain-lain

Na K Cl IT Ratio

140 4,6 108 5%

22/04/2013 0,5-1,5 mg% Kreatinin Ureum Prot-total Albumin Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil. Total Bil. Direk Bil.Ind Fost.Akl ChlosetTotal Ester GuladarahW.P P.P SGOT SGPT L.D.H Widal Sputum BTA 1 2 3 PT APTT AFP BETA HCG CALSIUM 0,3 13 3,6 20-40 mg% 6,0-7,8% 4,0-5,2% 1,3-2,7 g % 7S Maclagan 12S 4-7S 0,3 1,0 mg% 0,4 mg% 9,4 0,6 mg% 3-14 S.K.A 45 35 100-300 mg% 50-75 negatif negatif negatif 60-100 mg% 80-120 mg% 2-19 mu (+-40 u.w) 3-17 mu (5-35 u.w) 55-140 mu 1:50 2 29 mu (4-4 daw)

KIMIA DARAH

<12,5

0-1 ml U/ml
6,8-10,2 mg/dl

ADT (22/04/2013) E : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), benda inklusi (-), normoblast (-). L : jumlah meningkat, PMN > limfosit, granulasi toksik(+), sel muda (-) T : trombosit jumlah meningkat, agregasi trombosit (+) K : - anemia mikrositik hipokrom suspek kausa defisiensi Fe disertai leukosotosis dengan tanda-tanda infeksi. - trombositosis FOTO TORAKOLUMBAL AP/LAT (22/04/2013) PEMERIKSAAN kHUSUS

Aligment columna vertebra thoracolumbal berubah. Tampak wedging pada corpus vertebra Th8 yang membentuk gibbus dengan costa yang menyempit dimedial membentuk gambaran spider leg disertai soft tissue swelling disekitarnya, pedicle intak. - Mineralisasi tulang baik. - Foramen dan discus intervertebralis lainnya dalam batas normal - Jaringan lunak lainnya kesan baik. Kesan : sesuai gambaran spondilitis TB FOTO THORAK AP/LAT (22/4/2013)

posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi kurang. Bercak-becak infiltrate pada seluruh lapangan kedua paru terutama kiri. Tampak pemadatan kedua hilus. Cor = ukuran dan bentuk dalam batas normal, retrosternal dan retrocardial clear space dalam batas normal. Kedua sinus dan diafragma baik. Tampak gambaran spider leg disertai gibbus pada Th.8, tulang-tulang lain intake.

Kesan : - Bronkopneumonia bilateral susp. Spesifik - sesuai gambaran spondilitis TB