BAB I PENDAHULUAN Salah satu gangguan jiwa yang merupakan permasalahan kesehatan di seluruh dunia adalah skizofrenia.

Para pakar kesehatan jiwa menyatakan bahwa semakin modern dan industrial suatu masyarakat, semakin besar pula stressor psikososialnya, yang pada gilirannya menyebabkan orang jatuh sakit karena tidak mampu mengatasinya. Salah satu penyakit itu adalah gangguan jiwa skizofrenia.1 Gangguan jiwa merupakan gangguan pada pikiran, perasaan, atau perilaku yang mengakibatkan penderitaan dan terganggunya fungsi sehari-hari. Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan distorsi khas proses pikir, kadangkadang mempunyai perasaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya, waham yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya, dan autisme. Meskipun demikian, kesadaran yang jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu. !alaupun skizofrenia tergolong sebagai suatu penyakit yang banyak menyerang anggota masyarakat, "ukup mengherankan bahwa tidak banyak diketahui mengenai epidemiologi penyakit ini, khususnya di #ndonesia. $ %i &merika Serikat, pre'alensi skizofrenia seumur hidup dilaporkan se"ara ber'ariasi terentang dari 1 sampai 1,()* konsisten dengan rentang tersebut, penelitian +pidemiologi"al ,at"hment &rea -+,&. yang disponsori oleh /ational #nstitute of Mental 0ealth -/#M0. melaporkan pre'alensi seumur hidup sebesar 1,$). 1ira-kira 2,2 ( sampai 2,2() populasi total diobati untuk skizofrenia dalam satu tahun. !alaupun dua pertiga dari pasien yang diobati tersebut membutuhkan perawatan di rumah sakit, hanya kira-kira setengah dari semua
1

&nonymous. 223. 1onsep Psikoterapi #slam dalam Penyembujan Penderita Skizofrenia &ksis #4 -5elaah 5eoritik..

%iunduh pada tanggal 3 6anuari 211. http788idb3.wikispa"es."om8file8'iew8uf322(.1.pdf.

2

&nonymous.

229.

Skizofrenia

dapatkah

disembuhkan.

%iunduh

pada

tanggal

6anuari

211.

http788drliza.wordpress."om8 22981 8218skizofrenia-dapatkah-disembuhkan8.

3

:ahar +rnaldi. Materi Pengajaran Pemeriksaan Psikiatrik, 1lasifikasi %iagnostik, dan Gangguan Psikiatrik ;tama.

Palembang7 :agian #lmu 1edokteran 6iwa <1-;nsri. 1=>(.

pasien skizofrenik mendapat pengobatan, tidak tergantung pada keparahan penyakit. 6umlah biaya yang dikeluarkan, se"ara langsung maupun tak langsung untuk perawatan penderita skizofrenia di &merika Serikat pada tahun 1=91 adalah sebesar ;S? 13 billion. %i seluruh dunia, diperkirakan terdapat juta kasus skizofrenia baru tiap tahun dan seluruh penderita skizofrenia diperkirakan berjumlah 12 juta, hampir sama dengan jumlah penduduk kota /ew @ork.$ Aima tahun terakhir telah membawa kemajuan besar dalam mengerti skizofrenia di dalam tiga bidang. Pertama, kemajuan teknik pen"itraan otak, khusunya pen"itraan resonansi magnetik -MB#7 Magnetic Resonance Imaging., daerah otak tertentu yang diperhatikan adalah amigdala, hipokampus, dan girus parahipokampus. 1edua, setelah perkenalan "lozapine -"lozaril., risperidone dan juga remoCipride, suatu antipsikotik atipikal dengan efek samping neurologis yang minimal. Dbat tersebut dan obat atipikal lainnya akan lebih efektif dalam menurunkan gejala negatif skizofrenia dan dapat dihubungkan dengan rendahnya insidensi efek samping neurologis. 1etiga, saat terapi obat mengalami kemajuan dan saat dasar biologis yang kuat untuk skizofrenia semakin dikenal luas, terdapat peningkatan minat pada faktor psikososial yang mempengaruhi skizofrenia, termasuk yang mempengaruhi onset, relaps, dan hasil terapi.3

BAB II SKIZOFRENIA
4

Saddo"k :6, Saddo"k 4&. S"hizophrenia #n71aplan E Saddo"kFs Synopsis of Psy"hiatry7 :eha'ioral S"ien"es8,lini"al

Psy"hiatry. 12th ed. /ew @ork7 Aippi"ontt !illiams E !ilkins. 229.

II.1

Definisi Skizofrenia berasal dari bahasa @unani, Gs"hizeinH yang berarti GterpisahH

atau Gpe"ahH, dan GphrenH yang artinya GjiwaH. Pada skizofrenia terjadi pe"ahnya atau ketidakserasian antara afeksi, kognitif dan perilaku. Se"ara umum, gejala skizofrenia dapat dibagi menjadi tiga golongan, yaitu gejala positif, gejala negatif, dan gangguan dalam hubungan interpersonal.( Skizofrenia adalah diagnosis kejiwaan yang menggambarkan gangguan mental dengan karakter abnormalitas dalam persepsi atau gangguan mengenai realitas. &bnormalitas persepsi dapat berupa gangguan di kelima pan"a indera, tapi biasanya berupa halusinasi auditorik, paranoid, waham bizarre, dan dapat juga berupa disorganisasi berbi"ara dan gangguan komunikasi sosial yang nyata. Sering terjadi pada dewasa muda, ditegakkan melalui pengalaman pasien dan dilakukan obser'asi tingkah laku, serta tidak dibutuhkan adanya pemeriksaan laboratorium.I :erdasarkan PP%G6 ###, skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan 'ariasi penyebab -banyak belum diketahui. dan perjalanan penyakit -tak selalu bersifat kronis atau GdeterioratingH. yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umunya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar -inappropriate. atau tumpul -blunted., kesadaran yang jernih -"lear "ons"iousness. dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.I Skizofrenia merupakan suatu gangguan psikotik yang kronik, sering mereda, namun hilang timbul dengan manifestasi klinis yang amat luas 'ariasinya. Menurut +ugen :leuler, skizofrenia adalah suatu gambaran jiwa yang terpe"ah

5 6

Maramis, !.+. ,atatan #lmu 1edokteran 6iwa. +rlangga ;ni'ersity Press. Surabaya 22(. Paul, 6hon. Skizofrenia. %iunduh tanggal I 6anuari 211. http788www. Medi"al news."om8

belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses pikir, perasaan dan perbuatan.3 II.2 Epidemiologi Sekitar 1) penduduk dunia akan mengidap skizofrenia pada suatu waktu dalam hidupnya. %i #ndonesia diperkirakan 1- ) penduduk atau sekitar -3 juta jiwa akan terkena penyakit ini. :ahkan sekitar sepertiga dari 1- juta jiwa yang terjangkit penyakit skizofrenia ini atau sekitar 922 ribu hingga 1,3 juta jiwa kini sedang mengidap skizofrenia. Perkiraan angka ini disampaikan %r. AS ,handra, Sp.16 dari Sanatorium %harmawangsa 6akarta Selatan. 5iga perempat dari jumlah pasien skizofrenia umumnya dimulai pada usia 1I sampai ( tahun pada jenis kelamin laki-laki. Pada perempuan, skizofrenia biasanya mulai diidap pada usia ( hingga $2 tahun. Penyakit yang satu ini "enderung menyebar di antara anggota keluarga sedarah.I !alaupun skizofrenia tergolong sebagai suatu penyakit yang banyak menyerang anggota masyarakat, "ukup mengherankan bahwa tidak banyak diketahui mengenai epidemiologi penyakit ini, khususnya di #ndonesia. %i &merika Serikat, pre'alensi skizofrenia seumur hidup dilaporkan se"ara ber'ariasi terentang dari 1 sampai 1,()* konsisten dengan rentang tersebut, penelitian +pidemiologi"al ,at"hment &rea -+,&. yang disponsori oleh /ational #nstitute of Mental 0ealth -/#M0. melaporkan pre'alensi seumur hidup sebesar 1,$). 1ira-kira 2,2 ( sampai 2,2() populasi total diobati untuk skizofrenia dalam satu tahun. !alaupun dua pertiga dari pasien yang diobati tersebut membutuhkan perawatan di rumah sakit, hanya kira-kira setengah dari semua pasien skizofrenik mendapat pengobatan, tidak tergantung pada keparahan penyakit.3 %i seluruh dunia, diperkirakan terdapat juta kasus skizofrenia baru tiap tahun dan seluruh penderita skizofrenia diperkirakan berjumlah 12 juta orang, hampir sama dengan jumlah penduduk kota /ew @ork.3

II.

E!iologi "

Skizofrenia merupakan suatu bentuk psikosis yang sering dijumpai sejak dulu. Meskipun demikian pengetahuan tentang faktor penyebab dan patogenesisnya masih minim diketahui. &dapun beberapa faktor etiologi yang mendasari terjadinya skizofrenia, antara lain7 1. Genetik %apat dipastikan bahwa ada faktor genetik yang juga menentukan timbulnya skizofrenia. 0al ini telah dibuktikan dengan penelitian tentang keluarga-keluarga penderita skizofrenia dan terutama anak-anak kembar satu telur. &ngka kesakitan bagi saudara tiri penderita skizofrenia ialah 2,=-1,>)* bagi saudara kandung 9-1()* bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita skizofrenia 9-1I)* bila kedua orang tua menderita skizofrenia 32-I>)* bagi kembar dua telur -heterozigot. -1()* dan bagi kembar satu telur -homozigot. I1->I). 5etapi pengaruh genetik tidak sesederhana seperti hukum-hukum Mendel. %iduga bahwa potensi untuk mendapatkan skizofrenia diturunkan -bukan penyakit itu sendiri. melalui gen yang resesif. Potensi ini mungkin kuat, mungkin juga lemah, tetapi selanjutnya tergantung pada lingkungan indi'idu itu apakah akan terjadi skizofrenia atau tidak -mirip hal genetik pada diabetes melitus.. . +ndokrin %ahulu diduga bahwa skizofrenia mungkin disebabkan oleh suatu gangguan endokrin. 5eori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya skizofrenia pada waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium. 5etapi hal ini tidak dapat dibuktikan. $. Metabolisme :eberapa peneliti menduga bahwa skizofrenia disebabkan oleh suatu gangguan metabolisme, karena penderita dengan skizofrenia tampak pu"at dan tidak sehat. ;jung ekstremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun. Pada penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. /amun, hipotesis ini tidak

dibenarkan oleh banyak sarjana. :elakangan ini teori metabolisme mendapat perhatian lagi berhubung dengan penelitian dengan memakai obat halusinogenik, seperti meskalin dan asam lisergik diethilamide -AS%(.. Dbat-obat ini dapat menimbulkan gejala-gejala yang mirip dengan gejala-gejala skizofrenia, tetapi sifatnya re'ersibel. Mungkin skizofrenia disebabkan oleh suatu Ginborn error of metabolismH, tetapi hubungan terakhir belum ditemukan. 3. Susunan Saraf Pusat &da yang men"ari penyebab skizofrenia ke arah kelainan susunan saraf pusat, yaitu pada diensefalon atau korteks otak. 5etapi kelainan patologis yang ditemukan itu mungkin disebabkan oleh perubahanperubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan. 5eori-teori tersebut di atas dapat dimasukkan ke dalam kelompok teori somatogenik, yaitu teori yang men"ari penyebab skizofrenia dalam kelainan yang dilihat dari faktor fisik seseorang. 1elompok teori lain ialah teori psikogenik, yaitu skizofrenia dianggap sebagai suatu gangguan fungsional dan penyebab utama ialah konflik, stres psikologik dan konflik hubungan antarmanusia. %alam kelompok ini termasuk7 (. 5eori &dolf Meyer Skizofrenia tidak disebabkan oleh suatu penyakit yang disebabkan karena adanya kelainan anatomi ataupun fisiologis dalam tubuh -faktor fisik., menurut Meyer -1=2I., sebab dari dahulu hingga sekarang para sarjana tidak dapat menemukan kelainan patologis-anatomis atau fisiologis yang khas pada susunan saraf. Sebaliknya Meyer mengakui bahwa suatu kelainan pada fisik -anatomi atau fisiologi. dapat mempengaruhi timbulnya skizofrenia. Menurut Meyer, skizofrenia merupakan suatu reaksi yang salah atau merupakan suatu maladaptasi. Dleh karena itu, timbul suatu disorganisasi kepribadian dan lama-kelamaan orang itu menjauhkan diri dari kenyataan -otisme.. 0ipotesis Meyer ini kemudian

memperoleh banyak penganut di &merika Serikat dan mereka memakai istilah Greaksi skizofrenikH. I. 5eori Sigmund <reud %alam formula <reud, pada skizofrenia terdapat7 - 1elemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik ataupun somatik. - Superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan #d yang berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme. - 1ehilangan kapasitas untuk pemindahan -Gtranferen"eH. sehingga terapi psikoanalitik tidak mungkin. 9. +ugen :leuler -1>(9-1=$>. Pada tahun 1=11, :leuler menganjurkan supaya lebih baik dipakai istilah GskizofreniaH, karena nama ini dengan tepat sekali menonjolkan gejala utama penyakit ini, yaitu jiwa yang terpe"ah-belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan -s"hizos J pe"ah-belah atau ber"abang, phren J jiwa.. :leuler membagi gejala-gejala skizofrenia menjadi dua kelompok7 1. Gejala-gejala primer7 - Gangguan asosiasi - Gangguan afek - autisme - ambi'alens . Gejala-gejala sekunder7 - !aham - 0alusinasi - Gejala katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain. :leuler menganggap bahwa gejala-gejala primer merupakan manifestasi penyakit yang disebabkan faktor fisik -yang belum diketahui apa sebenarnya, yang masih merupakan hipotesis., sedangkan gejalagejala sekunder ialah manifestasi dari usaha penderita untuk menyesuaikan

diri terhadap gangguan primer tadi. 6adi gejala-gejala sekunder ini se"ara psikologis dapat dimengerti. >. 1emudian mun"ul teori lain yang menganggap skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh berma"am-ma"am sebab, antara lain genetika, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit organik seperti arteriosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui. =. &khirnya timbul pendapat bahwa skizofrenia itu adalah suatu gangguan psikosomatik, gejala-gejala pada badan hanya sekunder karena gangguan dasar yang psikogenik, atau merupakan manifestasi somatik dari gangguan psikogenik. 5etapi pada skizofrenia justru yang menjadi masalah ialah menentukan mana yang primer dan mana yang sekunder, mana yang merupakan penyebab dan mana yang hanya akibatnya saja. II.# $%m&%'%n Klinis Perjalanan penyakit skizofrenia dapat dibagi menjadi $ fase yaitu fase prodromal, fase aktif dan fase residual . Pada f%se p'od'om%l biasanya timbul gejala-gejala non-spesifik yang lamanya bisa minggu, bulan ataupun lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik menjadi jelas. Gejala tersebut meliputi7 hendaya fungsi pekerjaan, fungsi sosial, fungsi penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan diri. Perubahan-perubahan ini akan mengganggu indi'idu serta membuat resah keluarga dan teman, mereka akan mengatakan Gorang ini tidak seperti yang duluH. Semakin lama fase prodromal semakin buruk prognosisnya. Pada f%se %(!if gejala positif8psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku katatonik, inkoherensi, waham, halusinasi disertai gangguan afek. 0ampir semua indi'idu datang berobat pada fase ini, bila tidak mendapat pengobatan gejala-gejala tersebut dapat hilang spontan suatu saat mengalami eksaserbasi atau terus bertahan. <ase aktif akan diikuti oleh f%se 'esid)%l dimana gejala-gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif8psikotiknya sudah berkurang. %i samping gejala-gejala yang terjadi pada ketiga fase di atas, terkadang juga timbul

gangguan kognitif berupa gangguan berbi"ara spontan, mengurutkan peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif -atensi, konsentrasi, hubungan sosial..9 II." K'i!e'i% Di%gnosis :leuler menggunakan konstelasi gejala kompleks primer dan gejala kompleks sekunder untuk menegakkan diagnosis skizofrenia. 1. Gejala primer 7 Gangguan asosiasi Gangguan afek &utisme &mbi'alensi !aham 0alusinasi #lusi 1atatonia

&. 1riteria :leuler untuk Skizofrenia$

. Gejala sekunder 7

:. 1riteria S"hneider untuk Skizofrenia3 1riteria S"hneider adalah berdasarkan adanya gejala-gejala yang disebutnya sebagai gejala urutan pertama -first rank symptoms. dan gejala urutan kedua -second rank symptoms.. 1. Gejala urutan pertama7 7

Audible thoughts Voices arguing atau voices discussing atau keduanya Voices commenting Somatic passivity experiences Thought ithdra al dan pengalaman lainnya yang dipengaruhi oleh pikiran Thought broadcasting !elusional perceptions

Auana. Skizofrenia. +G,. 6akarta. 229.

Semua pengalaman lain yang melibatkan kemauan, afek, dan pengendalian impuls

. Gejala urutan kedua7 Gangguan persepsi lainnya Gagasan bersifat waham yang tiba-tiba 1ebingungan Perubahan mood disforik dan euforik Perasaan kemiskinan emosional G...dan beberapa lainnya jugaH

,. 1riteria %SM-#4 untuk Skizofrenia3 %SM-#4 mempunyai kriteria diagnosis resmi dari &meri"an Psy"hiatri" &sso"iation untuk skizofrenia. 1riteria diagnosis %SM-#4 sebagian besar tidak berubah dari %SM edisi ketiga yang dire'isi -%SM-###-B., walaupun %SM-#4 menawarkan lebih banyak pilihan bagi klinisi dan lebih deskriptif terhadap situasi klinis yang aktual. a. Gejala karakteristik7 dua -atau lebih. berikut, masing-masing ditemukan untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan -atau kurang jika diobati dengan berhasil.7 1. . $. 3. (. !aham 0alusinasi :i"ara terdisorganisasi -misalnya, sering menyimpang atau inkoheren. Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas Gejala negatif, yaitu, pendataran afektif, alogia, atau tidak ada kemauan -a'olition. ,atatan7 hanya satu gejala kriteria & yang diperlukan jika waham adalah ka"au atau halusinasi terdiri dari suara yang terus-menerus mengkomentari perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih suara yang saling ber"akap satu sama lainnya.

b. %isfungsi sosial atau pekerjaan7 untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi utama, seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri, adalah jelas di bawah tingkat yang di"apai sebelum onset -atau jika onset pada masa anakanak atau remaja, kegagalan untuk men"apai tingkat pen"apaian interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang diharapkan.. ". %urasi7 tanda gangguan menetap terus-menerus menetap selama sekurangnya I bulan. Periode I bulan ini harus termasuk sekurangnya 1 bulan gejala -atau kurang jika diobati dengan berhasil. yang memenuhi kriteria & -yaitu, gejala fase aktif. dan mungkin termasuk periode gejala prodormal atau residual. Selama periode prodormal atau residual, tanda gangguan mungkin dimanifestasikan hanya oleh gejala negatif atau dua atau lebih gejala yang dituliskan dalam kriteria & dalam bentuk yang diperlemah -misalnya, keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim.. d. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan mood7 Gangguan skizoafektif dan gangguan mood dengan "iri psikotik telah disingkirkan karena7 1. . 5idak ada episode depresif berat, manik, atau "ampuran yang telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase aktif* atau 6ika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relatif singkat dibanhdingkan durasi periode aktif dan residual. e. Penyingkiran zat8kondisi medis umum7 Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat -misalnya obat yang salah digunakan, suatu medikasi. atau suatu kondisi medis umum. f. 0ubungan dengan gangguan perkembangan per'asif7 jika terdapat riwayat adanya gangguan autistik atau gangguan perkembangan per'asif lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan untuk sekurangnya 1 bulan -atau kurang jika diobati se"ara berhasil..

1lasifikasi perjalanan penyakit longitudinal -dapat diterapkan hanya setelah sekurangnya 1 tahun lewat sejak onset awal gejala fase aktif.7 +pisodik dengan gejala residual interepisode -episode didefinisikan oleh timbulnya kembali gejala psikotik yang menonjol.* juga disebutkan jika dengan gejala negatif yang menonjol +pisodik tanpa gejala residual interepisodik 1ontinu -gejala psikotik yang menonjol ditemukan di seluruh periode obsernasi.* juga disebutkan jika dengan gejala negatif yang menonjol +pisode tunggal dalam remisi parsial* juga disebutkan jika dengan gejala negatif yang menonjol +pisode tunggal dalam remisi penuh Pola lain atau tidak ditemukan

%. 1riteria Gabriel Aangfeldt untuk Skizofrenia3 1. 1riteria gejala Petujuk penting ke arah diagnosis skizofrenia adalah -jika tidak ada gangguan kognitif, infeksi, atau intoksikasi yang dapat ditunjukkan. a. Perubahan kepribadian, yang bermanifestasi sebagai penumpulan emosional dengan jenis khusus diikuti oleh hilangnya inisiatif, dan perilaku yang berubah dan seringkali aneh. -1hususnya pada hebefrenik, perubahan kepribadian yang terjadi adalah karakteristik dan petunjuk utama ke arah diagnosis. b. Pada tipe katatonik, riwayat penyakit dan tanda tipikal dalam periode kegelisahan dan stupor -dengan negati'isme, wajah berminyak, katalepsi, gejala 'egetatif khusus, dan lain-lain. ". Pada psikosis paranoid, gejala penting pembelahan kepribadian -atau gejala depersonalisasi. dan hilangnya perasaan realitas -gejala derealisasi. atau waham primer d. 0alusinasi kronis . 1riteria perjalanan penyakit

1eputusan akhir tentang diagnosis tidak dapat dibuat sebelum periode follow up selama sekurangnya lima tahun telah menunjukkan perjalanan penyakit yang jangka panjang. +. 1riteria <leksibel3 6umlah gejala minimal yang diperlukan dapat empat sampai delapan, tergantung pada pilihan peneliti7 1. &fek terbatas . 5ilikan buruk $. Pikiran bersuara keras -thoughts aloud. 3. Bapport buruk (. !aham yang luas I. :i"ara inkoheren 9. #nformasi yang tidak dapat diper"aya >. !aham aneh =. !aham nihilistik 12. 5idak adanya wajah terdepresi 11. 5idak adanya elasi <. 1riteria %iagnostik Biset3 1riteria 1 sampai $ adalah diperlukan untuk diagnosis7 1. Sekurangnya dua dari berikut ini untuk penyakit definitif dan satu untuk kemungkinan -tidak memperhitungkan yang terjadi selama periode penyalahgunaan atau putus obat atau alkohol.7 a. b. ". d. Thought echo" thought insertion" atau thought broadcasting !aham sedang dikendalikan atau dipengaruhi, waham aneh lain, atau waham multipel !aham selain dari kejar atau "emburu yang berlangsung sekurangnya satu bulan !aham dengan jenis apapun jika disertai dengan halusinasi jenis apapun selama sekurangnya satu minggu

e.

0alusinasi dimana suara terus-menerus mengkomentari perilaku subjek atau pikiran seakan-akan mereka terjadi atau dua atau lebih suara yang saling ber"akap satu sama lain

f. g. h.

0alusinasi 'erbal nonafektif yang berbi"ara dengan subjek 0alusinasi dengan jenis apapun di sepanjang hari selama beberapa hari atau se"ara intermiten untuk selama sekurangnya satu bulan 1eadaan definitif adanya gangguan pikiran formal yang nyata yang disertai oleh afek yang tumpul atau tidak sesuai, waham atau halusinasi jenis apapun atau perilaku yang jelas terdisorganisasi

. Satu dari dua berikut ini7 a. b. Periode penyakit sekarang berlangsung sekurangnya dua minggu sejak onset perubahan kondisi subjek yang biasanya dapat dilihat Subjek pernah mengalami periode penyakit sebelumnya yang berlangsung sekurangnya minggu, selama ia memenuhi kriteria dan tanda-tanda residual penyakit tetap ada -misalnya7 penarikan sosial yang parah, afek yang tumpul atau tidak sesuai, gangguan pikiran formal, atau pikiran8pengalaman persepsi yang tidak lazim. $. Pada periode aktif dari penyakit tidak boleh ditemukan kriteria untuk sindroma manik atau depresif yang kemungkinan atau definitif sampai derajat dimana merupakan bagian penyakit yang menonjol. G. 1riteria St. Aouis3 1. 1eduanya diperlukan7 a. Penyakit kronis dengan gejala sekurangnya selama enam bulan sebelum saat pemeriksaan tanpa kembali ke tingkat penyesuaian psikososial premorbid b. 5idak ada periode gejala depresif atau manik yang "ukup untuk memenuhi persyaratan gangguan mood atau kemungkinan gangguan mood . Sekurangnya satu yang berikut7

a. !aham atau halusinasi tanpa kebingungan atau disorientasi yang bermakna b. Produksi 'erbal yang menyebabkan komunikasi sulit karena tidak adanya organisasi yang logis atau dapat dimengerti -jika ada autisme, keputusan diagnostik harus ditunda. $. Sekurangnya tiga untuk penyakit definitif, dua untuk kemungkinan penyakit7 a. 5idak pernah menikah b. Penyesuaian sosial atau riwayat kerja premorbid yang buruk ". Biwayat keluarga skizofrenia d. 5idak adanya penyalahgunaan alkohol atau zat lain dalam satu tahun onset e. ;sia sebelum 32 tahun 0. 1riteria 5aylor dan &brams untuk Skizofrenia3 Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis7 1. Aama episode lebih dari enam bulan . 1esadaran yang jernih $. &danya waham, halusinasi, atau gangguan pikiran formal -'erbigerasi, non seKuiturs, pendekatan kata, neologisme, penghambatan, dan keluar daru jalur. 3. 5idak ada afek yang luas (. 5idak ada tanda dan gejala yang "ukup untuk membuat diagnosis gangguan mood I. 5idak ada penyalahgunaan alkohol atau zat lain dalam satu tahun episode indeks 9. 5idak ada tanda dan gejala fokal penyakit otak yang jelas atau penyakit medis utama yang diketahui menyebabkan perubahan perilaku yang bermakna #. #resent State $xamination3

%ua belas butir berikut ini dari #resent State $xamination bersesuaian dengan sistem diagnostik skizofrenia 1 -poin, dengan berbagai tingkat kepastian diagnostik yang didasarkan pada skor yang ditentukan oleh pemeriksa. Sembilan gejala masing-masing memiliki skor 1 jika ada -L., dan tiga poin memiliki skor 1 jika tidak ada --.. 1. &fek terbatas -L. . 5ilikan buruk -L. $. Pikiran bersuara keras -L. 3. 5erbangun pagi hari --. (. Bapport buruk -L. I. !ajah terdepresi --. 9. +lasi --. >. !aham yang luas -L. =. :i"ara inkoheren -L. 12. #nformasi yang tidak dapat diper"aya -L. 11. !aham aneh -L. 1 . !aham nihilistik -L. 6. 1riteria 5suang dan !inokur3 a. 0ebefrenik -& sampai % harus ditemukan.7 &. ;sia onset dan data sosiofamilial -satu dari berikut.7 1. ;sia onset sebelum ( tahun . 5idak menikah dan tidak bekerja $. Biwayat skizofrenia dalam keluarga :. Pikiran terdisorganisasi ,. Perubahan afek -1 atau .7 1. Perilaku aneh . Gejala motorik -a atau b.7 a. Sifat hebefrenik b. Sifat katatonik -jika ada, dapat dimodifikasi menjadi hebefrenik dengan sifat katatonik.

b. Paranoid -& sampai , harus ada.7 &. ;sia onset dan data sosiofamilial -satu dari berikut.7 1. ;sia onset setalah ( tahun . Menikah atau bekerja $. 5idak ada riwayat skizofrenia dalam keluarga :. 1riteria penge"ualian7 1. Pikiran terdisorganisasi harus tidak ditemukan atau dalam derajat ringan, seperti bi"ara tidak dapat dimengerti . Gejala afektif atau perilaku seperti yang dijelaskan dalam hebefrenia, harus tidak ada atau dalam derajat ringan ,. Preokupasi dengan waham atau halusinasi yang luas dan tersusun baik
K. 1riteria PP%G6 ### untuk Skizofrenia>

%alam PP%G6 ### %ijelaskan bahwa untuk menegakkan diagnosis skizofrenia harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jalas -dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejalaJgejala itu kurang tajam atau jelas.. 1. Salah satu dari7 - Gthought e"hoH 7 isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya -tidak keras., dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda* atau - Gthought insertion or withdrawalH 7 isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya -insertion. atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya -withdrawal.* dan - Gthought broad"astingH 7 isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya* . Salah satu dari7 Gdelusion of "ontrolH 7 waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar* atau

Maslim, Busdi. :uku Saku %iagnosis Gangguan 6iwa. <1 ;nika &tmajaya.6akarta. 229

Gdelusion of influen"eH 7 waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar* atau Gdelusion of passi'ityH 7 waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar* atau -tentang GdirinyaH 7 se"ara jelas merujuk ke pergerakan tubuh8anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus*

Gdelusional per"eptionH 7 pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat*

$. 0alusinasi auditorik7 Suara halusinasi yang berkomentar se"ara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri -diantara berbagai suara yang berbi"ara., atau 6enis suara halusinasi lain yang berasala dari salah satu bagian tubuh 3. !aham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa -misalnya mampu mengendalikan "ua"a, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain.. &tau paling sedikit dua gejala ini yang harus selalu ada se"ara jelas7 (. 0alusinasi yang menetap dari pan"a indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan -o'er-'alued ideas. yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus*

I. &rus pikiran yang terputus -break. atau yang mengalami sisipan -interpolation., yang berakibat inkoherensi atau pembi"araan yang tidak rele'an, atau neologisme* 9. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah -eC"itement., posisi tubuh tertentu -posturing., atau fleksibilitas "erea, negati'isme, mutisme, dan stupor* >. Gejala-gejala GnegatifH, seperti sikap sangat apatis, bi"ara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial* tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika* &danya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih -tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal.* 0arus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan -o'erall Kuality. dari beberapa aspek perilaku pribadi -personal beha'iour., bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatau, sikap larut dalam diri sendiri -self absorbed attitude., dan penarikan diri se"ara sosial. II.* +enis S(i,of'eni%1. 6enis paranoid -< 2.2. Gejala utama 7 waham primer L sekunder E halusinasi Sering mulai sesudah $2 tahun, permulaan subakut 1epribadian sebelum sakit 7 skizoid suka menyendiri* pendiam* "enderung menghindar terhadap akti'itas-akti'itas sosial yang melibatkan kontak atau interaksi dengan orang-orang* tidak memiliki ketertarikan untuk menjalin hubungan dekat dengan orang sekitar, bahkan dengan keluarganya sendiri* tidak menunjukkan ekspresi emosi yang biasanya seperti orang nornal pada umumnya -"enderung bersikap dingin.. -Medline, mayo"lini".

Gejala utamanya adalah adanya delusi perse"usion dan grandeur, dimana indi'idu merasa dikejar-kejar. 0al tersebut terjadi karena segala sesuatu ditanggapi se"ara sensitif dan egosentris seolah-olah orang lain akan berbuat buruk kepadanya. Dleh karena itu, sikapnya terhadap orang lain agresif. %elusi tersebut diperkuat oleh halusinasi penglihatan dan pendengaran, misalnya terlihat wajah-wajah yang menakutkan, terdengar suara mengan"am, dan sebagainya sehingga timbul reaksi menyerang atau agresi karena terganggu. 0al-hal tersebut juga bisa mendorong penderita untuk membunuh orang lain atau sebaliknya bunuh diri, sebagai usahanya untuk menghindari delusi perse"usion 5erdapat ke"enderungan homoseksualitas, dimana penderita laki-laki akan mengan"am laki-laki dan penderita perempuan akan mengan"am perempuan. &danya delusion of grendeur dapat menimbulkan delusion of perse"usion, dimana indi'idu menganggap orang lain "emburu kepada kepintarannya, kekayaannya, kepopulerannya, ke"antikannya, kedudukan sosialnya, dan sebagainya. Pada penderita timbul M#deas of Beferen"eM, yaitu terjadi per"ampuran antara waham dan halusinasi dengan ke"enderungan untuk memberikan impresi8nuansa pribadi terhadap segala kejadian yang dialaminya. Misalnya, suara klakson mobil di jalan depan rumah, dianggapnya sebagai terompet tanda penyerbuan terhadap dirinya segera akan dimulai.> Pedoman %iagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan 7 0alusinasi dan8 atau waham yang harus menonjol* Suara-suara halusinasi yang mengan"am pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk 'erbal berupa bunyi pluit, mendengung atau tawa 0alusinasi pembauan atau penge"apan rasa, atau bersifat seksual

!aham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, keyakinan bahwa dia sedang dikejar-kejar

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembi"araan, serta gejala katatonik se"ara relatif tidak nyata8 tidak menonjol . Skizofrenia hebefrenik 8 hebefrenia -< 2.1. Perlahan- lahan, timbul pada masa remaja -1(- ( tahun. Gejala utama 7 gangguan proses berpikir, gangguan kemauan, depersonalisasi 8 double personality -identifikasikan dirinya sebagai meja, dan anggap dirinya sudah tidak ada lagi. 5ambahan 7 mannerism, neologisme, perilaku kekanaka-kanakan, waham dan halusinasi banyak Pada tipe ini terjadi disintegrasi emosi, dimana emosinya bersifat kekanakkanakan, ketolol-tololan, seringkali tertawa sendiri kemudian se"ara tiba-tiba menangis tersedu-sedu. 5erjadi regresi total, dimana indi'idu menjadi kekanak-kanakan. #ndi'idu mudah tersinggung atau sangat irritable. Seringkali dihinggapi sarkasme -sindiran tajam. dan menjadi marah meledakledak atau eCplosi'e tanpa sebab. Pembi"araannya ka"au, suka berbi"ara berjam-jam. Pada awal gangguan seringkali komunikatif, tetapi lama-kelamaan komunikasinya menjadi tidak karuan -inkoheren., yang bahkan sampai akhirnya indi'idu tidak komunikatif. 5erjadi halusinasi dan delusi yang biasanya sifatnya fantastis, misalnya 7 ada 'ampire yang menyedot darahnya, dan sebagainya. ,ara berpikirnya ka"au. 0al tersebut terlihat dari "ara berbi"aranya yang tidak karuan. 5ulisan8Graphis yang dibuatnya bersifat ka"au, dimana terjadi regresi, yaitu bersifat kekanak-kanakan.

Pedoman %iagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia.

%iagnosis heberfrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda -onset biasanya 1(- ( tahun.. 1epribadian premorbid menunjukkan "iri khas7 pemalu dan sering menyendiri atau $ bulan

%iagnosis hebefrenia perlu pengamatan kontinu selama bertahan7 Perilaku perasaan* yang tidak bertanggung jawab,

lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran berikut memang benar ke"enderungan selalu

menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa &fek pasien dangkal dan tidak wajar8disertai "ekikikan8perasaan puas diri8 senyum sendiri8sikap tinggi hati8tertawa menyeringai8keluhan hipokondrikal, ungkapan diulang-ulang Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembi"araan tak menentu serta inkoheren. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonojol. 0alusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol -fleeting and fragmentary delusions and hallu"inations.. %orongan kehendak -dri'e. dan yang bertujuan -determination. hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan "iri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan -aimless. dan tanpa maksud -empty of purpose.. $. Skizofrenia katatonik -< 2. . 5imbul pertama -1(-$2 tahun., akut, didahului stress emosional 5erjadi 7 Stupor katatonik 7 mutisme, muka tanpa mimi", negati'ism, makanan ditolak, tidak bergerak sama sekali dalam waktu yang lama Gaduh gelisah katatonik 7 hiperakti'itas motorik tapi tidak diserta emosi yang semestinya, stereotipi, mennerisme, grima"e, dan neologisme

%ibandingkan dengan tipe jenis s"hizophrenia lainnya, tipe katatonik ini serangannya berlangsung jauh lebih "epat. &kti'itasnya jauh berkurang dibandingkan waktu normal. Pada indi'idu terjadi stupor, dimana indi'idu diam, tidak mau berkomunikasi, kalau berbi"ara suaranya monoton, ekspresi mukanya datar, makan dan berpakaian harus dibantu dan sikap badannya aneh yaitu biasanya tegang8kaku seperti serdadu dan biasanya dipertahankan untuk waktu yang lama. ,atatoni" stufor ini terdapat dua bentuk, yaitu -1. rigid, dimana badan menjadi sangat kaku, bisa seperti bentangan di antara dua benda, - . "horea-fleksibility, dimana badannya menjadi lentur seperti lilin dan posisinya dapat dibentuk. Penderita s"hizophrenia katatonik yang parah biasanya di tempat tidur, tidak mau berbi"ara, jorok, makan-minum dipaksa, dan apabila mata terbuka biasanya akan terpaku pada satu titik, tidak berkedip, dan ekspresi kosong. Perkembangan selanjutnya yaitu setelah beberapa minggu atau beberapa bulan, terjadi "atatoni" eC"itement dimana penderita menunjukkan suatu gerakan tertentu dalam waktu yang lama dan kemudian se"ara ekstrem berubah sebaliknya. Misalnya, berbaring menghadap tembok kiri dalam waktu yang lama dan kemudian menghadap tembok kanan. Penderita bersikap negatif -negatifisti"., dimana penderita tidak ada interest sama sekali terhadap sekelilingnya, tanpa kontak sosial, dan membisu dalam waktu yang lama. Pedoman %iagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya 7 Stupor atau mutisme Gaduh-gelisah Menampilkan posisi tubuh tertentu

/egati'isme Bigiditas <leksibilitas "erea -posisi yang dapat dibentuk. Gejala-gejala lain seperti H"ommand autismH

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

3. Skizofrenia tak terin"i -< 2.$. Pedoman %iagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. 5idak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, heberfrenik, atau katatonik7 5idak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pas"askizofrenia. (. %epresi pas"a-skizofrenia -< 2.3. Pedoman %iagnostik %iagnosis harus ditegakkan hanya kalau 7 Pasien telah menderita skizofrenia -memenuhi kriteria umum skizofrenia. selama 1 bulant terakhir ini :eberapa gejala skizofrenia masih tetap ada -tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya. Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit minggu &pabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi +pisode %epresif, bila gejala skizofrenia masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap antara -< 2.2 N < 2.

I. Skizofrenia residual -< 2.(. Pedoman %iagnostik ;ntuk diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua 7 Gejala HnegatifH dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, akti'itas menurun, pasif dan ketiadaan inisiatif, miskin dalam kuantitas dan isi pembi"araan, afek menumpul, komunikasi non'erbal yang buruk, perawatan diri dan kinerja yang buruk Setidaknya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau untuk menegakkan diagnosis skizofrenia Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang -minimal. dan telah timbul sindrom HnegatifH dari skizofrenia 9. 5idak terdapat dementia atau penyakit8 gangguan otak organik lain.

Skizofrenia simpleC -< 2.I. 5imbul pertama pada masa pubertas >-13 tahun, terjadi perlahan- lahan Gejala utama 7 kedangkalan emosi, kemunduran kemauan Mulanya -kurang memperhatikan keluarga, menarik diri dari pergaulan. O makin lama makin mundur dalam pekerjaan E pelajaran O pengangguran O pengemis, penjahat Simptom utamanya adalah apati, yaitu seolah tidak memiliki kepentingan untuk diri sendiri. :ahkan, sering harus diberikan pengertian tentang hal-hal yang menjadi kebutuhannya. Penderita biasanya berkeinginan untuk berbaring, malas-malasan, jorok, tidur-tiduran, jarang mandi, motorik lamban, dan jarang berbi"ara. Sering berperilaku yang amoral, misalnya memaki-maki orang yang sedang lewat, memainkan alat kelaminnya. #ndi'idu pada waktu normal adalah anak yang baik, dimana prestasinya "ukup baik, perilakunya menyenangkan. 0al tersebut terjadi karena indi'idu tidak mempunyai "ukup energi untuk menentang orang lain atau orang tua

sehingga hanya bisa menurut. +nergi lemahnya tersebut ditampilkan dalam bentuk apatis -kelesuan.. #ndi'idu tidak memiliki ambisi untuk mendapatkan pemuasan -tidak mau apa-apa., yang apabila dipaksakan untuk melakukan sesuatu seringkali mun"ul reaksi agresi -marah., dan apabila hal tersebut semakin dipaksakan maka biasanya indi'idu akan jatuh sakit. Pedoman %iagnostik %iagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat se"ara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dari 7 Gejala GnegatifH yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului halusinasi, waham atau manifestasi lain dari episode psikotik %isertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang

bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang men"olok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri se"ara sosial Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan dengan sub tipe skizofrenia lainnya. II.. Di%gnosis B%nding Gangguan Psikotik Sekunder dan &kibat Dbat Gejala psikosis dan katatonia dapat disebabkan oleh berbagai ma"am keadaan medis nonpsikiatrik dan dapar diakibatkan oleh berbagai ma"am zat. 6ika psikosis atau katatonia disebabkan oleh kondisi medis nonpsikiatrik atau diakibatkan oleh suatu zat, diagnosis yang paling sesuai adalah gangguan psikotik akibat kondisi medis umum, gangguan katatonia akibat kondisi medis umum, atau gangguan psikotik akibat zat. Manifestasi psikiatrik dari banyak kondisi medis nonpsikiatrik dapat terjadi awal dalam perjalanan penyakit, seringkalli sebelum perkembangan gejala lain. %engan demikian, klinisi harus mempertimbangkan berbagai ma"am kondisi medis nonpsikiatrik di dalam diagnosis banding psikosis, bahkan tanpa adanya gejala fisik yang jelas. Pada umumnya, pasien dengan gangguan neurologis mempunyai lebih banyak tilikan pada penyakitnya dan lebih

menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien skizofrenik, suatu kenyataan yang dapat membantu klinisi untuk membedakan kedua kelompok pasien tersebut. Saat memeriksa seorang pasien psikotik, klinisi harus mengikuti tiga pedoman umum tentang pemeriksaan keadaan nonpsikiatrik. Pertama, klinisi harus "ukup agresif dalam mengejar kondisi medis nonpsikiatrik jika pasien menunjukkan adanya gejala yang tidak lazim atau jarang atau adanya 'ariasi dalam tingkat kesadara. 1edua, klinisi harus berusaha untuk mendapatkan riwayat keluarga yang lengkap, termasuk riwayat gangguan medis, neurologis, dan psikiatrik. 1etiga, klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan suatu kondisi medis nonpsikiatrik, bahkan pada pasien dengan diagnosis skizofrenia sebelumnya. Seorang pasien skizofrenia mempunyai kemungkinan yang sama untuk menderita tumor otak yang menyebabkan gejala psikotik dibandingkan dengan seorang pasien nonskizofrenik. :erpura-pura dan Gangguan :uatan :aik berpura-pura atau gangguan buatan mungkin merupakan suatu diagnosis yang sesuai pada pasien yang meniru gejala skizofrenia tetapi sebenarnya tidak menderita skizofrenia. Drang telah menipu menderita gejala skizofrenik dan dirawat dan diobati di rumah sakit psikiatrik. Drang yang se"ara lengkap mengendalikan produksi gejalanya mungkin memenuhi diagnosis berpura-pura -malingering.* pasien tersebut biasanya memiliki alasan finansial dan hukum yang jelas untuk dianggap gila. Pasien yang kurang mengendalikan pemalsuan gejala psikotiknya mungkin memenuhi diagnosis suatu gangguan buatan -fa"titious disorder.. 5etapi, beberapa pasien dengan skizofrenia seringkali se"ara palsu mengeluh suatu eksaserbasi gejala psikotik untuk mendapatkan bantuan lebih banyak atau untuk dapat dirawat di rumah sakit. Gangguan Psikotik Aain Gejala psikotik yang terlihat pada skizofrenik mungkin identik dengan yang terlihat pada gangguan skizofreniform, gangguan psikotik singkat, dan gangguan skizoafektif. Gangguan skizofreniform berbeda dari skizofrenia karena

memiliki lama -durasi. gejala yang sekurangnya satu bulan tetapi kurang daripada enam bulan. Gangguan psikotik singkat adalah diagnosis yang tepat jika gejala berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan dan jika pasien tidak kembali ke tingkat fungsi premorbidnya. Gangguan skizoafektif adalah diagnosis yang tepat jika sindroma manik atau depresif berkembang bersamasama dengan gejala utama skizofrenia. Suatu diagnosis gangguan delusional diperlukan jika waham yang tidak aneh -nonbizzare. telah ada selama sekurangnya satu bulan tanpa adanya gejala skizofrenia lainnya atau suatu gangguan mood. Gangguan Mood %iagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood dapat sulit, tetapi penting karena tersedianya pengobatan yang spesifik dan efektif untuk mania dan depresi. Gejala afektif atau mood pada skizofrenia harus relatif singkat terhadap lama gejala primer. 5anpa adanya informasi selain dari pemeriksaan status mental, klinisi harus menunda diagnosis akhir atau harus menganggap adanya suatu gangguan mood, bukannya membuat diagnosis skizofrenia se"ara prematur. Gangguan 1epribadian :erbagai gangguan kepribadian dapat ditemukan dengan suatu "iri skizofrenia* gangguan kepribadian skizotipal, skizoid, dan ambang adalah gangguan kepribadian dengan gejala yangn paling mirip. Gangguan kepribadian, tidak seperti skizofrenia, mempunyai gejala yang ringan, suatu riwayat ditemukannya gangguan selama hidup pasien, dan tidak adanya onset tanggal yang dapat diidentifikasi.

5abel 1. %iagnosis :anding Gejala Mirip Skizofrenia

Medis dan /eurologi - &kibat zat7 amfetamin, halusinogen, alkaloid beladona, halusinosis alkohol, putus barbiturat, kokain, phen"y"lidine -P,P. - +pilepsi N terutama epilepsi lobus temporalis - /eoplasma, penyakit serebro'askuar, atau trauma N terutama frontalis atau limbik - 1ondisi lain7 Sindroma imunodefisiensi didapat -&#%S. Porfiria intermiten akut %efisiensi :1 1era"unan karbonmonoksida Aipoidosis serebral Penyakit ,reutzfeldt-6akob Penyakit <abry Penyakit <ahr Penyakit 0aller'orden-Spatz 1era"unan logam berat +nsefalitis herpes 0omosistinuria Penyakit 0untington Aekodistrofi metakromatik /eurosifilis 0idrosefalus tekanan normal Pelagra Aupus eritematosus sistemik Sindroma !erni"ke-1orsakoii Penyakit !ilson

Psikiatrik - Psikosis atipikal - Gangguan autistik - Gangguan psikotik singkat - Gangguan delusional - Gangguan buatan dengan tanda dan gejala psikologis yang menonjol - :erpura-pura - Gangguan mood - Masa remaja normal - Gangguan obsesif-kompulsif - Gangguan kepribadian N skizotipal, skizoid, ambang, paranoid - Gangguan skizoafektif - Skizofrenia - Gangguan skizofreniform

II.- Pen%!%l%(s%n%%n "/. Psikofarmaka Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer -efek klinis. yang sama pada dosis ekui'alen, perbedaan utama pada efek sekunder -efek samping7 sedasi, otonomik, ekstrapiramidal.. Pemilihan jenis anti psikosis

mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian disesuaikan dengan dosis ekui'alen. &pabila obat antipsikosis tertentu tidak memberikan respons klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang tepat, dapat diganti dengan obat anti psikosis lain -sebaiknya dan golongan yang tidak sama. dengan dosis ekui'alennya. &pabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya sudah terbukti efektif dan efek sampingnya ditolerir baik, maka dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. :ila gejala negatif lebih menonjol dari gejala positif pilihannya adalah obat anti psikosis atipikal. Sebaliknya bila gejala positif lebih menonjol dibandingkan gejala negatif pilihannya adalah tipikal. :egitu juga pasien-pasien dengan efek samping ekstrapiramidal pilihan kita adalah jenis atipikal. Dbat antipsikotik yang beredar di pasaran dapat di kelompokkan menjadi dua bagian yaitu anti psikotik generasi pertama -&PG #. dan anti psikotik generasi ke dua -&PG ll.. &PG # bekerja dengan memblok reseptor % di mesolimbik, mesokortikal, nigostriatal dan tuberoin fundibular sehingga dengan "epat menurunkan gejala positif tetapi pemakaian lama dapat memberikan efek samping berupa7 gangguan ekstrapiramidal, tardi'e dyskinesia, peningkatan kadar prolaktin yang akan menyebabkan disfungsi seksual8peningkatan berat badan dan memperberat gejala negatif maupun kognitif. Selain itu &PG # menimbulkan efek samping anti kolinergik seperti mulut kering pandangan kabur gangguan miksi, defekasi dan hipotensi. &PG # dapat dibagi lagi menjadi potensi tinggi bila dosis yang digunakan kurang atau sama dengan 12 mg di antaranya adalah trifluoperazine, fluphenazine, haloperidol dan pimozide. Dbat-obat ini digunakan untuk mengatasi sindrom psikosis dengan gejala dominan apatis, menarik diri, hipoaktif, waham dan halusinasi. Potensi rendah bila dosisnya lebih dan (2 mg di antaranya adalah "hlorpromazine dan thiondazine digunakan pada penderita dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif dan sulit tidur. &PG ## sering disebut sebagai serotonin dopamin antagonis -S%&. atau anti psikotik atipikal. :ekerja melalui interaksi serotonin dan dopamin pada ke empat jalur dopamin di otak yang menyebabkan rendahnya efek samping

eCtrapiramidal dan sangat efektif mengatasi gejala negatif. Dbat yang tersedia untuk golongan ini adalah "lozapine, olanzapine, Kuetiapine dan rispendon. 6uga tersedia obat aripiprazol untuk golongan &PG ### atau sering disebut %opamin System Stabilizers -%SS.. %alam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan7 1. . $. 3. Dnset efek primer -efek klinis.7 -3 minggu. Dnset efek sekunder -efek samping.7 -I jam. !aktu paruh7 1 - 3 jam -pemberian 1- C per hari. %osis pagi dan malam dapat berbeda -pagi ke"il, malam besar. sehingga tidak mengganggu kualitas hidup penderita. Dbat anti psikosis long acting7 fluphenazine de"anoate ( mg8"" atau haloperidol de"anoas (2 mg8"", #M untuk -3ininggu. :erguna untuk pasien yang tidak8sulit minum obat, dan untuk terapi pemeliharaan. Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran dinaikkan setiap -$ hari sampai men"apai dosis efektif -sindrom psikosis reda., die'aluasi setiap minggu bila pertu dinaikkan sampai dosis optimal kemudian dipertahankan >-1 minggu -stabilisasi.. %iturunkan setiap dipertahankan I bulan sampai minggu -dosis maintenan"e. lalu tahun -diselingi drug holidaytapering off -dosis

diturunkan -3 minggu. lalu dihentikan. ;ntuk pasien dengan serangan sindrom psikosis multi episode, terapi pemeliharaan paling sedikit ( tahun -ini dapat menurunkan derajat kekambuhan ,( sampai ( kali.. Pada umumnya pemberian obat anti psikosis sebaiknya dipertahankan selama minimal tahun untuk pasien skizofrenia akut setelah semua gejala psikosis reda sama sekali. Sedangkan pasien skizofrenia berulang, lama pemberian obat minimal ( tahun. Pasien skizofrenia dengan perilaku menyimpang yag berbahaya seperti piromania diperlukan pemberian obat seumur hidup. Pada penghentian pemberian obat mendadak dapat timbul gejala cholinergic rebound gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing dan gemetar. 1eadaan ini dapat diatasi dengan pemberian antikolinergikt seperti injeksi sulfas atropin 2, ( mg -se"ara intra muskular., tablet triheCyphenidyl $C mg8hari.

5erapi elektro-kon'ulsi -5+1. Seperti juga dengan terapi kon'ulsi yang lain, "ara bekerjanya elektrokon'ulsi belum diketahui dengan jelas. %apat dikatakan bahwa terapi kon'ulsi dapat memperpendek serangan skizofrenia dan mempermudah kontak dengan penderita. &kan tetapi terapi ini tidak dapat men"egah serangan yang akan datang. :ila dibandingkan dengan terapi koma insulin, maka dengan 5+1 lebih sering terjadi serangan ulangan. &kan tetapi 5+1 lebih mudah diberikan, dapat dilakukan se"ara ambulant, bahaya lebih kurang, lebih murah, dan tidak memerlukan tenaga yang khusus seperti pada terapi koma insulin. 5+1 baik hasilnya pada jenis katatonik terutama stupor. 5erhadap skizofrenia simpleC efeknya menge"ewakan* bila gejala hanya ringan kemudian diberi 5+1, kadang-kadang gejala menjadi lebih berat. 5erapi koma insulin Meskipun pengobatan ini tidak khusus, bila diberikan pada permulaan penyakit, hasilnya memuaskan. Persentasi kesembuhan lebih besar bila dimulai dalam waktu enam bulan sesudah penderita jatuh sakit. 5erapi koma insulin memberi hasil yang baik pada katatonia dan skizofrenia paranoid. Psikoterapi dan rehabilitasi Psikoterapi suportif dapat membantu indi'idual atau kelompok, serta bimbingan yang praktis dengan maksud untuk mengembalikan penderita ke masyarakat. Perlu juga diperhatikan lingkungan penderita. :ila mungkin diatur sedemikian rupa sehingga ia tidak mengalami stres terlalu banyak. :ila mungkin sebaiknya ia dikembalikan ke pekerjaan sebelum sakit, dan tergantung pada kesembuhannnya apakah tanggung jawabnya dalam pekerjaan itu akan penuh atau tidak. Aobotomi profrontal %apat dilakukan bila terapi lain se"ara intensif tidak berhasil dan bila penderita sangat mengganggu lingkungannya.

II.- Ke(%m&)0%n S(i,of'eni%. 1ekambuhan gangguan jiwa pisikotik adalah mun"ulnya kembali gejalagejala pisikotik yang nyata. &ngka kekambuhan se"ara positif berhubungan dengan beberapa kali masuk Bumah Sakit -BS., lamanya dan perjalanan penyakit. Penderita-penderita yang kambuh biasanya sebelum keluar dari BS mempunyai karakteristik hiperaktif, tidak mau minum obat dan memiliki sedikit keterampilan sosial. Pada penelitian Porkony dkk -1==$., dilaporkan bahwa 3=) penderita Skizofrenia mengalami rawat ulang setelah follo up selama 1 tahun, sedangkan penderita-penderita non Skizofrenia hanya >) . Pada penelitian Solomon dkk -1==3., melaporkan bahwa dalam waktu I bulan pas"a rawat didapatkan $2)32) penderita mengalami kekambuhan, sedangkan setelah 1 tahun pas"a rawat 32)-(2) penderita mengalami kekambuhan, dari setelah $-( tahun pas"a rawat didapatkan I()-9() penderita mengalami kekambuhan. Penderita dengan skizofrenia dapat mengalami remisi dan kekambuhan, mereka dapat dalam waktu yang lama tidak mun"ul gejala, maka skizofrenia sering disebut dengan penyakit kronik, karena itu perlu mendapatkan perhatian medis yang sama, seperti juga indi'idu-indi'idu yang menderita penyakit kronik lainnya seperti hipertensi dan diabetes mellitus. &da beberapa hal yang bisa memi"u kekambuhan skizofrenia, antara lain tidak minum obat dan tidak kontrol ke dokter se"ara teratur, menghentikan sendiri obat tanpa persetujuan dari dokter, kurangnya dukungan dari keluarga dan masyarakat, serta adanya masalah kehidupan yang berat yang membuat stress. +mpat faktor penyebab penderita kambuh dan perlu dirawat di rumah sakit, menurut Sullinger 7 #enderita Sudah umum diketahui bahwa penderita yang gagal memakan obat se"ara teratur mempunyai ke"enderungan untuk kambuh. :erdasarkan hasil penelitian menunjukkan () sampai (2) klien yang pulang dari rumah sakit tidak memakan obat se"ara teratur.

!okter Makan obat yang teratur dapat mengurangi kekambuhan, namun pemakaian obat neuroleptic yang lama dapat menimbulkan efek samping Tardive !iskinesia yang dapat mengganggu hubungan sosial seperti gerakan yang tidak terkontrol. #enanggung %a ab penderita Setelah penderita pulang ke rumah maka pihak rumah sakit tetap bertanggung jawab atas program adaptasi penderita di rumah. &eluarga :erdasarkan penelitian di #nggris dan &merika keluarga dengan ekspresi emosi yang tinggi -bermusuhan, mengkritik, tidak ramah, banyak menekan dan menyalahkan., hasilnya (9) kembali dirawat dari keluarga dengan ekspresi emosi yang tinggi dan 19) kembali dirawat dari keluarga dengan ekspresi emosi keluarga yang rendah. Selain itu penderita juga mudah dipengaruhi oleh stres yang menyenangkan -naik pangkat, menikah. maupun yang menyedihkan -kematian8ke"elakaan.. %engan terapi keluarga penderita dan keluarga dapat mengatasi dan mengurangi stres. ,ara terapi bisanya7 mengumpulkan semua anggota keluarga dan memberi kesempatan menyampaikan perasaan-perasaannya. Memberi kesempatan untuk menambah ilmu dan wawasan baru kepada penderita ganguan jiwa, memfasilitasi untuk menemukan situasi dan pengalaman baru bagi penderita. :eberapa gejala kambuh yang perlu diidentifikasi oleh klien dan keluarganya yaitu7 menjadi ragu-ragu dan serba takut, tidak nafsu makan, sukar konsentrasi, sulit tidur, depresi, tidak ada minat serta menarik diri. ;ntuk dapat hidup dalam masyarakat, maka penderita skizofrenia perlu mempelajari kembali keterampilan sosial. Penderita-penderita yang baru keluar dari BS memerlukan pelayanan dari masyarakat agar mereka dapat menyesuaikan diri dan menyatu dalam masyarakat. 5ingginya angka rehospitalisasi merupakan tanda kegagalan dalam sistem masyarakat. Penderita kronis di dalam masyarakat membutuhkan dukungan hidup yang dapat dipertahankan untuk waktu yang lama. :eberapa penderita tetap dapat mengalami kekambuhan meskipun mereka mendapatkan pelayanan pas"a rawat -after care services. pada instansi-instansi.

II.1 P'ognosis #/" Pada umumnya prognosis untuk gangguan jiwa adalah dubia dikarenakan banyaknya faktor-faktor yang sangat berpengaruh terhadap penyembuhan pasien. ;ntuk menetapkan prognosisnya, kita harus mempertimbangkan semua faktor di bawah ini7 1. 1epribadian prepsikotik7 :ila skizoid dan hubungan antar-manusia memang kurang memuaskan, maka prognosa lebih jelek. . :ila skizofrenia timbul se"ara akut, maka prognosa akan lebih baik daripada bila penyakit itu mulai se"ara pelan-pelan. $. 6enis7 Prognosa jenis katatonik yang paling baik dari semua jenis. Sering penderita-penderita dengan katatonia sembuh dan kembali ke kepribadian prepsikotik. 1emudian menyusul jenis paranoid. :anyak dari penderita ini dapat dikembalikan ke masyarakat. 0ebefrenia dan skizofrenia simpleC mempunyai prognosa yang sama jelek. :iasanya penderita dengan jenis skizofrenia ini menuju ke arah kemunduran mental. 3. ;mur7 Makin muda umur permulaannya, makin jelek prognosanya. (. Pengobatan7 Makin "epat diberi pengobatan, makin baik prognosanya. I. %ikatakan bahwa bila terdapat faktor pen"etus, seperti penyakit badaniah atau stres psikologik, maka prognosa lebih baik. 9. <aktor keturunan7 Prognosa lebih berat bila di dalam keluarga terdapat seorang atau lebih yang juga menderita skizofrenia. Menurut Bobin E Guze 7 :aik Personalitas premorbid baik <aktor pen"etus jelas 5idak ada riwayat keluarga 1esaradan berawan 5erjadi akut &ffe"t atau mood tidak datar

Gejala-gejala paranoid

Menurut 1aplan E Sado"kFs7 Menge'aluasi prognosis dengan melihat riwayat longitudinal dari penyakit, dimulai dengan riwayat keluarga sampai pada sistem penanganan Menentukan baik atau buruknya prognosis pada skizofrenia 7 Prognosis baik 7 Biwayat keluarga ttg gangguan mood 8 affe"t Perilaku dan personalitas premorbid yang baik Sudah menikah Dnset akut Gejala kelainan mood terutama kelainan depresif Gejala positif -#ositive symptoms. Sistem pembantu -support systems. yang baik

Prognosis buruk 7 Biwayat keluarga skizofrenia Biwayat trauma perinatal Dnset pada usia muda Perilaku dan personalitas premorbid yang buruk Aajang, ber"erai, atau menjanda Insidious onset 5anpa sebab yang jelas 5anda dan gejala gangguan neurologis ,enderung menarik diri autistic behavior Gejala negatif -'egative symptoms. 5idak ada remisi dalam $ tahun Sering kambuh Biwayat kekerasan

BAB III KESI2PULAN Skizofrenia berasal dari bahasa @unani, Gs"hizeinH yang berarti GterpisahHatau Gpe"ahH, dan GphrenH yang artinya GjiwaH. :erdasarkan PP%G6 ###, skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan 'ariasi penyebab -banyak belum diketahui. dan perjalanan penyakit -tak selalu bersifat kronis atau GdeterioratingH. yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umunya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar -inappropriate. atau tumpul -blunted..I %i #ndonesia diperkirakan satu sampai dua persen penduduk atau sekitar dua sampai empat juta jiwa akan terkena penyakit ini. :ahkan sekitar sepertiga dari sekitar satu sampai dua juta yang terjangkit penyakit skizofrenia ini atau sekitar 922 ribu hingga 1,3 juta jiwa kini sedang mengidap skizofrenia. Penyakit yang satu ini "enderung menyebar di antara anggota keluarga sedarah.9 Perjalanan penyakit skizofrenia dapat dibagi menjadi $ fase yaitu fase prodromal" fase aktif dan fase residual. Pada f%se p'od'om%l biasanya timbul gejala-gejala non spesifik yang lamanya bisa minggu, bulan ataupun lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik menjadi jelas. Gejala tersebut meliputi 7 hendaya fungsi pekerjaan, fungsi sosial, fungsi penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan diri. Pada f%se %(!if gejala positif8psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku katatonik, inkoherensi, waham, halusinasi disertai gangguan afek. . <ase aktif akan diikuti oleh f%se 'esid)%l di mana gejala-gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif8psikotiknya sudah berkurang.9 Menurut PP%G6 ### Skizofrenia terdiri dari skizofrenia paranoid, skrizofrenia herbefrenik, skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terin"i, depresi pas"askizofrenia, skizofrenia simplek, skizofrenia residual. Skizofrenia paranoid ditandai dengan gejala utama waham primer dan sekunder serta halusinasi,

kepribadian sebelum sakit 7 s"hizoid -mudah tersinggung, suka menyendiri, "ongkak, dan kurang per"aya kepada orang lain.. Simptom utamanya adalah adanya delusi perse"usion dan grandeur, dimana indi'idu merasa dikejar-kejar. %elusi tersebut diperkuat oleh halusinasi penglihatan dan pendengaran. Skizofrenia hebefrenik timbul perlahan- lahan, pada masa remaja -1(- ( tahun. dengan gejala utama gangguan proses berpikir, gangguan kemauan, depersonalisasi8 double personality serta gejala tambahan 7 mannerism, neologisme, perilaku kekanaka-kanakan, waham dan halusinasi. Skizofrenia katatonik timbul pertama -1(-$2 tahun., akut, didahului stress emosional. %apat terjadi stupor katatonik 7 mutisme, muka tanpa mimi", negati'ism, makanan ditolak, tidak bergerak sama sekali dalam waktu yang lama dan gaduh gelisah katatonik7 hiperakti'itas motorik tapi tidak diserta emosi yang semestinya, stereotipi, mennerisme, grima"e, dan neologisme. Skizofrenia tak terin"i apabila tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, herbfrenik, atau katatonik.> Penatalaksanaan skizofrenia dengan penggunaan obat antipsikotik golongan tipikal -dopamin reseptor antagonis. ataupun atipikal -serotonin dopamin antagonis.. ;ntuk skizofrenia dengan gejala negatif yang lebih menonjol dari gejala positif pilihannya adalah obat anti psikosis atipikal. Sebaliknya bila gejala positif lebih menonjol dibandingkan gejala negatif pilihannya adalah tipikal. :egitu juga pasien-pasien dengan efek samping ekstrapiramidal pilihan kita adalah jenis atipikal. Pilihan terapi lain dengan dengan terapi elektro kon'ulsi, psikoterapi dan rehabilitasi.> Pada umumnya prognosis untuk gangguan jiwa adalah dubia dikarenakan banyaknya faktor-faktor yang sangat berpengaruh terhadap penyembuhan pasien.3

DAF3AR PUS3AKA

1. &nonymous. 223. 1onsep Psikoterapi #slam dalam Penyembujan Penderita

Skizofrenia &ksis #4 -5elaah 5eoritik.. %iunduh pada tanggal 3 6anuari 211. http788idb3.wikispa"es."om8file8'iew8uf322(.1.pdf.
2. &nonymous. 229. Skizofrenia dapatkah disembuhkan. %iunduh pada tanggal

3 $.

6anuari

211.

http788drliza.wordpress."om8 22981 8218skizofrenia-

dapatkah-disembuhkan8. :ahar +rnaldi. Materi Pengajaran Pemeriksaan Psikiatrik, 1lasifikasi %iagnostik, dan Gangguan Psikiatrik ;tama. Palembang7 :agian #lmu 1edokteran 6iwa <1-;nsri. 1=>(. 3. Saddo"k :6, Saddo"k 4&. S"hizophrenia #n71aplan E Saddo"kFs Synopsis of Psy"hiatry7 :eha'ioral S"ien"es8,lini"al Psy"hiatry. 12th ed. /ew @ork7 Aippi"ontt !illiams E !ilkins. 229. (. I. 9. >. Maramis, !.+. ,atatan #lmu 1edokteran 6iwa. +rlangga ;ni'ersity Press. Surabaya 22(. Paul, 6hon. Skizofrenia. %iunduh tanggal Medi"al news."om8 Auana. Skizofrenia. +G,. 6akarta. 229. Maslim, Busdi. :uku Saku %iagnosis Gangguan 6iwa. <1 ;nika &tmajaya.6akarta. 229 I 6anuari 211. http788www.