IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Status No.RM Tanggal Periksa Ruang : Ny. M : 50 tahun : Perempuan : Islam : Sri Widodo Utara No. 16 RT.02/RW.II Ngaliyan Semarang : Ibu Rumah Tangga : Menikah : 17-86-81 : 20 November 2012 : Poli Saraf
II.
DAFTAR MASALAH No. 1 Masalah Aktif Jari-jari terasa nyeri, tebal-tebal dan kesemutan Tanggal No. 1 Masalah Pasif Tanggal
2 3
2 3
III.
DATA SUBYEKTIF Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Selasa tanggal 20 November 2012 Bangsal di Poli Saraf RSUD Tugurejo Semarang. Keluhan Utama : jari-jari tangan kanan dan kiri terasa nyeri, tebal-tebal dan kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang : Onset : Sejak 3 bulan terakhir. Lokasi : pasien mengeluhkan jari tangan kanan dan kirinya terasa nyeri, tebaltebal dan sering kesemutan, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. Kualitas : terasa nyeri seperti kesetrum listrik, nyeri dirasakan dari ujung jarijari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. Kuantitas : terus menerus selama 3 bulan terakhir Faktor yang memperberat: aktivitas yang banyak menggunakan tangan seperti mencuci, menyapu, nyeri juga bertambah sakit pada malam hari saat tidur. Faktor yang memperingan: diolesi minyak angin, mengistirahatkan tangan, mengibas-ibaskan tangan dan memijat pergelangan tangan. Kronologis : awalnya pasien kelelahan setelah menjalankan aktivitas di rumah, pasien terbangun dari tidur malamnya karena merasakan jari-jari tangannya sangat nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Selama 3 bulan terakhir ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas terasa nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Gejala penyerta : mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Keluhan yang sama : belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Trauma di daerah tangan : disangkal Riwayat Alergi Obat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Keluhan yang sama pada keluarga tidak ada.
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan ibu rumah tangga sedangkan suami bekerja sebagai swasta, mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmasnas. Kesan : ekonomi kurang
IV.
DATA OBYEKTIF Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Tekanan Darah Nadi RR Suhu : tampak lemah dan kesakitan : composmentis, GCS E4M6V5 = 15 : : 130/90 mmHg : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup : 24 x/menit, reguler : tidak diperiksa
STATUS INTERNUS Kepala Mata : mesocephal, nyeri tekan (-) : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor bulat (2,5 mm/2,5 mm) Leher Thorax Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas Ekstremitas Superior -/-/-/+/+ < 2 detik Ekstremitas Inferior -/-/-/+/+ < 2 detik : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) : hemithorax dextra dan sinistra simetris, nyeri tekan (-) : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa
STATUS PSIKIS Cara berfikir Tingkah laku Afek Memori
: realistis : normoaktif : sesuai : baik
STATUS NEUROLOGIK Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Daya Pembau Baik N II. (OPTIKUS) Tajam penglihatan Medan Penglihatan Pengenalan warna Fundus Okuli N III. (OKULOMOTORIUS) Tutup mata Gerakan bola mata Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya Diplopia N IV. (TROKHLEARIS) Gerak mata lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia N V. (TRIGEMINUS) Sensibilitas taktil wajah Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Kanan Normal, simetris Bisa Bisa Bisa +/+ Kanan Normal (-) (-) Kanan (+) Normal (-) (-) (-) 2,5 mm Bulat (+) (-) Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Tidak dilakukan
Kiri Baik
Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Tidak dilakukan
Kiri (+) Normal (-) (-) (-) 2,5 mm Bulat (+) (-)
Kiri Normal (-) (-)
N VI. (ABDUSEN) Gerak mata lateral Strabismus konvergen Diplopia N VII. (FASIALIS) Kerutan kulit dahi Menutup mata Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Meringis N VIII. (AKUSTIKUS) Mendengar suara Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach N IX. (GLOSOFARINGEUS) Arkus faring Reflek muntah Sengau Tersedak N X. (VAGUS) Arkus faring Bersuara Menelan N XI. (AKSESORIUS) Memalingkan kepala Mengangkat bahu N XII. (HIPOGLOSUS) Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Kanan Normal Normal (-) Kiri Normal Normal (-) Kanan (+) (+) Kiri (+) (+) Kanan Normal (+) (+) Kiri Normal (+) (+) Kanan Normal (+) (-) (-) Kiri Normal (+) (-) (-) Kanan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kanan Normal (-) (-) Kiri Normal (-) (-)
Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah
Normal Normal (-)
Normal Normal (-)
BADAN DAN ANGGOTA GERAK 1. BADAN Motorik Respirasi : normal Duduk : normal Bentuk kolumna vertebra : normal Pergerakan kolumna vertebra : normal Sensibilitas Taktil : normal Nyeri : normal Thermi : tidak dilakukan Reflek Refleks dinding perut : tidak dilakukan 2. ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Inspeksi : Drop hand Claw hand Pitchers hand Kontratur Warna Kulit Palpasi Lengan atas Lengan bawah Tangan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Reflek fisiologis Biseps Triceps Radius Ulna Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+) (+) (+) Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+) (+) (+)
ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Inspeksi : Drop foot Claw foot Pitchers foot Kontratur Warna Kulit Palpasi Tungkai atas Tungkai bawah Kaki Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Reflek fisiologis Patella Achiles REFLEK PATOLOGIS Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Gonda Rossolimo Mendel-Becterew Tes Lasegue Tes Patrik Tes Kontra Patrik FUNGSI VEGETATIF Miksi : inkontinentia urin : (-) retensio urin : (-) anuria : (-) poliuria : (-) Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+) Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+)
Defekasi: inkontinentia alvi retensio alvi
: (-) : (-)
KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN Cara berjalan : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan
V. RINGKASAN Keluhan Utama : jari-jari tangan kanan dan kiri terasa nyeri, tebal-tebal dan kesemutan Riwayat Penyakit Sekarang : Onset : Sejak 3 bulan terakhir. Lokasi : pasien mengeluhkan jari tangan kanan dan kirinya terasa nyeri, tebaltebal dan sering kesemutan, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. Kualitas : terasa nyeri seperti kesetrum listrik, nyeri dirasakan dari ujung jarijari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. Kuantitas : terus menerus selama 3 bulan terakhir Faktor yang memperberat: aktivitas yang banyak menggunakan tangan seperti mencuci, menyapu, nyeri juga bertambah sakit pada malam hari saat tidur. Faktor yang memperingan: diolesi minyak angin, mengistirahatkan tangan, mengibas-ibaskan tangan dan memijat pergelangan tangan. Kronologis : awalnya pasien kelelahan setelah menjalankan aktivitas di rumah, pasien terbangun dari tidur malamnya karena merasakan jari-jari tangannya sangat nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Selama 3 bulan terakhir ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan
tangan menjalar sampai ke lengan atas terasa nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Pemeriksaan fisik : Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Nadi RR Tes Tinel Tes Phalen Tes Flick : +/+ : +/+ : +/+ : tampak lemah dan kesakitan : composmentis, GCS E4M6V5 = 15 :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup : 24 x/menit, reguler
VI. ASSESMENT Diagnosis Klinik Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : nyeri, tebal-tebal dan kesemutan : n.medianus : carpal tunnel syndrome
VII. PLANNING Medikamentosa Na Diklovenak 2x25 mg Ranitidin 3x 1 Diazepam 2 x 2mg Vitamin B1,B6,B12 1x1
Non medikamentosa 1. Fisioterapi 2. Mengistirahatkan pergelangan tangan. Pemeriksaan Penunjang Usulan pemeriksaan : EMG, MRI Edukasi Minum obat secara teratur, mengurangi/ menghindari pekerjaan yang banyak menggunakan tangan seperti mencuci, menyapu.
VIII. PROGNOSIS Ad sanam Ad vitam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam
