Anda di halaman 1dari 45

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

LONG CASE: ANESTESI UMUM DAN ANESTESI CAUDAL PADA ANAK DENGAN PERITONITIS DIFFUSA

OLEH: CLAUDIA MARISCA 030.09.055

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI BATAM, 23 SEPTEMBER 2013

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Agama Tanggal masuk RS No MR : An. M : 5 tahun : Laki - laki : Belum Sekolah : Belum Bekerja : Belum Menikah : Tiban III Blok B4-43 : Islam : 9 September 2013 : 32-40-34

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Demam sejak 8 jam SMRS : Nyeri perut sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD dengan keluhan demam sejak 8 jam SMRS, demam tinggi diukur termometer n n C, demam timbul mendadak, demam disertai nyeri perut diseluruh regio abdomen, nyeri perut hilang timbul sejak 1 minggu SMRS dan nyeri perut semakin lama semakin bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Terdapat mual dan muntah 2x isi makanan, buang air besar konsistensi cair, frekuensi 2x disertai ampas, tidak disertai lendir dan darah, terdapat batuk dan pilek sejak 1 hari SMRS, pasien masih bisa makan dan minum, buang air kecil lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi dan riwayat atopi disangkal.

Riwayat Keluarga Pasien menyangkal terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien. Pasien juga menyangkal adanya riwayat darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi obat maupun makanan dalam keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Status gizi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis BB : 15 kg TB : 92 cm BB/TB = 15/14x100% = 107% ( Gizi Baik ) BB/U = 15/18x100% = 83,3% ( Gizi Sedang ) TB/U = 92/107x100% = 85% ( Tinggi Sedang ) Tanda Vital Tekanan darah : - mmHg Nadi Pernafasan Suhu : 135 x/ menit, reguler : 30 x/menit : 40C

Kepala: Bentuk normosefali, rambut hitam, lurus dan tidak mudah dicabut, distribusi merata.

Wajah : Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan Ikterik (-). Mata : o Kelopak mata : Ptosis (-), Edema (-) o Konjunctiva pucat -/o Sklera ikterik -/o Pupil isokor, tepi rata, diameter 5 mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ o Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) o Gerakan bola mata baik
2

Telinga: Normotia, Nyeri tarik nyeri tekan tragus -/-, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membran timpani intak +/+. Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/- hiperemis mukosa -/-. Bibir: Bentuk normal, simetris, tampak kering, tidak tampak sianosis dan mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis. Mulut : Oral hygiene baik, caries -/-, Gigi ompong +/+. Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta melebar, detritus -/-, uvula ditengah, mukosa faring bergranuler dan tidak hiperemis. Leher: Trakhea teraba ditengah, KGB serta kelenjar tyroid tidak teraba membesar dan tidak terdengar bruit di arteri carotis. Thoraks o Paru-paru Inspeksi : Normochest, tampak simetris baik statis maupun dinamis, tipe pernafasan abdomino - thoracal, tidak tampak retraksi sela iga. Palpasi Perkusi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri. : Sonor pada kedua hemithoraks kanan dan kiri, batas paru hepar ICS 5 linea

midclavikularis dextra. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, wheezing (-) , ronchi (-). Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada 2 cm medial di garis midklavikula kiri setinggi ICS 5. Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 2 cm medial dari linea midclavikularis sinistra. Auskultasi: S1 S2 normal, splitting (-), regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen

Inspeksi : Simetris, datar, tampak ada dilatasi vena dan ikterik (-). Auskultasi : Bising usus (+) 3 x/menit. Palpasi : o Distensi abdomen, terdapat nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen o Murphy sign (-), defence muscular (-). o Hepar tidak teraba membesar.
3

o Splenomegali (-). o Nyeri ketuk di CVA sinistra dan dextra (-) Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-).

Ekstremitas

Ekstremitas atas: Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat. Ekstremitas bawah: Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. LABORATORIUM Tanggal 8 September 2013 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC Diff.count Nilai 9,6 3,69 28,6 77,5 26,0 33,6 26,18 0,0/0,1/78,6,/14,4/6,9 Nilai Rujukan 11 - 16,5 3,8 - 5,8 35 50 80 97 26,5 - 33,5 31,5 35 3,5 11 4-11/0-4/0-1/4675/17-48/4-10 PLT Golda GDS Malaria 773 O 97 (-) <200 Mg/dl 150 450 103/ul Satuan g/dL 106/ul % Fl Pg g/dL 103/ul %

CT BT

6,3 1,45

Tanggal 10 September 2013 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC Diff.count Nilai 7,2 2,83 21,9 77,4 25,4 32,9 17,61 0,1/0,1/87,3/8,6/3,9 Nilai Rujukan 11 - 16,5 3,8 - 5,8 35 50 80 97 26,5 - 33,5 31,5 35 3,5 11 4-11/0-4/0-1/4675/17-48/4-10 PLT 630 150 450 103/ul Satuan g/dL 106/ul % Fl Pg g/dL 103/ul %

Tanggal 11 September 2013 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH Nilai 12,5 4,25 34,5 80,6 28,0 Nilai Rujukan 11 - 16,5 3,8 - 5,8 35 50 80 97 26,5 - 33,5 Satuan g/dL 106/ul % Fl Pg

MCHC WBC Diff.count

34,8 19,43 0,1/0,1/79,1/14,9/5,8

31,5 35 3,5 11 4-11/0-4/0-1/4675/17-48/4-10

g/dL 103/ul %

PLT Natrium Kalium Chlor Total protein Albumin Ureum Creatinin

572 131 3,4 98 5,5 3,6 16,0 0,13

150 450 135-147 3,5-5,0 94-111 6,6-8,7 3,4-4,8 10-50 0,7-1,2

103/ul Meq/l Meq/l Meq/l g/dl g/dl Mg/dl Mg/dl

B. PEMERIKSAAN URINALISA Tanggal 8 September 2013 Pemeriksaan Warna Kekeruhan Berat jenis PH Protein Reduksi Benda keton Bilirubin Urobilinogen Urobilin Darah samar Hasil Kuning Jernih 1,010 6 ++ + -

Leukosit sedimen Eritrosit sedimen

3-5/LPB 0-1/LPB

C. USG ABDOMEN Tanggal 9 September 2013

Kesan Fecolith disertai multiple limfadenopathy abdomen bawah Tidak tampak edema appendiks Organ intra abdomen lainnya dalam batas normal

BAB II LAPORAN ANESTESI

II. 1. Perencanaan Anestesi

Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan anestesi umum dengan endotracheal tube kinking no. 4,5 dan anestesi regional Caudal Block.

II. 2. Kesimpulan

ASA III E.

II. 3. Status Anestesi

Diagnosa preoperasi Jenis operasi Rencana teknik anestesi

: Peritonitis Diffusa : Laparatomi Explorasi : Anestesia umum dengan endotracheal tube kinking no. 4,5 cuff (+) dan anestesi regional Caudal Block

Status fisik

: ASA III E

II. 4. Persiapan Alat

(S): Stetoskop dan laringoskop (T): Endotracheal tube kinking no. 5 (A): Guedel (T): Plester (I): Mandren atau stilet (tidak digunakan pada pasien ini) (C): Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia (S): Suction untuk menyedot lendir, darah, dll

Mesin anestesi Monitor anestesi Elektroda, EKG Sfigmomanometer digital


8

Oksimeter/ saturasi Balon/ pump Sungkup muka Forceps Magill Kasa gulung lembab Infus set dan spuit 3 cc, 5 cc, dan 10 cc

II. 5. Persiapan Obat

Analgetik Sedativa Antiemetik Muscle relaxant Gas inhalasi Obat emergensi Antibiotik

: Fentanyl : Midazolam : Klirans : Atracurium : Sevoflurane, O2 dan N2O : Sulfas atropin, efedrin : Ceradolan

II. 6. Keadaan Selama Pembedahan

Lama operasi Lama anestesi Jenis anestesi

: 179 menit (16.19-19.18 WIB) : 250menit (15.35-19.45 WIB) : Anestesia umum dengan endotracheal tube kinking no. 4,5 dan

anestesi Regional dengan caudal block Posisi Infus Premedikasi : Telentang : Ringer Asetat : Fentanyl 12 mcg dan sedacum 2,5 mg, ketamine 30 mg pemberian

secara intravena pada pukul 15.35 WIB

Medikasi: Pukul 15.45 WIB Atracurium 7,5 mg Pukul 15.50 WIB Caudal Block (Marcain 10 mg+NaCl 20 cc)
9

Cairan masuk: Diketahui: o Puasa dari jam o Berat badan o Jenis operasi Kebutuhan basal (4x10) + (2x10) + (1x12) = 72 cc/jam Kebutuhan puasa 8x72 = 576 cc/jam Kebutuhan operasi 8x32 = 256 cc Pemberian cairan Jam pertama : (50%.576) + 72 + 256 = 616 cc Jam kedua Jam ketiga : (25%.576) + 72 + 256 = 472 cc : (25%.576) + 72 + 256 = 472 cc : 00.00 WIB : 15 kg : Besar

II. 7. Monitoring Saat Operasi

Jam 15.30 WIB

Tindakan

Tekanan Darah

Nadi/Saturasi 132 x/menit 100%

- Pasien masuk ke kamar operasi 106/71 mmHg dan dipindahkan ke meja

operasi - Pemasangan monitor tekanan darah, nadi, saturasi, oksigen, dan elektroda EKG - Infus Ringer Asering terpasang pada tangan kiri 07.35 WIB - Premedikasi dengan fentanyl 12 63/44 mmHg mcg, sedacum 2,5 mg, ketamine 30 mg 15.38 WIB - Induksi obat secara inhalasi 63/51 mmHg dengan sevofluran - Pemberian medikasi pelemas

124 x/menit 99% 118x/menit 99%

10

otot dengan atracurium 7,5 mg - Pemberian oksigen 1 L/menit - Pemberian N2O 1 L/menit - Sevofluran 8 vol% 15.41 WIB - Pemasangan ETT kinking no. 65/48 mmHg 4,5 - ETT dihubungkan dengan mesin anestesi - Cek suara napas kiri dan kanan dengan stetoskop - Fiksasi ETT dengan plester - Memasang konektor antara ETT dengan mesin anestesi yang telah dibuka dengan N2O/O2 dan sevofluran - Pemberian oksigen 0.5 L/menit - Pemberian N2O 0.5 L/menit - Sevofluran 2,5 vol% 15.47 WIB - Dilakukan asepsis dan antisepsis 66/49 mmHg lapangan operasi - Pemberian diturunkan 2 vol% 16.19 WIB - Operasi dimulai - Pemberian Sevofluran dinaikkan 2,5 vol% - Pemberian Fentanyl 10 mcg 16.35 WIB - Pasien masih dalam keadaan 69/51 mmHg operasi - Pemberian Atracurium 5 mg 17.35 WIB - Pasien masih dalam keadaan 68/49 mmHg operasi - Pemberian Atracurium 5 mg 17.40 WIB - Pemberian Sevofluran 66/50 mmHg 108x/menit 99% 110 x/menit 99% 114 x/menit 67/48 mmHg 117 x/menit 99% Sevofluran 118 x/menit 99% 132x/menit 99%

11

diturunkan 2 vol% 17.59 - Pemberian diturunkan 1,5 vol% 18.11 - Pemberian Sevofluran dinaikkan 70/50 mmHg 2 vol% 18.30 - Pemberian Sevofluran dinaikkan 65/46 mmHg 2,5 vol% 19.18 WIB - Operasi selesai - Sevofluran diturunkan menjadi 2 vol% 19.45 WIB - Sevofluran stop 74/49 mmHg 68/44 mmHg 105 x/menit 99% 118 x/menit 99% 118 x/menit 120 x/menit sevofluran 67/48 mmHg 118 x/menit

II. 8. Keadaan Akhir Pembedahan

Tekanan darah : 74/49 mmHg Nadi Saturasi O2 : 118 x/menit : 99%

Mual (-), muntah (-), sianosis (-), sadar (+)

Penilaian Pemulihan Kesadaran (Aldrete Score) Nilai Kesadaran 2 Sadar, orientasi baik 1 Dapat dibangunkan Tak dibangunkan Warna Merah muda tanpa Pucat atau kehitaman Sianosis dengan O2 O2, SaO2 > 92% perlu O2 agar SaO2 > SaO2 tetap < 90% 90% Aktivitas 4 ekstremitas 2 bergerak ekstremitas Tak ada ekstremitas bergerak
12

0 dapat

bergerak

Respirasi

Dapat napas dalam, Napas dangkal, sesak Apnoe atau obstruksi batuk napas darah Berubah 20-30% Berubah >50%

Kardiovaskular

Tekanan berubah 20%

Total nilai: 9 Pasien tetap dipantau di ruang pemulihan.

Laporan Pembedahan Diagnosis Prabedah : Peritonotis diffusa Diagnosis Pascabedah: Peritonitis diffusa ec Appendicular infiltrate perforasi Jenis Pembedahan : Laparatomi explorasi + Adhesiolysis + Appendidectomy

Uraian Pembedahan Posisi supinasi, asepsis & antisepsis, tutup duk steril kecuali lapangan operasi. Incisi (midline) cutis s/d fascia, peritoneum dibuka (keluar pus kuning kental & berbau, ditemukan adhesi luas jejunum-ileum s/d ileum terminale-caecum-omentum-peritoneum lateral-sigmoidrectum s/d dasar pelvic, seluruh perlengketan dibebaskan (Adhesiolysis) & ditemukan kantong-kantongan pus, ditemukan Perforasi Appendix (pertengahan dengan faecalith pada lobang perforasi), basis di klem-jahit ligasi-dipotong-skeletonisasi-Appendix diangkat over hechting, explorasi pada Hollow&solid organ lain dalam batas normal, cuci rongga peritoneum dengan aquadest steril, kontrol perdarahan, luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 2 buah tube drain. Instruksi Pasca Operasi Monitoring Nadi, Tekanan Darah, Suhu Diet : Puasa (3x24jam) IVFD :

Asering 12 gtt/menit Metronidazole 250 mg (iv), 3 x/hari Benutrion 1 fls/24 jam Injeksi Ceftazidim 400 mg (iv), 2x/hari Mikasin 150 mg (iv), 2x/hari Kalnex 250 mg (iv), 2x/hari Proris pediatric supp, 3x/hari.

13

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

14

2.1. Apendisitis 2.1.1. Definisi Istilah apendisitis pertama kali diperkenalkan oleh Reginal Fitz pada tahun 1886 di Boston. Morton pertama kali melakukan operasi apendektomi pada tahun 1887 di Philadelphia.3 Apendisitis adalah inflamasi yang terjadi pada apendiks. Apendisitis merupakan salah satu penyebab operasi emergensi di abdomen. Biasanya terjadi akibat apendiks tersumbat oleh feses, benda asing, atau yang jarang terjadi, tumor. 3

Gambar : Normal appendix; barium enema radiographic examination

2.1.2. Patofisiologi Apendisitis disebabkan oleh obstruksi lumen apendiks oleh karena berbagai hal. Obstruksi diyakini dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intralumen. Peningkatan tekanan tersebut berhubungan dengan sekresi cairan dan mukus yang terus menerus dari mukosa dan stagnasi dari material tersebut. Di saat yang sama, bakteri yang berada di dalam lumen akan terus bermultiplikasi, memicu pelepasan sel leukosit dan pembentukan pus dan tekanan intraluminal menjadi lebih tinggi. 4,5 Jika obstruksi menetap, tekanan intraluminal akan terus meningkat dan menekan vena di apendiks, memicu terjadinya obstruksi aliran vena. Akibatnya, dinding apendiks akan

15

mengalami iskemia, keseimbangan epitel akan hilang dan menyebabkan invasi bakteri ke dinding apendiks. 4,5 Dalam beberapa jam, kondisi ini akan semakin parah karena trombosis dari arteri dan vena apendiks, menyebabkan terjadinya iskemik pada jaringan dan pada akhirnya terjadi perforasi dan gangren. Hal ini jika berkelanjutan akan menyebabkan abses periapendikular atau peritonitis. 4,5

2.1.3. Gejala Klinis Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. 4,5

2.1.4. Diagnosis Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada anak-anak gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah- muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

2.1.5. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign).

16

Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika. 5

2.1.6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. 4,5 Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. 3,4

2.1.7. Penanganan Apendektomi masih merupakan satu-satunya penanganan kuratif untuk apendisitis. Namun beberapa studi mengatakan bahwa antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum apendektomi. Jika pasien tidak demam lagi dan jumlah leukosit normal, antibiotik dapat dihentikan. 4 Laparoskopi apendektomi merupakan penanganan emergensi alternatif pada apendisitis akut pada anak. Pada apendisitis perforasi, tindakan laparoskopi menunjukkan tingkat keamanan yang tinggi, masa rawatan di rumah sakit lebih singkat, nyeri lebih ringan dan dapat kembali beraktivitas normal lebih cepat dengan komplikasi yang lebih sedikit. 4

2.2. Peritonitis
17

Peritonitis merupakan respon inflamasi atau supurasi di daerah peritoneal akibat iritasi secara langsung pada peritoneum. Peritonitis bisa muncul setelah perforasi, inflamasi, infeksi, atau luka iskemik dari sistem gastrointestinal atau genitourinari. Berikut ini merupakan beberapa penyebab peritonotis yang umum: Tingkat Keparahan Ringan Apendisitis Perforasi ulkus gastroduodenal Salpingitis akut Sedang Divertikulitis (perforasi lokal) Perforasi usus halus nonvaskular Kolesistitis gangren Multipel trauma Berat Perforasi usus besar Luka iskemik usus halus Pankreatitis nekrotik akut Komplikasi post operasi 20 80% <20% Penyebab Angka Mortalitas <10%

Peritonitis sekunder merupakan hasil dari kontaminasi bakteri yang berasal dari viscera maupun sumber eksternal (misalnya luka tembus). Cairan empedu dan urin yang mengalami ekstravasasi, meskipun hanya membuat iritasi ringan saat steril, dianggap toksik jika terinfeksi dan memicu reaksi peritoneal yang kuat. Cairan lambung dari perforasi ulkus duodenal dapat bertahan steril selama beberapa jam, dan nantinya akan mengakibatkan peritonitis kimiawi yang disertai dengan kehilangan cairan yang banyak. Jika dibiarkan tanpa pengobatan, akan terjadi bakterial peritonitis dalam 6 12 jam. Cairan intraperitoneal akan melarutkan protein dan mengganggu proses fagositosis. Kemudian saat hemoglobin muncul di rongga peritoneum, Eschericia coli akan berkembang di sana dan menghasilkan leukotoksin yang akan mengurangi aktivitas bakterisidal. Infeksi yang terlokalisasi dan terbatas dapat dihentikan oleh pertahanan tubuh host, akan tetapi kontaminasi yang
18

berkelanjutan akan mengakibatkan peritonitis generalisata dan mungkin bisa jatuh ke septikemia dengan gagal organ multipel. Faktor yang mempengaruhi keparahan peritonitis antara lain: tipe kontaminasi bakteri atau jamur, sifat dan durasi dari proses tersebut, dan status nutrisi serta imunitas host. Tingkat keparahan peritonitis bervariasi sesuai dengan penyebabnya. Kontaminasi yang tergolong bersih (misalnya perforasi usus proksimal) atau yang terlokalisasi (misalnya ruptur apendiks) akan berkembang menjadi peritonitis yang parah dalam waktu yang relatif lambat (12 24 jam). Sebaliknya, usus bagian distal yang terinfeksi bakteri ataupun perforasi traktus biliar dapat dengan cepat mengganggu pertahanan tubuh host. Kecuali spontaneous bacterial peritonitis, peritonitis biasanya polimikroba, hasil kultur menunjukkan lebih dari satu bakteri aerob dan lebih dari dua bakteri anaerob. Gambaran mikroba tersebut menunjukkan organ yang terlibat. Selama produksi asam lambung dan pengosongan lambung masih normal, perforasi dari usus proksimal biasanya masih dianggap steril atau berhubungan dengan sejumlah kecil bakteri gram positif. Perforasi atau luka iskemik dari usus halus distal (seperti hernia strangulata) akan membuat infeksi bakteri aerob dalam 30% kasus dan anaerob dalam 10% kasus. Feses diperkirakan mengandung 1012 atau lebih organisme per gramnya dan hal ini bersifat sangat toksik. Kultur yang positif dengan bakteri gram negatif dan bakteri anaerob merupakan ciri khas infeksi yang berasal dari apendiks, kolon, dan rektum. Bakteri aerob yang patogen termasuk bakteri gram negatif E. coli, streptokokus, proteus, dan grup Enterobakter-Klebsiella. Selain Bacteroides fragilis, anaerob kokus dan klostridium adalah organisme anaerob yang sering dijumpai. Manifestasi klinis peritonitis menunjukkan tingkat keparahan dan durasi infeksi. Temuan fisik dapat dibagi menjadi tanda abdominal dan tanda sistemik. Peritonitis akut merupakan kasus akut abdomen. Temuan lokal yaitu nyeri perut, nyeri tekan, rigiditas, distensi, udara bebas peritoneal, dan berkurangnya peristaltik (tanda yang menunjukkan iritasi peritoneum parietal dan mengakibatkan ileus). Temuan sistemik diantaranya demam, menggigil, takikardi, berkeringat, takipnu, dehidrasi, oliguri, disorientasi, dan bisa saja syok refraktori. Syok yang terjadi merupakan kombinasi dari hipovolemi dan septikemi dengan gagal organ multipel. Syok berulang yang tak dapat dijelaskan menunjukkan sepsis intraperitoneal yang serius. Pemeriksaan laboratorium termasuk di dalamnya hitung jumlah sel darah, crossmatch, analisa gas darah, elektrolit, hemostasis, dan fungsi ginjal serta hati. Sampel untuk kultur

19

darah, urin, sputum, dan cairan peritoneal harus diambil sebelum dimulai pemberian antibiotik. Perawatan preoperatif pada pasien peritonitis yang utama adalah pemberian cairan intravena. Perpindahan cairan yang besar ke rongga peritoneal harus digantikan dengan cairan intravena yang sesuai. Jika pasien mengalami toksisitas sistemik atau berada dalam kondisi kesehatan yang rentan maka harus dilakukan pemasangan tekanan vena sentral dan kateter, dibuat balans cairannya, dan pengukuran berat badan serial harus dilakukan. Cairan Ringer Laktat harus dimasukkan secara cepat untuk mengoreksi hipovolemi intravaskular dan untuk mengembalikan tekanan darah serta produksi urin agar normal. Suplemen potasium diberi jika perfusi jaringan dan ginjal adekuat dan urin telah dihasilkan. Darah dipersiapkan untuk pasien anemis atau pasien yang mengalami perdarahan hebat. Obat-obatan kardiovaskular dan ventilasi mekanik dalam unit perawatan intensif penting bagi pasien dengan septikemia lanjut. Arterial line sangat membantu untuk perekaman tekanan darah berkelanjutan dan sampel darah. Pemberian antibiotik intravena boleh dilakukan apabila hasil kultur telah ada. Antibiotik inisial yang dipergunakan berupa sefalosporin generasi ketiga, ampisilin-sulbaktam, tikarsilin-asam klavulanat, aztreonam atau imipenem-cilastatin untuk gram negatif koliform, dan metronidazol atau klindamisin untuk organisme anaerob. Penggunaan aminoglikosida harus secara hati-hati karena gangguan ginjal juga bisa menyertai peritonitis. Antibiotik empiris yang sudah diberikan harus diubah setelah operasi sesuai dengan hasil kultur dan tes sensitivitas jika dijumpai tanda infeksi yang persisten. Antibiotik dilanjutkan sampai pasien afebris dengan jumlah leukosit normal. Manajemen operatif dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu dengan mengontrol sepsis (pada saat pembedahan, dikeluarkan semua bagian yang terkontaminasi dan bagian yang nekrotik), peritoneal lavage (dilakukan lavage dengan cairan kristaloid hangat sebanyak >3 L untuk membuang semua partikel yang kotor seperti darah, bekuan fibrin, dan bakteribakteri), dan drainase peritoneal (diindikasikan pada fokal infeksi atau pada kasus fistula dimana kontaminasi berkelanjutan dapat terjadi). Manajemen post operatif pasien dilakukan secara intensif dan terkadang diperlukan bantuan ventilator bagi pasien yang tidak stabil. Tujuannya adalah untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk perfusi organ utama, mungkin saja dibutuhkan agen inotropik selain cairan dan darah. Antibiotik diberikan selama 10 14 hari, bergantung pada derajat keparahan peritonitis. Pencabutan dini dari semua selang (arteri, vena sentral, urin, dan nasogastrik) akan mengurangi resiko infeksi sekunder. Drain harus dilepas jika cairan yang

20

dihasilkan berkurang dan menjadi semakin jernih. Suction yang berlebihan dan berlama-lama dapat mengakibatkan fistel atau perdarahan.

2.3. Dehidrasi Dehidrasi adalah keadaan di mana berkurangnya volume air tanpa elektrolit (natrium) atau berkurangnya air jauh melebihi berkurangnya jumlah natrium dari cairan ekstrasel. Akibat terjadinya peningkatan natrium dalam ekstrasel maka cairan intrasel akan masuk ke ekstrasel sehingga volume cairan intrasel berkurang. Dehidrasi melibatkan pengurangan cairan intrasel dan ekstrasel secara bersamaan dimana 40 % dari cairan yang hilang berasal dari ekstrasel dan 60 % berasal dari intrasel. Pada keadaan dehidrasi akan terjadi hipernatremia karena cairan yang keluar atau hilang adalah cairan yang sifatnya hipotonik. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan kecurigaan dehidrasi terdiri dari pemeriksaan turgor kulit, hidrasi dari membrane mukosa, pulsasi nadi perifer, detak jantung, tekanan darah dan volume urine. Terdapat 3 klasifikasi dari dehidrasi berdasarkan jumlah cairan yang hilang serta gejala klinis yang timbul, yaitu : Derajat Dehidrasi Ringan Defisit Cairan 3 - 5 % x BB Sedang 6 10 % x BB Gejala Klinis Keadaan umum baik Nadi normal atau meningkat Pernapasan normal Turgor kulit sedikit menurun Volume urine normal atau sedikit berkurang Rasa haus (+) Keadaan umum gelisah Takikardia (120-140 x/menit) Pernapasan agak cepat Turgor kulit menurun Volume urine sangat berkurang atau tidak ada Mata cekung Membrane mukosa kering

21

Berat

10 -15 % x BB

Keadaan umum apatis/koma Nadi sangat cepat (>140 x/menit) Pernapasan Kussmaul (cepat dan dalam) Tekanan darah menurun Tidak ada urine Mata sangat cekung Mukosa membrane sangat kering Turgor kulit sangat lambat

Klasifikasi lain dari dehidrasi adalah berdasarkan kondisi elektrolit pasien, yaitu dehidrasi isotonik (osmolaritas serum 270-300, natrium serum 130-150), dehidrasi hipotonik (osmolaritas serum < 270, natrium serum <130) dan dehidrasi hipertonik (osmolaritas serum >310, natrium serum >155). Cara perhitungan untuk menentukan osmolaritas serum adalah 2 (Na meq/L) + BUN (mg/dl) / 2.8 + Glucose (mg/dl) / 18. 9 Penatalaksanaan dari pasien dengan dehidrasi adalah dengan rehidrasi. Rehidrasi adalah usaha mengembalikan keadaan hidrasi yang normal dari keadaan dehidrasi. Tujuan utama rehidrasi adalah mengembalikan cairan tubuh ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi yang tepat untuk keseimbangan asam basa. Pemilihan cairan rehidrasi bergantung pada kondisi apakah pasien kehilangan cairan saja atau beserta elektrolit atau sudah terjadi gangguan keseimbangan asam basa. Gangguan keseimbangan asam basa dapat dinilai berdasarkan fungsi paru dan ginjal. Rehidrasi dapat dilakukan dengan koloid atau kristaloid sesuai dengan perhitungan defisit kehilangan cairan berdasarkan derajat dehidrasi. Pada dehidrasi berat, rehidrasi dilakukan dengan bolus cairan 20 cc/KgBB selama 20 menit. Rehidrasi dihentikan bila volume intravaskuler adekuat. Pada kasus dehidrasi ringan dan sedang, dilakukan rehidrasi selama 24 jam dengan penghitungan defisit cairan dan cairan maintenans, yang dibagi menjadi 8 jam pertama dan 16 jam kedua. Perlu diperhatikan juga kehilangan cairan yang terus berlangsung. Pada dehidrasi anak terdapat 3 fase rehidrasi, yaitu : 1. Fase I (0 4 jam) a. Dehidrasi ringan dan sedang maka rehidrasi 10-20 cc/KgBB selama 1-2 jam. b. Dehidrasi berat maka rehidrasi 30-50 cc/kgBB/jam sampai dengan tanda vital stabil.

22

Pada kasus dehidrasi pada anak, terutama pada kasus yang bersifat akut, cairan isotonik merupakan pilihan utama, seperti normal saline dan ringer laktat. Terdapat 2 pilihan sediaan normal saline yang biasa digunakan pada anak, yaitu dan normal saline yang disertai adanya dextrose 5 %. Selanjutnya, berikan cairan 10 cc/KgBB/jam sampai dengan volume urine adekuat. 2. Fase II (4 jam 2 hari) a. Dehidrasi isotonik : lanjutkan rehidrasi dengan cairan maintenans dan penambahan jika dijumpai adanya kehilangan cairan yang tetap berlangsung. Dosis maintenance dari cairan tubuh berdasarkan pada berat badan, yaitu 10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam, 10 kg kedua 2 ml/KgBB/jam dan selebihnya 1 ml/kgBB/jam. Penambahan subtitusi elektrolit bergantung pada kadar elektrolit dalam serum. b. Dehidrasi hipotonik : Tambahkan subtitusi natrium. c. Dehidrasi hipertonik : Pilih cairan rendah natrium dan bila dijumpai adanya kadar kalsium serum < 8,5 mg/dl maka tambahkan kalsium glukonat setiap 500 cc cairan. 3. Fase III Jika masih dijumpai adanya defisit sampai dengan 2-4 hari maka lanjutkan subtitusi dan bila kadar natrium > 175 mmol/L maka fase II dilanjutkan sampai 3-4 hari dan menuju fase III jika kadar natrium < 145 mmol/L. Pemantauan yang dilakukan pada pasien rehidrasi adalah tanda vital (nadi dan tekanan darah), keseimbangan intake dan output cairan (balans cairan dan volume urine), tanda-tanda kelebihan cairan dan kondisi elektrolit tubuh. Tabel. Komposisi Cairan Intravena 10 Jenis Cairan Normal saline (0,9%NaCl) Normal saline (0.45% NaCl) Normal saline (0.225% NaCl) Ringer laktat Na+ 154 77 38,5 130 Cl154 77 38,5 109 K+ 4 Ca 2+ 3 Laktat 28

23

2.4. Anestesi pediatri Pasien pediatrik bukanlah orang dewasa yang kecil. Neonates (0-1 bulan), bayi (1-12 bulan), anak kecil yang baru belajar berjalan (1-3 tahun) dan anak-anak yang masih kecil (412 tahun) memiliki kebutuhan anestesi yang berbeda. Manajemen anestesi yang aman tergantung dari karakteristik fisiologi, anatomi dan farmakologi dari setiap grup. Karakteristik ini yang membedakan mereka dari dewasa yang membutuhkan modifikasi dari peralatan anestesi dan teknik yang digunakan. Bayi memiliki resiko mortalitas dan morbiditas yang lebih besar dari anak yang lebih tua. Neonates memiliki resiko terbesar. 2 Tabel : Perbedaan anatomi dan fisiologi antara pasien dewasa dan anak-anak 3 Variabel fisiologi Ukuran kepala Kontras antara anak dan dewasa Implikasi anestetik gulungan

Ukuran kepala lebih luas relatif Mempertimbangkan menurut badan

dibawah bahu atau leher untuk posisi intubasi optimal

Ukuran lidah

Ukuran

lebih

luas

relatif

Buat jalan nafas tampak lebih ramping di anterior, jalan nafas mulut sangat menolong selama ventilasi dengan masker Uncuffed tubes dapat membuat

terhadap mulut

Diameter Bentuk jalan nafas

terdekat

di

bawah

tersegel

atau

tertutup

ketika

glottis pada level krikoid pada anak

menyediakan ukuran pada anak lebih muda dari 8 tahun

2.4.1. Evaluasi preoperatif Evaluasi preoperatif pada pasien pediatrik harus mencakup riwayat keturunan pasien, riwayat kelahiran dan neonates, pemeriksaan fisik, tinggi badan, berat badan, dan tanda vital. Penggunaan obat-obatan seperti bronkodilator, steroid, dan agen kemoterapi memiliki

24

implikasi untuk manajemen anestesi. Sekitar 50 % dari seluruh anak yang telah 2 minggu pasca operasi dengan onset cemas, menangis di malam hari, enuresis, cemas saat berpisah, temperamental, dan gangguan makan dan tidur. Kebanyakan perilaku ini menghilang setelah 3-4 minggu pasca operasi. 2

Kondisi penyakit yang ada 1. Infeksi saluran nafas bagian atas Meningkatkan risiko perkembangan laringospasme, bronkospasme, desaturasi oksigen, batuk saat selesai ekstubasi, dan atelektasis pasca operasi. Anak dengan asma, dispasia bronkopulmonal, anak di bawah 1 tahun, anak dengan penyakit sickle cell, anak yang tinggal dengan orang tua perokok, dan anak yang menjalani bronkoskopi memiliki risiko tinggi dalam perkembangan morbiditas perioperatif jika menderita infeksi saluran nafas atas. Sebaliknya, penggunaan masker laring dihubungkan dengan jumlah komplikasi jalan nafas sebagai pipa endotrakeal pada populasi ini. 2. Obstructive sleep apnea Hipertrofi adenotonsilar berat dengan Obstructive sleep apnea (OSA) adalah indikasi sering untuk tonsilektomi dan adenoidektomi. Pasien OSA berisiko untuk sumbatan jalan nafas dengan penggunaan sedatif preoperatif dan selama proses induksi. 3. Asma Anak dengan asma harus di bawah perawatan medis optimal sebelum menjalani anestesi umum dan operasi. Semua obat oral dan inhalasi seperti kortikosteroid dan -agonis harus dilanjutkan dan termasuk pada hari operasi dilaksanakan.

Evaluasi laboratorium Anak dengan nilai hemoglobin kurang dari standar harus diinvestigasi penyebab anemianya dan juga harus dikoreksi. Untuk bayi dan neonates, nilai hemoglobinnya tergantung umur gestasi dan status kesehatannya. 2 Pemeriksaan bleeding time dan protrombin time perlu untuk pemeriksaan koagulasi seperti pada sickle cell anemia dan hemoglobinopati. 2

Periode puasa preoperatif Untuk meminimalisasi pneumonia aspirasi, the American Society of Anesthesiologist membuat panduan mengenai puasa preoperatif. Makanan padat dihentikan 6-8 jam sebelum
25

operasi (biasanya setelah tengah malam), susu 4 jam sebelum operasi dan minuman 2 jam sebelum operasi. Minuman ini seperti jus apel, teh manis dan sejenisnya menunda lambung kosong dan mencegah hipoglikemia sewaktu operasi.

2.4.2. Sedatif preoperatif Sedasi sebelum operasi adalah metode yang efektif yang digunakan secara luas untuk anak-anak untuk menurunkan kegelisahan. Tujuan utama premedikasi pada anak untuk membebaskan kegelisahan dan lepas dari orang tua serta menginduksi anestesi. Efek samping pada pasien termasuk amnesia, keadaan anxiolysis, pencegahan stress fisiologis dan analgesia. Seterusnya, anak-anak yang diberi sedasi sebelum masuk ke ruang operasi dapat terjadi stress yang berhubungan dengan perubahan perilaku.

Oral Midazolam adalah premedikasi sedatif yang paling sering digunakan di Amerika Serikat. Sekitar 85 % dari semua operasi di Amerika menggunakan midazolam. Memiliki onset cepat dan efek terprediksi tanpa menyebabkan depresi nafas dan jantung. Pada dosis 0,5 0,75 mg/kg, efek midazolam puncaknya sekitar 30 menit setelah digunakan dan pada operasi selama 1 jam atau lebih. Walaupun sangat efektif pada kebanyakan anak, sekitar 14 % anak tidak respon terhadap midazolam pada dosis 0,5 mg/kg. Dosis yang lebih tinggi yaitu 0,75 mg/kg dapat lebih tepat pada pasien ini. Midazolam telah menunjukkan peranan penting dalam penurunan stress perioperatif untuk pasien dan keluarga, walaupun penambahan kehadiran akan menghasilkan peningkatan kepuasan seluruh tindakan operasi. Midazolam dapat diantagonis dengan flumazenil, yang berkompetitif dengan benzodiazepine. Dosis inisial yang direkomendasikan pada anak-anak 0,05 mg/kg dititrasi intravena hingga total 1 mg. Ketamin oral juga digunakan sebagai medikasi sedatif pada dosis 5-6 mg/kg untuk anak 1-6 tahun. Sedasi maksimal berlaku hingga 20 menit. Kombinasi ketamin dan midazolam juga digunakan sebagai premedikasi sedatif oral. Dilaporkan kombinasi ini memiliki tingkat kesuksesan 90 %. Mual dan muntah sedikit meningkat pada anak yang menerima ketamin oral. Fentanyl transmukosa oral adalah obat percobaan komersial untuk mengirim medikasi pada anak dengan jalur oral transmukosa dan menunjukkan sedasi anak sebelum anestesi

26

induksi. Efek samping termasuk gatal di wajah, mual muntah pasca operasi dan desaturasi oksigen arterial. Oleh karena itu, obat ini tidak rutin digunakan pada perioperatif. Cloni in l 2-agonis, yang diberikan kombinasi dengan atropine,

menghasilkan sedasi preoperatif memuaskan, mudah dipisahkan dari orang tua dan efek 45 menit. Dosis clonidine oral 4 g/kg telah didemonstrasikan menyebabkan sedasi, mengurangi syarat anestesi dan mengurangi keperluan analgesik pasca operasi. Itu juga melemahkan respon hemodinamik untuk intubasi trakeal. Dengan dosis rekomendasi, hipotensi perioperatif tidak dipantau. Kerugian sedatif ini adalah onset yang lama dibanding midazolam.

Nasal Kerugian dari medikasi sedatif intranasal adalah anak menangis karena mengiritasi jalan nasal. Absorpsi cepat dan mencegah metabolisme di hati pertama adalah keuntungan rute ini.

Rectal Pemberian midazolam perektal pada dosis 0,5-1 mg/kg efektif mengurangi gelisah pada anak sebelum induksi. Kedua methohexical dan thiopental telah digunakan juga pada formulasi rectal dengan dosis 25 mg/mg. onset sedasi membutuhkan kira-kira 10 menit.depresi nafas dan desaturasi oksigen dapat terjadi karena variasi absorpsi medikasi di rectum. Tabel Premedikasi pilihan obat dan dosis 2 DOSE TIME TO ONSET ELIMINATION HALF-LIFE MEDICATIONROUTE (mg/kg) (min) T(hr) Midazolam Oral 0.251.0 10 2 Intranasal0.20.3 <10 23 Rectal 0.31.0 10 23 Ketamine Oral 3.06.0 10 23 Intranasal3.05.0 <10 3 Rectal 5.06.0 2030 3 Clonidine Oral 0.0020.004 45 812 Intramuskular Intramuskular midazolam pada dosis 0,3 mg/kg membuat penurunan gelisah dalam 510 menit. Ketamin dengan dosis intramuscular 3-4 mg/kg membuat tenang, bernafas, respon minimal pasien mendekati 5 menit. 2
27

Penting diketahui bahwa rute oral sejauh ini adalah yang paling sering digunakan sebagai rute sedasi untuk anak-anak. 2

2.4.3. Agen anestesi Konsentrasi alveolar minimal Konsentrasi alveolar minimal (MAC) anestesi yang dibutuhkan pada pasien pediatric dibedakan tergantung usia. Ada sedikit peningkatan pada MAC antara bayi dan umur 2-3 bulan, yang membutuhkan usia MAC tertinggi. Setelah itu waktu MAC menurun secara lambat dengan usia. Untuk sevoflurane pergantian di MAC ditandai, dengan nilai kira-kira 2,5 % untuk bayi muda dibandingkan dengan 2 % untuk remaja dan dewasa. 2 Tabel: Aproksimasi nilai MAC untuk pasien anak-anak 3 Agen Halothane Sevoflurane Isoflurane Desflurane Neonatus 0.87 3.2 1.60 89 bayi Anak kecil Dewasa 0.75 2.0 1.2 6.0 1.11.2 0.87 3.2 2.5

1.81.9 1.31.6 910 78

Agen Inhalasi untuk Induksi Anestesi Hanya ada 2 agen anestetik potensial yang biasa digunakan sesuai dengan induksi inhalasi adalah sevoflurane dan halothane. Kedua agen ini diterima dengan baik dan digunakan sebagai induksi inhalasi pada anak-anak. Keuntungan sevoflurane adalah onset cepat dan frekuensi rendah disritmia dan hipotensi. Beberapa dari gejala ini dibedakan karena disain alat penguap bahwa adalah mungkin untuk mengirim MAC multipel lebih tinggi dari halothane versus sevoflurane. Halothane telah menunjukkan efek depresif yang lebih besar pada kontraktilitas jantung dari pada sevoflurane selama teknik induksi inhalasi standar. Sevoflurane digunakan dengan aliran gas segar 1 L/menit tampak aman pada anakanak. Ketika anestesi darurat adalah lebih cepat dengan sevoflurane dari pada agen yang lebih larut seperti halothane atau isoflurane. Medikasi yang digunakan mengurangi masalah agitasi setelah pemberian sevoflurane adalah midazolam, ketorolac, fentanyl, propofol dan dexmedetomidine. Hati-hati dalam kontrol nyeri adalah indikasi. Halothane memiliki sejarah panjang yang aman dan efisien sebagai agen inhalasi untuk anestesi pediatric. Walaupun dapat mensensitasi miokardium pada katekolamin, ada
28

sedikit masalah pada ketiadaan hiperkarbia atau anestesi ringan. Epinefrin hingga 10 mg/kg dapat digunakan untuk meminimalisasi risiko disritmia jantung pada pasien pediatric normokarbia. Isoflurane dapat menurunkan tekanan darah pada pasien anak, mereduksi tahanan vascular perifer. Kerugian isoflurane adalah berbau busuk dan insiden tinggi terjadinya laringospasme ketika diinduksikan. Karena alasan ini, isoflurane seharusnya tidak digunakan untuk induksi inhalasi anestesi. Desflurane juga aman dan agen efektif untuk dosis pemeliharaan pada anak. Insiden batuk, meningkatnya sekresi dan laringospasme menghalangi penggunaannya sebagai agen induksi inhalasi.

Agen intravena Agen hipnotik sedatif dapat bekerja setelah induksi inhalasi anestesi (secara instan, memperdalam anestesi untuk manajemen jalan nafas) atau mereka digunakan sebagai induksi primer dan agen pemeliharaan pada anak yang telah menggunakan intravena. Tempat intravena dapat membuat lebih mudah untuk membangunkan pasien menggunakan anestesi topical seperti campuran anestesi lokal, krim lidokain liposomal topical, atau krim anestetik lokal topical. Sebagai agen inhalasi yang disebutkan sebelumnya, dosis agen intravena yang digunakan pada bayi dan anak yang mulai berjalan akan sering membutuhkan peningkatan 25-40 % untuk menyamakan level sedasi pada anak dibanding dewasa. Propofol, thiopental, methoxital, etomidate, midazolam dan ketamin telah digunakan untuk memproduksi anestesi atau sedasi induksi intravena yang efektif pada bayi dan anakanak. Propofol adalah yang paling luas digunakan sebagai agen induksi dan pemeliharaan anestesi atau sedasi pada anak. Induksi propofol dengan dosis 3-4 mg/kg untuk anak yang lebih muda dari pada 2 tahun kira-kira 2,5-3 mg/kg untuk anak yang lebih tua. Pemeliharaan anestesi general membutuhkan 200-300 g/kg/menit. Nyeri pada injeksi propofol dapat terjadi. Lidokain lebih dahulu atau (dicampur dengan) bolus propofol dapat bekerja mengurangi nyeri injeksi intravena. Teknik lain untuk mengurangi rasa tidak nyaman adalah premedikasi fentanyl, ketamine dan inhalasi nitro oksida. Propofol akan menyebabkan penurunan ringan hingga berat tekanan darah ketika sesuai dengan dosis rekomendasi. Walaupun pertama kali dideskripsikan 40 tahun yang lalu, ketamine dilaporkan meningkat penggunaannya pada anestesi, prosedur sedasi, dan sedasi perawatan intensif untuk anak. Ini adalah satu-satunya agen intravena yang memiliki 2 potensi hipnotik dan analgetik. Aspek unik lain termasuk ketamine memelihara reflex jalan nafas, memelihara
29

kemudi respirasi, menambah sekresi katekolamin endogenous dan sedikit efek bronkodilatasi. Induksi 1 mg/kg intravena efektif dan memiliki onset cepat. Dosis intramuscular 3-4 mg/kg menghasilkan status sama dengan anestesi signifikan. Pemberian simultan antikolinergik akan meminimalisasi sekresi oral. Emergensi dari sedasi ketamin dapat ditandai dengan diplopia, gangguan mimpi, dan mual-muntah dimana pada anak-anak lebih sedikit dari pada dewasa. Penggunaan midazolam 0,025 sampai 0,5 mg/kg menurunkan beberapa efek samping. Dosis tunggal ketamine dapat mengurangi agitasi emergensi setelah anestesi sevoflurane.

Opioid Opioid adalah elemen penting untuk keseimbangan anestesi dan sedasi pada anak. Penggunaannya dalam anestesi operasi akan menurunkan MAC agen inhalasi, hemodinamik yang baik selama manajemen saluran nafas atau prosedur stimulasi dan pemberian analgesik pasca operasi. Dosis yang biasa digunakan adalah fentanyl 1-5 g/kg, morphine 0,10 mg/kg, sufentanil 1 g/kg dan alfentanyl 50-100 g/kg. Remifentanyl 0,25- 1 g/kg/menit juga efektif tetapi memiliki usia paruh yang pendek. Opioid dikenal dapat menekan usaha pusat pernafasan sehingga diperlukan monitor yang ketat. 2

Relaksan otot Agen relaksan otot depolarisasi seperti succinylcholine dengan dosis 1,5-2 mg/kg baik untuk intubasi dalam 60 detik. Succinylcholine dapat juga diberikan secara intramuscular dengan dosis 4 mg/kg saat emergensi ketika akses intravena sulit. Relaksan ini kontra indikasi absolut pada pasien dengan distropi otot, luka bakar, cedera spinal dan imobilisasi. 11 Semua agen relaksan otot nondepolarisasi yang digunakan pada dewasa efektif pada anak-anak. Karena mereka punya persentase total cairan tubuh yang lebih banyak, neonatus dan bayi muda mempunyai distribusi luas untuk obat hidrofilik ini. Kejang otot harus dimonitor dan agen reversal seperti neostigmin 0,05 mg/kg dengan 0,015 mg/kg atropine atau 0,01 mg/kg glycopirrolate.

Tabel Aproksimasi ED95 untuk relaksan otot pada bayi dan anak. 2 Agen Succinylcholine Bayi ED95 (mg/kg) 0.7 Anak-anak ED95 (mg/kg) 0.4

30

Mivacurium Atracurium Cisatracurium Rocuronium Vecuronium Pancuronium

0.15 0.25 0.05 0.25 0.05 0.07

0.15 0.35 0.06 0.4 0.08 0.09

Table: Onset, Durasi, efek kardiovascular, harga, and pertimbangan khusus agen Nondepolarizing Neuromuscular-Blocking pada anak-anak 2
RECOMMENDE DURATIO D DOSE(G/KG) ONSET N Atracurium 500 Intermediat Intermediate e Cis80200 SlowIntermediate atracurium intermediat long e Mivacurium 250400 Pancuroniu 100 m Rocuronium 5001,200 Vecuronium 100400 SPECIAL CARDIOVASCULA CONSIDERATION R EFFECTS COST S Rare hypotension Intermediat Mild erythema e common Absent Inexpensive intermediat e Intermediat Short Rare hypotension Intermediat Mild erythema e e common Intermediat Intermediate Tachycardia, Inexpensive Effect prolonged in e long occasional renal failure hypertension Rapid Intermediate Slight increase in heart Intermediat Deltoid injection rate e facilitates tracheal intubation Intermediat Intermediate Absent Intermediat e (rapid (long with e with large doses >150 doses) g/kg)

Peralatan jalan nafas untuk pasien pediatrik 2

Tabel. Peralatan jalan nafas untuk pasien pediatric Prematur Neonatus Bayi Umur Berat badan (kg) Tracheal (ET)tube (mm i.d.) 01 bulan 01 bulan 112 bulan 0.53 2.53 35 33.5 410 3.54 Bayi muda 13 tahun 816 44.5 Anak kecil 38 tahun 1430 4.55.5 Anak muda 812 tahun 2550 5.56 (cuffed)

31

kedalaman ET (cm pada 69 bibir) Kateter isap (F) Laryngoscope blade Ukuran Masker Oral airway Laryngeal mask airway (LMA) ET, endotracheal tube. 6 00 00 00000

910 6 0 0 00 1

1012 8 1 0 0 (40 mm) 1

1214 8 1.5 1 1 (50 mm) 2

1416 10 2 2 2 (70 mm) 2.5

1618 12 3 3 3 (80 mm) 3

Diameter endotrakeal tube dapat disesuaikan dengan formula : 2 4 + umur/4 = diameter tube (mm) Panjang endotrakeal dapat dirumuskan dengan formula : 12 + umur/2 = panjang tube (cm)

Manajemen komplikasi pasca operatif Laringospasme dapat diatasi dengan ventilasi tekanan positif, maneuver jaw thrust, lidokain intravena (1-1,5 mg/kg), atau paralisis dengan suksinilkolin intravena (0,5-1 mg/kg) atau rokuronium (0,4 mg/kg) dan control ventilasi. Croup (batuk disertai sesak) akibar edema trakeal atau glottis pasca ekstubasi diatas dengan dexametason intravena (0,25-0,5 mg/kg) dapat mencegah edema. Inhalasi epinefrin nebulizer (0,25-0,5 ml dari 2,25 % larutan dalam 2,5 ml normal salin) adalah terapi efektif. 2 Untuk penatalaksanaan nyeri pasca operatif biasa digunakan adalah parenteral opioid seperti fentanyl 1-2 g, morpin 0,05-0,1 mg/kg, hydromorphone 0,015 mg/kg dan meperidine 0,5 mg/kg. ketorolac secara signifikan menurunkan kebutuhan opioid. Acetaminophen rectal (40 mg/kg) juga membantu.

32

REGIONAL ANESTHESIA (SPINAL, EPIDURAL DAN CAUDAL BLOCK)2

PENDAHULUAN

Spinal, kaudal dan epidural pertama kali digunakan sebagai prosedur operasi sekitar abad 20. Blok sentral ini diperkenalkan secara luas pada tahun 1940. Spinal, epidural, dan kaudal blok dikenal juga sebagai neuroaxial blok. ANATOMI VERTEBRA

33

Mekanisme kerja

Blok Somatik Blok Otonom Manifestasi Kardiovaskuler Manifestasi Pulmonal Manifestasi Gastrointestinal Manifestasi Tractus Urinarius Manifestasi Metabolik dan Endokrin Blok somatic Blokade sensoris menghambat nyeri somatik dan visceral, sedangkan blokade motoris menyebabkan relaksasi otot skelet. Perbedaan blokade berakibat blok simpatis (yang ditentukan oleh sensitivitas temperatur) 2 segmen lebih tinggi daripada blok sensoris (nyeri, raba halus) yang 2 segmen lebih tinggi daripada blokade motoris. Blok otonom Penghentian transmisi otonom pada radiks saraf spinal dapat menimbulkan blokade saraf simpatis dan parasimpatis. Simpatis keluar dari torakolumbal, sedangkan parasimpatis keluar dari craniosacral. Manifestasi kardiovaskuler T rj i p n r n n t k n n nadi. r p n r n n kontr ktilit myok r i m np n r n n

34

Blok saraf menimbulkan vasodilatasi dari kapasitas pembuluh vena, pengisian darah dan penurunan venous return ke jantung. Vasodilatasi arteri juga menurunkan sistemik vasculer resisten. Efek cardiovaskuler harus diantisipasi dengan meminimalis derajat hipotensi. Sebelumnya dapat dilakukan loading cairan intravena 10-20 ml/kg pada pasien yang sehat dapat digunakan sebagai kompensasi dari pooling venous return. P mb ri n r n rik oni p t m nin k tk n t k n n v n n kontrik i rt riol t keduanya. Ep rin f k l n n r n r ik nt k m nin k tkan nadi dan kontraksi dan juga vasokontriksi. Manifestasi pulmonal

Perubahan klinis yang jelas dari fisiologi pulmomal umumnya minimal dengan blokade neuroaxial karena diapragma dipersarafi oleh saraf frenikus dengan serabut yang berasal dari C3-C5. Pasien dengan penyakit paru kronis yang berat menggunakan otot pernafasan tambahan (otot interkostal atau abdominal) untuk inspirasi dan ekspirasi. Blokade saraf yang tinggi dapat mengganggu otot-otot tersebut. Hal yang sama, batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekret memerlukan otot-otot yang diperlukan untuk ekspirasi. hati-hati penggunaan blokade tinggi. Manifestasi gastrointestinal

Blokade neuroaxial, yang menimbulkan blokade simpatis menyebabkan tonus vagal lebih dominan dan menyebabkan usus contracted dengan aktif peristaltik. Hepatic blood flow akan menurun dengan menurunnya MAP dari setiap teknik anestesi. Untuk operasi intraabdominal, penurunan perfusi hepatik lebih diakibatkan karena manipulasi bedah daripada akibat teknik anestesi. Manifestasi saluran kemih

Renal Blood Flow diatur melalui mekanisme autoregulasi, dan hanya ada efek kecil dari blokade neuroaksial pada fungsi ginjal. Anestesi neuroaksial pada level lumbal dan sakral memblokade kontrol saraf simpatis dan parasimpatis untuk fungsi vesica urnaria. Hilangnya kontrol vessica urinaria otonom menyebabkan retensi urine sampai efek blokade hilang . Manifestasi metabolik dan endocrine

Trauma bedah menimbulkan respon neuroendokrin Manifestasi kliniknya antara lain terjadi hipertensi intraoperatif dan postoperatif, takikardi, hiperglikemia, Katabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal. Blokade neuroaksial dapat sebagian menekan (pada operasi besar) atau memblok secara total (pada operasi ekstrimitas bawah) respons stres ini.

35

Dengan mengurangi pelepasan katecholamine, blokade neuroaksial dapat menurunkan aritmia perioperatif dan kemungkinan mengurangi kemungkinan terjadinya iskhemia. Indikasi epidural dan spinal blok

Operasi perut bagian bawah Operasi daerah inguinal Operasi daerah urogenital Operasi rektal Operasi ekstremitas bawah

Antikoagulan oral

Pasien yang mendapat terapi warfarin jangka waktu lama harus dihentikan dan nilai PT dan INR normal. Bila diberikan dalam waktu 24 jam dan hanya satu kali dapat dilakukan blok. Bila pemberian lebih dari 24 jam dan lebih dari 1 kali PT dan INR dilakukan pemeriksaan. Pencabutan kateter epidural dari pasien yang mendapatkan dosis kecil dari warfarin (5 mg/hari) aman dilakukan. Obat antiplatelet

Bila akan dilakukan regional anestesi obat antiplatelet ini harus dihentikan karena mempengaruhi mekanisme pembekuan darah. Penggunaan dari aspirin dan NSAIDs tidak meningkatkan resiko terhadap spinal hematom dari anestesi neuraxial atau pencabutan cateter epidural. Penghentian obat anti platelet sesuai dengan akhir masa kerjanya. Sebagai contoh : ticlopidine (ticlid) 14 hari, clopidogrel (plavix) 7 hari, abciximab(rheopro) 48 jam, dan eptifibatide (integrilin) 8 jam. HEPARIN

36

Dosis kecil heparin yang diberikan sub kutan bukan merupakan kontraindikasi dilakukan anesthesia neuroaxioal. Pada pasien yang mendapat heparin intraoperatif, blok anestesi harus dilakukan 1 jam atau lebih sebelum pemberian heparin. Anestesi regional harus dihindari pada pasien yang mendapatkan dosis terapi heparin dengan peningkatan PTT. Pasien Tidur atau Bangun?

Bila anestesi regional dilakukan bersamaan dengan anestesi umum. Anestesi regional dilakukan sebelum atau setelah induksi anestesi? POSISI PASIEN

Sitting Lateral decubitus Prone

PENDEKATAN ANATOMI

Midline Paramedian Menilai tingginya blokade

37

SPINAL ANESTESI

Rongga Subarahnoid memanjang dari foramen magnum hingga S1-S3. Spinal blok disebut juga dengan subarachnoid blok atau intrathecal injection SPINAL ANESTESI

Jarum spinal

Spinal cateter. Teknik khusus untuk spinal: untuk merasakan jarum sudah berada di ruang subarachnoid adalah 2 pop, pertama mengenai ligamentum flavum, kedua dura arachnoid. Adanya cairan cerebospinal yang mengalir ini memastikan rongga subarachnoid. Faktor yang mempengaruhi blok

38

EPIDURAL ANESTESI

Dapat digunakan untuk prosedur operasi, obstetrik analgesia, pengelolaan nyeri postoperasi dan pengelolaan nyeri kronis. Jarum epidural.

39

Kateter epidural Teknik khusus untuk epidural Faktor yang mempengaruhi blokade epidural Kegagalan blokade epidural Obat yang digunakan untuk epidural

CAUDAL ANESTESI

Populer untuk pediatrik. Dapat digunakan untuk operasi urogenital, rectal,inguinal dan ekstremitas bagian bawah. Pada anak biasanya digunakan untuk pengelolaan nyeri post operasi. Teknik khusus caudal blok

Obat yang digunakan caudal blok. 0,5-1 ml/kg 0,125-0,25 % bupivakain dengan atau tanpa epinephrine.
40

15-20 ml dari lidokain 1,5-2% dengan atau tanpa epinephrine. Dapat ditambahkan dengan morfin 50-70 g/kg atau fentanyl 50-100 g. Komplikasi Blokade Neuroaxial: Yang dihubungkan dengan reaksi fisiologis yang buruk

Blok tinggi Henti Jantung pada Spinal Anestesi Retensi urin Komplikasi Blokade Neuroaxial : Yang dihubungkan dengan penyuntikan dan pemasangan kateter

Anestesi tidak adekuat Suntikan intravaskuler Total Spinal Anestesi Suntikan subdura Sakit punggung (Backache) Postdural puncture headache (post Spinal headache) Komplikasi Blokade Neuroaxial: Yang dihubungkan dengan penyuntikan dan pemasangan kateter

Injury neurologis Hematom spinal atau epidural Meningitis dan arachnoiditis Abses epidural Epidural kateter robek/putus Komplikasi Blokade Neuroaxial: Yang dihubungkan dengan Toksisitas Obat

Toksisitas sistemik TNS (Transient Neurological Symptom) Neurotoksisitas Lidokain KESIMPULAN

Spinal, epidural dan caudal blok juga disebut sebagai Neuroaxial anestesi. Setiap blok ini dapat dilakukan dengan suntikan tunggal atau dengan kateter sehingga dapat dilakukan pemberian secara intermiten atau kontinu. Melakukan tusukan lumbal (subarachnoid) harus dibawah L1 pada dewasa (L3 pada anak) untuk menghindari kemungkinan trauma oleh jarum pada medulla spinalis. Tempat kerja utama blok neuroaxial adalah pada nerve root (radiks saraf).

41

BAB IV KESIMPULAN

Peritonitis diffusa ialah Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut (peritoneum) lapisan membran serosa rongga abdomen dan dinding perut sebelah dalam. Peradangan ini merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya, apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen yang memerlukan terapi berupa tindakan bedah abdomen yang sifatnya emergensi, karena kasusnya mengancam jiwa dan memiliki komplikasi-komplikasi yang berat. Pasien tergolong ASA III E berdasarkan keadaan penyakitnya. Pasien adalah seorang anak laki-laki dengan peritonitis diffusa, tindakan anestesi yang dilakukan adalah anestesi umum dengan endotracheal tube kinking nomor 4,5 dan regional anestesi caudal block. Pada operasi laparatomi eksplorasi ini perlu diperhatikan masalah-masalah yang ada pada pembedahan darurat yaitu bahaya terjadinya aspirasi dari lambung yang

42

berisi, gangguan hemodinamik, dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki sampai optimal serta terbatasnya waktu untuk persiapan mencari data dan perbaikan fungsi tubuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. (Pediatric Appendicitis Author: Robert K Minkes, MD, PhD; Chief Editor: Carmen Cuffari, MD. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/926795-overview#a0156). 2. Morgan, G.E., Michail M.S., Pediatric Anesthesia. In : Morgan, G.E. Clinical Anesthesiology. 4 th Ed. 2006. New York : Mc Graw hills, Inc. 3. Rai R., et al. Appendicitis in Children: Benefits of Early Laparoscopic Surgery. Ann Acad Med Singapore 2007;36:277-80. Available at: http://www.annals.edu.sg/pdf/36VolNo4Apr2007/V36N4p277 4. Sj m i j t, R., Jon , W.D., itor., U H l , Ap n ik , Kolon, D n Anor kt m,

dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645. 5. Craig S., et al. Appendicitis. Emedicine-Medscape. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#aw2aab6b2b2aa
43

44