Anda di halaman 1dari 4

Pas Photo Ukuran 3x4

Nama Nim

: .......................... : ..........................

Program Studi : Pendidikan Dokter

BERKAS SIDANG SKRIPSI

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Persyaratan Sidang Skripsi Permohonan Kartu Sidang (ditanda tangan oleh Pembimbing I dan II) Kwitansi SPP Semester Berjalan (Foto Copy dengan Menunjukkan yang Asli) Kwitansi Biaya Skripsi (Foto Copy dengan Menunjukkan yang Asli) Skripsi Sebanyak 4 Eks dengan Tanda Tangan Asli dari Dosen Pembimbing Surat Bebas Pustaka Unsyiah,Pustaka Fakultas,Pustaka RS dan Pustaka Wilayah (Foto copy) Riwayat Hidup (asli 2 lembar,foto copy 2 lembar) Transkrip Nilai Keseluruhan Semester pada Tahap Akademik sebanyak 2 lbr Pas Photo Hitam Putih (pakai jas,Ukuran 3x4= 2 lbr dan 4x6=2 lbr

Keterangan Dapat diakses di Website www.fk-unsyiah.com Dapat diakses di Website www.fk-unsyiah.com Slip SPP terakhir Bayar di Bank Mandiri

Dapat diakses di Website www.fk-unsyiah.com Harus ada stempel

10 Legalisir ijazah Terakhir 2 lembar 11 Buku Bimbingan yang Asli,Minimal 5x Paraf Dosen Pembimbing

12 Nilai TOEFL Minimal 450 Scorer 13 Kartu Kehadiran Seminar Proposal Mahasiswa

14 Surat Keterangan Pembayaran Penawa

Pembimbing I Pembimbing II

: .......................... : ..........................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DARUSSALAM BANDA ACEH
Telepon. (0651) 7551843, Fax. (0651) 7551843 Kode Pos. 23111 Email : fk_unsyiah@yahoo.com.au, Website : www.fk-unsyiah.com

PERMOHONAN SIDANG SKRIPSI

Nama No. Mahasiswa Program Studi Judul Skripsi

: ....................... : ....................... : Pendidikan Dokter : .......................

Pas Photo Ukuran 3x4

Darussalam, Januari 2012 Pemohon (Mahasiswa)

(.......................) .......................................................................................................................................................... Menyetujui untuk dilaksanakan Sidang Skripsi. Pada Hari .. Tanggal Pukul .

KOMISI UJIAN No. 1. 2. 3. 4. Jabatan Penguji Ketua (Pembimbing I) Sekretaris (Pembimbing II) Anggota (Penguji) Anggota (Penguji)
....................... ....................... ....................... .......................

Nama

*) Coret yang tidak perlu

Darussalam, ......... 2012 Ketua Tim Pengelola Skripsi

Dr. dr. Imran, M.Kes., Sp.S NIP. 19660416 199702 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DARUSSALAM BANDA ACEH
Telepon. (0651) 7551843, Fax. (0651) 7551843 Kode Pos. 23111 Email : fk_unsyiah@yahoo.com.au, Website : www.fk-unsyiah.com

No. :

KARTU SIDANG SKRIPSI /UJIAN SKRIPSI/UN11.1.17/PP-TPS/2012

Nama
Pas Photo Ukuran 4x6

: ....................... : ....................... : Pendidikan Dokter

No. Mahasiswa Program Studi

KOMISI SIDANG 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota 4. Anggota : ....................... : ....................... : ....................... : .......................

Darussalam,..2012 Ketua Sekretaris

(......................................) NIP. ..............................

(................................) NIP. ..........................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DARUSSALAM BANDA ACEH
Telepon. (0651) 7551843, Fax. (0651) 7551843 Kode Pos. 23111 Email : fk_unsyiah@yahoo.com.au, Website : www.fk-unsyiah.com

RIWAYAT HIDUP
1. 2. 3. Nama Tempat/Tgl Lahir Asal/Tahun Lulus, Nyatakan a. SD b. SLTP c. SLTA 4. 5. 6. 7. 8. Tahun Masuk Universitas Nomor Mahasiswa Program Studi Tanggal Lulus **) Nomor Ijazah **) JUDUL SKRIPSI : : : : : : Pendidikan Dokter : ..... : ..... : : :

9. 10. 11. 12.

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II Pengalaman Pekerjaan Sekarang Alamat Sekarang

: : : : : : Sudah Kawin / Belum kawin / Janda / Duda *) : : : : : : :

12.

Status Nama Isteri/Suami Jumlah Anak

13.

Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Lengkap Orang Tua

Darussalam,

Januari 2012

Mahasiswa Ybs.

( Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Diisi oleh Fakultas