Anda di halaman 1dari 17

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH


9alan. Pan2lima Batur %imur %elpon. (&<11) :,,2<<1 =a>imili. (&<11) :,,:2,: Ban$ar aru ,&,11 Nomor : 822.3/ -Set.2/Bandiklatda Ban$ar Lampiran Lampiran : 1 (satu) erkas Perihal : !sul : Permohonan "#in Bela$ar %ahun 2& 'n. (ul)ono* '. (d /!B01 Nip. 1+,& Nip. 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 Pro5insi Ban$ar aru* -epada .th /!B01!1 -'L"('N%'N S0L'%'N !p. -epala Badan -epe2a3aian 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan diBan$ar aru

4alam upa)a untuk menin2katkan Sum er 4a)a (anusia (S4() pada Badan 4iklat 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan dan sesuai den2an kein2inan )an2 ersan2kutan serta erpedoman pada Peraturan /u ernur -alimantan Selatan Nomor : &12 %ahun 2&&, tentan2 %ata 6ara dan Persa)aratan Pem erian "#in Bela$ar a2i Pe2a3ai Ne2eri Sipil (PNS) dilin2kun2an Pemerintah Pro5insi -alimantan Selatan* ersama ini disampaikan permohonan i#in ela$ar untuk men2ikuti pendidikan Pro2ram Strata " (S.") Pro2ram Studi Sekolah %in22i (ana$emen "n7ormatika dan -omputer (S%("-) "ndonesia Ban$armasin atas nama : Nama N"P %empat %an22al Lahir Pan2kat//ol 9a atan : MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81 : Pen2atur (""/8 ) : Sta7 Su id Pra$a atan pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

.an2 pada prinsi7n)a kami mendukun2 sepenuhn)a kein2inan )an2 ersan2kutan den2an ketentuan se a2ai erikut : 1. %idak men22an22u $am dinas kantor 2. %idak menuntut 7asilitas dan sarana lainn)a dalam hu un2an den2an pen)elesaian studi. 3. (en22unakan ia)a sendiri :. (emenuhi ketentuan-ketentuan )an2 erlaku terkait den2an pen)elesaian studi. 4emikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diproses se a2imana mana mestin)a dan atas ker$a saman)a diu8apkan terima kasih.

-epala Badan Pendidikan dan Pelatihan 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan*

Drs.H.WAHYUDDIN, M. AP Pem ina !tama (uda N"P. 1+;&&:1& 1+8<&1 1 &&3

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH


9l. Pan2lima Batur %imur %elp. (&<11) :,,2<<1 =a>. (&<11) :,,:2,: Ban$ar aru ,&,11

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP Berdasarkan Peraturan /u ernur -alimantan Selatan Nomor : &12 tahun 2&&, tentan2 tata 8ara dan Pers)aratan Pem erian "#in Bela$ar a2i PNS4 di lin2kun2an Pemerintah Pro5insi -alimantan Selatan* sa)a )an2 ertanda tan2an di a3ah ini : 1. 2. 3. :. <. ;. ,. Nama N"P %empat/%2l lahir Pan2kat//ol 1uam2/%(% 9a atan !nit -er$a/"nstansi Pendidikan terakhir : MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81 : Pen2atur (""/8) : Sta7 Su id Pra$a atan Bandiklatda : Badan 4iklat daerah Pro5.-alsel : 43 (ana$emen "n7ormatika

(emohon untuk dapat di erikan kesempatan men2ikuti pendidikan melalui $alur i#in ela$ar pada Pro2ram Statra " (S") Pada : : Sekolah %in22i (ana$emen "n7ormatika dan -omputer (S%("-) "ndonesia Ban$armasin : Sistem "n7ormasi (S") : Semester /an$il /%ahun 'kademik 2&12/2&13

1. !ni5ersitas 2. Pro2ram Studi 3. Semestel /an$il/2enap

4emikian permohonan ini kami sampaikan se a2ai ahan pertim an2an untuk dapat memproleh i#in ela$ar dari /u ernur -alimantan Selatan.

Pemohon*

MULYONO, A. Md N"P. 1+8121&2 2&11&1 1 &&2

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH


9l. Pan2lima Batur %imur %elp. (&<11) :,,2<<1 =a>. (&<11) :,,:2,: Ban$ar aru ,&,11

REKOMENDASI
Nomor : 8&&/ -Set.3-Bandiklatda -epala Badan 4iklat 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan den2an ini meneran2kan ah3a : Nama N"P %empat %an22al Lahir Pan2kat//ol 9a atan : MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81 : Pen2atur ( ""/8 ) : Sta7 Su id Pra$a atan pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

Berdasarkan penilaian dan pen2amatan kami )an2 ersan2kutan memiliki penampilan dan tin2kah laku )an2 aik serta memenuhi s)arat. Bah3a dari pihak kami tidak menaruh ke eratan dan mendukun2 sepenuhn)a atas kein2inan )an2 ersan2kutan untuk men2ikuti Pendidikan Pro2ram Strata " (S") pada Sekolah %in22i (ana$emen "n7ormatika dan -omputer (S%("-) "ndonesia Ban$armasin den2an ketentuan se2ala ia)a )an2 erkaitan den2an ke2iatan Pendidikan terse ut sepenuhn)a men$adi tan22un2 $a3a dari PNS )an2 ersan2kutan. 4emikian 1ekomnedasi ini di erikan untuk dapat di2unakan se a2imana mana mestin)a. -eluarkan di : Ban$ar aru Pada %an22al :

-epala Badan Pendidikan dan Pelatihan 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan*

Drs.H.WAHYUDDIN, M. AP Pem ina !tama (uda N"P. 1+;&&:1& 1+8<&1 1 &&3

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH


9l. Pan2lima Batur %imur %elp. (&<11) :,,2<<1 =a>. (&<11) :,,:2,: Ban$ar aru ,&,11

Ban$ar

Ban$ar aru*

- -epada .th /!B01 -epala Badan Pendidikan dan Pelatihan 4aerah 4aerah Pro5insi Pro5insi -alimantan diBan$ar aru .an2 ertanda tan2an di a3ah ini : Nama N"P %empat %an22al Lahir Pan2kat//ol 9a atan : MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81 : Pen2atur (""/8 ) : Sta7 Su id Pra$a atan pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

4en2an ini men2a$ukan permohonan i#in ela$ar kepada Bapak* sesuai den2an Peraturan /u ernur -alimantan Selatan Nomor : &12 tahun 2&&, tan22al 1 Pe ruari 2&&, tentan2 %ata 6ara dan Pers)aratan Pem erian "#in ela$ar Ba2i Pe2a3ai Ne2eri Sipil di Lin2kun2an Pemerintah Pro5insi -alimantan selatan. Se a2ai ahan pertim an2an Bapak ersama ini sa)a lampirkan : 1. 2. 3. :. <. ;. ,. 8. Permohonan i#in prinsip =oto8op) S- Pan2kat terakhir =oto8op) "$a#ah %erakhir =oto8op) 4P3 %ahun 2&11/2&12 4a7tar 1i3a)at ?idup !raian %u2as Surat Pern)ataan PNS Surat Pern)ataan tidak Pernah di $atuhi ?ukuman 4isiplin

4emikian disampaikan atas perhatian dan persetu$uan Bapak diu8apkan terima kasih.
Pemohon*

MULYONO, A. Md N"P. 1+8121&2 2&11&1 1 &&2

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH


9l. Pan2lima Batur %imur %elp. (&<11) :,,2<<1 =a>. (&<11) :,,:2,: Ban$ar aru ,&,11

SURAT PERNYATAAN
Sa)a .an2 ertanda tan2an di a3ah ini : Nama N"P %empat %an22al Lahir Pan2kat//ol 9a atan : MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81 : Pen2atur (""/8 ) : Sta7 Su id Pra$a atan pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

4en2an ini men)atakan den2an sesun22uhn)a ah3a : 1. Sa)a akan memenuhi sepenuhn)a terhadap ketentuan-ketentuan )an2 erlaku )an2 ditetapkan oleh /u ernur -alimantan Selatan )an2 men)an2kut "#in Bela$ar a2i Pe2a3ai Ne2eri Sipil (PNS) dilin2kun2an Pemerintah Pro5insi -alimantan Selatan. 2. Sa)a senantiasa akan ela$ar den2an aik serta men)elesaikan studi tepat pada 3aktun)a sesuai $ad3al )an2 ditentukan. 3. %idak akan menuntut 7asilitas dan sarana dan lainn)a dalam hu un2ann)a den2an proses pen)elesaian studi serta den2an ia)a sendiri. :. Setelah men)elesaikan Pendidikan melaporkan hal terse ut kepada /u ernur -alimantan Selatan !p. -epala Badan -epe2a3aian 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan. 4emikian Surat Pern)ataan ini sa)a uat atas kemauan sendiri tanpa adan)a paksaan dari pihak lain* untuk diketaui dan diper2unakan se a2iman mastin)a.

-epala Badan Pendidikan dan Pelatihan 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan*

Pemohon*

Drs.H.WAHYUDDIN, M. AP Pem ina !tama (uda N"P. 1+;&&:1& 1+8<&1 1 &&3

MULYONO, A. Md N"P. 1+8121&2 2&11&1 1 &&2

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT SELAMA 1 TAHUN TERKHIR
Sa)a )an2 ertanda tan2an di a3ah ini : Nama N"P Pan2kat//ol 9a atan : Drs. H. WAHYUDDIN, M. AP : 1+;&&:1& 1+8<&1 1 &&3 : Pem ina !tama (uda ("@/8 ) : -epala Bandiklatda pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

4en2an ini men)atakan den2an sesun22uhn)a ah3a Pe2a3ai Ne2eri Sipil : Nama N"P %empat %an22al Lahir Pan2kat//ol 9a atan : MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81 : Pen2atur ( ""/8 ) : Sta7 Su id Pra$a atan pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

Selama men$adi Pe2a3ai ne2eri sipil tidak pernah di$atuhi atau sedan2 men$alani hukuman 4isiplin %in2kat Berat dalam 1& (sepuluh) tahun terkahir. 4emikian Surat Pern)ataan ini sa)a diper2unakan se a2aimana mestin)a. uat den2an sesun22uhn)a untuk

-epala Badan Pendidikan dan Pelatihan 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan*

Drs.H.WAHYUDDIN, M. AP Pem ina !tama (uda N"P. 1+;&&:1& 1+8<&1 1 &&3

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH


9l. Pan2lima Batur %imur %elp. (&<11) :,,2<<1 =a>. (&<11) :,,:2,: Ban$ar aru ,&,11

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS


.an2 ertanda tan2an di a3ah ini : Nama N"P Pan2kat//ol 9a atan : Drs. H. WAHYUDDIN, M. AP : 1+;&&:1& 1+8<&1 1 &&3 : Pem ina !tama (uda ( "@/8 ) : -epala Bandiklatda pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

(em erikan %u2as/Peker$aan se a2ai erikut : Nama N"P %empat %an22al Lahir Pan2kat//ol 9a atan : MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81 : Pen2atur (""/8 ) : Sta7 Su id Pra$a atan pada Bandiklatda Pro5insi -alimantan Selatan

!ntuk melaksanakan %u2as/Peker$aan se a2ai erikut : 1. (em antu pen2administrasian usulan pro2ram 4iklat Pra$a atan 2. (em antu merekapitulasi 4a7tar !sulan 6alon Peserta 4iklat Pra$a atan 3. (en)usun 4ra7t 4a7tar ?adir 6alon Peserta :. (em antu men)usun Proposal Pro2ram 4iklat Pra$a atan <. (em antu pen)usunan $ad3al proses ela$ar men2a$ar ;. (em antu pendistri usian surat-men)urat administrasi ke2iatan 4iklat Pra$a atan ,. (en2elola peran2kat lunak '@' ela$ar men2a$ar 8. (elaksanakan tu2as se a2ai Piket -elas +. (elaksanakan tu2as-tu2as lain )an2 di erikan oleh -asu id Pra$a atan Bidan2 Struktural dan Pra$a atan. Ban$ar aru*
-epala Badan Pendidikan dan Pelatihan 4aerah Pro5insi -alimantan Selatan*

Drs.H.WAHYUDDIN, M. AP Pem ina !tama (uda Nip. 1+;&&:1& 1+8<&1 1 &&3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Sa)a )an2 ertanda tan2an di a3ah ini :

1. Nama 2. N"P 3. %empat/%2l lahir

: MULYONO, A. Md : 1+8121&2 2&11&1 1 &&2 : N2an$uk* 21 Pe ruari 1+81

:. Pan2kat//ol 1uam2/%(% : Pen2atur (""/8) <. 9a atan ;. Pendidikan terakhir ,. 9enis -elamin 8. '2ama +. Pendidikan : Sta7 Su id Pra$a atan Bandiklatda

: 43 (ana$amen "n7ormatika : Laki-Laki : "slam : 1. S4 2. S(P 3. S('N :. 43 S%("- "ndonesia Ban$armasin

1&. !nit -er$a/"nstansi 11. Nama suami

: Badan 4iklat 4aerah Pro5.-alsel : AZITA FEBRIANI, A.Md. I!, SH

4emikian 4a7tar 1i3a)at ?idup ini sa)a uat se a2ai ahan pertim an2an untuk dapat memproleh i#in ela$ar dari /u ernur -alimantan Selatan. Ban$ar aru*
.an2 (em uat*

MULYONO, A. Md N"P. 1+8121&2 2&11&1 1 &&2

DAFTAR USUL MUTASI PROMOSI DAN LAIN SEBAGAINYA


1. %empat Peker$aan 1.1.3. - a n t o r 1.1.:. 4irektorat 1.1.<. Biro/Ba2ian 1.1.;. %empat -edudukan 2. Nama dan !sia 2.1. N a m a 2.2. N"P/-arpe2 No. Seri 2.3. !sia/%an22al lahir 3. P a n 2 k a t 3.1. Pan2kat Lama Se$ak tan22al 3.2. Pan2kat )an2 diusulkan %erhitun2 tan22al : Bandiklat 4aerah Prop.-al.Sel : : : Ban$ar aru : 4ra. ?$. -astrinah Nooroel* (.Pd : <:& &&8 8+; : &+-&;-1+;: : Penata (uda %k." ("""/ ) : &1-&:-2&&< : Penata ("""/8) : 1 'pril 2&&+

:. !rusan tentan2 tu2as peker$aan/$a atan : :.1. %u2as peker$aan dalam $a atan/pan2kat lama : Sta7 ,.2. %u2as peker$aan dalam $a atan /pan2kat )an2 : Sta7 diusulkan. :.3. 4alam men$alankan tu2as peker$aan dalam $a atan aru* pe2a3ai )an2 ersan2kutan ertan22un2 $a3a /melaporkan lan2sun2 kepada : 9'B'%'N -epala Su a2 Pro2ram P'N/-'% Penata %k." ("""/d)

:.:. 4alam men$alankan tu2as peker$aan dalam $a atan aru * pe2a3ai )an2 ersan2kutan memimpin lan2sun2 pe2a3ai se esar : 9!(L'? -P'N/-' %01%"N//" --

<. Lo3on2an : /olon2an ruan2 2a$i )an2 akan diisi diatasn)a : Penata (uda %k. " ("""/ ) ;. !raian tentan2 alasan untuk mutasi promosi dan lain se a2ain)a : .an2 ersan2kutan telah memenusi s)arat menurut PP ++ tahun 2&&& $o No. 12 tahun 2&&2 tentan2 kenaikan pan2kat 1e2uler untuk di erikan kenaikan pan2kat setin2kat le ih tin22i. ,. -eteran2an-keteran2an lain (tentan2 pendidikan se a2ain)a ) Ban$ar aru* 1, Nopem er 2&&8.

'n. -0P'L' B'4'N P0N4"4"-'N 4'N P0L'%"?'N 4'01'? P1AP"NS" -'L"('N%'N S0L'%'N -asu a2 -epe2a3aian *

4ra. Lestari Bah)uni Penata %k." N"P. &1& 2<& ;+2

Lampiran "-' Surat 0daran -epala B'-N Nomor : &8/S0/1+83 %an22al : 2; 'pril 1+83 Ban$ar aru* 9uni 2&1&. -0P'4' .th K"#$%$ K$&'(r R")*(&$% W*%$+$, VIII BKN 4i. Ban$ar aru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


1. .an2 Bertanda tan22an di a3ah ini : a. Nama Nip/Nomor "dentitas . 8. Pan2kat / /olon2an d Satuan Ar2anisasi . e. 9a atan / Peker$aan 7. "nstansi 2 %empat / %an22al Lahir . h 9enis -elamin . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa $. 'lamat : : : : : : : : : : 9!(B01" 1+,:&+13 2&&+&1 1 &&2 Pen2atur (uda ( ""/a) Pemerintah Pro5insi -alSel Pelaksana Badan 4iklat 4aerah Pro5insi -alSel ?ulu Sun2ai %en2ah*13 Septem er 1+,: Laki-Laki "slam 9ln."ntan Sari 1t.2& 13.&: Ban$ar aru

4en2an ini mem eritahukan den2an hormat ah3a sa)a : a. Pada tan22al : , 9uni 2&&3 4i : Ban$ar aru . %elah melan2sun2kan perka3inan )an2 pertama den2an seoran2 Banita di a3ah ini : a. Nama : S!-'N%" P1".'%"N Nip/Nomor "dentitas : . 8. Pan2kat / /olon2an : d Satuan Ar2anisasi : . e. 9a atan / Peker$aan : S3asta 7. "nstansi : 2 %empat / %an22al Lahir : 4anau Salak 18 9uni 1+83 . h 9enis -elamin : Perempuan . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa : "slam

$.

'lamat

9ln."ntan Sari 1t.2& 13.&: Ban$ar aru

2. Se a2ai tanda ukti* ersama ini sa)a lampirkan : a. Salinan Sah surat Nikah / 'kte )an2 dile2alisir se an)ak 3 ( ti2a ) ran2kap . Pas photo Suami / "steri 3>: 8m se an)ak 3 (ti2a) lem ar 8. =oto8op) S- terakhir 3 (ti2a) ran2kap disahkan 2. 4emikian laporan ini sa)a uat den2an sesun22uhn)a untuk dapat diper2unakan se a2aimana mestin)a H(r!$' s$+$ JUMBERI N"P. 1+,:&+13 2&&+&1 1 &&2

Lampiran "-' Surat 0daran -epala B'-N Nomor : &8/S0/1+83 %an22al : 2; 'pril 1+83 Ban$ar aru* 9uni 2&1& -0P'4' .th K"#$%$ K$&'(r W*%$+$, R")*(&$% VIII BKN 4i. Ban$ar aru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


3. .an2 Bertanda tan22an di a3ah ini : a. Nama Nip/Nomor "dentitas . 8. Pan2kat / /olon2an d Satuan Ar2anisasi . e. 9a atan / Peker$aan 7. "nstansi 2 %empat / %an22al Lahir . h 9enis -elamin . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa $. 'lamat : : : : : : : : : : 04" 9!N'"4" 1+,:&,3& 2&&+&1 1 &&2 Pen2atur (uda ( ""/a) Pemerintah Pro5insi -alSel Pelaksana Badan 4iklat Pro5insi -alSel Barito -uala 3& 9uli 1+,: Laki-Laki "slam 9ln. 'm ulun2 1umdin 0ks 'P4N 1t.3; 13.&: Ban$ar aru

4en2an ini mem eritahukan den2an hormat ah3a sa)a : a. Pada tan22al : 22 No5em er 1++8 4i : Ban$ar aru . %elah melan2sun2kan perka3inan )an2 pertama den2an seoran2 Banita di a3ah ini : a. Nama : /'L!? S.'1%"NA-%'? Nip/Nomor "dentitas : . 8. Pan2kat / /olon2an : -

d . e. 7. 2 . h . i. $.

Satuan Ar2anisasi 9a atan / Peker$aan "nstansi %empat / %an22al Lahir 9enis -elamin '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa 'lamat

: : : : : : :

S3asta Ban$ar aru 1+ (aret 1+,: Perempuan "slam 9ln. 'm ulun2 1umdin 0ks 'P4N 1t. 3; 13.&: Ban$ar aru

2. Se a2ai tanda ukti* ersama ini sa)a lampirkan : a. Salinan Sah surat Nikah / 'kte )an2 dile2alisir se an)ak 3 ( ti2a ) ran2kap . Pas photo Suami / "steri 3>: 8m se an)ak 3 (ti2a) lem ar 8. =oto8op) S- terakhir 3 (ti2a) ran2kap disahkan :. 4emikian laporan ini sa)a uat den2an sesun22uhn)a untuk dapat diper2unakan se a2aimana mestin)a H(r!$' s$+$

EDI JUNAIDI N"P. 1+,:&,3& 2&&+&1 1 &&2

Lampiran "-' Surat 0daran -epala B'-N Nomor : &8/S0/1+83 %an22al : 2; 'pril 1+83 Ban$ar aru* 9uni 2&1& -0P'4' .th K"#$%$ K$&'(r R") W*%$+$, VIII BKN 4i Ban$ar aru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


<. .an2 Bertanda tan22an di a3ah ini : a. Nama Nip/Nomor "dentitas . 8. Pan2kat / /olon2an d Satuan Ar2anisasi . e. 9a atan / Peker$aan 7. "nstansi 2 %empat / %an22al Lahir . h 9enis -elamin . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa $. 'lamat : : : : : : : : : : 4044. ?'1"'4" 1+,,1&&, 2&&+&1 1 &&; Pen2atur (uda (""/a) Pemerintah Pro5insi -alimantan Selatan PNS Badan 4iklat 4aerah Pro5 -alsel (artapura* , Akto er 1+,, Laki - Laki "slam 9ln.Sekumpul /2. (adrasah 1t.&&3 13.&&, (artapura

4en2an ini mem eritahukan den2an hormat ah3a sa)a :

a. Pada tan22al : &2 Akto er 1++; 4i : (artapura . %elah melan2sun2kan perka3inan )an2 pertama den2an seoran2 Banita di a3ah ini : a. Nama : ?0L"4'? Nip/Nomor "dentitas : . 8. Pan2kat / /olon2an : d Satuan Ar2anisasi : . e. 9a atan / Peker$aan : S3asta 7. "nstansi : 2 %empat / %an22al Lahir : (artapura 23 Akto er 1+,+ . h 9enis -elamin : Perempuan . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa : "slam $. 'lamat : 9ln.Sekumpul /2.(adrasah 1t.&&3 13.&&, (artapura 2. Se a2ai tanda ukti* ersama ini sa)a lampirkan : a. Salinan Sah surat Nikah / 'kte )an2 dile2alisir se an)ak 3 ( ti2a ) ran2kap . Pas photo Suami / "steri 3>: 8m se an)ak 3 (ti2a) lem ar 8. =oto8op) S- terakhir 3 (ti2a) ran2kap disahkan ;. 4emikian laporan ini sa)a uat den2an sesun22uhn)a untuk dapat diper2unakan se a2aimana mestin)a H(r!$' s$+$, DEDDY HARIADI N"P. 1+,,1&&, 2&&+&1 1 &&;

Lampiran "-' Surat 0daran -epala B'-N Nomor : &8/S0/1+83 %an22al : 2; 'pril 1+83 Ban$ar aru* 9uni 2&1& -0P'4' .th K"#$%$ K$&'(r R")*(&$% W*%$+$, VIII BKN 4i. Ban$ar aru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


,. .an2 Bertanda tan22an di a3ah ini : a. Nama Nip/Nomor "dentitas . 8. Pan2kat / /olon2an d Satuan Ar2anisasi . e. 9a atan / Peker$aan 7. "nstansi 2 %empat / %an22al Lahir . : : : : : : : (. 1!S4" ?'(4" 1+,<1&1< 2&&+&1 1 &&3 Pen2atur (uda ( ""/a) Pemerintah Pro5insi -alSel Pelaksana Badan 4iklat 4aerah Pro5insi -alSel Ban$ar*1< Akto er 1+,<

h . i. $.

9enis -elamin '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa 'lamat

: : :

Laki-Laki "slam 9ln. Pintu 'ir 1t.&&+ 13.&&< (artapura

4en2an ini mem eritahukan den2an hormat ah3a sa)a : a. Pada tan22al : : $uli 1+++ 4i : (artapura . %elah melan2sun2kan perka3inan )an2 pertama den2an seoran2 Banita di a3ah ini : a. Nama : NA1?'.'%" Nip/Nomor "dentitas : . 8. Pan2kat / /olon2an : d Satuan Ar2anisasi : . e. 9a atan / Peker$aan : S3asta 7. "nstansi : 2 %empat / %an22al Lahir : %ela2a Bidadari &1 Septem er 1+,8 . h 9enis -elamin : Perempuan . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa : "slam $. 'lamat : 9ln.Pintu 'ir 1t.&&+ 13.&< (artapura 2. Se a2ai tanda ukti* ersama ini sa)a lampirkan : a. Salinan Sah surat Nikah / 'kte )an2 dile2alisir se an)ak 3 ( ti2a ) ran2kap . Pas photo Suami / "steri 3>: 8m se an)ak 3 (ti2a) lem ar 8. =oto8op) S- terakhir 3 (ti2a) ran2kap disahkan 8. 4emikian laporan ini sa)a uat den2an sesun22uhn)a untuk dapat diper2unakan se a2aimana mestin)a H(r!$' s$+$ M.RUSDI HAMDI N"P. 1+,<1&1< 2&&+&1 1 &&3

Lampiran "-' Surat 0daran -epala B'-N Nomor : &8/S0/1+83 %an22al : 2; 'pril 1+83 Ban$ar aru* 9uni 2&1& -0P'4' .th K"#$%$ K$&'(r R") W*%$+$, VIII BKN 4i. Ban$ar aru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


+. .an2 Bertanda tan22an di a3ah ini : a. Nama Nip/Nomor "dentitas . 8. Pan2kat / /olon2an : : : S!1"'NS.'? 1+,;&2&: 2&&+&1 1 &&3 Pen2atur (uda ( ""/a)

d . e. 7. 2 . h . i. $.

Satuan Ar2anisasi 9a atan / Peker$aan "nstansi %empat / %an22al Lahir 9enis -elamin '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa 'lamat

: : : : : : :

Pemerintah Pro5insi -alSel Pelaksana Badan 4iklat 4aerah Pro5insi -alSel ?ulu Sun2ai %en2ah* &: =e ruari 1+,; Laki-Laki "slam 9ln. 1P. Soeparto 1t.&: 13.< Ban$ar aru

4en2an ini mem eritahukan den2an hormat ah3a sa)a : a. Pada tan22al : ; Septem er 1++8 4i : ?ulu Sun2ai %en2ah . %elah melan2sun2kan perka3inan )an2 pertama den2an seoran2 Banita di a3ah ini : a. Nama : ?'4"9'? Nip/Nomor "dentitas : . 8. Pan2kat / /olon2an : d Satuan Ar2anisasi : . e. 9a atan / Peker$aan : S3asta 7. "nstansi : 2 %empat / %an22al Lahir : Bara ai* 1; '2ustus 1+8& . h 9enis -elamin : Perempuan . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa : "slam $. 'lamat : 9ln. 1P. Soeparto 1t.&: 13.< Ban$ar aru 2. Se a2ai tanda ukti* ersama ini sa)a lampirkan : a. Salinan Sah surat Nikah / 'kte )an2 dile2alisir se an)ak 3 ( ti2a ) ran2kap . Pas photo Suami / "steri 3>: 8m se an)ak 3 (ti2a) lem ar 8. =oto8op) S- terakhir 3 (ti2a) ran2kap disahkan 1&. 4emikian laporan ini sa)a uat den2an sesun22uhn)a untuk dapat diper2unakan se a2aimana mestin)a H(r!$' s$+$ SURIANSYAH N"P. 1+,;&2&: 2&&+&1 1 &&3

Lampiran "-' Surat 0daran -epala B'-N Nomor : &8/S0/1+83 %an22al : 2; 'pril 1+83 Ban$ar aru* + =e nruari 2&1& -0P'4' .th K"#$%$ K$&'(r R") W*%$+$, VIII BKN 4i Ban$ar aru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


11. .an2 Bertanda tan22an di a3ah ini : a. Nama Nip/Nomor "dentitas . 8. Pan2kat / /olon2an d Satuan Ar2anisasi . e. 9a atan / Peker$aan 7. "nstansi 2 %empat / %an22al Lahir . h 9enis -elamin . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa $. 'lamat : : : : : : : : : : S1" N!1N'N"N/S"? 1+;2&118 1+8,&3 2 &&; Penata (uda %k." ("""/ ) Badan 4iklat 4aerah Pro5insi -aslel PNS Pemerintah Pro5insi -alsel Ban$ar* 18 Septem er 1+;2 Perempuan "slam 9ln. "ntan Sari 1t.&21 13.&&: Ban$ar aru

4en2an ini mem eritahukan den2an hormat ah3a sa)a : a. Pada tan22al : 2+ (aret 1++2 4i : 9ln. "ntan Sari 1t.&21 13.&&: . Ban$ar aru %elah melan2sun2kan perka3inan )an2 pertama den2an seoran2 Pria di a3ah ini : a. Nama : S!/0N/ P1".'N%A Nip/Nomor "dentitas : . 8. Pan2kat / /olon2an : d Satuan Ar2anisasi : . e. 9a atan / Peker$aan : S3asta 7. "nstansi : 2 %empat / %an22al Lahir : 1 Septem er 1+;< . h 9enis -elamin : Laki-Laki . i. '2ama/ -eper8a)aan terhadap %uhan .an2 (aha 0sa : "slam $. 'lamat : 9ln. "ntan Sari 1t.&21 13.&&: Ban$ar aru 2. Se a2ai tanda ukti* ersama ini sa)a lampirkan : a. Salinan Sah surat Nikah / 'kte )an2 dile2alisir se an)ak 3 ( ti2a ) ran2kap . Pas photo Suami / "steri 3>: 8m se an)ak 3 (ti2a) lem ar 8. =oto8op) S- terakhir 3 (ti2a) ran2kap disahkan 12. 4emikian laporan ini sa)a uat den2an sesun22uhn)a untuk dapat diper2unakan se a2aimana mestin)a H(r!$' s$+$, SRI NURNANINGSIH N"P. 1+;2&118 1+8,&3 2 &&;