Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN YATIM

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................................... Kecamatan


Mutiara Kota/Kabupaten Pidie Propinsi Aceh menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: ..........................................................................................................

Tempat/tgl lahir

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Pendidikan

: ..........................................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................................

Adalah Anak dari :


Nama

: ...........................................................................................................

Tempat/tgl lahir

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Kebangsaan

: ..........................................................................................................

Pekerjaan

: ..........................................................................................................

Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .

......................, .........
Lurah/Kepala Desa

..................................