BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN

PEMULASARAAN JENAZAH
RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo no. 16, Semarang. Telp (024) 8413993
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: .............................

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui

suratnya tanggal 01 Oktober 2013. No. Pol 002/VER/X/2013/RESKRIM yang
ditandatangani oleh Sukijo, SH NRP 8608190, pangkat Ajun Komisaris Polisi dan
diterima tanggal 01 Oktober 2013 pukul 15.00 WIB, maka dengan ini saya Delita
Safira Dana sebagai dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Pusat Dr.Kariadi Semarang menerangkan bahwa tanggal 01 Oktober
2013 pukul 15.30 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat
Dr.Kariadi telah memeriksa dan merawat orang yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Amelia, usia dua puluh tujuh tahun, jenis kelamin perempuan,
pekerjaan peragawati, kewarganegaraan Indonesia, alamat tempat tinggal Jalan
Solo No.101 RT014/RW005, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tertulis di
atas, orang tersebut mengalami penganiayaan oleh seseorang yang tidak
dikenal yang terjadi di Jalan Jenderal Sudirman pada tanggal 01 Oktober 2013,
pukul 10.00 WIB
HASIL
PEMERIKSAAN......................................................................................
.................................
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN
IDENTITAS.....................................................................
1. Identitas Umum
Korban.......................................................................................................
..
a.

Nama
:
Amelia....................................................................................

b. Umur
: kurang lebih dua puluh lima
tahun.....................................

c.

Berat badan
: empat puluh dua
kilogram...................................................

d. Panjang badan
: seratus enam puluh tiga
sentimeter.....................................
e.

Warna kulit
: sawo
matang..........................................................................

f.

Warna pelangi mata

:
coklat......................................................................................

g. Ciri rambut
: hitam, lurus, panjang sampai
bahu........................................
h. Keadaan gizi
puluh koma tiga

: kesan gizi cukup (Indeks massa tubuh dua

kilogram per meter
persegi)..................................................

2. Identitas
Khusus.......................................................................................................
..............
a. Tato
: tidak
ada................................................................................
b. Jaringan parut
: tidak
ada................................................................................
c.

Tanda lahir
: tidak
ada................................................................................

d. Tahi lalat
: tidak
ada................................................................................
e.

Cacat fisik
: tidak
ada................................................................................

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN

LUAR.........................................................................................
1. Fakta tentang
pakaian......................................................................................................
......
a. Kaos lengan pendek bahan katun, warna abu-abu merk AWET,
ukuran M...............

b. Bra, bahan katun, warna putih, merk Wacoal, ukuran tiga puluh
delapan B.............
c. Celana panjang, bahan jeans warna biru, merk Levis, ukuran tiga
puluh..................
d. Celana dalam, bahan katun, warna merah, merk Rapet, ukuran
S..............
2. Fakta tentang
kedewasaannya.........................................................................................
......
a. Gigi
geligi...................................................................................................
......................
i.

Rahang atas
: Lengkap,Gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah
tumbuh..................................................................................

ii.

Rahang bawah : Lengkap, Gigi geraham belakang ketiga kanan

dan kiri sudah
tumbuh...................................................................................

3. Fakta tentang Kondisi

Kejiwaan..............................................................................................
a. Korban tampak
kesakitan.............................................................................................
..
b. Korban mampu menjawab pertanyaan dengan
lengkap................................................
4. Keadaan
Umum........................................................................................................
..............
a. Tingkat kesadaran : kurang
sadar..........................................................................
b. Denyut nadi
: sembilan puluh enam kali per
menit.....................................
c. Tekanan darah
: seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air raksa.............
d. Suhu badan
: tiga puluh enam koma empat derajat
selsius........................

5. Kelainan
Fisik...........................................................................................................
...............
a. Wajah
: terdapat sebuah luka terbuka di seluruh wajah
sampai ke leher bagian depan disertai mengelupasnya jaringan kulit
di seluruh wajah yang menyebabkan kedua mata tidak dapat
membuka disertai warna kemerahan di seluruh
wajah........................................................................................
b. Leher
: tidak ada
kelainan..................................................................
c. Dada
: tidak ada
kelainan..................................................................
d. Punggung
: tidak ada
kelainan..................................................................
e. Pinggang
: tidak ada
kelainan..................................................................
f. Perut
: tidak ada
kelainan..................................................................
g. Anggota
gerak...................................................................................................
..............
i. Anggota gerak
atas...........................................................................................
.
Kanan
: tidak ada
kelainan..................................................................
Kiri
: tidak ada
kelainan..................................................................
ii. Anggota gerak
bawah.......................................................................................
.
Kanan
: tidak ada
kelainan..................................................................
Kiri
: tidak ada
kelainan..................................................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN
PENUNJANG.............................................................................

Diperlukan konsultasi ke bagian mata, kulit kelamin dan bedah

kosmetik.................................
D. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA
PERAWATAN......................................................................
Dilakukan perawatan luka dengan melakukan pencucian luka, pemberian
obat-obatan anti nyeri dan persiapan untuk melakukan
pembedahan..................................................................
E. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN
PEKERJAANNYA..............................................................
Luka tersebut mengakibatkan cacat yang menetap pada korban,
sehingga korban tidak dapat melihat dan melakukan pekerjaannya
seumur hidup...................................................

KESIMPULAN........................................................................................
............................................
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan di atas maka saya
simpulkan, bahwa korban adalah seorang perempuan umur kurang lebih dua
puluh lima tahun, kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar
didapatkan tanda kekerasan kimiawi berupa luka bakar pada daerah wajah
hingga leher akibat zat kimia yang berupa asam yang disiramkan ke wajah
korban sehingga mengenai seluruh wajah. Luka tersebut mengakibatkan cacat
yang menetap pada penglihatannya sehingga korban tidak dapat melakukan
pekerjaannya seumur hidup.........................
PENUTUP..............................................................................................
.........................................
Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.......................................................................................................

Semarang, 01 Oktober
2013
Dokter yang
memeriksa

dr. Delita Safira Dana