BAGIAN I ANAMNESIS

Identitas Pasien : Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Alamat : Tn. S : Laki-laki : 80 tahun : Petani : Islam : Ngepoh, Mendolo Lor, Punung

Keluhan Utama

: Badan lemas, batuk dan tidak nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD Puskesmas Punung dengan keluhan badan terasa lemas, tidak nafsu makan. Batuk lama 4 minggu, dahak berwarna putih bening, sedikit sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan badan panas saat malam hari, keringat dingin saat malam hari, berat badan pasien turun 8 kg dalam dua bulan (55 kg menjadi 47 kg). Selama batuk pasien tidak pernah meminum obat batuk. Keluhan dada berdebar-debar, mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat merokok disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa (-) Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa disangkal

BAGIAN II PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi Tekanan darah Nadi BB

: Cukup : Compos mentis : Cukup :110/70 mmHg : 88 x/ menit : 47 Kg Suhu RR TB : 37 oC : 20 X/ menit : 160 cm

1. Pemeriksaaan Kepala/Leher

: normochepal, conjunctiva anemis (+/+) sklera iterik (-/-) JVP meningkat.

2. Pemerikasaan Thorax Bentuk Intercostal space Retraksi Kulit Aksila : normal : simetris : tidak didapatkan : normal : normal

Paru-paru :

Pemeriksaan INSPEKSI Bentuk Pergerakan PALPASI Pergerakan Vocal fremitus Nyeri tekan Simetris Simetris Simetris

Depan Kanan + + Kiri + +

Belakang Kanan + + Kiri + +

+ +

+ +

+ +

+ +

_
2

PERKUSI Suara Ketok Sonor Sonor Sonor Sonor

Nyeri Ketok AUSKULTASI Suara Nafas Ronkhi Wheezing Vesikuler

+ _ _

+ _ _

+ _ _

+ _ _

Jantung Inspeksi Ictus Pulasasi Jantung : tidak terlihat : tidak terlihat

Palpasi Ictus Pulsasi Jatung : teraba di ICS V midclavicular line sinistra : Apex

Perkusi Batas kanan Batas Kiri : ICS IV parasternal line dextra : ICS V midclavicular line sinistra

Auskultasi Suara S1-S2 tunggal

Abdomen Inspeksi Bentuk : Datar

Umbilikus : Masuk kedalam merata

Auskultasi Bising usus : (+) normal

Palpasi Nyeri tekan (-) hepar / lien tak teraba

Perkusi Timpani di ke 4 kuadran

3

Ektremitas

: Kekuatan normal, tremor (-), range of movement dalam batas normal, oedem tungkai (-/-)

BAGIAN III PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan sputum BTA SPS : positif 2. Pemeriksaan Radiologi (foto thorax PA) Didapatkan hasil kesan mengarah ke TB paru

BAGIAN IV DIAGNOSIS

Tuberkulosis Paru ( TB Paru)

BAGIAN V TERAPI DAN MANAJEMEN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan TB kategori 1 diberikan selama 6 bulan dengan menggunakan obat kombinasi dosis tetap (FDC), yang terdiri dari 2 fase yaitu : 1. Fase intensif (selama 2 bulan) Pada fase ini pasien meminum obat TB 3 tablet/hari tiap kali minum, tiap tablet terdiri dari 4 obat yaitu : Ripamfisin 150 mg Isoniazid 75 mg Pirazinamid 400 mg Etambutol 275 mg

2. Fase Lanjutan (selama 4 bulan) Pada fase ini pasien meminum obat TB 3 tablet tiap kali minum, 3x/minggu. Tiap tablet Mengandung 2 macam obat, yaitu : - Rifampisin 150 mg - Isoniazid 150 mg

BAGIAN IV PEMBAHASAN TUBERKULOSIS PARU

Pendahuluan Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman mikobakterium tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Diseluruh dunia tahun 1990 WHO melaporkan terdapat 3,8 juta kasus baru TB dengan 49% kasus terjadi di Asia Tenggara. Insidensi Tuberculosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis p a d a dekade terakhir ini di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomim e n e n g a h k e b a w a h . T u b e r c u l o s i s ( T B C ) m e r u p a k a n p e n ya k i t i n f e k s i p e n ye b a b kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup lama. Tuberkulosis (TBC) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberculosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil TahanAsam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TBC di dunia. Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TBC setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.

Definisi Tuberculosis (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. TBC terutama menyerang paru-paru sebagai tempat infeksi primer. Selain itu, TBC dapat juga menyerang kulit, kelenjar limfe, tulang dan selaput otak. TBC menular melalui droplet infeksius yang terinhalasi oleh orang sehat. Pada sedikit kasus,

TBC juga ditularkan melalui susu. Pada keadaan yang terakhir ini, bakteri yang berperan adalah Mycobacterium bovis.

Etiologi Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (Basil Tahan Asam). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap danlembek. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dorman selama beberapa tahun. Kuman dapat disebarkan dari penderita TBC BTA positif kepada orang yang berada disekitarnya terutama yang kontak erat dan langsung. TBC merupakan penyakit yang sangat infeksius. Seorang penderita TBC dapat menularkan penyakit kepada 10 orang di sekitarnya. Menurut perkiraan WHO, 1/3 penduduk dunia saat ini telah terinfeksi M. tuberculosis. Dalam hal ini,imunitas tubuh sangat berperan untuk membatasi infeksi sehingga tidak bermanifestasi menjadi penyakit tuberkulosis.

Manifestasi Klinis Penderita TBC akan mengalami berbagai gangguan kesehatan, dengan gejala respiratorik (batuk berdahak kronis lebih dari tiga minggu, batuk darah, sesak napas dan nyeri dada), gejala sistemik (demam subfebril, berkeringat tanpa sebab di malamhari, malaise, penurunan nafsu makan dan berat badan menurun), maupun gejala tuberkulosis ekstra paru (gejala limfadenitis tuberkulosa, meningitis tuberkulosa, dan pleuritis tuberkulosa). Semuanya itu dapat menurunkan produktivitas penderita bahkan kematian. Gejalagejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain TBC. Oleh sebab itu orang yang datang dengan gejala diatas harus dianggap sebagai seorang suspek tuberkulosis atau tersangka penderita TBC, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Selain itu, semua kontak penderita TB Paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya.

Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan demam (subfibris), badan kurus atau berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TBC yang perlu dicurigai adalah bagian apeks paru (pada lobusatas dan lobus bawah dengan berbagai suara napas pokok yang dapat ditemui padaauskultasi). Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusiyang redup dan auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga

suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikular melemah.

Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan radiologis Foto Thorax Ditemukan adanya infeksi primer digambarkan dengan nodul terkalsifikasi pada bagian perifer paru dengan kalsifikasi dari limfe nodus hilus Sedangkan proses reaktifasi TB akan memberikan gambaran : a) Nekrosis b) Cavitasi (terutama tampak pada foto posisi apical lordotik) c) Fibrosis dan retraksi region hilus d) Bronchopneumonia e) Infiltrate interstitial f) Pola milier

b. Pemeriksaan darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan, tidak sensitif, tidak juga spesifik. Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran kekiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Jika penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal, dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Bisa juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normokron dan normositer, gama globulinmeningkat dan kadar natrium darah menurun. c. Pemeriksaan sputum Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukannnya kuman TBC dan diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Kriteria BTA positif adalah bilasekurangkurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Pemeriksaan BTA ini dilakukaan SPS yaitu Sewaktu-Pagi-Sewaktu.

Klasifikasi a. Tuberculosis Paru Tuberculosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Berdasarkan pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi menjadi 2 yaitu :
8

1. Tuberkulosis Paru BTA positif 2. Tuberkulosis Paru BTA negative b. Tuberculosis Ekstra Paru Tuberculosis ekstra paru adalah tuberculosis yang menyerang organ tubuh selain jaringan paru,, misalnya pleura (selaput paru), selaput otak, selaput jantung, kelejar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing,alat kelamin dan lain-lain. Berdasarkan tingkat keparahannya. TB Ekstra Paru dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Tuberkulosis Ekstra Paru Ringan Misal : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudatif unilateral, tulang (kecualitulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal 2. Tuberkulosis Ekstra Paru Berat Misal : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudatif dupleks, TB tulang belakang, TB usus.

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya disebut sebagai tipe pasien, yaitu: 1) Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). Pemeriksaan BTA bisa positif atau negative. 2) Kasus yang sebelumnya diobati Kasus kambuh (Relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). Kasus setelah putus berobat (Default ) Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. Kasus setelah gagal (Failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 3). Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan keregister lain untuk melanjutkan pengobatannya.

4). Kasus lain: Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas, seperti yang i. tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya, ii. pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya, iii. kembali diobati dengan BTA negative

Pengobatan tuberkulosis Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosis(OAT). Saat ini telah dapat dilakukan pengobatan TBC secara efektif dan dalam waktu yangrelatif singkat. Obat yang digunakan adalah kombinasi dari Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, dan Streptomycin. Pengobatan dilakukan dalam waktu 6-8 bulan secara intensif dengan diawasi seorang PMO (Pengawas Menelan Obat) untuk meningkatkan ketaatan penderita dalam minum obat.

Prinsip pengobatan Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap awal (intensif) - Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. - Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu .- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. Tahap Lanjutan - Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama - Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia: a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
10

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru

Tabel. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1 Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT

Tabel. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1 Tahap Lama Dosis per hari / kali Pengobatan Pengobatan Jumlah hari/kali menelan obat Tablet Tablet Pirazinamid Etambutol @ 500 mgr @ 250 mgr

Tablet Kaplet Isoniasid Rifampisin @ 300 @ 450 mgr mgr Intensif Lanjutan 2 Bulan 4 Bulan 1 2 1 1

3 -

3 -

56 48

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

11

Tabel. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Berat Badan Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E(400) selama 20 minggu

Selama 56 hari

Selama 28 hari 2 tab 4KDT 3 tab 4KDT 4 tab 4KDT 5 tab 4KDT

30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg 71 .

2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. 4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj kg 5 tab 4KDT + 1000mg Streptomisin inj

2 tab 2KDT 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

c. OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Tabel. Dosis KDT untuk Sisipan Berat Badan 30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

Tabel. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan Tahap Lamanya Tablet Kaplet Pengobatan Pengobatan Isoniasid Ripamfisin @ 300 @ 450 mgr mgr Tahap intensif (dosis harian) 1 bulan 1 1 Tablet Tablet Pirazinamid Etambutol @ 500 mgr @ 250 mgr 3 3 Jumlah hari/kali menelan obat 28

12

Konseling dan Edukasi Seperti yang telah disebutkan diatas bahwa tuberkulosis terjadi akibat infeksi dari bakteri Mycobacterium tuberculosis. Konseling diperlukan guna mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien tentang kondisi penyakit dan kesehatannya sendiri. Edukasi diberikan terutama bertujuan untuk memberikan pemahaman tentang pentingnya menjaga kesehatan, daya tahan tubuh dan meminum obat secara rutin.

13

DAFTAR PUSTAKA

Asril Bahar. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. WHO Tuberkulosis. Diakses dari

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/

14