INFEKSI SALURAN KEMIH & GENITALIA PRIA

Dr.Hendra Sutapa, Sp.U Bag Bedah/SMF Urologi RSUD Ulin Banjarmasin

Klasifikasi diagnosis ISK & genitalia pria ( IAUI) Modifikasi EAU( European Association of Urology ) & IDSA ( Infectious Disease Society of America )
-

Infeksi Saluran Kemih (ISK) ISK non komplikata akut pada wanita Pielonefritis non komplikata akut ISK komplikata Bakteriuri asimtomatik ISK rekurens Uretritis Urosepsis Infeksi Traktus Genitalia Pria Prostatitis Epididimitis Orkhitis

INFEKSI SALURAN KEMIH

INSIDENS: Infeksi tersering kedua setelah ISPA. Pria diatas 65 thn. Infeksi nasokomial tersering 40-60 %

PATOGENESIS: Urine: steril dan bebas kuman Infeksi: Ascending, hematogen, limfogen, langsung dari organ sekitar. Umumnya berasal dari flora normal usus & komensal di introitus vagina, preputium, perineum, anus

ISK: gangguan keseimbangan antara agent (uropatogen) host (epitel sal kemih). Agent: virulensi, jumlah Host: - pertahanan lokal - sistem kekebalan (humoral seluler)

PERTAHANAN LOKAL: - Wash out urine di buli, peristaltik ureter - pH urin asam, osmolaritas, ureum urine - Panjang uretra pria - Zat antibakteri pada prostat (PAF) tda Zn - Uromukoid (protein di ginjal vas ascendens, ansa henle distal) - Estrogen pada wanita

FAKTOR YG MEMPERMUDAH TERJADINYA ISK - Diabetes mellitus - Usia lanjut - Kehamilan - Penyakit imunosupresif - Kurang minum - Gagal ginjal - Benda asing - Stasis urine karena: + Sering menahan kencing, Obstruksi sal kemih + Refluks vesiko-ureter, Divertikel buli FAKTOR UROPATOGEN - Jenis fimbria: pili 1 > sistitis pili P > Pielonefritis akut - Sifat bakteri membentuk antigen, toksin (hemolisin), enzim urease

DIAGNOSIS

Klinis: Asimtomatis gejala sangat berat

Lab. Urine: urinalisis dan kultur urine - leukosituria: Lekosit > 10/lpb : kultur - Bakteriuri: > 1 bakteri : lkukan kultur Kultur : > 100.000 cfu/ml (upt) atau 1000 cfu/ml (asp) - Pengambilan sampel urine: + Aspirasi suprapubis (asp) + kateterisasi peruretra + Urine porsi tengah (upt)

Lab darah - Darah lengkap: mencari infeksi dan inflamasi - Akut: lekositosis, LED >, sel muda. - Infx berat: Faal hepar, ginjal, hemostasis, elektrolit, analisa gas darah, kultur. Pencitraan: - Uncomplicated: tidak perlu. - BNO, IVP : fx ginjal, anatomi, - Voiding sisto-ureterografi : msukkan kontrs ke buli melalui uretra. - USG: anat. - CT scan

PENYULIT 1. Gagal ginjal akut 2. Urosepsis : hematogen ke PD. 3. Nekrosis papila ginjal dan nefritis interstitial 4. Batu saluran kemih 5. Supurasi : terbntuk nanah 6. Granuloma : tb

PIELONEFRITIS NON KOMPLIKATA AKUT Peradangan parenkhim & pelvis ginjal. Kuman ascending: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Streptokokus, enterokokus Kuman hematogen: Stafilokokus (jarang)

KLINIS: - Demam tinggi menggigil, nyeri perut dan pinggang disertai mual-muntah, nyeri ketok CVA - Iritasi buli: disuria, frekuensi, urgensi - Lab: LED >, lekositosis, faal ginjal Bakteriuri, piuria, hematuri, kultur (+) - BNO/FPA: psoas line kabur/hilang, batu? - IVP: ginjal membesar, fungsi melambat-hilang

DIAGNOSIS BANDING: - Pankreatitis - Divertikulitis - Appendisitis - Pneumonitis - Kolesistitis - PID

TERAPI: - Bedrest, hidrasi cukup, antibiotika, analgetik - AB: bakterisidal, spektrum luas, penetrasi ke ginjal dan kadar dalam urin tinggi - Aminopenisilin, Kombinasi dg klavulanat/ sulbactam, Sefalosporin, Fluoroquinolon - IV: 1 mgg, dilanjutkan PO 2mgg. - Evaluasi AB 48 72 jam I

ABSES GINJAL, PERIRENAL, PARARENAL Abses korteks ginjal: karbunkel ginjal - Hematogen stafilokokus aureus dari luar sal. kemih (kulit) atau spuit tdk steril (narkoba) Abses kortikomedulare: - Ascending E coli, Proteus, Klebsiella - Merupakan penyulit pielonefritis akut Abses perirenal: antara kapsul ginjal dan fasia gerota, abses renal pecah ke perirenal space. Abses pararenal: antara fasia gerota dan peri toneum posterior. Asal dari abses perirenal yang pecah atau dari infx di usus, pankreas, pleura

KLINIS: - Nyeri pinggang, demam, menggigil, anoreksia, malas dan lemah.

- Keluhan miksi bila asal kuman dari sal kemih. - Massa di pinggang (abses peri dan pararenal). - Urinalisis: piuri, hematuri, kultur (+). - Lab darah: lekositosis, LED > - BNO: psoas line kabur/hilang, scoliosis, batu. - USG: cairan abses (operator dependent). - CT Scan: cairan nanah intra,peri dan pararenal. TINDAKAN: - Drainase : kalau sudah ada abses - Antibiotika - Evaluasi penyebab.

SISTITIS AKUT pada VU: Ascending lewat uretra, P > L Causa : hub. Sexual E coli, Enterokokus, Proteus, Stafilokokus. KLINIS: - Frekuensi akibat mukosa buli hipersensitif - Nyeri suprapubik - Hematuria - Jarang disertai demam, mual, muntah - Urinalisis dan kultur urine - Kambuh: perlu imaging atau sistoskopi TERAPI: - Uncomplicated: AB jangka pendek kultur - Bila tidak ada cari yg sensitif pada E coli - Antikolinergik: mencegah hiperiritabilitas buli - Antiseptik sal kemih

URETRITIS
Peradangan dari saluran uretra. Causa : hub. Sexual. Etiologi : - Neiseria gonorhoica -Lain : C Trachoma, ureaplasma U, Trikomonas Vaginalis Gejala klinis : - Urethral discharge, disuria - LUTS - 40 % asimtomatis. - Kultur swab uretra (2-4 cm dari muara uretra). - 30 % NGO disertai C Trachom

Uretrografi retrograde sesuai indikasi Non komplkasi

TERAPI Uretritis GO : (rekomendasi The center for disease control and prevention) Cefixime400mg po, ceftriaxon 250mg im ciproflokxacine 500 mg po,ofloxacin400 mg po (Dosis tunggal ) Uretritis Non GO : Azithromicin 1gr po, eritromisin 4x500mg 7 hr, doksisiklin2x100mg 7 hr, ofloxacine 2x200mg 7hr Evaluasi partner

PROSTATITIS: Penyebab: bakteri dan non bakteri Uji 4 tabung Meares Stamey: VB1, VB2, EPS, VB4 KATAGORI: (National Insititute of Health) I: Prostatitis bakterial akut - Ascending, refluk urine, limfogen, hematogen - Tampak sakit, demam, menggigil, ggn miksi, sakit di perineal - RT: prostat bengkak, hangat, nyeri - Dapat terjadi abses prostat, urosepsis - AB parenteral, dilanjutkan peroral 30 hari. - Bila retensi: sistostomi aja. II: Prostatitis bakterial kronik - Disuri, frekuensi, nyeri perineal, hematospermi,

- Terapi: AB jangka lama s/d kultur (-). III. Prostatitis non bakterial: CPPS - IIIA: kelainan pem fisik (-), kultur kuman (-), EPS lekosit >, oval fat body (+) Diduga infx ureaplasma/chlamidia - IIIB: fisik (-), kultur (-), tanda radang (-) Diduga berhubungan dengan stress Obat alfa bloker IV Prostatitis inflamasi asimtomatik - Klinis (-). - Diketahui dari: analisa sperma, PA operasi - Tidak perlu terapi - Pria mandul: perlu antibiotika.

EPIDIDIMITIS & ORKHITIS Epididimitis adalah peradangan pada epididimis Orkhitis adalah peradangan pada testis Jika ke duanya terlibat disebut Epididimo-orkhitis

Kuman patogen : Bakteri, Non spesifik :C trachomatis, Spesifik : M tuberkulosa, Virus Mumps, autoimun Menjalar secara ascending, hematogen, langsung (tuberkulosis )

KLINIS: - sulit dibedakan dengan torsio testis, skrotum bengkak, - Demam, malaise, nyeri s/d pinggang - Hidrokel sekunder - Elevasi testis nyeri << - Urinalisis, darah lengkap - Stetoskop dopler aliran darah >> TERAPI: AB sesuai kuman penyebab - C Trachomatis atau N GO : Amoksisilin+probenesid Ceftriaxon Doksisiklin atau eritromisin

UROSEPSIS
Septikemia yang berasal dari fokus infeksi di traktus urinarius Insiden : 1/3 dari seluruh septikaemia Mortalitas 15% 50-90% bila syok Kuman penyebab = kuman asal infeksi di tr. urinarius E Coli, Proteus,Pseudomonas, Klebsiela dll

PATOGENESA UROSEPSIS
Endotoksin /LPS

sirkulasi darah reaksi haemopoietik monosit-makrofag :

Glukoneogenesis,lipolisis, katabolisme protein

ILI,TNF

febris

C3a,C5a faktor XII kinin

fibrinolisis & DIC

vasodilatasi & ^ permeab. membran

DIAGNOSA UROSEPSIS
ANAMNESA
demam,

menggigil didahului tanda obstruksi aliran urine :

nyeri pinggang nyeri kolik benjolan di pinggang / perut

/ tanda ISK sebelumnya : polakisuria, disuria

gejala

setelah manipulasi urologik

PEMERIKSAAN FISIK Sepsis : SIRS dengan tanda infeksi Paling sedikit 2 dari gejala : 1. t>38 C atau < 36 C 2. N > 90 x/mnt 3. RR>20 x/mnt atau Pa CO2 < 32 4. Lekosit > 12000 atau < 4000/dl atau lekosit muda > 10 %

PEMERIKSAAN LOKAL : Deteksi Kelainan Sebelumnya / Penyebab :

Urolithiasis Stenosis Obstruksi Bladder outlet : pembesaran prostat, striktur uretra, stasis karena batu dll.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :

Leukositosis Shift to the Left Leukosituria Bakteriuria Kreatinin ?

PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologi :

Foto polos abdomen : kontur ginjal? opaq: batu ? IVP :

Kelainan struktur ? Lokasi & derajat obstruksi-stasis ? Fungsi ginjal ?

USG :
Bila syarat IVP tdk terpenuhi (kreatinin ^) bantu lihat obstruksi, stasis, pembesaran.. lokasi

PENANGANAN UROSEPSIS
1.
2. 3. 4. 5.

Penanganan Gawat (syok) : Resusitasi ABC Pemberian antibiotika Resusitasi Cairan & Elektrolit Drainase Nanah Tindakan Definitif (Penyebab Urologik)

PENANGANAN UROSEPSIS
ANTIBIOTIKA : Perlu kultur urin dan darah Aminoglikosida : gentamisin & tobramisin : rule of eight amikasin : rule of nine Ampisillin kombinasi as. Klavulanat atau sulbactam Fluoroquinolon Sefalosporin gen III Evaluasi 3 x 24 h, panas < : resisten ? dosis kurang ? obstruksi? Pyonefrosis?

PENANGANAN UROSEPSIS
RESUSITASI CAIRAN & ELEKTROLIT
Karena intake oral menurun Karena febris Atasi syok Kadang perlu obat vasoaktif : dopamin Kadang perlu Hemodialisa, bila kreatinin^

PENANGANAN UROSEPSIS
DRAINASE
Terdapat timbunan nanah (pyonefrosis) Hidronefrosis berat (derajat IV) cara per kutan atau operasi (lumbotomi)

TINDAKAN DEFINITIF, contoh: Evakuasi batu

Terapi terhadap toksin dan mediator dari bakteri

TUBERKULOSIS UROGENITAL - Etiologi : Mycobacterium tuberculosis - memberikan respon spesifik granulomatosa kronik Insidens : - 20-40% dari infeksi TBC keseluruhan - meningkat dg adanya HIV Patogenesis -Penyebaran scr hematogen pada ginjal, prostat dan epididimis. -Organ lain scr perkontinuitatum melalui urin - Penyebaran ke ginjal sangat lambat, fokus infeksi berupa tuberkel kecil-lesi nekrosis-kavitas-fistula-fibrotik&keloidkalsifikasi-otonefrektomi

Diagnosis -Sulit karena gejala tidak spesifik -Riwayat perkembangan penyakit TBC -Riwayat gangguan miksi & urgensi kronik yg tak respon dengan antibiotik -Gejala lain : nyeri punggung, pinggang, suprapubik, hematuria, frekuensi &nokturia, demam, penurunan BB, keringat malam
Pemeriksaan Fisik -- Indeks masa tubuhyang rendah -- Infeksi TBC diluar traktus urogenital : paru,tulang, limpa, tonsil dan usus

Pemeriksaan urologis Ginjal:nyeri tekan,massa, abses Suprapubik nyeri tekan Genitalia eksterna : penebalan,pengerasan atau perlunakan pada epididimis Prostat :indurasi atau nodul Pemeriksaan penunjang -Tes tuberkulin -Pemeriksaan urin : Eritrosit, lekosit Kultur urin : 20% disertai infeksi bakteri Pemeriksaan mikroskopik bakteri tahan asam(Ziehl N) Kultur media khusus (media Lowenstein jensen dan media telur pyruvic ) urin pagi hr, 3-5 hr berturut-turut PCR(Polymerase Chain Reaction) sensitivitas& spesifitas 80%

Pemeriksaan Radiologis Untuk menentukan derajat kerusakan Fotopolos abdomen,IVP, RPG, USG, Ctscan Pemeriksaan endoskopi Untuk menilai kondisi buli, mengambil sampel urin dari ginjal Pemeriksaan biopsi Pada buli dan epididimis KI : TBC sistitis akut Penatalaksanaan Terapi anti tuberkulosis minimal 6 bulan WHO & Depkes untuk TBC sal kemih : Kategori 1

Kategori I : 1. Fase Awal : 2HRZE Isoniazid(H) 5mg/kgbb (1x300mg) Rifampisin(R) 10mg/kgbb (1x450mg) Pirazinamid (Z) 25mg/kgbb(1x1500mg @500mg) Etambutol (E) 15mg/kgbb(1x750mg @250mg) 2. Fase lanjutan : 4H3R3 Isoniazid(H) 10 mg/kgbb 3x seminggu@600mg Rifampisin(R) 10 mg/kgbb 3x seminggu@450mg Kasus sulit rekurens, imunosupresi HIV bisa 9-12 bulan Pembedahan Terapi pertama pada : Sepsis dan abses Nefrektomi, epididimectomy, Setelah minimal 4 minggu pemberian antituberkulosis