TUGAS PRESENTASI KASUS MALABSORBSI

Pembimbing: dr. Ariadne -------

Disusun O e! :

Hayin Naila N Yanita Gea N Irfani Ryan A Rizka Amalia F

G1A010102 G1A010103 G1A010104 G1A010105

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA"AAN UNI#ERSITAS $ENDERAL SOEDIRMAN %AKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESE&ATAN $URUSAN KEDOKTERAN PUR'OKERTO ()*+

LEMBAR PENGESA&AN

PRESENTASI KASUS Telah dipre enta ikan dan di ahkan pre enta i ka ! den"an #!d!l$

,Ma abs-rbsi.

Disusun O e! :

Hayin Naila N Yanita Gea N Irfani Ryan A Rizka Amalia F

G1A010102 G1A010103 G1A010104 G1A010105

%ada tan""al &

N'(em)er 2013

Pembimbing/

dr* Ariadne p*A

BAB I PENDA&ULUAN +aln!tri i anak mer!pakan penyakit yan" eri! & karena efeknya lan" !n" pada pert!m)!han dan perkem)an"an anak* ,H- mem)ent!k pr'"ram +.G yan" alah at!nya pr'"ramnya )ert!#!an !nt!k mem)eranta maln!tri i* /alah at! penye)a) dari ke#adian maln!tri i ini adalah mala) 'r)i& yan" an"ka ke#adiannya tidak dapat diketah!i e0ara pa ti 12r'thert'n& 20113* +ala) 'r) i adalah kelaianan pada al!ran pen0ernaan dimana tidak dapat menyerap !) tan i makanan e0ara emp!rna& ehin""a menye)a)kan t!)!h men"alami defi ien i zat tertent!* +ala) 'r) i "e#alanya tidak pe ifik& dan )i a di e)a)kan 'leh )anyak penyakit yan" )er)eda& ehin""a perl! di"ali ma in"4 ma in" penye)a) dan 0iri kha nya ehin""a dapat dilak!kan penatalak anaan yan" tepat 12r'thert'n& 20113*

BAB II PEMBA&ASAN

A. DE%INISI +ala) 'r) i )erarti ke"a"alan al!ran pen0ernaan 1)ia anya ! ! hal! 3 !nt!k menyerap at! ata! le)ih !) tan i dari makanan* 5elainan ini )ia anya mer!pakan ha il dari ker! akan ata! ke0a0atan epitel pelapi m!k' a dari ! ! hal! e)a"ai 'r"an penyerap makanan palin" )e ar di t!)!h*

B. EPIDEMIOLOGI %enelitian tentan" tin"kat in iden i penderita mala) 'r) i e0ara "l')al ma ih )el!m dilak!kan& dikarenakan an"kanya yan" erin" )er)eda ter"ant!n" daerah* .i 6r'pa ten"ah dan )arat& ter0atat ada 204257 menderita mala) 'r) i karena int'leran i lakt' a* %enelitian lain di %'landia tentan" in iden i mala) 'r) i men!n#!kkan ki aran an"ka 387* Ne"ara lain men!n#!kkan an"ka yan" )er)eda p!la 16dit'rial 2+9& 20083* %enyakit tropical sprue yan" dapat menye)a)kan mala) 'rp i mer!pakan penyakit endemi0 di daerah tr'pi & eperti di daerah 5ari)ia& A ia ten""ara dan India* Celiac disease diderita 'leh 1 per 200 'ran" k!lit p!tih di Amerika* %enyakit ini )ia anya menyeran" 'ran" k!lit p!tih& 0'nt'hnya 6r'pa dan Irlandia 16dit'rial 2+9& 20083* 0. ETIOLOGI 6ti'l'"i dari mala) 'r) i )erma0am4ma0am& pem)a"ian eti'l'"i men!r!t frek!en inya menye)a)kan mala) 'r) i adalah 16d:ard& 200;3 $ 1* %alin" erin" $ a* )* 0* d* e* <r'hn= di ea e <elia0 di ea e .efi ien i la0ta e /h'rt )':el yndr'me Radiati'n enteriti

f* "* h* i* #* k* l* 2* a* )* 0* d* e* f* "* h* i* #* k* l* 3* a* )* 0* d* e* f* "* h*

In !ffi ien i pan0rea <h'le tati0 di ea e /mall )':el )a0terial '(er"r':th Iatr'"eni0 1)erh!)!n"an den"an medi 3 Hipertir'idi me .iare infek i! +ala) 'rp i p' t"a tre0t'my +ala) 'rp i karena AI./ .a0titi'! diarrhea Amyl'id' i <y ti0 fi)r' i 6nter'pathy pr'tein4l' in" Ga tr'entriti e' in'philia ,hipple= di ea e Tr'pi0al pr!e /0ler'derma /ar0'id' i +e enteri0 (a 0!lar in !ffi0ien0y .efi ien i di akarida lain /indr'm defi ien i im!n yan" )er(aria i /indrim <r'nkhite40anada >ymphan"ie0ta ia /indr'm mala) 'r) i "enetik .efi it tran p'rt a am amin' A)etalip'pr'teinemia A0r'dermatiti enter'pathi0a +a t'0y t' i

/erin"

9aran"

D. PATOGENESIS +ala) 'r) i diaki)atkan 'leh ti"a hal yait! 12ran ki& et al*& 1??;3 $ 1* Gan""!an f!n" i pen0ernaan 1Fa e Intra >!men3 %ada keadaan ini n!trient tidak dapat dipe0ahkan men#adi )ent!k yan" dapat di erap 'leh (illi4(illi ! ! hal! * 5ar)'hidrat di erap dalam )ent!k m'n' a0harida "l!k' a* %r'tein di erap dalam )ent!k a am amin'* >emak di erap dalam )ent!k a am lemak dan "li er'l* Gan""!an ini ter#adi )ila $ a* 6nzim lipa e pankrea k!ran"* )* <airan lam)!n" kh! ! nya "a terin k!ran"* 0* 5'n#!"a i "aram emped! k!ran"* 5eadaan4keadaan ini dapat ter#adi pada $ a* /!) t'tal "a trekt'mi )* %ankreatiti 0* <a* %ankrea d* %enyakit li(er e* -) tr!k i al!ran emped!* 2* Gan""!an +!k' a @ ! Hal! 1%ha e +!k' al3* %ada keadaan ini n!trient telah di)ent!k men#adi )ent!k4)ent!k yan" dapat di erap 'leh (illi4(illi ! ! hal! & nam!n )ent!k4)ent!k ter e)!t tidak dapat di erap karena adanya "an""!an pada m!k' a ! ! hal! A (illi4(illi* N'rmalnya m!k' a ! ! hal! men"ha ilkan enzim diantaranya enter'kina e* 6nzim ini men"aktifkan trip in'"en men#adi trip in& elan#!tkan trip in men"!)ah pr'tein men#adi p'lipeptida* +!k' a ! ! men"ha ilkan enzime di akarida yait! lakt' a& malt' a dan !kr' a* +alta e men0e"ah malt' e men#adi d!a "l!k' a* /!kr' a ata! in(erta e meme0ah kr' a men#adi fr!kt' a dan "l!k' a* 5eadaan ini dapat ter#adi p!la pada $ a* .efi ien i >akta e )* <elia0 .i ea e& Tr'pi0al /pr!e 0* 6nteriti Aler"i0 d* /mall 2':el I 0hemi0 e* Radiati'n 6nteriti & <r'hn= .i ea e

3*

Gan""!an pen"an"k!tan N!trien ke dalam pem)!l!h limpa dan pem)!l!h darah 1%ha e Tran it3* Gan""!an ini ter#adi )ila terdapat ') tr!k i limfatik eperti pada limp'ma dan "an""!an !pplai darah eperti pada tr'm)! me enterika !peri'r*

E. PATO%ISIOLOGI 2e)erapa ma0am mala)'r) i akan menim)!lkan efek yan" )er)eda4)eda& 0'nt'hnya adalah 1,illiam& 20013 $ 1* +ala) 'r) i 5ar)'hidrat 5ar)'hidrat adalah zat "izi yan" an"at di)!t!hkan dalam t!)!h man! ia karena mer!pakan zat yan" dapat men"ha ilkan ener"i ter)anyak di)andin"kan zat "izi lainnnya* %ada mala) 'r) i kar)'hidrat& akan ter#adi pen!r!nan a) 'r) i air dan natri!m* Akti(ita ' m'tik dari kar)'hidrat yan" tidak ter erap #!"a menye)a)kan ekre i air* 5ar)'hidrat yan" tidak ter erap elan#!tnya akan difermenta i 'leh )akteri4)akteri yan" terdapat di ! ! )e ar e)anyak B0 "Ahari men#adi a am 'r"anik* A am 'r"anik ini akan menin"katkan tekanan ' m'tik di dalam l!men ! ! * %enin"katan tekanan ini akan menye)a)kan 0airan di erap ke dalam l!men ! ! dan ter#adi diare ' m'tik* 2* +ala) 'r) i >emak >emak dapat di erap ! ! dalam )ent!k )adan mi el melal!i )ant!an enzim lipa e dan )ilir!)in II* 9ika ked!a fakt'r ini men"alami defi ien i akan men"aki)atkan lemak tidak dapat di erap 'leh ! ! * /elain it!& kek!ran"an "aram emped! #!"a dapat menye)a)kan mala) 'rp i lemak dan (itamin yan" lar!t dalam lemak* 5ek!ran"an "aram emped! dapat menye)a)kan pen!r!nan inte i emped! dalam hati& ') tr!k i emped!& ata! per!)ahan penyerapan "aram emped! di ! ! ke0il*

3*

+ala) 'r) i pr'tein +ala) 'r) i pr'tein !m!nya ter#adi pada pa ien den"an k'ndi i fi)r' i ki tik* Ini akan menye)a)kan ter#adinya hip'pr'teinemia aki)at hilan"nya e#!mlah pr'tein dalam al!ran 0erna 1protein-losing

enteropathy3* Aki)atnya& akan ter#adi ker! akan pada inte tinal& dan "an""!an pada aliran (ena*

%. PENEGAKAN DIAGNOSIS *. Anamnesis Ri:ayat k'n !m i makanan pada anak har! diper'leh& terma !k #!mlah dan #eni 0airan& makanan padat& dan )ent!k makanan aat ditelan* 5e)!t!han 0airan pada anak adalah ekitar 100 m>Ak"Ahari& apa)ila terdapat intake 0airan yan" )erle)ih& maka hal ini dapat menim)!lkan fe e yan" en0er* /ementara it!& k'n !m i lemak yan" k!ran" dari 3 "ramAk"Ahari dapat menim)!lkan diare kr'nik& kh! ! nya #ika intake 0airan dan kar)'hidrat yan" )erle)ih 1mi alnya k'n !m i #! )!ah yan" terlal! )anyak3* 9! an""!r memiliki ' m'larita yan" tin""i yan" dapat menye)a)kan diare ' m'tik* Tran p'rt fr!kt' a ke enter' it tidak )erlan" !n" dan relatif tidak edi ien* 9! apel dan #! pir men"and!n" ra i' fr!kt' a dan "l!k' a yan" tin""i dan men"k'n !m i #! ini dapat menye)a)kan mala) 'rp i fr!kt' a dan diare 1G!andalini& 20123* Ge#ala4"e#ala "an""!an al!ran pen0ernaan perl! ditanyakan* .i ten i a)d'men dan diare en0er eperti air den"an ata! tanpa nyeri a)d'men dan di ertai den"an irita i k!lit di daerah perianal kem!n"kinan di e)a)kan 'leh fe e yan" )er ifat a am aki)at mala) 'r) i kar)'hidrat* +!ntah den"an nyeri a)d'men edan" hin""a )erat erta fe e yan" )erdarah mer!pakan 0iri dari indr'm en iti(ita pr'tein ata! penye)a) lain tra!ma inte tinal* Nyeri a)d'men yan" rek!ren #!"a kadan" dira akan penderita* Naf ! makan yan" men!r!n erin" ter#adi pada indr'm en iti(ita makanan* Anak men#adi tidak ma! makan 1G!andalini& 20123*

Ge#ala lain yan" dapat ditem!kan yait! erin" )!an" air )e ar den"an k'n i ten i 0air yan" men"indika ikan int'leran i kar)'hidrat* Fe e lem)ek eperti )!)!r men"indika ikan mala) 'r) i lemak yan" #!"a dan hepar& erta di e)!t den"an teat'rrhea* Ge#ala ini #!"a !m!m ter#adi pada infek i Giardia& defi ien i enter'kina e& di f!n" i pankrea indr'm en iti(ita pr'tein* Fe e yan" )erdarah dapat ditem!kan pada pa ien den"an indr'm en iti(ita pr'tein*Ge#ala i temik yan" dira akan ter!tama kelamahan& fati"!e& dan apa)ila )erlan" !n" lama dapat menye)a)kan a am f'lat "an""!an dan (itamin pert!m)!han eperti yan" ter#adi pada mala) 'r) i kar)'hidrat& pr'tein& dan lemak* /ementara it!& mala) 'r) i 2412 menye)a)kan anemia makr' itik 1G!andalini& 20123* /elain menanyakan "e#ala dan ri:ayat k'n !m i makan& perl! ditanyakan p!la men"enai lin"k!n"an kel!ar"a anak 1%ietzak et al*& 20033* (. Pemeri1saan %isi1 /indr'm mala) 'r) i perl! dipertim)an"kan e)a"ai dia"n' i ker#a apa)ila ter#adi "an""!an pert!m)!han& maln!tri i& )erat )adan k!ran"& ata! p!)erta tarda& nam!n tidak ditem!kan "e#ala4"e#ala "an""!an al!ran pen0ernaan* Tanda mala) 'r) i pada pemerik aan fi ik dapat ditem!kan )erk!ran"nya ma a 't't dan lemak& atr'fi lidahh& ata! pem)e aran lien dan ata! hepar pada mala) 'r) i kr'nik* .ehidra i yan" di e)a)kan 'leh diare aki)at mala) 'r) i #aran" ter#adi& nam!n apa)ila terdapat dehidra i& pa ien akan tampak lethar"i& pen!r!nan ke adaran& f'ntanela anteri'r 0ek!n"& mem)ran m!k' a kerin"& mata 0ek!n"& t!r"'r k!lit )!r!k& dan pen"i ian kapiler terlam)at* 2'r)'ry"mi 1penin"katan akti(ita peri talti03 dapat didetek i den"an 0ara diden"ar dan den"an palpa i taktil* Hal ini )erh!)!n"an den"na pen!r!nan :akt! tran it inte tinal* %ada )ayi& diare yan" ter#adi ter! 4mener! akan menye)a)kan p'p'k yan" dipakai elal! lem)a)* Apa)ila )a"ian )'k'n" dan perianal )ayi tidak dikerin"kan den"an )aik dapat men"ha ilkan eritema& irita i k!lit& dan k!lit men#adi pe0ah4pe0ah dan di)!ktikan den"an adanya darah

pada p'p'k ata! fe e * %ada ka ! r!am ek emat' a 1G!andalini& 20123* +. a* %emerik aan Fe e

en iti(ita pr'tein dapat ditem!kan

Pemeri1saan Penun2ang %emerik aan fe e makr' k'pi dapat ditem!kan karakteri itik tin#a lem)ek& tidak )er)ent!k& :arna 0'kelat m!da ampai k!nin"& dan kelihatan )erminyak pada mala) 'r) i lemak 1>atief et al*& 20083* %en"!k!ran pH fe e C 5&5 men"indika ikan mala) 'rp i kar)'hidrat* Apa)ila di0!ri"ai terdapat mala) 'r) i 0airan emped!& maka dapat di0ari den"an te k!antitatif terhadap a am emped! yan" terk'n#!"a i ma!p!n tidak terk'n#!"a i& nam!n pemerik aan ini tidak r!tin dilak!kan 1G!andalini& 20123* Apa)ila ditem!kan er!m pr'tein dalam #!mlah )e ar pada fe e eperti a14antitrip in& maka men"indika ikan ke)'0'ran pr'tein er!m dan dapat dilak!kan te krinin" !nt!k enter'pati ke)'0'ran pr'tein* dapat menem!kan %emerik aan tel!r ata! para it di dalam fe e

adanya pe ie Giardia yan" erin" menye)a)kan mala) 'r) i pada anak yan" )ia anya )er! ia le)ih dari 2 tah!n* @#i !nt!k men"etah!i infek i !! kr'nik yan" menye)a)kan mala) 'r) i eperti pe ie Clostridium difficile 1@#i !nt!k t'k in A dan 23 ata! a am3 dapat dilak!kan 1G!andalini& 20123* %emerik aan kadar "!la dalam tin#a men""!nakan ta)let Clinitest* N'rmalnya tidak terdapat "!la dalam tin#a* Interpreta i ha il dari Clinitest adalah e)a"ai )erik!t 1>atief et al*& 20083 $ 13 23 33 43 D DD DDD DDDD %emerik aan !rin $ 0&57 $ 0&857 $ 17 $ 27 dapat di"!nakan !nt!k men"etah!i

Cryptosporidium 1pemerik aan fe e 0epat yan" dim'difika i den"an

)* @rinali i k'n en tra i zat yan" menin"kat* %ada mala) 'r) i "l!k' a4"alakt' a&

kadar "l!k' a !rin menin"kat& edan"kan kadar "l!k' a er!m )erada dalam rentan" yan" direk'menda ikan karena kelainan f!n" i k'n"enital pada /G>T41 1G!andalini& 20123* c. Lactose Loading (tolerance) Test %a ien dip!a akan elama emalam& kem!dian di)eri min!m lak't a 2 "Ak"22* %en"!k!ran kadar "!la darah dilak!kan e)el!m pem)erian lakt' a dan etiap E #am kem!dian hin""a 2 #am lamanya* Ha il pemerik aan p' itif 1int'leran i lakt' a3 ditandai den"an "rafik yan" mendatar elama 2 #am ata! kenaikan kadar "!la darah k!ran" dari 25 m"7 1>atief et al*& 20083* d* %emerik aan >ain %emerik aan darah len"kap& edimenta i eritr' it& kimia darah 1al)!min& pr'tein t'tal& enzim hepar& elektr'lit eperti <a& %- 4& erta )ilir!)in3* Anemia me"al')la tik dapat ditem!kan pada pa ien den"an mala) 'r) i a am f'lat dan (itamin 2 412 1%ietzak et al*& 20033* Ne!tr'penia dapat ditem!kan pada pa ien den"an ShwachmanDiamond Syndrome 1)erh!)!n"an den"an in !fi ien i pankrea 3* %a ien den"an a)etalip'pr'teinemia& ap! an darah dapat menem!kan akant' it' i * 5adar pr'tein dan al)!min er!m t'tal dapat men!r!n pada indr'm mala) 'r) i pr'tein& kh! ! nya pada protein-losing enteropathy dan in !fi ien i pankrea ata! defi ien i enter'kina e 1G!andalini& 20123* %a ien den"an mala) 'r) i lemak ata! re ek i ileal dapat ditem!i kadar (itamin lar!t lemak le)ih rendah* +ala) 'r) i a am emped! menye)a)kan kadar k'le ter'l >.> le)ih rendah* %ada pa ien den"an infek i al!ran 0erna& ke0epatan edimenta i eritr' it& kadar <4reaktif pr'tein& ata! ked!anya akan menin"kat* %ada pa ien den"an penyakit hepar ata! kand!n" emped!& ha il te f!n" i hati akan menin"kat eperti A>T& A/T& GGT& alkalin f' fata e& dan )ilir!)in akan menin"kat* %a ien den"an enter'pati a!t'im!n akan ditem!kan penin"katan er!m ant')'di terhadap enter' it& 't't p'l' & dan tir'id 1G!andalini& 20123*

%emerik aan lain yan" dapat dilak!kan yait! !#i kerin"at dan !#i nafa !nt!k mala) 'r) i kar)'hidrat* 6nd' k'pi "a tr'inte tinal dan )i'p i yan" dapat dilak!kan yait! pe:arnaan kh! ! & enzim'l'"i& dan mikr' k'pi elektr'n ata! !ltra tr!kt!r* 6nd' k'pi retr'"rade k'lan"i'pankreat'"rafi ata! int!)a i d!'denal di"!nakan !nt!k anali i enzim pankrea * 2i'p i hepar dapat dilak!kan #ika perl!* %emerik aan radi'l'"i yan" dapat dilak!kan yait! <T /0an hepar dan pankrea 1%ietzak et al*& 20033* G. PENATALAKSANAAN %enatalak anaan e0ara medika ment' a 1Ha an& 20053 $ 1* .iet Tin""i kal'ri dan pr'tein rendah lemak* +en"hindarkan makan makanan yan" men"and!n" penye)a) mala) 'r) i eperti ! ! yan" )anyak men"and!n" la0t' e 1int'leran0e la0t' e3* Apa)ila men"alami mala) 'r) i lakt' a pada )ayi dan anak4anak& ! ! tent!nya har! di"anti den"an ! ! yan" kand!n"an lakt' anya rendah ata! ama ekali tidak men"and!n" lakt' a 1ter"ant!n" tin"kat defi ien i lakta e yan" ter#adi3* %ada anak yan" le)ih )e ar #!"a di arankan !nt!k tidak men"k'n !m imakanan yan" men"and!n" lakt' a eperti e krim& ke#!& k!e4k!e dan y'"!rt* 2* +edikament' a %ada mala) 'r) i k'n"enital& terapi )er ifat impt'matik eperti

pem)erian preparat )e i dan (itamin pada klien anemia erta tran f! i darah )ila perI!* Terapi pada mala) 'r) i yan" diapat dit!n#!kkan pada eti'l'"i eperti enteriti kr'ni yan" menye)a)kan ker! akan m!k' a hal! * -) tr!k i pankrea yan" menye)a)kan enzim4enzim pan0rea tidak dapat ma !k ke dalam ! ! hal! * 3* %eny!l!han .it!n#!kan kepada klien dan kel!ar"a* +en0ak!p penyakit dan diet yan" diperI!kan* %era:atan mem)ant! klien dalam men"ata i per!)ahan p'la makan*

4*

Apa)ila karena mala) 'rp i men"aki)atkan dehidra i )erat& anak dapat dir!#!k ke r!mah akit !nt!k mendapatkan pera:atan dan pen""antian 0airan dan elektr'lit t!n!h melal!i inf! e e !ai ke)!t!han*

BAB III KESIMPULAN 1* +ala) 'r) i )erarti ke"a"alan al!ran pen0ernaan 1)ia anya ! ! hal! 3 !nt!k menyerap at! ata! le)ih !) tan i dari makanan* 2* Ge#ala yan" palin" !m!m pada mala) 'r) i adalah nyeri per!t& di ten i a)d'men& diare dan "e#ala anemia* 3* @nt!k mene"akkan dia"n' i mala) 'r) i diperl!kan anamne i & pemerik aan fi ik& dan pemerik aan pen!n#an" eperti pemerik aan fe e & LL test& darah len"kap dll* 4* %enatalak anakan pada mala) 'r) i antara lain terapi diet yan" e !ai& terapi impt'matik& peny!l!han dan r!#!k apa)ila ada "an""!an elektr'lit*

DA%TAR PUSTAKA

2ran ki .& >erner A& >e)enthal 6* <hr'ni0 diarrhea and mala) 'rpti'n* Pediatr Clin North m* 1??;F43$308G331 2r'thert'n& Ail a*& N* /imm'nd & T* 2':lin"* 2011* +aln!triti'n i dan"er'! $ The imp'rtan0e 'f effe0ti(e n!triti'nal 0reenin" and n!triti'nal 0are* Clinical !is"* 18 $ 41384142* 6dit'rial 2+9* 2008* >a0t' e int'leran0e* #ritish $edical %ournal* 334$ 1331* 6d:ard& +a!ri0e* /* +* /hike* 200;* $odern Nutrition in &ealth and Disease* %hiladelphia $ >ippin0't ,illiam and ,ilkin * G!andalini& /* 2012* Pediatric $ala'sorption Syndromes* 1-nline3* http$AAemedi0ine*med 0ape*0'mAarti0leA?310414'(er(ie:H h':all* .iak e pada 2 .e em)er 2013* Ha an& R*& Napit!p!l!& %*+* 2005* #u"u (uliah ) *lmu "esehatan na"* 9akarta$ Trimahendri* >atief& A*& %art'"i +* N*& Ant'ni! %*& +!hammad I* G*& /!kman T*%* 2008* #u"u (uliah *lmu (esehatan na"* 9akarta $ F5@I* %ietzak& +*+*& .an ,* T* 2003* <hildh''d +ala) 'rpti'n . Pediatrics in !e+iew* 24 $ 1?54205* ,illiam ,* Hay* 2001* Current Pediatric Diagnosis , Treatment -disi "e-). * @nited /tate 'f Ameri0a$ +0Gra:4Hill <'mpanie *

0-n3-! rese4 dr. "ani3a Gea Nuri a! SIP. *(+56789 $a an Su1ses N-. * Ber1-!/ Pur:-1er3-/ $a:a Tenga! N-. Te 4: )9675+98;)5+ %!r:'kert'& 2; N'(em)er 2013 RAd'mperid'n ta) m" 500 n' IJ / 3*d*d ta) 1 d*0 %rf RA(itamin 212 ta) m" 10 n' III / 1*d*d ta) 1 p*0 RA !lfa fer' ! ta) m" 5 n' III / 1*d*d ta) 1 p*0 %rf %rf

%r'$ Tn*J @ ia$ 45 tah!n Alamat$ 2erk'h

0-n3-! Sura3 Ru2u1an

N'm'r $ 138AAA5;A2013 %!r:'kert'& 25 N'(em)er 2013 Hal $ R!#!kan +edik 5epada& Yth* dr* Yanita Gea di R/ 5ariyadi .en"an h'rmat& +'h'n pemerik aan ke ehatan le)ih lan#!t terhadap pa ien den"an identita $ Nama @ ia Alamat r!mah 5el!han yan" dira akan .ia"n' i ementara $ Tn* K $ 45 tah!n $ 2erk'h $ m!al& m!ntah& naf ! makan men!r!n $ mala) 'r) i

Terapi pen"')atanA')at yan" di)erikan$ 4 .emikianlah ata ker#a amanya yan" )aik kami !0apkan terima ka ih* 5eadaan :akt! dir!#!k$ m!al& m!ntah& naf ! makan men!r!n* %!r:'kert'& 25 N'(em)er 2013 /alam H'rmat&

dr* Yanita Gea /I%$ 12345;8B