COMPLICACIONESNEUROLGICAS ENDIABETESMELLITUS

Autores: M Teofila Vicente-Herrero, M Victoria Ramrez Iiguez de la Torre, Luisa M. Capdevila Garca, M Jess Terradillos Garca y A. Arturo Lpez Gonzlez.

INTRODUCCIN
Tanto la Diabetes Mellitus tipo 1 como la tipo 2 pueden presentar a largo plazo una serie de

complicaciones orgnicas que a menudo suponen un gran problema en la vida del diabtico. El mecanismo patognico no est totalmente claro, pero la mayora de teoras abogan que la hiperglucemia per se es la principal responsable, aunque existan otros factores asociados. La neuropata es una de las complicaciones microangiopticas clsicas, derivadas bsicamente de la lesin de vasos, junto con la nefropata y la retinopata diabticas.

Resulta la complicacin ms frecuente de la diabetes mellitus, estimndose que alrededor del 40% de los diabticos presentan algn tipo de alteracin neuroptica en el momento del diagnstico. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolucin de la diabetes y con la edad del paciente. Se calcula que a los 25 aos del diagnstico de diabetes el 50% de los diabticos tienen neuropata.

FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DE LA NEUROPATA DIABTICA

La afectacin del sistema nervioso por la diabetes ocasiona cambios histiopatolgicos, bioqumicos, funcionales y clnicos de diversa ndole, de modo que en realidad debera hablarse de neuropatas diabticas. Los tipos de afectacin neural ms relevantes se resumen en la tabla:

TIPOS DE NEUROPATA PERIFRICA

Polineuropata sensitivo-motora simtrica distal Mononeuropatas (craneales y perifrica) Amiotrofia diabtica Neuropata autonmica
Fuente: Manual de Educacin Diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010.

A) Polineuritis diabtica
La forma clnica ms comn. Si se aplican criterios electrofisiolgicos estrictos, afecta a ms del 60% de los diabticos de ms de 20 aos de evolucin, tanto DM tipo 1 como DM tipo 2. Se suelen daar las fibras nerviosas que conectan con el sistema nervioso central, especialmente las de mayor longitud, es decir, las de los nervios de los miembros inferiores.

La afectacin de las fibras grandes ocasiona deterioro de la sensibilidad propioceptiva, prdida de reflejos osteomusculares y atrofia muscular, mientras que el dao de las fibras pequeas, amielnicas o con escasa mielina, altera la sensibilidad dolorosa, trmica y autonmica.

Suele ser bilateral, simtrica, distal, de predominio sensorial e instauracin lenta y progresiva. El enfermo refiere hormigueo o sensacin de entumecimiento limitados, al principio, a la porcin ms distal de ambos pies. Posteriormente puede presentar adems de parestesias, calambres, dolor y sensacin urente con una distribucin en calcetn y, en estados ms avanzados, pueden aparecer sntomas similares en los miembros superiores, con distribucin en guante. Es tpico de la polineuritis diabtica que los sntomas empeoran por las noches y mejoran al caminar. El dolor es en ocasiones muy intenso y se acompaa de hiperestesia, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sbanas o el pijama. La polineuropata tambin puede presentarse con sntomas motores, como debilidad y atrofia muscular, afectando sobre todo a los msculos anterolaterales de las piernas y a la musculatura intrnseca del pie.

El trmino polineuropata debera reservarse para los casos sintomticos, ya que el hallazgo aislado de algunos signos (abolicin de los reflejos aquleos, disminucin de la sensibilidad vibratoria) es extremadamente frecuente. No obstante, algunos hallazgos, como la disminucin de la sensibilidad vibratoria, constituyen un importante factor de riesgo para lceras en los pies, en puntos de presin o apoyo del pie (mal perforante plantar), aunque no se acompae de signos clnicos.

Cuando la polineuropata perifrica es muy severa da lugar a los pies de Charcot, donde la prdida de la sensibilidad dolorosa, trmica, tctil y propioceptiva en ambos pies es prcticamente total, lo que provoca deformidades en huesos y articulaciones y la aparicin de microfracturas indoloras. Estas fracturas se sueldan de forma irregular ya que al pasar desapercibidas el paciente no deja de caminar ni modifica el apoyo, lo que causa mayor deformidad en los pies con el consiguiente aumento del riesgo de lceras e infecciones en los puntos de presin. La vascularizacin no solo no est disminuida sino que por el contrario suele estar aumentada.

As en la fase aguda de fracturas espontneas el pie est rojo, caliente y edematoso y al cronificarse se transforma en un pie abarquillado, con prdida de los arcos plantares, desplazamientos articulares y deformidades seas que a veces incluso dificultan la identificacin correcta de los propios huesos del pie.

B) Mononeuritis diabtica
Como su nombre indica se debe a la afectacin de un solo nervio, que puede ser craneal o perifrico. Los afectados con mayor frecuencia son los nervios espinales, pero los de mayor relevancia clnica suelen ser los pares craneales, especialmente el III. Puede presentarse como: Afectacin de los pares III, IV, VI y VII con una clnica de oftalmopleja dolorosa con diplopia, desviacin externa del ojo, ptosis y dolor unilateral, con conservacin de la motilidad pupilar intrnseca. Suele revertir de forma espontnea en pocas semanas. Radiculopata: dolor agudo de tipo radicular que no sobrepasa la lnea media, acompaado de hiperestesias o disestesias en el dermatoma afectado y empeoramiento nocturno. Mononeuritis perifricas: mediano, cubital, radial, citico poplteo externo, femoro-cutneo, intercostales, frnico... Su pronstico suele ser bueno y al cabo de varios meses se recuperan, aunque a veces slo parcialmente.

C)

Amiotrofia diabtica

Es un cuadro clnico poco frecuente debido a la afectacin de las races motoras lumbares L2, L3 y L4. Se caracteriza por debilidad proximal de los msculos de pelvis y muslos, que da lugar a un dficit motor asimtrico del psoas y el cudriceps, asociado en ocasiones a dolor muy intenso, atrofia muscular y fasciculaciones. Suele afectar a varones con DM tipo 2, mayores de 65 aos. El cuadro se desencadena a veces coincidiendo con mejoras importantes en el control metablico (como por ejemplo, despus de iniciar el tratamiento con insulina en la DM tipo 2). Habitualmente se recupera de forma espontnea, a diferencia de las neuropatas autonmica y perifrica, aunque tras un periodo prolongado de tiempo (6 meses a 2 aos).

D) Neuropata diabtica autonmica

Es una alteracin frecuente y su deteccin puede ser relativamente temprana en el curso de la diabetes cuando se buscan de manera intencionada sus alteraciones. Da lugar a una clnica muy variada segn el sistema o territorio afectado, pudiendo resumir los sntomas en la siguiente tabla.

Al igual que ocurre con la polineuropata sensitiva, las anomalas objetivas (denervacin autnoma del corazn, hipotensin postural asintomtica, etc.), preceden largo tiempo a las manifestaciones clnicas. No

obstante, la afectacin aislada del sistema vegetativo es rara y suele acompaarse de manifestaciones de neuropata sensitiva.

CLNICA DE LA NEUROPATA AUTONMICA

SISTEMA Cardiovascular SNTOMAS

Digestivo

Hipotensin postural Taquicardia Falta de adaptacin de la frecuencia cardiaca al ejercicio Digestiones lentas (gastroparesia) Diarrea/Estreimiento Disfagia (disfuncin esofgica) Incontinencia urinaria Globo vesical Disfuncin erctil Eyaculacin retrograda Anhidrosis distal y sequedad cutnea Episodios sbitos de hipersudoracin Hipoglucemias inadvertidas

Genitourinario

Dermatolgico Metablico

Fuente: Manual de Educacin Diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010.

Los signos ms comunes son las alteraciones de la sudoracin, la disfuncin erctil, la hipotensin ortosttica, la enteropata diabtica, la gastroparesia diabtica y la vejiga neurgena. La hipotensin ortosttica ocurre por el fracaso de los barorreceptores controlados por el sistema vegetativo y en ocasiones puede dar lugar a mareos, debilidad, vrtigos e incluso sncope. Otros signos de afectacin cardiovascular son la taquicardia en reposo, la arritmia sinusal y la ausencia del dolor ante el infarto agudo de miocardio. La afectacin gastrointestinal ocasiona molestias gstricas, de intestino delgado, intestino grueso y de recto-ano. La gastroparesia diabtica es una dilatacin tona del estmago que puede ser responsable de nuseas, vmitos, digestiones pesadas o simplemente mal sabor de boca al levantarse por las maanas, aunque a menudo es asintomtica. La enteropata diabtica se produce por afeccin predominante del plexo de Auerbach y consiste en diarreas lquidas, predominantemente nocturnas, que pueden acompaarse de incontinencia fecal. La colelitiasis es ms frecuente en diabticos que en el resto de la poblacin, suponindose que este aumento de la incidencia depende de la asociacin con obesidad y la atona de la vescula biliar, comprobada en estos pacientes.

 Se puede encontrar sintomatologa genitourinaria. La vejiga neurgena consiste en la incapacidad de sta para emitir estmulos sensoriales a la corteza cerebral, cuando se distiende. En consecuencia, se producen grandes dilataciones de la vejiga por retencin de orina, lo que representa un riesgo adicional de infeccin del tracto urinario. La eyaculacin retrgrada, se produce como consecuencia de una disfuncin vegetativa del esfnter vesical. La disfuncin erctil ocurre con relativa frecuencia en diabticos de larga evolucin y parece en relacin con factores vasculares y neuropticos, por afeccin simptica del plexo sacro. Las alteraciones de la sudoracin se caracterizan por crisis de diaforesis profusa, en particular despus de comer, que se localiza exclusivamente en la cara y la zona supraumbilical del tronco. Puede haber adems, anormalidades de la pupila, con reaccin pupilar lenta en respuesta a la luz, reduccin del dimetro pupilar y ausencia de oscilaciones espontneas. Se ha demostrado la existencia de alteraciones funcionales en la capacidad pulmonar total y en los centros que controlan la respiracin automtica durante el sueo, habindose comprobado, en diabticos afectos de otras manifestaciones del sistema nervioso vegetativo, periodos de apnea de hasta 90 segundos. Se ha sugerido, por otra parte, que esta anomala es la responsable de determinadas muertes sbitas nocturnas que sobrevienen en diabticos.

DIAGNSTICO DE LA NEUROPATA DIABTICA

Se debe realizar un despistaje clnico de la existencia de neuropata a partir de los 5 aos del diagnstico en caso de diabetes mellitus tipo 1 y en el momento del diagnstico si se trata de un diabtico tipo 2. Despus, la periodicidad ser anual.

De los distintos tipos de afectacin neural tpicos de la DM, polineuropata sensitivo-motora simtrica distal, mononeuropata (craneal y perifrica), amiotrofia diabtica y neuropata autonmica, el diagnstico de la neuropata diabtica suele hacerse a partir de la aparicin de sntomas relacionados con la neuropata autonmica. Es importante realizar una correcta anamnesis, preguntando al diabtico por la aparicin de dolor, parestesias o calambres en extremidades inferiores, falta de adaptacin visual a la oscuridad, existencia de mareo al pasar de la posicin de decbito a la de sentado o bipedestacin, sensacin persistente de plenitud gstrica, diarreas de predominio nocturno, disfuncin erctil (muy frecuente, pero que solo un 10% de los que la presentan la van a referir si no se le pregunta), prdida o atenuacin de las manifestaciones adrenrgicas tras hipoglucemia, etc.

Con el cuestionario NSS (Neurophaty Symptom Score) se puede hacer una valoracin de sntomas que puede contribuir al cribado de polineuropata. La puntuacin mxima es de 9. Resultados: Normal (0-2), signos leves (3-4), signos moderados (5-6), signos severos (7-9).

CRIBADO DE LA POLINEUROPATA
Cansancio, calambres o dolor:1 Qu sensacin percibe? Dnde se localiza? Cundo se agrava? Quemazn, adormecimiento u hormigueo: 2 Pantorrillas: 1 Pies: 2 De da y de noche: 1 Por la noche: 2 Solo presentes durante el da:2 Bipedestacin: 1 Maniobras que alivian los sntomas Deambulacin: 2 Sentado o no alivia: 0 Si: 1 No: 2

Los sntomas le despiertan por la noche?

Fuente: Manual de Educacin Diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010

Realizaremos un diagnstico diferencial excluyendo otras etiologas que puedan causar sntomas parecidos, generalmente tambin por neuropata, como hipotiroidismo, dficits vitamnicos, sndromes paraneoplsicos, etc.

Se recomienda efectuar anualmente una detallada exploracin, en ambos pies: Examinar visualmente los pies para comprobar higiene, grado de hidratacin, coloracin,

temperatura, uas (hipertrofia, infeccin, discroma), lesiones (hiperqueratosis, hallux, lceras), presencia de deformidades (dedos en garra, en martillo), edemas, hbitos de cuidado cotidiano. Evaluar la sensibilidad tctil (con monofilamento de 10g). Evaluar la sensibilidad vibratoria (diapasn aplicado sobre el dedo gordo de cada pie). Explorar la sensibilidad trmica, dolorosa y posicional, as como los reflejos aquleos y rotulianos.

El cribado se puede realizar con la escala de signos NDS (Neuropathy Disability Store), con una puntuacin mxima de 10 (5 puntos por cada pie): Resultado: Normal (o-2), signos leves (3-5), signos moderados (6-8), signos graves (9-10).

EXPLORACIN DE LA POLINEUROPATA
0: Presente Reflejo Aquleo 1: Presente con refuerzo 2: Ausente 0: Normal Percepcin de vibracin con diapasn 1: Reducida 0: Normal Percepcin de temperatura en dorso de pie 1: Reducida 0: Normal Percepcin de punta roma 1: Reducida
Fuente: Manual de Educacin Diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010

En los casos dudosos o en los que se que requieran confirmacin, la prueba de eleccin es el estudio electrofisiolgico, que debe hacerse en las 4 extremidades estudiando ambos componentes sensorial (electroneurograma) y motor (electromiograma).

Dado que en la diabetes mellitus la afectacin del sistema nervioso autnomo (SNA) es "universal", si demostramos su alteracin a nivel de un determinado rgano o sistema, supondremos su afectacin tambin en el resto del organismo. De las numerosas exploraciones propuestas para demostrar una alteracin del SNA pueden utilizarse los siguientes tests de evaluacin: De funcin simptica: influencia sobre la frecuencia cardiaca de la maniobra de Valsalva,

respiracin profunda y ortostatismo. De funcin parasimptica: influencia sobre la Tensin Arterial de los cambios de posicin:

descensos de presin sistlica > 30 mm. Hg. El test ms sensible para valorar la Neuropata Autonmica Diabtica es la medida de variaciones de Frecuencia Cardaca (FC) con la respiracin profunda, y el menos sensible pero de ms fcil realizacin es la valoracin de cambios en la FC con el ortostatismo. Normalmente se aplicar en primer lugar el test de respiracin profunda y si ste resulta positivo se aplican los dems. Su positividad implica una afectacin severa de la capacidad funcional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El mdico debe excluir cualquier otra causa potencial de neuropata antes de atribuirla a la diabetes.

Polineuropata simtrica distal: Exposicin a toxinas, incluyendo el etanol, disolventes orgnicos y metales pesados Uremia Hipotiroidismo Anemia perniciosa Intoxicacin con vitamina B6 Sfilis Gammapata o mieloma Cncer Enfermedades vasculares del colgeno Porfiria Neuropatia hereditaria.

Neuropata focal: TIPO

Neuropata craneal Neuropata truncal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Presin intracraneal aumentada, aneurisma, tumor Enfermedad cardiopulmonar, enfermedad degenerativa de las articulaciones, lesiones de disco, enfermedad de Paget Trauma, hemorragia, tumor

Mononeuropata mltiple

Neuropata autonmica: DIAGNSTICO DIFERENCIAL MANIFESTACIN

No percepcin de la hipoglucemia Hipotensin ortosttica Medicaciones, ignorancia de lo que es la hipoglucemia Medicaciones, hipovolemia, panhipopituitarismo, feocromocitoma, sndrome de Shy-Drager

Gastroparesia Constipacin Diarrea

Impotencia

Medicaciones, cetoacidosis, obstruccin gstrica o intestinal Medicaciones, deshidratacin, obstruccin intestinal Medicaciones, exceso de sorbitol o de lactosa en la dieta, patgenos entricos, proliferacin bacteriana, enfermedad intestinal primaria insuficiencia pancretica exocrina Medicaciones, anormalidades hormonales, enfermedades vasculares, enfermedad psicognica

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La mejor forma de prevenir la aparicin de la polineuropata diabtica es el control glucmico estricto (HbA1c < 7%). El control intensivo de la hiperglucemia y de otros factores de riesgo cardiovasculares puede reducir en un 60% la progresin de la neuropata autonmica.

El tratamiento farmacolgico de la neuropata es recomendable, pues contribuye a mejorar la calidad de vida. No es posible revertir el dao neural en la gran mayora de las formas de neuropata diabtica por lo que el tratamiento suele ser paliativo.

La afeccin motora suele mejorar de forma espontnea, aunque no hay que descuidar la fisioterapia para mantener un buen tropismo muscular. El dolor neuroptico nocturno suele ser bastante difcil de controlar. El dolor superficial, percibido generalmente como una quemadura, suele responder bien a la aplicacin tpica de crema de capsaicina.

TRATAMIENTO DE LAS NEUROPATAS DIABTICAS MS FRECUENTES

Polineuropata Perifrica dolorosa

Hipotensin ortosttica

Diarrea neuroptica

Disfuncin erectil

Gastroparesia diabeticorum

Amitriptilina (Tryptizol) 25-150 mg/da Gabapentina (Neurontn) 300-3600 mg/da Pregabalina (Lyrica) 300-600 mg/da Capsaicina (Capsicin) 2-4 veces/da, tpico Medidas posturales Aporte de sal en dieta Fluodrocortisona (Astonn) Loperamida (Fortasec) Clonidina Antibiticos (si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano) Sildenafilo (Viagra) 25-100 mg Valdenafilo (Levitra) 10-20 mg Tadalafilo (Cialis) 5-20 mg/da Comidas frecuentes y poco abundantes Metoclopramida (Primpern) Domperidona (Motilium) Cisaprida

Fuente: Manual de Educacin Diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010.

Para tratar la polineuropata dolorosa la ADA (American Diabetes Association) recomienda un tratamiento escalonado: en el primer escaln estn los antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina (Tryptizol); la duloxetina (Cymbalta), inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, tambin ha mostrado su utilidad en la polineuropata dolorosa. En el segundo escaln estn los antiepilpticos, como la

gabapentina (Neurontin) o la pregabalina (Lyrica), que pueden administrarse solos o asociados a los antidepresivos tricclicos. Tambin se pueden utilizar analgsicos opiceos como el tramadol (Adolonta) o la oxicodona. Si el dolor no se puede paliar con estos frmacos, lo ms lgico sera remitir al paciente a una Clnica del Dolor. Cuando los dolores son musculares, y se acompaan de contracturas y calambres se deben administras AINEs, tipo ibuprofeno. Adems del tratamiento antilgico cuando sea necesario, en la polineuropata perifrica avanzada prcticamente siempre va a ser esencial adoptar medidas ortopdicas adecuadas: plantillas de descarga, calzado ancho y flexible, etc., muy especialmente en el pie de Charcot.

La metoclopramida y la domperidona mejoran el vaciado gstrico y, en el caso de la enteropata diabtica, la administracin intermitente (una semana al mes) de antibiticos no absorbibles (por ejemplo, neomicina) puede ser de utilidad, porque el estasis intestinal favorece el sobrecrecimiento bacteriano. Asimismo, la codena, la loperamida y los atropnicos pueden aliviar la diarrea, al igual que la pectina, cuya administracin antes de las comidas endentece el trnsito intestinal.

En la disfuncin erctil causada por la neuropata vegetativa, dado que en estos pacientes la lbido est conservada, se puede prescribir inyecciones locales de papaverina, fentolamina y alprostadil. Actualmente el tratamiento con sildenafilo, vardenafilo o tadafilo, cuando no existe contraindicacin, logra resultados en la mayora de los diabticos con trastornos de la ereccin.

La hipotensin ortosttica es en ocasiones muy incapacitante, pudindose beneficiar del uso de vendas elsticas en las piernas. En ocasiones, tambin puede recurrirse a la 9-alfa-fluorohidrocortisona.

BIBLIOGRAFA
- Catal Bauset, Miguel; Girbs Borrs Juan (2008). Manual de Educacin Diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010. Generalitat Valenciana. - Vicente Herrero, M Tefila, Snchez Juan Carlos, coord. (2010) La diabetes. Repercusin Clnica, Laboral y Jurdica de la enfermedad. - Farreras- Rozman (2006) Medicina Interna. Decimoquinta edicin. Ed. Elsevier. Madrid. - Instituto Qumico Biolgico, on line, disponible en http://www.iqb.es/