Anda di halaman 1dari 59

PEDOMAN TATALAKSANA CEDERA OTAK

(Guideline for Management of Traumatic Brain Injur y)

Editor : Joni Wahyuhadi Wihasto Suryaningtyas Rahadian Indarto Susilo

Tim Neurotrauma
RSU Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, 2007

Tim Neurotrauma dan Kontributor


DR, dr, Abdul Hafid Bajamal, SpBS Prof. DR, dr, Nancy Margarita Rehatta SpAn. KIC Prof.DR,dr, Eddy Rahardjo, SpAn.KIC dr. Hamzah, SpAn DR, dr, M. Arifin Parenrengi, SpBS dr. Agus Turchan SpBS dr. Joni Wahyuhadi, SpBS dr. Eko Agus Subagio, SpBS dr. Edward Kusuma, SpAn dr. Achmad Zuhro Maruf, SpBS dr. Agus Chairul Anab, SpBS dr. Gigih Pramono, SpBS dr. Khamim Thohari, SpBS dr. Yoppie Prim Avidar dr. Wihasto Suryaningtyas dr. Khairul Ihsan Nasution dr. Yusuf Asmunandar dr. Andre Kusuma dr. M. Ihsan Z. Tala dr. Rahadian Indarto Susilo dr. Yahya Ari Pramono dr. Made Agus M. Inggas dr. Bambang Priyanto dr. Nyoman Gde Wahyudana dr. M. Faris dr. Nadjullah Budi Setiawan dr. Yudi Cahyono dr. M. Ainul Huda Nyoman Suparna, Amd-Kep. Nunuk, Amd-Kep. Ni Luh Widiasih,S.Kepnes. Endang, Amd-Kep. Bambang Sugiarto, Amd-Kep

Sekretariat Neurotrauma:
SMF/ Departemen Ilmu Bedah Saraf RSU dr. Soetomo FK Universitas Airlangga Jl. Mayjen Prof. Drg. Moestopo 6 8 Surabaya Telp: 031-5501325/ 5501304 Fax: 031-5025188 e-mail: nssbaya@yahoo.com

SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. SOETOMO, SURABAYA


Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,dan atas berkat rahmat Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku Pedoman Tatalaksana Cidera Otak. Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah maju untuk menjawab tantangan di bidang pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengembangan. Di bidang pelayanan, pedoman ini dapat dimanfaatkan di setiap institusi yang berhubungan dengan penanganan neurotrauma, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan dan menurunkan angka keacatan dan kematian akibat cedea otak. Rumah sakit dr. Soetomo selain memberikan pelayanan kepada masyarakat luas, juga merupakan tempat pendidikan baik bagi tenaga medis maupun paramedis, mulai dari jenjang diploma hingga spesialisasi. Besar harapan kami bagi seluruh peserta didik untuk dapat memanfaatkan pedoman ini dengan baik sehingga proses pendidikan dapat berjalan sinergis dengan pelayanan yang prima. Pedoman ini berdasar evidence base medicine dan disusun sedemikian rupa sehingga memberi peluang besar untuk pengembangan dan penelitian lebih lanjut. Beberapa fenomena kasus neurotrauma masih mengundang pertanyaan yang saat ini belum semuanya terjawab dengan jelas. Mudah-mudahan hasil kerja kerja keras ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi para klinisi yang memberi pelayanan, para konsultan, dan peserta didik dokter spesialis, dokter muda serta paramedis. Semoga apa yang telah diraih saat ini menjadi bibit untuk perkembangan dan kemajuan di masa mendatang. Wassalamualaikum Wr. Wb

Direktur Rumah Sakit Umum dr. Soetomo, Surabaya

H. Slamet R. Yuwono, dr, DTMH. MARS

SAMBUTAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA, SURABAYA


Assalamualaikum Wr. Wb. Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat-Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku Pedoman Tatalaksana Cedera Otak, yang disusun berdasarkan evidence base medicine. Mengingat kemajuan ilmu dan tehnologi yang tak dapat dibendung, adalah hal yang wajar bahwa perubahan-perubahan dapat terjadi terutama di bidang ilmu kedokteran yang selalu dinamis. Neurotrauma adalah kasus emergency terbanyak di RSU dr. Soetomo yang membutuhkan penanganan yang cepat, tepat, dan akurat. Banyak hal baru yang muncul ke permukaan dan telah dibuktikan melalui suatu proses penelusuran evidence based medicine yang memberikan arah dalam proses penanganan pasien cedera otak. Pelayanan yang bermutu dan proses pendidikan yang didukung dengan pedoman baku akan sangat bermanfaat bukan hanya bagi pasien tetapi bagi peserta didik dan penyedia pelayanan baik medis maupun paramedis. Dalam sinergisme sistim pelayanan dan pendidikan yang terpadu ini kelak akan muncul hal-hal baru yang memberi lahan bagi pengembangan dan penelitian terutama di bidang neurotrauma. Besar harapan Saya bahwa buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya oleh mahasiswa kedokteran, dokter, peserta didik pendidikan spesialis, dokter spesialis, perawat, peserta didik keperawatan dan semua pihak yang terkait dalam proses pelayanan dan pendidikan. Pengembangan dan penyempurnaan ilmu yang telah ada selalu Saya harapkan dan Saya dukung untuk memperluas khazanah dan wawasan keilmuan. Kepada semua pihak yang telah bekerja keras menyiapkan dan menerbitkan buku pedoman ini, Saya sampaikan penghargaan dan terima kasih. Semoga dapat bermanfaat dan dapat terus mengembangkan keilmuan yang dimiliki demi kemanusiaan. Terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Muhammad Amin

KATA PENGANTAR
Cedera otak sampai saat ini masih menjadi masalah yang perlu mendapat perhatian para dokter, kususnya yang berkecimpung dalam bidang trauma dan perawatan gawat darurat. Problem pada cedera otak adalah menimbulkan kecacatan yang berat dan bahkan sampai kematian .Angka kematian di RSU,Dr.soetomo tahun 2002 s/d 2006 berkisar antara 6 % sampai 12 % keadaan ini lebih tinggi dibanding dibeberapa senter di luar negeri yaitu antara 3-8 %. Disamping itu cedera otak juga sering terjadi pada usia-usia produktif yang tentu akan sangat mempengaruhi produktfitas dan sangat berpangaruh pada kemajuan bangsa.

Dalam upanya memberikan pelayanan yang prima dan meningkatkan pengetahuan serta ketrampilan pada para klinisi, sejawat dokter bedah saraf di pusat pusat pelayanan kesehatan di daerah-daerah dan para peserta didik program spesialis bedah,bedah saraf,saraf dan aneatesia serta para dokter muda dan tenaga para medis, maka kami susun buku pedoman in dengan sistematika yang mudah dipahami.Dan semoga dapat sebagai acuan dalam mengambil keputusan yang cepat dan tepat pada saat yang tepat pula dalam menghadapi penderita nurotrauma. Kecepatan dan ketepatan adalah faktor utama untuk menurunkan angka kecacatan dan kematian akiba cidera pada susunan saraf. Semoga ALLAH SWT memberikan hidayah dan rahmadNYA sehingga tujuan mulya penyusunan pedoman ini dapat tercapai dan dapat memberikan manfaat demi kemanusiaan.

Ketua tim neurotrauma RSU.Dr.Soetomo-FK.Unair Surabaya.

DR.dr. Adbul Hafid Bajamal, dr., SpBS

DAFTAR ISI
SUSUNAN TIM NEUROTRAUMA SAMBUTAN Direktur RSU. Dr Soetomo Surabaya Dekan Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR SINGKATAN I. PENDAHULUAN II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM (GENERAL MEASURES) III.1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage III.2. Tatalaksana Awal Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat III.3. Anamnesis III.4. Pemeriksaan Fisik Umum III.5. Pemeriksaan Neurologis III.6. Observasi III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala III.8. Pemeriksaan CT Scan III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala III.11. Lembar Pesanan Saat Pulang III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif ( ROI) III.13. Kriteria Masuk Ruang High Care Unit ( HCU ) / Ruang F1 IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA KEPALA IV.1. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Ringan IV.2. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Sedang IV.3. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Berat V. REKOMENDASI TATALAKSANA TANPA INTERVENSI PEMBEDAHAN (GUIDELINE FOR NON-SURGICAL MEASURES) V.1. Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol V.3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotik V.4. Rekomendasi Penggunaan Analgetik V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi V.8. Rekomendasi Penggunaan Acid Suppresor Agent dan Gastric Mucosal Protector V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam VI. REKOMENDASI TATALAKSANA INTERVENSI PEMBEDAHAN (GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT ) VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH) VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Massa di Fosa Posterior VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Patah Tulang Kepala Depresi

1 4 4 4 6 6 7 8 8 9 9 9 9 10 10 11 11 12 13 14 14 16 16 17 18 19 21 22 23 24 26 26 27 29 30 31

VII. REKOMENDASI PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL (GUIDELINE FOR INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND TREATMENT ) VII.1. Indikasi Pemasangan Alat Pantau Tekanan Intrakranial ventrikulostomi VII.2. Manajemen Tekanan Intra Kranial VIII. REKOMENDASI TATALAKSANA CEDERA OTAK PADA ANAK VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat VIII.4. Penggunaan Terapi Hyperosmolar untuk Mengendalikan Tekanan Intrakranial VIII.5. Peran Pengeluaran Cairan Serebrospinal pada Pengendalian TIK VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan COB VIII.7. Pembedahan untuk Hipertensi Intrakranial pada Pediatri IX. PENUTUP X. KEPUSTAKAAN

33 33 33 38 38 39 40 41 43 43 45 49 50

Cover dalam : Operasi Kepala. Dikutip dari Wilkins RH dan Rengachary SS (Eds). Neurosurgery. 2nd edition. McGraw-Hill. New York, 1996

DAFTAR SINGKATAN
CBF CMRO2 COB COR COS CPP CSF CSS CT Scan EDH EVD GCS HCU ICP IRD KRS LCT LCU MAP MCT MRS NSAID PPI RCT ROI SDH SRMD TBI TIK Cerebral Blood Flow Cerebral Metabolic Rate of O 2 Cedera Otak Berat Cedera Otak Ringan Cedera Otak Sedang Cerebral Perfusion Pressure Cerebro Spinal Fluid Cairan Serebro Spinal Computed Tomography Scan Epidural Hematoma Extra Ventricular Drainage Glasgow Coma Scale High Care Unit Intra Cranial Pressure Instalasi Rawat Darurat Keluar Rumah Sakit Long Chain Triglycerides Low Care Unit Main Arterial Pressure Medium Chain Triglycerides Masuk Rumah Sakit Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs Proton Pump Inhibitor Randomized Control Trial Ruang Observasi Intensif Sub Dural Hematoma Stress Related Mucosa Damage Traumatic Brain Injury Tekanan Intra Kranial

PENDAHULUAN
Neurotrauma masih merupakan problem yang banyak dihadapi oleh ahli bedah saraf. Neurotrauma di Indonesia masih menjadi penyebab utama dari kecacatan, kematian dan memerlukan biaya yang tinggi dalam penanganannya. Perkembangan pengetahuan mengenai patofisiologi dan tatalaksana neurotrauma terlihat pesat pada dekade terakhir. Salah satu konsep sentral yang didasarkan pada penelitian laboratoris dan klinis serta biomolekuler dan genetika, bahwa kerusakan neurologis tidak hanya terjadi pada saat terjadinya impak melainkan berkembang pada jam-jam dan hari-hari berikutnya dan dipengaruhi juga oleh kerentanan pasien terhadap trauma. Karenanya berkembang dengan cepat pula metode penanganan yang komprehensif, cepat, tepat,dan monitoring yang benar serta penemuan obat-obat baru, metode neurorestorasi dan rehabilitasi dalam rangka meningkatkan outcome dari pasien neurotrauma. Di Indonesia khususnya di rumah sakit Dr. Soetomo, neurotrauma masih merupakan masalah yang cukup serius. Dari data pasien cedera otak yang datang ke RSUD Dr. Sutomo sejak tahun Januari 2002 hingga Desember 2006, didapatkan data sebagai berikut:
Data Penderita Cedera Otak Dr. Soetomo Data Penderita Cedera Otak RSU Dr.RSU Soetomo, Surabaya Th. 2002 2006 Tahun 2002 - 2006 Tahun S Penderita CO S Penderita COB Total Kematian 2002 2005 455 225 2003 1910 467 210 2004 1621 275 134 2005 1670 199 103 2006 1588 195 98 % Kematian COB 11.22 169 10.99 127 8.267 81 6.168 65 6.171 49 % 37.14 27.19 29.45 32.66 25.13

neurotrauma

Angka kematian pada semua tingkat keparahan cedera otak berkisar antara 6,171 % hingga 11,22 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan standar literatur internasional, yaitu berkisar antara 3-8 %. Berdasarkan tingkat keparahannya, mortalitas pasien cedera otak berat masih tinggi, berkisar antara 25,13% hingga 37,14%, dengan kecenderungan menurun. Angka ini relatif tinggi dibanding dengan literatur yaitu sekitar 22 %. Angka operasi berkisar antara 18,87% sampai 25,27% dari seluruh pasien cedera otak yang datang ke IRD. Tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien dengan cedera otak di RSU dr.Soetomo menunjukkan bahwa neurotrauma memerlukan penanganan yang terpadu, meliputi prehospital care dan hospital care yang merupakan faktor penting untuk dibenahi dan ditingkatkan dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Pembenahan hospital care meliputi: 1. Pembenahan tatalaksana, dengan cara: a. Pembuatan guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi b. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia ( provider)

c. Pemenuhan sarana dan prasarana gawat darurat d. Pemenuhan sarana dan prasarana perawatan high care unit (HCU) e. Penelitian dan pengembangan klinis dan laboratoris 2. Pembenahan tatalaksana Pre-Hospital care, dengan cara: a. Sosialisasi guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi pada rumah sakit daerah. b. Peningkatan sistem rujukan c. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia dengan cara pendidikan berkelanjutan. 3. Kerjasama dengan pusat neurotrauma lain 4. Evaluasi berkala Target pencapaian adalah menurunnya mortalitas dan morbiditas sebesar 1% per tahun di RSU Dr. Sutomo, sehingga pada lima tahun pertama tercapai angka morbiditas dan mortalitas yang sama dengan pusat-pusat neurotrauma internasional, oleh karena itu pedoman tatalaksana cedera otak adalah merupakan langkah awal yang sangat penting dan strategis dalam rangka memberikan pelayanan, proses pendidikan dan penelitian dalam upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien cedera otak.

neurotrauma

PROSES PEMBUATAN PEDOMAN


Proses pembuatan guideline atau pedoman diawali pada tahun 2004 di SMF/ Departemen Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo FK Universitas Airlangga dengan membentuk tim kecil neurotrauma yang terdiri dari komponen para ahli bedah saraf, anestesi, peserta didik spesialis bedah saraf dan anestesi serta paramedis di Instalasi Rawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap Bedah. Pada diskusi-diskusi tim neurotrauma dilakukan pengumpulan data, identifikasi masalah, opini-opini, pengalaman praktis dan studi literatur serta penelitian yang berkaitan dengan neurotrauma. Pada pedoman ini terdapat dua bagian besar yaitu berupa algoritma tatalaksana cedera otak yang merupakan alur penanganan pasien trauma kepala di RSU dr. Soetomo. Bagian kedua adalah rekomendasi untuk perawatan dan terapi baik dengan intervensi pembedahan maupun tanpa pembedahan. Pembuatan pedoman ini berdasarkan evidence based medicine dengan membagi tingkat terapi maupun intervensi menjadi tiga kategori ( class), yaitu: A. Klas I : adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat prospektif randomized controlled trial (RCT) atau meta analisis dari penelitian yang bersifat RCT. Metode ini merupakan gold standard atau standard (high degree of clinical certainty) . Klas II: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat analisis baik prospektif maupun retrospektif (studi observasional, kohort, kasus-kontrol, dan studi prevalensi). Metode yang didapat adalah berupa guideline (moderate clinical certainty) . Klas III: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari peneliitian retrospektif, serial case, data registrasi pasien, laporan kasus, review kasus, dan pendapat ahli. Metode yang didapat adalah berupa option (unclear clinical certainty) .

B.

C.

Pemilihan tehnologi operasi selalu dievaluasi berdasarkan akurasi, tingkat kepercayaan, potential therapy, efektifitas biaya, dan ketersediaan alat. Sistematika penulisan dan isi dari pedoman ini adalah sedemikian rupa sehingga sesuai dengan kondisi di RSU. Dr. Soetomo sebagai rumah sakit pendidikan. Diharapkan secara mudah para klinisi, konsultan, peserta didik program dokter spesialis dan mahasiswa kedokteran serta paramedis dapat menggunakannya. Acuan dan rekomendasi-rekomendasi yang disarankan, diperoleh dari penelitian penelitian klinis dan laboratoris sehingga sangat mungkin berkembang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan. Secara berkala pedoman ini akan dilakukan evaluasi dan dilakukan penelitian penelitian pendukung sehingga dihasilkan acuan-acuan dan rekomendasi-rekomendasi dengan tingkat kepercayaan klinis ( clinical certainty) yang lebih tinggi.

neurotrauma

ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM


( GENERAL MEASURES )
III. 1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage IRD Triage bertugas memeriksa tanda vital dan memberi label sesuai kegawatan dan semua pasien cedera otak segera dikonsultasikankan pada dokter jaga bedah. III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat 1. General precaution 2. Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation 3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh organ) 4. Pemeriksaan neurologis 5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan 6. Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman

neurotrauma

III.2.1. Perlindungan Umum (General precaution ) No 1. Jenis Perlindungan Mencuci tangan dengan antiseptik - setelah terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda yang terkontaminasi - segera setelah melepas sarung tangan - diantara pemeriksaan 2 pasien yang berbeda Pemakaian sarung tangan - jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda benda yang terkontaminasi - jika bersentuhan dengan mukosa atau kulit yang tidak intak Pemakaian Masker, dan goggles - untuk melindungi mukosa mata, hidung dan mulut ketika akan berhadapan dengan darah atau cairan tubuh Pemakaian Jubah Pelindung ( gowns) - untuk melindungi kulit dari darah atau cairan tubuh - mencegah pakaian terkena kotoran selama prosedur pemeriksaan yang melibatkan kontak dengan darah dan cairan tubuh Linen - hindari kontak kulit dan mukosa dengan linen kotor yang terkontaminasi - jangan mencuci linen kotor di daerah perawatan pasien Alat - alat perawatan pasien - hindari kontak kulit dan mukosa dengan alat alat yang telah terkontaminasi dan jangan sampai mengenai baju yang dipakai serta lingkungan sekitarnya - alat yang telah dipakai harus dicuci sebelum digunakan kembali Kebersihan lingkungan - area perawatan pasien harus dibersihkan secara rutin dengan menggunakan desinfektan Benda benda tajam - jangan menutup ulang jarum suntik yang telah digunakan - jangan melepas jarum suntik bekas dari syringnya - jangan membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum bekas dengan tangan - buang benda benda tajam di dalam kontainer anti tembus. Resusitasi pasien - hindari resusitasi dari mulut ke mulut. Gunakan mouthpiece, resusitation bags, atau alat bantu ventilasi lain. neurotrauma Penempatan pasien - pasien yang dapat menimbulkan kontaminasi pada lingkungan ditempatkan pada ruangan khusus

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

Tabel 3.1 Perlindungan Umum ( General Precaution ) ( Dikutip dari Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources )

III.2.1 Stabilisasi ABC


Pemeriksaan A Airway B Breathing Evaluasi Patensi ? Suara tambahan ? Efektif ? Perhatikan, catat, dan perbaiki Obstruksi Frekuensi dan kedalaman Gerakan dada Air entry Sianosis Nadi dan pengisian Warna kulit Capilary refilling time Perdarahan Tekanan darah Tingkat kesadaran (AVPU atau GCS) Reflek pupil Gerakan ekstremitas. Evaluasi respon terhadap perintah atau rangsang nyeri

C Circulation

Adekuat ?

D Disability ( status neurologis ) E Exposure ( buka seluruh pakaian )

Normal ?

Cedera lain ?

Tabel 3.2 Survei Primer Pasien cedera otak (Dikutip dari: Reilly P.Head Injury.1997) III.3. Anamnesis Informasi yang diperlukan adalah: Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat Mekanisma trauma Waktu trauma Pernah pingsan atau sadar setelah trauma Amnesia retrograde atau antegrade Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo Riwayat mabuk, alkohol, narkotika Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah III.4. Pemeriksaan fisik Umum Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk menentukan kelainan: Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki Per sistem B1 B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone) Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan trauma otak adalah: 1. Pemeriksaan kepala Mencari tanda tanda : a. Jejas di kepala meliputi: hematoma sub kutan,sub galeal, luka terbuka, luka tembus dan benda asing. b. Tanda tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita, ekimosis post auricular, rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.

neurotrauma

c. Tanda - tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Le Fort), fraktur rima orbita dan fraktur mandibula d. Tanda tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata. e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan dengan diseksi karotis 2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang. Mencari tanda tanda adanya cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan cedera pada medula spinalis. Meliputi jejas,deformitas dan status motorik, sensorik dan autonomik. III.5. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan status neurologis terdiri dari : a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS) b. Saraf kranial Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil, bandingkan kanan-kiri Tanda-tanda lesi saraf VII perifer (wajah asimetris) c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal detachment. d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tandatanda lateralisasi. e. Autonomis: refleks bulbocavernous, refleks kremaster, refleks spingter, refleks tendon, refleks patologis dan tonus spingter ani. .

neurotrauma

III.6. Observasi Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, dan suhu) dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf. Contoh lembar observasi neurologis sebagai berikut:

Gambar 3.1 Lembar observasi status neurologis. Data menunjukkan penurunan tingkat kesadaran disertai dilatasi pupil dan hemiparesis. GCS menurun dari 15 menjadi 5 menunjukkan bahwa telah terjadi keterlambatan penanganan. Data ini menggambarkan penanganan yang kurang tepat

neurotrauma

III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala Indikasi pemeriksaan foto polos kepala : 1. Kehilangan kesadaran, amnesia 2. Nyeri kepala menetap 3. Gejala neurologis fokal 4. Jejas pada kulit kepala 5. Kecurigaan luka tembus 6. Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga 7. Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba

8. Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, pasien anak 9. Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko : benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasien usia > 50 tahun. III.8. Pemeriksaan CT Scan Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera otak : 1. GCS < 13 setelah resusitasi. 2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis, kejang. 3. Nyeri kepala, muntah yang menetap 4. Terdapat tanda fokal neurologis 5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur 6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus 7. Evaluasi pasca operasi 8. Pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ ) 9. Indikasi sosial III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit Pasien cedera otak akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai berikut: 1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran 2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan muntah 3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi 4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus 5. Fraktur tengkorak 6. CT scan kepala abnormal 7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah sakit 8. Umur pasien diatas 50 tahun 9. Anak-anak (usia < 18 tahun) 10. Indikasi sosial III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera otak Kriteria pasien cedera otak dapat dipulangkan dengan pesan : - Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan - Tidak ada gejala neurologis - Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang - Tak ada fraktur kepala atau basis kranii - Ada yang mengawasi di rumah - Tempat tinggal dalam kota III.11. Lembar Pesanan saat Pulang Pasien cedera otak yang pulang diberi lembar peringatan. Harap segera dibawa ke IRD bila : - Muntah makin sering - Nyeri kepala atau vertigo memberat - Gelisah atau kesadaran menurun - Kejang - Kelumpuhan anggota gerak

neurotrauma

III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI) Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI : - GCS < 8 - GCS < 13 dg tanda TIK tinggi - GCS < 15 dengan lateralisasi - GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil. - Cedera otak dengan defisit neurologis progresif menurun belum indikasi operasi. - Pasien pasca operasi Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1 - Pasien cedera otak yang tidak memerlukan ventilator dan layak transport. - Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1 III. 13 Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1 - Pasien dengan CT scan kepala abnormal yang belum indikasi operasi - Pasien Cedera Otak Ringan (COR) dan Cedera Otak Sedang (COS) yang tidak memenuhi kriteria masuk ROI dan memerlukan observasi ketat.

neurotrauma

10

ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA OTAK


IV.1 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Ringan

Pasien

IRD

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC) 2. Anamnesis, fisik diagnostik 3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi 4. Pemeriksaan lab : DL dan GDA + Lab lain sesuai indikasi 5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi 6. Lapor jaga bedah saraf

OPERASI

MRS di ruang HCU - F

ICU/ ROI-1

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS; 80-100 cc/KgBB/ 24 jam) Puasa 6 jam Obat simptomatik IV atau supp Observasi ketat Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan Serah terima penderita serta informasi lengkap keadaan penderita

VS. Stabil Neurologis Stabil

Cepat memburuk

R. Perawatan ( LCU )

Resusitasi + Rediagnosis

KRS

ICU/ ROI - 1

Operasi
neurotrauma 11

IV.2 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Sedang

Penderita

IRD

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace Lapor jaga bedah saraf Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match) Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis Obat simptomatik IV atau supp Bila telah stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi Pasang kateter, evaluasi produksi urine

Operatif

ICU/ ROI-1

MRS di ruang HCU - F

Membaik

Memburuk

VS. Stabil Neurologis Stabil

Stabilisasi + Resusitasi Rediagnosis cito

ICU/ ROI-1
Ruang Perawatan (LCU)

Operasi

neurotrauma

12

IV.3. Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Berat

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200 mmHg atau Spo2 >97 % ), pasang pipa lambung (dianjurkan melalui oral) Pasang collar brace Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tandatanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa.. Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg. Ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm. Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus15-20 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 100 ml NaCl 0,9% iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi. . Pemeriksaan lab DL, BGA, GDA, cross match Anamnesis pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir, alergi Pemeriksaan fisik umum dan neurologis Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine Tanda vital stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi

Operasi

Bila keadaan fungsi vital telah stabil Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita, obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan) MRS di ICU ROI-1

R. HCU - F

R. Perawatan (LCU)

13

neurotrauma

REKOMENDASI TATALAKSANA PERAWATAN TANPA INTERVENSI PEMBEDAHAN


V.1 Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang Standard : Pemberian fenitoin dimulai dengan Loading Dose segera setelah trauma efektif sebagai profilaksis terjadinya kejang dini pasca trauma kepala Guideline : 1. Pengobatan profilaksis dengan fenitoin, carbamazepin atau valproat sebaiknya tidak rutin dilakukan setelah 7 hari pasca trauma karena tidak menurunkan resiko kejang fase lanjut pasca trauma. 2. Pemberian profilaksis fenitoin efektif untuk mencegah kejang fase dini pasca trauma. Option : Penjelasan rekomendasi : Penggunaan obat anti kejang tidak direkomendasikan untuk pencegahan kejang pasca trauma tipe lanjut (late type) karena sudah terbentuk fokus epilepsi. Diperbolehkan untuk menggunakan obat anti kejang sebagai profilaksis terhadap terjadinya kejang pasca trauma tipe dini yang terjadi dalam 7 hari paska trauma (early type) pada pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi kejang pasca trauma. Fenitoin atau karbamazepin terbukti efektif untuk kejang pasca trauma tipe dini oleh karena pada fase ini belum terbentuk fokus epilepsi. Kriteria pasien risiko tinggi kejang pasca trauma: 1. Cedera Otak Berat 2. Amnesia 24 jam 3. Fraktur depresi 4. Hematom intrakranial 5. Subdural Hematom 6. Kontusio Serebri 7. Fraktur tulang tengkorak 8. Defisit neurologis fokal 9. usia 65 tahun atau 15 tahun Dosis dan cara pemberian : Pengobatan profilaksis dengan fenitoin untuk menurunkan resiko kejang pasca trauma tipe awal dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma. Dosis loading untuk dewasa 15-20 mg/kg dalam 100 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan infus maksimum 50 mg/min. Pada pasien pediatri dosis loading yang direkomendasi 10-20 mg/kg, diikuti dosis rumatan 5 mg/kg/hari dibagi dalam 2-3 dosis. Dosis rumatan dapat ditingkatkan hingga 10 mg/kg/hari untuk mencapai konsentrasi serum antara 10-20 mcg/ml.

neurotrauma

14

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )


No 1 Penulis Golden, 1996 Deskripsi penelitian Penelitian retrospektif dengan rancangan case control study untuk mengetahui pengaruh faktor resiko terhadap angka kejadian epilepsi pasca trauma dini Penelitian randomized double blind untuk mengetahui efektifitas pemberian fenitoin untuk mencegah kejang pasca trauma Penelitian retrospektif untuk mengetahui karakteristik cedera otak yang berhubungan dengan timbulnya kejang pasca trauma Meta analisis beberapa penelitian level I,II untuk mengetahui peranan profilaksis obat anti epilepsi pada penderita cedera otak berat Kelas II Kesimpulan Faktor resiko terjadinya pasca trauma dini : - usia 15 tahun - fraktur depress - lesi intrakranial - defisit neurologis fokal epilepsi

Temkin all, 1990

et

II

Fenitoin hanya efektif untuk mencegah kejang dini pasca trauma

Annegers et all, 1998

II

Faktor resiko yang signifikan : - subdural hematom - skull fractures - amnesia lebih dari satu hari - usia 65 tahun Pengobatan profilaksis dengan Fenitoin, dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma efektif menurunkan resiko kejang dini pasca trauma. Profilaksis tidak efektif untuk kejang fase lanjut. Faktor resiko terjadinya kejang : cedera otak berat, amnesia atau tidak sadar berkepanjangan, hematom intrakranial atau kontusio serebri, dan fraktur depress.

Chang SB, Lowenstein DH, 2003

Referensi
Golden N. Pengaruh Faktor Resiko terhadap Angka Kejadian Epilepsi Pasca Trauma Dini di RSUD Dr Soetomo. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1996 Temkin et all. A randomized double blind study of phenytoin for prevention of post traumatic seizures. The NEJM 1990; 323 : 497-502. Annegers JF et all. A Population Based Study of Seizure After Traumatic Brain Injuries. The NEJM 1998 Chang S, Bernard and Lowenstein H Daniel. Practice parameter : Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury : Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003; 60:10-6.

V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : mannitol membantu menurunkan TIK pada pasien cidera otak berat. Pemberian secara bolus dengan dosis 0,25 sampai 1 gram / kgBB lebih dianjurkan dibandingkan pemberian secara kontinyu.

15

neurotrauma

Option

: pemberian manitol dapat dilakukan sebelum pemasangan monitor TIK jika didapatkan tanda tanda herniasi transtentorial atau terjadi penurunan kesadaran yang progresif. Serum osmolaritas harus dibawah 320 mmol /l untuk mencegah terjadi gagal ginjal. Pasien harus dipertahankan dalam kondisi euvolumia dan dipasang urin kateter untuk memonitor produksi urin

Penjelasan rekomendasi Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat. Manitol dapat menurunkan TIK dengan cara menarik cairan ke dalam ruang intravaskuler. Ketika menggunakan manitol harus dilakukan observasi ketat untuk menjaga supaya pasien tetap euvolumia dan osmolaritas serum kurang dari 320 mmol/L. Euvolumia dipertahankan dengan penggantian volume cairan yang isotonis dan harus dicegah terjadinya hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg). ( Balafif, 1999. Gemma, 1997., Mendelow, 1985 ) Tabel tingkat pembuktian ( evidence)
No 1 Penulis Balafif, 1999 Deskripsi Studi case control membandingkan antara pasien COB tipe non surgical mass lession yang mendapat manitol secara empiris dengan tanpa manitol. Prospective randomized clinical study membandingkan efek hypertonic saline 7,5% dengan manitol 20% Penilaian pengaruh pemberian manitol 20 dengan dosis 0,25 0,5 g/kg intravena terhadap TIK, CPP dan CBF Kelas II Kesimpulan Manitol secara bermakna menurunkan mortalitas COB tipe non surgical mass lession bila tidak ada episode hypotension atau hypoksia selama perawatan pada GCS 3-5 atau CY scan menunjukkan kontusio grade III Hypertonic saline sama efektifnya dengan manitol dalam menurunkan edema otak selama proses operasi bedah saraf Terjadi penurunan TIK, peningkatan CBF dan CPP dan

Gemma, 1997

II

Mendelow, 1985

III

Referensi
Balafif F. Pengaruh Pemberian Mannitol secara empiris pada penderita cder a otak berat tipe Non Surgical Mass Lession di RS dr. Soetomo Surabaya. 1999 Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Calvi MR, Cipriani A, Garancini MP., 7.5% hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratentorial procedures., J Neurosurg Anesthesiol. 1997;9(4):329-34. Mendelow AD, et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury. J Neurosurg 1985; 63:43-8.

neurotrauma

V.3 Rekomendasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Options : Pemberian antibiotik pada pemasangan dan penggantian kateter ventrikuler tidak mengurangi resiko infeksi.

16

Penjelasan Rekomendasi Pada cedera otak berat oleh karena trauma, angka kejadian infeksi dapat meningkat pada tindakan pemasangan monitor TIK, tindakan ventilasi mekanik dsb. Infeksi memberi pengaruh signifikan terhadap,morbiditas,mortalitas dan lama rawat inap dari penderita. Dan pada pemasangan monitor TIK jangka panjang terjadi kenaikan tingkat infeksi sampai dengan 27%. Penggunaan monitor TIK jangka pendek belum terbukti menaikkan risiko morbiditas,mortalitas. Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No 1 Penulis Arabi et all, 2005 Deskripsi Analisa terhadap insidens infeksi ventrokulostomy dan evaluasi terhadap factor resikonya. Analisa rertrospektif dari 648 pasien yang memakai TIK monitor. 142-nya adalah COB. Tidak ada yang mendapat antibiotik profilaksis. Analisa retrospektif dari 584 pasien cedera otak berat. Kelas III Kesimpulan Penggunaan antibiotic lokal ataupu sistemik tidak menurunkan resiko infeksi pada pemasangan kateter ventrikel. Dari seluruh pasien COB tidak ada insiden definitive terhadap infeksi CSF.

Sunbarg et all., 1996

III

Holloway et all.,1996

III

Pada 61 pasien dengan venticulostomy ditemukan infeksi. Pada umumnya infeksi ditemukan pada 10 hari pertama setelah pemasangan ventriculostomy. Tidak ada pengaruh antara kateter yang diganti setiap 5 hari atau tidak.

Referensi
Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Ventriculostomy-associated infections: Insidence and risk factors. ,Amj Infect Control 2005;33:137-43. Sundbarg G, Nordstrom C-H, Soderstrom S. Complication due to prolonged ventricular fluid pressure recording. Br. J Neurosurg 1988;2:48595. Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 1996;85:41924.

17

neurotrauma

V.4 Rekomendasi Penggunaan Analgetik Standard : Belum ada data pendukung Guideline : Non-Steroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAID) dan Acetaminophen dapat digunakan pada pasien trauma kepala. Ketorolak hanya boleh diberikan maksimal lima hari. Obat-obatn NSAID lainnya seperti ibuprofen dan naproxen bisa diberikan per-oral.

Option

: Ketoprofen supositoria dan Acetaminophen supositoria bermanfaat mengurangi nyeri pada cedera otak ringan. Belum ada data yang tidak memperbolehkan metamizol diberikan pada pasien trauma kepala.

Penjelasan rekomendasi : Rangsangan nyeri dapat memicu peningkatan tekanan intra kranial dan harus ditangani. NSAID seperti ketorolak, metamizole, dan ketoprofen bermanfaat mengurangi nyeri dengan menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase. Acetaminophen bukan termasuk NSAID namun memiliki mekanisme yang sama dalam menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase. Peningkatan kadar prostaglandin terjadi pada pasien cedera otak. Namun pemakaian obat NSAID dapat pula menyebabkan perdarahan saluran cerna dan gangguan fungsi ginjal. Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No 1 Penulis Jacobi J et all., 2002 Deskripsi penelitian Membahas literatur pada Medline search 19942001 untuk penyusunan guideline dengan review dari metaanalisis dan tabel evidence Secara retrospektif membahas laporan kasus agranulocytosis akibat pemakaian metamizole Penelitian eksperimental semu pada pemakaian ketoprofen dan acetaminophen pada COR Kelas II Kesimpulan Ketorolak dan acetaminophen boleh digunakan pada pasien trauma kepala

Hedenmalm K et all., 2002 Prasetya H, 2005

III

Insiden agranulocytosis 92% terjadi pada 2 bulan pertama pemakaian metamizole Ketoprofen dan acetaminophen bermanfaat mengurangi nyeri pada COR

II

Referensi
Jacobi J et all. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Am J Health Syst Pharm 2002;59(2):150 -78 Hedenmalm K et all. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol 2002;58(4):265-74. Prasetya H. Perbandingan Efek Analgetika antara Pemberian Paracetamol 650 mg Suppositoria dengan Ketoprofen 100 mg Suppositoria terhadap Nyeri Kepala pada Penderita Cedera Otak Ringan. Karya Akhir, 2005.

neurotrauma

V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid Standard : Penggunaan glukokortikoid tidak direkomendasikan untuk pasien dengan cedera otak berat. Glukokortikoid tidak meningkatkan keluaran dan menurunkan TIK pada pasien dengan cedera otak berat Guideline : Kortikosteroid tidak dianjurkan untuk diberikan pada penderita cedera otak sebagai cara untuk menurunkan TIK yang tinggi. Option :18

Penjelasan rekomendasi : Cedera otak dapat menyebabkan kematian sebagian sel otak dan kerusakan reseptor kortikosteroid. Cedera otak juga menyebabkan kenaikan kadar kortikosteroid atau meningkatkan pemakaian reseptor protein dan karenanya penggunaan kortikosteroid tidak efektif karena terbatasnya jumlah reseptor protein yang masih ada dan sebagian reseptor kortikosteroid mengalami kerusakan sehingga pembentukan lipokortin juga terbatas. Hal ini juga menyebabkan toleransi kortikosteroid terganggu. Pada beberapa kasus dilaporkan efek samping penggunaan kortikosteroid yang terjadi bisa timbul perdarahan gastrointestinal dan infeksi. Karena adanya peningkatan mortalitas dan manfaat yang kurang pada penggunaan kortikosteroid di beberapa penelitian menjadi pertimbangan untuk tidak memberikan kortikosteroid pada pasien dengan cedera otak. Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No 1 Penulis Alderson P, 2005 Deskripsi Penelitian Randomised Controlled Trials untuk menilai kuantitas efektifitas dan keamanan tentang penggunaan kortikosteroid pada trauma kepala Penelitian Randomised Controlled Trials untuk menilai kuantitas efektifitas dan keamanan tentang penggunaan kortikosteroid pada trauma kepala Penelitian prospektif komparatif penggunaan dengan dan tanpa kortikosteroid pada pasien cedera otak Kelas I Kesimpulan Penelitian yang terbesar menyimpulkan mortalitas dengan steroid pada penelitian ini menyarankan steroid tidak lagi digunakan rutin pada cedera otak Review sistemik pada RCT untuk kortikosteroid pada cedera otak akut menunjukkan efek yang tidak jelas.

Philip Aiderson, 1997

Umar Kasan, 1994

II

Terapi dengan dan tanpa kortikosteroid pada pasien memar otak secara statistik tidak berbeda secara bermakna

Referensi
Alderson P, Roberts I. corticosteroid for acute traunatic brain injury, 2005 Philip Aiderson. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systemic review of randomised controlled trials, BMJ 1997. Umar Kasan. Penatalaksanaan Penderita Memar Otak Penelitian Prospektif Komparatif dengan dan tanpa Penggunaan Kortikosteoid, disertasi 1994.

Guideline : -

19

neurotrauma

V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer Standard : Propofol loading dose diberikan 1-2 mg/kgBB dan diberi dosis rumatan 1-3 mg/kgBB/jam. Midazolam loading dose diberikan 0,03-0,3mg/kg diberikan dalam 20 menit; dan dosis rumatan 0,03-0,2mg/kg/jam Penthotal loading dose diberikan 5-10mg/kg BB diberikan dalam 10 menit, dan di beri dosis rumatan 2-4mg/kgBB/jam.

Option

:-

Penjelasan rekomendasi : Sedasi adalah komponen penting dalam penanganan pasien dengan cedera otak, dapat memfasilitasi intervensi terapi, memperbaiki kenaikan TIK, dan memastikan pasien dalam keadaan yang nyaman. Dapat dilihat dalam table di bawah ini, pilihan yang sesuai GCS dan ada tidaknya tunjangan ventilasi mekanik.

Agent sedasi yang ideal haruslah (i) menurunkan CMRO2 sekaligus mempertahankan suplai oksigen ke otak. (ii) menurunkan TIK tanpa menurunkan CPP (iii) memelihara autoregulasi otak dan reaktifitas vascular terhadap CO2 (iv) memiliki onset yang cepat (v) mudah dalam pengendalian kedalaman dan durasi sedasinya (vi) memiliki therapeutic window untuk evaluasi status neurologis dan deteksi komplikasi neurologis. Pemberian sedatif dapat digunakan sebagai tertiary management kontrol TIK. Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence)
No 1 Penulis Sanchez et al Deskripsi Penelitian Meneliti safety dan efficacy penggunaan propofol; midazolam araupun kombinasi propofol dan midazolam pada pasien trauma kepala Meneliti safety dan efficacy sedasi berbasis analgesia menggunakan rami fentanil, kombinasi dengan midazolam dan propofol dibandingkan dengsn fentanil, morphin kombinasi dengan midazolam dan propofol di unit perawatan neuro-intensif. Class I Kesimpulanon Baik propofol, midazolam, ataupun kombinasi keduanya dinyatakan aman untuk pasien dengan trauma kepala. Waktu pemeriksaan neurologis lebih cepat dan lebih mudah diprediksi dengan menggunakan ramifentanil dibandingkan dengan penggunaan fentanil ataupun morphin.

Karabinis et al

neurotrauma

20

Referensi:
Rivier MC, Cholero R, and Ravussin P. Sedation and Analgesia for the Brain-Failure Patient. In: Sedation and Analgesia in the Critically Ill. Ed. By Park GR and Sladen RN. Blackwell Science 1995. pp 130-144 Sanchez-Izquierdo-Riera JA et all. Propofol versus Midazolam: safety and efficacy for sedating the severe trauma patient. Anesth Analg. 1998;86(6):1219-24. Karabinis A et al. Safety and efficacy of Analgesia-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial. Crit Care.2004;8(4):R268 80. Ederoth P et al. Blood-brain barrier transport of morphine in patients with severe brain trauma. Br J Clin Pharmacol.2004;57(4):427-35

V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi Standard : Pemberian nutrisi dini Guideline : Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan total harus tercapai dalam waktu 7 hari setelah trauma. Kebutuhan nutrisi pasien cedera otak sebesar 140% dari kebutuhan basal pada pasien yang tidak di lumpuhkan dan 100% pada pasien yang di lumpuhkan. Nutrisi dapat diberikan secara enteral dan parenteral. Sedikitnya 15% dari asupan energi harus mengandung protein. Pemberian lemak sebaiknya yang merupakan kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (MediumChain Triglyserides). Option : Pemberian melalui gastrojejunostomy untuk menghindari masalah pengosongan lambung dan memudahkan pemberian Penjelasan rekomendasi : Cedera otak meningkatkan respon metabolik dan katabolik tubuh sehingga membutuhkan nutrisi yang cukup. Pemberian asupan nutrisi yang adekuat dapat memperbaiki outcome pasien dengan cedera otak. Dari penelitian diketahui bahwa pemberian kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (Medium- Chain Triglyserides) mungkin dapat memberikan efek yang menguntungkan pada metabolisme protein di viscera pasca trauma. Disarankan pemberian early feeding karena memberikan outcome lebih baik. Belum ada penelitian yang menunjukkan metode pemberian mana yang paling baik. Tetapi penelitian menunjukkan pemberian late feeding ( lebih dari 1 minggu setelah trauma ) berhubungan dengan nitrogen loss yang besar disertai penurunan berat badan sebesar 15% per minggu. Untuk mencapai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada hari ke 7, maka pemberian nutrisi harus dimulai paling lambat 72 jam setelah trauma. Diperlukan komunikasi yang baik antara dokter, farmasi, dan ahli gizi untuk menjamin asupan nutrisi. Salah satu keuntungan pemberian makanan melalui pipa gastrojejunostomi adalah letaknya jauh dari wajah pasien dan terhindar dari tercabut pasien saat gelisah ( Borzotta, 1994, Grahm, 1989., Taylor 1987) neurotrauma 21

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence)


No 1 Penulis Sarafzadeh et al Deskripsi Penelitian Mengukur perubahan metabolik pada penderita impending atau manifest hypoxia pada pasien cedera otak. Meneliti safety dan efficacy penggunaan propofol; midazolam araupun kombinasi propofol dan midazolam pada pasien trauma kepala Review article dukungan nutrisi pada penderita cedera otak. Systematic review mengenai status metabolik dan terapi nutrisi pada penderita cedera otak sedang-berat Klass II Kesimpulan Hiperventilasi memiliki potensi terjadinya efek samping metabolisme cerebral. keadaan metabolisme cerebral anaerobitergantung dari derajat dan lamanya episode hipoksik .

Parel P et al

Krakau K et al

Calon B et al

Meneliti nilai metabolik MCT dan LCT pada penderita trauma kepala

II

Early feeding memberikan survival dan disability outcome yang lebih baik Hasil review menunjukkan peningkatan metabolic rate, hiperkatabolisme, dan intoleransi gastrointestinal sampai 2 minggu pasca trauma. Kecenderungan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah pada penderita yang mendapat early feeding . MCT memiliki efek menguntungkan pada metabolisme protein viseral pasca trauma

Referensi:
Sarrafzadeh AS et al. Metabolic changes during impending and manifest cerebral hypoxia in traumatic brain injury. Br J Neurosurg.2003;17(4):340-6 Krakau K;Omne-Ponten M;Karlson T;Borg j. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury:A systemic review. Brain Inj.2006;20(4):345 -67. Calon B et al. Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in parental nutrition of severe head trauma patients. Infusiontherapie.1990;17(5):246 -8.

neurotrauma

V.8. Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid Supressor Agent Standard :Pemberian terapi farmakologis profilaksis acid suppressive agent dengan H2 blocker, Proton Pump Inhibitor (PPI), dan gastric mucosal protector dapat membantu penurunan insiden perdarahan gastrointestinal dan stress related mucosal damage (SRMD). Proton pump Inhibitor (PPI) lebih dianjurkan karena memiliki karakteristik cara kerja dan durasi kerja yang lebih baik dibandingkan H2 Blocker dan gastric mucosal protector. Guideline Option :Penjelasan rekomendasi Pemberian regimen profilaksis Acid suppressor agent dapat menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan PH

22

asam lambung. PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya karena site of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasi kerja yang lebih lama. Dosis anjuran omeprazole 40mg/12 jam iv atau 40mg/hari peroral atau personde (Messori et all, 2000., Michelle et all, 2004., David C. Metz, 2005.) Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No 1 Penulis David C. Metz, 2005 Deskripsi penelitian Meta analisis dari RCT tentang penggunaan acid suppressive agent untuk pencegahan SRMD dan stress ulcer Meta analisis dari RCT tentang profilaksis terapi terhadap stress ulcer Kelas I Kesimpulan Pemberian regimen acid suppressive agent dapat mencegah terjadinya SRMD dan stress ulcer dengan menjaga keasaman lambung. Pemberian obat propilaksis untuk pencegahan perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stess ulcer memberikan hasil yang sedikit significan dalam menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal Pemberian ranitidine dan sucralfat kurang efektif dalam pencegahan perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stess ulcer

Michelle E. Allen, 2004

S Trippoli, et all, 2000

Meta analisis dari penelitian tentang penggunaan ranitidine versus sucralfat dalam pencegahan stress ulcer

Referensi
David C. Metz. Preventing the Gastrointestinal Consequences of Stress-Related Mucosal Disease. Medscape. 2005 Michelle E. Allen; Brian J. Kopp; Brian L. Erstad. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79. S Trippoli, M Valani, M Govini, A Corrado. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000;321:1103-07

V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline Standar :Belum ada data pendukung Guideline :Pemberian citicoline pada pasien sindroma post concussio, ditemukan perbaikan memori dan pengurangan gejala-gejala pasca commotio. Penilaian dengan Glasgow Outcome Scale 3 bulan pasca trauma menunjukkan perbaikan yang bermakna. Option :Pemberian Citicoline pada jangka waktu lama setelah cedera otak dapat memberikan peningkatan kemampuan kognitif. Penjelasan Rekomendasi: Citicoline (Cytidine 5' - diphosphocholine or CDP-choline) berfungsi mengaktifasi biosintesis struktur fosfolipid membran sel neuron, meningkatkan metabolisme otak dan menambah level neurotransmitter termasuk acetylcolin dan dopamin. Citicoline juga mempunyai fungsi memperbaiki aktifitas enzim mitochondria ATPase dan Na/K ATPase serta menghambat enzim phospholipase A2. Citicoline dapat diberikan pada pasien cedera otak saat setelah kejadian maupun jangka lama dan hasilnya 23 neurotrauma

menunjukkan perbaikan dalam pengurangan gejala sindroma post concussion , perbaikan Glasgow Outcome Scale dan fungsi kognisinya. Pemberian dapat diberikan dengan dosis 1 gram perhari baik oral maupun injeksi. Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )
No 1 Penulis Levin HS. 1991 Deskripsi penelitian Penelitian double blind placebo-control untuk menilai efikasi citicoline dengan pemberian 1 gram tablet selama 1 bulan pada 14 orang untuk pengobatan tanda dan gejala sindroma post concussional setelah cedera otak ringan dan sedang. Penelitian single blind randomized pada 216 pasien cedera otak sedang dan berat yang menerima pengobatan citicoline. Case report: 2 pasien dengan pemberian citicoline selama 1,5 sampai 4 tahun setelah cedera otak. Kelas II Kesimpulan Hasil: adanya perbaikan dalam fungsi memori pada pasien dengan pemberian citicoline dibanding dengan tanpa pemberian obat tersebut (P < 0.02)

Calatayud MV, Perez JB, Aso Escario J.1991 Spiers PA, Hochanadel G, 1999

II

Hasil: adanya perbaikan dalam fungsi motor, kognisi dan psikis serta didapatkan adanya pemendekan masa waktu rawat inap pada pasien dengan pemberian citicoline. Citicoline memberikan hasil perbaikan fungsi kognisi setelah cedera otak sedang dan berat.

III

Referensi:
Levin HS. Treatment of postconcussional symptoms with CDP-coline. J Neurology Science. 103: S39-42, 1991 Maldonado VC et al. Effects of CDP-coline on the recovery of patients with head injury. J Neurology Science. 103: S15-18, 1991 Spiers PA, Hochanadel G: Citicoline for traumatic brain injury: report of two cases, including my own. J Int Neuropsychol Soc. 5:260-264, 1999

V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam Standar Guideline :Belum ada data pendukung :Pemberian piracetam dengan dosis 24-30mg/hari secara bermakna dapat memberikan efek memperbaiki gejala neurologis pada pasien cedera otak. :Piracetam juga dapat memberikan pengaruh mengurangi tingkat keparahan dan gejala-gejala sindroma post concussion, dan memperbaiki tingkat kesadaran pasien cedera otak dalam kondisi koma dalam.

Option neurotrauma

24

Penjelasan Rekomendasi: Piracetam memperbaiki metabolisme otak dengan cara memacu katabolisme oksidatif, meningkatkan pemecahan ATP, meningkatkan level cAMP, memperbaiki metabolisme phospholipid dan bio-sintesis protein. Piracetam juga memperbaiki fungsi penggunaan oksigen dan glukosa oleh otak serta peningkatkan perfusi lokal. Pemakaian piracetam dapat diberikan pada pasien cedera otak maupun pasca cedera dengan gejala sindroma post concussion dengan efek memperbaiki gejala neurologis dan kesadaran. Dosis yang diberikan pada saat setelah cedera otak adalah 24-30 mg/hari baik injeksi maupun oral, dan untuk pemeliharaan diberikan per oral dengan dosis 4,800 gram/hari. Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )
No 1 Penulis Goscinski I, et al, 1998 Deskripsi penelitian Penelitian prospektif kasus-kontrol untuk mengetahui efektifitas pemberian piracetam pada 100 pasien cedera otak sedang dan berat. Penelitian observasional yang dilakukan pada tahun 1995-1996 dengan jumlah pasien 100 orang untuk mengetahui pengaruh piracetam pada cedera otak. Penelitian double-blind dengan 60 pasien dengan sindroma post concussional yang diberikan selama 2-12 bulan, dengan dosis 4,800 mg perhari. Kelas II Kesimpulan Hasil: Dosis 24-30 g/hari memberikan hasil yang positif untuk memperbaiki kondisi pasien yang dapat dilihat pada parameter: partial oxygen pressure (oxygen therapy) dan kadar gula darah. Hasil: dosis tinggi piracetam (24-30 g/hari) memperbaiki kondisi pasien jika pengobatan dimulai segera setelah cedera.

Goscinski I, et al, 1999

III

Hakkarainen H dan Hakamies L. 1978

II

Hasil: setelah 8 minggu pengobatan, ditemukan pengurangan tanda dan gejala sindroma post concussional seperti vertigo, sakit kepala, kelelahan, gangguan kesadaran, peningkatan keringat dan gejala lain.

Referensi:
Goscinski I, Sliwonik S, Sondej T, Kwiatkowski S, Moskala M, Cichonski J, Wegrzyn D, Uhl H, Piracetam in severe cranio-cerebral injuries. Neurol Neurochir Pol SepOct;32(5):1189-97, 1998 Hakkrainen, H. & Hakamies, L. Piracetam in the treatment of post-concussional syndrome. Eur Neurol 17, 50-55, 1978 Goscinski I, Moskala M, Cichonski J, Polak J, Krupa M, Sliwonik S, Sondej T, Clinical observations concerning piracetam treatment of patients after craniocerebral injury, Przegl Lek;56(2):119-20, 1999

25

neurotrauma

REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA PEMBEDAHAN


VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH) Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan Indikasi pembedahan - Pasien epidural hematoma dengan volume >30 cc, tanpa melihat GCS - Perdarahan epidural dengan volume <30 cc dan ketebalan <15 mm dan pergeseran struktur midline <5mm dengan GCS >8 tanpa defisit fokal dapat dilakukan penatalaksanaan nonoperatif dengan CT scan kepala serial dan observasi neurologis secara ketat di pusat perawatan neurologis. Waktu Pasien perdarahan epidural akut dengan koma (GCS<9) dan anisocoria secepat mungkin dilakukan evakuasi. Metode Belum ada data yang cukup untuk mendukung satu metode pembedahan, bagaimanapun juga craniotomi memberikan kemungkinan evakuasi yang lebih lengkap. Penjelasan Rekomendasi Ketebalan, volume hematoma, dan pergeseran midline struktur pada CT scan kepala awal mempengaruhi outcome. CT scan kepala evaluasi pada pasien non operatif dilakukan 6-8 jam setelah trauma. Tidak ada data penelitian tentang perbandingan tata laksana pembedahan dan non pembedahan pada pasien koma. Literatur mendukung bahwa pasien dengan EDH > 30 cc dan GCS < 9 sebaiknya dilakukan pembedahan. Juga pasien dengan EDH > 30 cc, tanpa melihat GCS, sebaiknya dilakukan pembedahan karena efek masa yang signifikan. Pasien dengan EDH < 30 cc perlu dipertimbangkan tindakan pembedahan, tapi mungkin saja tanpa tindakan pembedahan pada beberapa kasus. Tabel Tingkat Pembuktian ( evidence )
No 1 Penulis Bullock et all., 2006 Deskripsi Manajemen pembedahan Hematome epidural, analisis retrospektif Analisis Retrospektif terhadap 221 pasien EDH Kelas III Kesimpulan Guideline disusun berdasar data yang mendukung evakuasi masa bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi secara progresif Pengambilan keputusan operatif atau non operatif berdasarkan radiologis dan keadaan klinis penderita

neurotrauma

Mitesh 1998

V,

III

26

Referensi
Bullock et all. Surgical management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery 2006;58:7 15. Mitesh V. American Journal of Neuroradiology 1998;20:115-6.

VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) Standard : Belum ada data yang mendukung. Guideline : Menurunkan TIK dengan drainase CSS transventrikel dan monitoring TIK lebih penting daripada operasi dekompresi pada SDH tipis (tebal 10 mm). Option : Indikasi pembedahan pada SDH akut sesuai penjelasan rekomendasi. Indikasi Pembedahan 1. Pasien subdural hematoma, tanpa melihat GCS - dengan ketebalan >10mm - atau pergeseran struktur midline > 5mm pada CT scan 2. Semua pasien subdural hematoma dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring tekanan intrakranial. 3. Pasien subdural hematoma dengan GCS < 9, - ketebalan subdural hematoma < 10mm dan pergeseran struktur midline, jika mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian dengan saat masuk ke rumah sakit - dan/atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetris atau fixed - dan/atau TIK > 20mmHg. Waktu Pada pasien subdural hematoma akut dengan indikasi pembedahan, pembedahan dilakukan secepat mungkin. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada evakuasi hematom. Metode Metode penanganan pasien dengan subdural hematoma akut tipis traumatik dengan drainase CSF transventrikel juga untuk monitor TIK. Metode operasi craniotomy dekompressi dan pemasangan drainase CSF transventrikel dilakukan pada penderita dengan indikasi tertentu. Penjelasan Rekomendasi Penderita cedera otak berat dengan komplikasi subdural hematom akut merupakan penyebab utama kematian pada cedera otak berat dengan lesi massa intrakranial. Angka kematian mencapai 42% - 90%. Kerusakan otak yang terjadi lebih berat karena mekanisme trauma yang hebat, kerusakan parenkim otak yang luas dan edema serebral. Secara patofisiologi, pengaruh cedera otak primer yang terjadi terhadap hasil akhir lebih penting dari efek hematom subdural itu sendiri. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada waktu pelaksanaan evakuasi hematom.

27

neurotrauma

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )


No 1 Penulis Widodo, 1999 Deskripsi penelitian Penelitian prospektif eksperimental untuk mengetahui perbedaan hasil akhir antara tindakan operasi dan konservatif pada penderita cedera otak berat dengan hematom subdural akut traumatika tipis. Penelitian prospektif analitik untuk mengetahui perbedaan hasil akhir antara tindakan pembedahan (evakuasi hematom dan dekompressi) dengan penanganan secara konservatif pada penderita dengan cedera otak berat dengan komplikasi hematom subdural kurang dari 1 cm dan efek massa lebih dari 5 mm. Studi prospektif observasional untuk mengetahui perbedaan hasil akhir antara tindakan pembedahan evakuasi hematom dan dekompresi dengan drainase CSF transventrikel pada penderita dengan cedera otak berat dengan komplikasi hematom subdural kurang dari 1 cm dan efek massa lebih dari 5 mm. Penelitian retrospektif analitik untuk mengetahui apakah operasi yang dilakukan kurang dari 4 jam setelah trauma memberi hasil akhir yang lebih baik Kelas II Kesimpulan Tidak ada perbedaan bermakna secara statitistik antara tindakan operasi dan konservatif pada penderita cedera otak berat dengan hematom subdural akut traumatika tipis.

Hartanto, 2003

II

Tindakan pembedahan (evakuasi hematom dan dekompresi) lebih baik daripada penanganan secara konservatif.

Thohari, 2006

II

Tindakan drainase CSF transventrikel lebih baik dibandingkan dengan pembedahan evakuasi hematom dan dekompresi.

Wilberger et all, 1991

Class II

Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih berpengaruh terhadap hasil akhir dibandingkan waktu pelaksanaan evakuasi hematom

Referensi neurotrauma
Widodo J. Perbandingan tindakan operasi dan konservatif penderita dengan komplikasi hematoma subdural akut traumatika tipis pada cedera otak berat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1999 Hartanto RA. Operasi Dekompresi dan Evakuasi hematom subdural akut tipis pada cedera otak berat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 2003

28

Thohari K. Penatalaksanaan Perdarahan Subdural Akut Tipis pada Penderita Cedera otak Berat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSU Dr Soetomo. 2006 Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond DL: Acute subdural hematoma: Morbidity, mortality, and operative timing. J Neurosurg 1991;74:212-8.

VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan Indikasi pembedahan 1. Pasien dengan lesi masa parenkimal - tanda-tanda deteorisasi neurologis yang progresif dan sesuai dengan lesi, - hipertensi intrakranial yang refrakter dengan pengobatan - atau ada anda-tanda efek masa pada CT kepala. 2. Pasien dengan GCS 6-8 - dengan kontusio frontal atau temporal volume >20 ml, dengan pergeseran struktur - midline 5mm - dan atau kompresi sisterna pada CT - lesi 50ml.. 3. Pasien dengan intra cerebral hematoma yang tidak menunjukkan tanda-tanda neurologis yang menjelek, dan telah dilakukan kontrol terhadap TIK, dan tidak menunjukkan efek massa yang bermakna pada CT, dapat dilakukan penatalaksanaan non operatif dengan monitor yang intensif dan foto serial Waktu dan Metode - Kraniotomi dan evakuai lesi massa direkomendasikan pada pasien dengan lesi fokal dan dengan indikasi pembedahan di atas. - Kraniektomi dekompresi bifrontal dalam 48 jam sejak trauma merupakan pilihan penanganan untuk pasien dengan cerebral edema diffusa dan hipertensi intrakranial membandel yang dengan pengobatan. - Prosedur dekompresi, termasuk dekompresi subtemporal, lobektomi temporal dan kraniektomi dekompresi hemisfer, merupakan pilihan penanganan untuk pasien dengan hipertensi intrakranial yang membandel dan trauma parenkimal difus dengan klinis dan radiologis adanya impending herniasi transtentorial. Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )
No 1 Penulis Bullock et all., 2006 De Luca et all, 2000 Deskripsi Manajemen bedah pada perdarahan parenkim otak Pengalaman pengarang terhadap penanganan pasien dengan peningkatan tekanan intracranial. Manajemen dan indikasi operasi ICH trauma Kelas III Kesimpulan Evakuasi masa yang segera bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi progresif Operasi dekompresi untuk peningkatan TIK harus dilakukan sesegera mungkin, sebelum keadaan yang irrversibel terjadi. Indikasi operasi dibuat berdasarkan data dari yang ada dan waktu kapan untuk dilakuan evakuasi.

III

Soloniuk et all, 1986

III

29

neurotrauma

Referensi
Bullock et all. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006;58:47 55. De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, et al: The role of decompressive craniectomy in the treatment of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl 2000;76:401-4. Soloniuk D, Pitts LH, Lovely M, et al: Traumatic intracerebral hematomas: timing of appearance and indications for operative removal. J Trauma 1986; 26:787-94.

VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Masa di Fosa Posterior Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan Indikasi pembedahan - Pasien dengan efek massa pada CT scan kepala. Efek massa ditandai dengan distorsi, dislokasi atau obliterasi ventrikel IV, kompresi atau hilangnya sisterna basalis atau adanya hidrosefalus obstruktif. - Pasien dengan disfungsi neurologis - Pasien dengan deteriorisasi yang sesuai dengan lesi - Pasien dengan lesi tanpa efek massa yang bermakna pada CT dan tanpa tandatanda disfungsi neurologis dapat dilakukan penatalaksanaan non operatiif dengan observasi yang ketat dan foto serial Waktu Pasien dengan indikasi untuk dilakukan pembedahan, evakuasi harus dilakukan secepat mungkin sejak pasien mengalami deteriorisasi dengan cepat dan penderita dengan GCS > 8 memiliki prognosa yang lebih baik. Metode Kraniektomi suboccipital merupakan metode yang banyak direkomendasikan untuk evakuasi lesi massa fossa posterior.

dipakai

dan

Penjelasan Rekomendasi Trauma yang berakibat lesi masa pada fossa posterior hanya berkisar 3 % dari seluruh cedera otak. Meski demikian sebagian besar pasien dengan lesi masa fosa posterior didapati dengan penurunan kesadaran yang progresif dikarenakan ruang fosa posterior yang terbatas dan penekanan langsung pada batang otak. Tindakan bedah yang tepat dan segera dapat memberikan outcome yang baik. Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )
No Penulis Bullock all., 2006 et Deskripsi Manajemen bedah lesi masa fosa posterior dari analisa 24 dokumen medline secara review sistematis Kelas III Kesimpulan Guideline disusun berdasar data yang mendukung evakuasi masa yang segera bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi progresif

neurotrauma

30

Avella et all., 2003

Laporan kasus 24 pasien SDH trauma fosa posterior Laporan kasus pasien SDH trauma fosa posterior dengan kista arakhnoid

III

Pada pasien dengan GCS > 8 yang segera dilakukan operasi memiliki outcome yang lebih baik Terapi konservatif dapat dilkukan secara selektif pada kasus SDH fosa posterior

Kizilkilc all., 2003

et

III

Referensi
Bullock et all. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006;58:47 55. Avella et all. Traumatic Subdural Hematomas of posterior fossa : Clinicoradiological analysis of 24 patients. 2003. Kizilkilc et all. Traumatic Posterior Fossa Subdural Hemorraghe Associated with an Arachnoid Cyst in a Pediatric Patient. Eur J of Trauma 2003;29:242 -6.

VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Patah Tulang Kepala Depresi Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Pemberian obat antibiotik propilaksis untuk pencegahan meningitis pada fraktur dasar tengkorak tidak bermakna dibandingkan placebo Option :Penatalaksanaan fraktur dasar tengkorak terdiri dari perawatan konservatif dan atau tindakan pembedahan Penjelasan rekomendasi Perawatan konservatif Dilaksanakan bila tidak didapatkan kebocoran dura yang persisten, fraktur tulang temporal, kelumpuhan otot otot wajah, kehilangan pendengaran, atau kebutaan. Terapi konservatif meliputi pemberian antibiotik empirik intravenous selama lima hari untuk memberikan kesempatan penyembuhan robekan dura. Data terakhir menganjurkan pemberian 1 sampai 2 juta unit penicillin perhari pada kasus kebocoran likuor. Kultur nasal dan tenggorokan segera diambil, dan antibiotik yang dipilih sesuai dengan kultur. Pasien dipertahankan dalam posisi tirah baring total dengan elevasi posisi the head of bed , untuk mengurang aliran CSF. Bila kebocoran tidak berkurang dalam waktu 72 jam dengan terapi konservatif. Pemasangan lumbar drain dilakukan untuk mengalirkan 150 ml CSF per hari selama 3 sampai 4 hari. Diversi CSF dari kebocoran dura dapat membantu penutupan secara spontan. Indikasi pembedahan 1. Kebocoran likuor serebrospinal pos trauma yang disertai dengan meningitis. 2. Fraktur transversal os petrosus yang melibatkan otic capsule 3. Fraktur tulang temporal disertai kelumpuhan komplit otot otot wajah 4. Trauma balistik pada tulang temporal yang menyebabkan kerusakan vaskular 5. Defek yang luas dengan herniasi otak kedalam sinus paranasal, pneumocephalus atau kebocoran CSF lebih dari lima hari Waktu 31

neurotrauma

Tidak ada konsensus mengenai Waktu pelaksanaan operasi. Rekomendasi terakhir menyebutkan diharapkan operasi sudah dilaksanakan dalam waktu lima hari semenjak CSF fistula diisolasi. Pembedahan secepatnya direkomendasikan untuk mengurangi insiden infeksi. Metode 1. Subtotal petrosectomy yang terdiri dari eksenterasi total dari temporal bone air cell tracts dan obliterasi dari tuba Eustachian. Setelah struktur yang cidera diperbaiki atau dibebaskan (nervus fasialis, arteri karotis atau otic capsule), kavitas yang terbentuk diobliterasi dengan graft lemak endogen dan flaps otot temporal. 2. Tindakan operasi untuk otorrhea meliputi craniotomy fossa media atau fossa posterior, menelusuri tulang untuk melihat paparan dura yang menutupi tulang petrosus. Diusahakan melakukan penutupan primer, namun bila tidak memungkinkan dapat dilakukan graft fascia lata atau graft lemak atau otot untuk menutup defek. 3. Tindakan operasi untuk rhinorrhea disesuaikan dengan lokasi kebocoran yang diketahui dengan tindakan diagnostik radiologis. Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No 1 Penulis Katzen T. et al, 2007 Deskripsi penelitian Review beberapa penelitian tentang fraktur dasar tengkorak Kelas III Kesimpulan Penanganan fraktur dasar tengkorak dapat dilakukan dengan konservatif bila tidak didapatkan indikasi pembedahan. Pemberian obat antibiotik propilaksis untuk pencegahan meningitis pada fraktur dasar tengkorak tidak bermakna dibandingkan placebo.

Turchan A. 1995

Prospektif case control insiden meningitis pada pemberian antibiotik pada fraktur dasar tengkorak.

II

Referensi
Katzen T., Jarrahy R, Eby JB, Mathiasen RA., Margulies DM, Shahinian HK. Craniofacial and Skull Base Trauma. 2007. Available at: WWW. Skull Base Institute. Turchan A, Kasan U. Penggunaan Kloksasilin Dibandingkan Plasebo Dalam Hal Mencegah Komplikasi Meningitis Bakteri Pada Penderita Patah Tulang Dasar Tengkorak. Laboratorium Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 1995

neurotrauma

32

REKOMENDASI PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL


VII.1. Indikasi pemasangan alat pantau tekanan intrakranial ventrikulostomi Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : pemasangan Monitor TIK perlu dilakukan pada pasien cedera otak berat (GCS 3-8 setelah proses resusitasi) dengan CT Scan kepala abnormal (hematoma, contusio, edema atau penyempitan sisterna basalis ). Monitor TIK juga perlu dipasang pada pasien Cedera Otak Berat (COB) dengan CT scan kepala normal jika didapatkan dua atau lebih dari hal berikut : a. Usia > 40 tahun b. Tekanan darah sistolik < 90 c. Postural bilateral atau unilateral Option : Indikasi pemasangan monitor TIK Penjelasan Rekomendasi Banyak data dilaporkan sejak tahun 1970 - an penurunan angka mortalitas dan morbiditas pada pasien COB dengan penerapan protokol penanganan yang intensif (Intensif Menagement Protokol). Tujuan utama penanganan secara intensif ini adalah memelihara perfusi dan oksigenasi otak secara adekuat untuk menghindari cedera otak sekunder. Perfusi otak yang menurun dan outcome yang buruk berhubungan dengan hipotensi sistemik dan hipertensi intrakranial. Satu satunya jalan untuk menentukan Cerebral Perfusion Pressure dan Cerebral Hypoperfusion adalah dengan memonitor TIK dan tekanan darah secara kontinyu Metode Metode monitoring tekanan intra kranial adalah melakukan pemasangan drainase intraventrikuler, dengan lokasi insersi pada titik Kocher.

33

neurotrauma

VII.2 Manajemen Tekanan Intra Kranial Standard : belum ada data yang mendukung Guideline : belum ada data yang mendukung Option : Beberapa option dalam penanganan TIK Penjelasan rekomendasi : Pada beberapa jurnal sudah disusun guideline penanganan peningkatan TIK beserta Beberapa pilihan yang didapatkan dari penelitian.: Pemasangan TIK Monitor Menjaga CPP 60 - 70 mmHg Drainase Cairan Serebrospinal(CSF) Manitol 0,25 - 1,0 gr/KgBB Hiperventilasi PaCO2 30-35 mmHg (pada kasus impending herniasi) Terapi tersier: barbiturat dosis tinggi, hyperventilation PaCO2 <30mmHg, Hypothermia, Decompressive Craniectomy.

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan I

Pemasangan Monitor TIK

Menjaga CPP 60-70mmHg

Hipertensi TIK

CT Scan ulang

Manitol 0.25-1.0 g/KgBB

Pertahankan terapi TIK

ya a

Hipertensi TIK?

tidak j

Hiperventilasi sampai PaCO2 30-35mmHg

ya

Hipertensi Intrakranial?

tidak

neurotrauma

Terapi tersier penanganan TIK

Dikutip dari Guidelines For the Management of Severe Head Injury (Journal of Neurotrauma November 1996)

34

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan II

Sedasi dan analgesik

Penggunaan Ventilator (PaCO2 30-35 mmHg, PEEP sampai 10 cmH2O)

Head Up 30 dengan leher yang lurus Terapi Dasar Terapi Lanjutan Manitol

Cairan hipertonik

THAM

Drainase CSF

Decompressive Craniectomy

Koma dengan barbiturat neurotrauma 35

Dikutip dari Valadka AB, Andrews BT. Neurotrauma Evidence-Based Answer to Common Questions. 2004

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan III

Sedasi

Drainase CSF

Manitol

Mild Hiperventilasihipothermi 32 oC

Hiperventilasi agresif

Barbiturat

neurotrauma

Dikutip dari Head Injury Pathofiology and management of Severe Closed Injury,Peter Reilly 1997

36

Tabel Tingkat Pembuktian ( evidence)


No 1 Pengarang Bullock et al. Diskripsi Jalur kritis penanganan TIK Kelas III Kesimpulan Sesuai skema I, drainase CSF setelah itu manitol Sesuai skema II, pemberian manitol setelah itu drainase CSF Skema III,drainase CSF dulu baru pemberian manitol

Valadka et al

Algoritma penanganan TIK

III

Peter Reilly

Algoritma penanganan TIK

III

Referensi
Bullock RM, Povlishock JT. Guidelines for the management of Severe Head Injury,Journal of Neurotrauma,November 1996. Reilly P,Head Injury : Pathophysiology and management of Severe Closed Injury,1997 Valadka,Neurotrauma Evidence-Based Answer to Common Question,2004

37

neurotrauma

ACUAN TATALAKSANA CEDERA OTAK TRAUMATIK PADA ANAK


VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Hipotensi harus segera diatasi dengan cairan resusitasi. Option : Kontrol terhadap jalan nafas harus dilakukan pada anak dengan GCS sama atau kurang dari 8. Penjelasan Rekomendasi : Pada anak, hipotensi didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah di bawah 5 persentil sesuai usia atau menunjukkan tanda-tanda syok. Batas bawah tekanan sistolik (persentil kelima) sesuai usia dapat diperkirakan dengan formula: 70 mmHg + (2 x usia dalam tahun). Oksigenasi dan ventilasi diawasi ketat dengan pulse oxymetri dan end-tidal CO2 monitoring atau pemeriksaan Gas Darah (BGA) secara berkala. Hipoksia didefinisikan sebagai apnea, cyanosis, PaO2 <60-65 mmHg, atau saturasi oksigen 90%. Cyanosis sentral bukan indikator yang awal dan tepat adanya hipoksia pada anak-anak. Hipoventilasi didefinisikan sebagai pernapasan yang tidak adekuat sesuai usianya, pernapasan yang tak teratur dan dangkal, periode apnea yang sering, atau didapatkan tanda hiperkarbia. Hipoventilasi adalah indikasi untuk dilakukan kontrol jalan nafas dan assisted ventilation dengan oksigen 100%. Pada anak, resusitasi cairan merupakan indikasi bila didapatkan tanda-tanda penurunan perfusi meskipun tekanan darah sudah adekuat. Syok biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri, evaluasi adanya cedera spinal atau cedera lainnya harus dilakukan. Restriksi cairan untuk membatasi edema otak merupakan kontraindikasi pada penanganan cedera otak. Jika akses vaskular perifer sulit didapatkan, infus intraosseus dan obat-obatan harus dilakukan. Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) :
No 1 Penulis Luerssen et al, 1988 Deskripsi Penelitian Penelitian prospektif serial membandingkan cedera otak pada anak dengan dewasa Kelas II Kesimpulan Mortalitas pada anak-anak lebih rendah dibandingkan dengan dewasa. Pada anak hanya hipotensi yang berhubungan dengan angka kematian yang lebih tinggi, sedangkan pada dewasa faktor hipotensi dan hipertensi. Angka Mortalitas meningkat bila ada hipotensi atau abnormalitas pupil

neurotrauma

Michaud et al, 1992

Ong et al, 1996

Studi retrospektif untuk mengetahui faktor-faktor prediktif terhadap survival dan/atau kecacatan dan GOS saat keluar dari Rumah Sakit. Penelitian prospektif kohort

II

II

Hasil

akhir

yang

jelek

38

untuk mencari faktor-faktor prediktif penentu hasil akhir yang jelek. 4 Pigula et al, 1993 Penelitian prospektif kohort membandingkan kelompok penderita anak-anak dan dewasa dengan tekanan darah dan PaO 2 yang normal dengan kelompok penderita hipotensi atau hipoksia atau kedua-duanya. II

berhubungan dengan : GCS < 8, pupil abnormal, defisit motorik, hipoksia, hipotensi, dan cedera ekstrakranial Hipotensi dengan dan tanpa hipoksia meningkatkan angka mortalitas secara signifikan.

Referensi :
Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, et al : The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatr Surg 1993; 28 : 310 -314 Michaud LJ, Rivara FP, Grady MS et al : Predictors of survival and severity of disability after severe brain injury in children. Neurosurgery 1992; 31 :254-264 Ong L. Selladurai BM, Dhillon MK, et al : The prognostic value of the Glasgow Coma Scale, hypoxia and computerized tomography in outcome prediction of pediatric head injury. Peditr Neurosurg 1996; 24 : 285-291 Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF : Outcome from head injury related to patients age. J Neurosurg 1988; 68: 409-416

VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Monitor Tekanan Intrakranial (TIK) dapat dilakukan pada bayi dan anak dengan cidera otak berat. Penjelasan Rekomendasi : TIK monitor diindikasikan pada penderita cedera otak berat dengan CT scan abnormal. Penderita cedera otak berat dengan CT scan normal dipasang TIK bila didapatkan dua atau lebih keadaan berikut : motor posturing, hipotensi sistemik, usia > 40 tahun. Fontanela mayor dan atau sutura yang masih terbuka pada bayi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan terjadinya TIK yang tinggi atau menyingkirkan penggunaan alat monitor TIK. Monitor TIK tidak dianjurkan rutin pada cidera otak sedang dan ringan. Belum ada penelitian RCT (Randomized Clinical Trial) untuk mengevaluasi pengaruh penanganan cedera otak berat terhadap hasil akhir dengan atau tanpa pemasangan TIK monitor. Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) :
No 1 Penulis Chambers et al, 2000 Deskripsi Penelitian Penelitian observational pada pada anak-anak dan dewasa yang dilakukan TIK dan CPP monitor. Studi retrospektif pada anak dengan cedera otak berat. Membandingkan beberapa Kelas III Kesimpulan TIK > 35 mm dan CPP < 55 mm (dewasa) dan 45 mm (anak) merupakan prediktif faktor untuk hasil akhir yang jelek. Anak-anak dengan cedera pada batang otak dan TIK > 40 mm berhubungan

Eder et al, 2000

III

39

neurotrauma

Peterson et al, 2000

Downard et al, 2000

faktor dan TIK monitor terhadap outcome. Penelitian retrospektif untuk mengetahui efek cairan hipertonis Saline 3% dalam menurunkan TIK. Penelitian retrospektif pada anak yang dilakukan pemasangan TIK

III

dengan kematian dan kondisi vegetatif yang tinggi. Cairan hipertonis Saline 3% efektif dalam menurunkan TIK. TIK > 20 berhubungan peningkatan kematian. mmHg dengan resiko

III

Referensi :
Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD : Determination of treshold levels of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severe brain injury by using receiver operating characteristic curves : An observational study in 291 patients. J Neurosurg 2000; 94 : 412-416 Elder HG, Legat JA, gruber W : Traumatic brain stem lesion in children. Childs Nerv Syst 2000; 16: 21-24 Downard C, Hulka F, Mullins R, et al : Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured patients. J Trauma 2000; 49: 654-659 Peterson B, Kanna S, Fisher B, et al : Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head injured pediatric patients. Crit Care Med 2000; 28 : 1136 -1143

VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option :.Hipertensi intrakranial didefinisikan sebagai peningkatan patologis pada TIK. Tatalaksana segera dimulai bila TIK > 20 mmHg. Interpretasi dan terapi hipertensi intrakranial didasarkan pada titik kritis TIK yang dikaitkan dengan pemeriksaan klinis, pemantauan variabel fisiologis (misal tekanan perfusi serebral) dan foto serial. Penjelasan Rekomendasi : Pengaruh hipertensi intrakranial atau peningkatan TIK yang patologis terhadap outcome cedera otak berat pada anak-anak berkaitan dengan nilai puncak TIK dan durasi peningkatan tersebut. Batas tertentu TIK untuk memulai pengobatan pada anak-anak dengan cedera otak berat belum dapat ditegakkan. Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) :
No 1 Penulis Cho et al, 1995 Deskripsi Penelitian Penelitian retrospektif pada shaken baby syndrome pada pasien < 2 tahun, yang dipasang TIK / operasi. Studi prospektif non random menentukan huungan antara TIK dan PVI (Pressure Volume Index). Penelitian prospektif. Mengetahui hubungan antara CBF dengan TIK. Kelas III Kesimpulan Outcome yang jelek bila TIK > 30 mmHg dibandingkan TIK < 20 mmHg. Peningkatan TIK >20 mmHg berbanding terbalik dengan PVI (Pressure Volume Index) CBF berbanding dengan TIK. terbalik

neurotrauma

Shapiro and Marmarou , 1982

III

Sharples et al, 1995

III

40

Referensi :
Cho D, Wang Y, Chi C : Decompressive craniotomy for acute shaken/impact baby syndrome. Pediatr Neurosurg 1995; 23: 192-198 Sharples PM, Stuart AG, Matthews Ds, et al : Cerebral blood flow and metabolism in children with severe head injury. Part I : Relation to age, Glasgow Coma Score, outcome, intracranial pressure, and time after injury. JNNP 1995; 58 : 145 -152 Shapiro K, Marmarou A : Clinical applications of the pressure-volume index on treatment of pediatric head injuries. J Neurosurg 1982; 56 : 819 -825

41

neurotrauma

VIII.4. Penggunaan Terapi Hiperosmolar Untuk Mengendalikan Tekanan Intra Kranial Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Cairan hipertonis Salin 3% dan manitol dapat digunakan untuk mengendalikan TIK. Penjelasan Rekomendasi : Manitol merupakan pilihan dalam manajemen peningkatan TIK dan cedera otak. Pada survey sebelumnya termasuk pada 70 % pasien anak yang dirawat di ruang intensif di Inggris, manitol digunakan pada cedera otak di semua unit. Kebanyakan dari studi sebelumnya penggunaan manitol lebih banyak pada orang dewasa dibandingkan dengan anak-anak. Manitol semakin diminati untuk penggunaan sebagai hiperosmolar untuk mengendalikan tekanan tinggi intrakranial. Manitol dapat menurunkan TIK melalui dua mekanisme. Manitol secara cepat menurunkan TIK dengan menaikkan viskositas darah dengan mengurangi resultante diameter pembuluh darah. Hal ini juga berdampak pada CBF autoregulasi. Tingkat CBF dapat dikendalikan, walaupun adanya reduksi viskositas darah disertai refleks vasokonstriksi. Ini menimbulkan penurunan volume darah otak dan TIK. Mekanisme ini tergantung dari autoregulasi viskositas yang intak dari CBF, yang mana berhubungan dengan autoregulasi tekanan darah dari CBF. Manitol menimbulkan efek yang cepat pada viskositas darah namun bersifat sementara (<75 menit). Penggunaan manitol juga dapat menurunkan TIK melalui efek osmotik, yang mana berkembang secara perlahan (lebih dari 15-30 menit), mengikuti pergerakan air secara graduil dari parenkim ke sirkulasi. Efek timbul sekitar lebih dari 6 jam dan memerlukan sawar darah otak yang intak. Manitol mungkin dapat menumpuk pada area otak yang mengalami trauma yang mana osmotik berbalik dapat terjadi dengan pergerakan cairan dari kompartemen intravaskuler ke parenkim otak. Dosis efektif dalam infus kontinyu salin 3% adalah antara 0,1 dan 1,0 mL/ Kg BB per jam. Efektivitasnya dan sifat toksisitasnya masih perlu penyesuaian di beberapa pusat penelitian. Manitol efektif dalam dosis bolus antara 0,25 g/ KgBB hingga 1 g/KgBB. Euvolemia harus dipertahankan dengan terapi cairan. Pemasangan kateter Folley diwajibkan untuk mencegah ruptur buli. Osmolalitas serum dipertahankan di bawah 320 mOsm/L pada penggunaan manitol, dan pada 320 mOsm/L untuk penggunaan salin hipertonis.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) :


No 1 Penulis Fisher et al, 1992 Deskripsi Penelitian Penelitian double-blind crossover membandingkan penggunaan cairan saline 3% (1025 mOsm/L) dan 0,9% (308 mOsm/L) pada anak dengan cedera otak berat. Kelas III Kesimpulan Cairan hipertonis saline 3% dapat menurunkan TIK dan mengurangi intervensi yang lain ( thiopental dan hiperventilasi). Kadar Serum sodium meningkat sekitar 7 mEq/L setelah pemberian saline 3% Terjadi penurunan yang signifikan pada TIK dan peningkatan CPP selama pemberian cairan saline 3% Timbulnya hipernatremi dan hiperosmoler dapat ditoleransi secara aman pada pasien anak-anak. Cairan hipertonis Saline 3% efektif dalam menurunkan TIK. Pasien yang diterapi dengan salin hipertonis memerlukan intervensi tambahan yang lebih sedikit dibandingkan dengan pemberian dengan ringer laktat dalam mengatur TIK. Group dengan pemberian salin hipertonis memiliki waktu tinggal di ICU lebih singkat, penggunaan ventilasi mekanik lebih singkat, lebih sedikit komplikasi dibandingkan dengan penggunaan ringer laktat

Khanna et al, 2000

Studi prospektif tentang penggunaan cairan hipertonis saline 3% (1025 mOsm/L)

III

Peterson et al, 2000

Simma et al, 2000

Penelitian retrospektif untuk mengetahui efek cairan hipertonis Saline 3% dalam menurunkan TIK. Penelitian prospektif random terbuka membandingkan penggunaan saline hipertonis (598 mOsm/L) dengan ringer laktat yang diberikan lebih dari 3 hari pada 35 anak dengan cedera otak berat

III

III

Referensi :
Fisher B, Thomas D, Peterson B ; Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma. J Neurosurg Anesthesiol 1992; 4 : 4-10 Khanna S, Davis D, Peterson B, et al : Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury. Crit Care Med 2000; 28 : 1144-1151 Peterson B, Kanna S, Fisher B, et al : Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head injured pediatric patients. Crit Care Med 2000; 28 : 1136 -1143 Simma B, Burger R, Falk M, et al : A prospective, randomized and controlled study of fluid management in children with severe head injury : Lactated Ringers solution versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998; 26 : 1265-1270

neurotrauma

42

VIII.5. Peran Pengeluaran Cairan Serebrospinal (CSS) Pada Pengendalian Tekanan Intrakranial Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Opsi : Pengeluaran atau drainase dapat dilakukan melalui kateter ventrikulostomi atau dikombinasi dengan drainase lumbal. Penjelasan Rekomendasi : Ditemukan studi kelas III pada anak dengan penggunaan drainase ventrikuler pada TBI. Shapiro and Marmarou melakukan studi retrospektif pada 22 anak dengan TBI berat, didapat score 8 pada glasgow Coma Scale (GCS), yang mana semuanya dilakukan ventrikel drainase. Variabel terukur termasuk TIK, pressure-volume index, dan angka kematian. Ditemukannya pengaliran CSF meningkatkan Pressure-volume index dan penurunan TIK, hanya terjadi 2 kematian neurologis pada pasien dengan hipertensi intrakranial refrakter. Drainase CSF tidak terbatas dari rute ventrikel. Drainase lumbal sebagai kombinasi perlu dipertimbangkan pada kasus hipertensi intrakranial yang membandel setelah pemasangan kateter ventrikulostomi yang berfungsi baik, sisterna basal yang terbuka, dan tak ada gambaran lesi massa yang besar atau pergeseran kompartemen pada foto. Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) :
No 1 Penulis Shapiro Marmaron, 1982 and Deskripsi Penelitian Penelitian retrospektif , 22 pasien dengan EVD, ditentukan TIK / PVI Laporan Serial klinis, lima pasien dengan drain lumbar. Penelitian retrospektif, 16 pasien dengan lumbar drain Kelas III Kesimpulan Drainase meningkatkan PVI, menurunkan TIK, kematian hanya pada pasien dengan TIK tak terkendali Tiga dari lima selamat setelah penurunan TIK TIK menurun pada 14 penderita dari 16 orang, kematian pada dua pasien dengan TIK tak terkendali

2 3

Baldwin and Rekate, 1991-1992 Levy et al, 1995

III III

Referensi :
Shapiro K, Marmarou A : Clinical applications of the pressure-volume index on treatment of pediatric head injuries. J Neurosurg 1982; 56 : 819 -825 Baldwin HZ, Rekate HL : Preliminary experience with controlled external lumbar drainage in diffuse pediatric head injury. Pediatr Neurosurg 1991-2; 17: 115-120 Levy DI, Rekate HL, Cherny WB, et al : Controlled lumbar drainage in pediatric head injury J Neurosurg 1995; 83 : 452-460

43

neurotrauma

VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan Cidera Otak Berat Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Hiperventilasi ringan atau profilaksis (PaCO2 < 35 mmHg) harus dihindari pada anak.

Penjelasan Rekomendasi : Hiperventilasi ringan (PaCO2 30 35 mmHg) dapat dipertimbangkan pada kondisi hipertensi intrakranial yang tidak turun dengan sedasi dan analgesia, blokade neuromuskular, pengeluaran CSS, dan terapi hiperosmolar. Hiperventilasi agresif (PaCO2 < 30 mmHg) dapat dipertimbangkan sebagai terapi tingkat kedua pada hipertensi membandel. Aliran darah serebral (Cerebral Blood Flow), saturasi oksigen vena jugularis, atau monitor oksigen jaringan otak dianjurkan untuk membantu mengidentifikasi terjadinya iskemia pada kondisi ini. Hiperventilasi agresif dalam waktu singkat dapat dipertimbangkan pada kasus herniasi otak atau penurunan kondisi neurologis. Terapi hiperventilasi secara agresif telah digunakan dalam penanganan TBI berat pada anak untuk penurunan yang cepat dari TIK sejak 1970. Pada studi tak terkontrol, Bruce et al menggunakan protokol yang menggunakan hiperventilasi agresif dan dilaporkan hasil yang sangat baik. Keadaan ini berdasarkan pada asumsi bahwa hiperemi biasa setelah TBI anak-anak. Terapi hiperventilasi juga menunjukkan keuntungan pada cedera otak dengan berbagai mekanisme termasuk penurunan asidosis otak, peningkatan metabolisme otak, perbaikan tekanan darah dari tekanan darah dari aliran darah otak, dan peningkatan perfusi pada area otak yang iskhemi. Hiperventilasi menurunkan TIK dengan meningkatkan hipocapnia. Ini menuntun ke vasokostriksi otak dan penurunan CBF. Hal ini diikuti denngan penurunan volume darah otak, menghasilkan pada penurunan TIK. Bagaimanapun juga, hiperventilasi dihubungkan dengan resiko iskhemi iatrogenik. Pada model eksperimental, Muizelaar et al melaporkan bahwa vasokonstiktor berefek pada hiperventilasi tertahan dalam periode < 24 jam. Hiperventilation kronis menurunkan buffer bikarbonat interstisial jaringan otak dan menyebabkan sirkulasi otak menjadi hiper responsive menjadi peningkatan PaCO2. Alkalosis respiratoris menimbulkan pergeseran kekiri dari kurva dissosiasi hemoglobinoksigen yang mana mengganggu pembawaan oksigen ke jaringan. Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) :
No 1 Penulis Skippen et al, 1997 Deskripsi Penelitian Penelitian kohort prospektif, 23 anak dengan cedera otak berat, GCS < 8. Umur 3 hingga 16 thn, rata-rata 11 tahun. PaCO 2 dipertahankan pada > 35, 25-35 dan < 25 torr Penelitian serial non random untuk pengukuran CBF. Diukur TIK, CPP, MAP, ETCO2, XeCT, CBF Kelas II Kesimpulan Bila PaCO 2 turun, TIK akan turun dan CPP meningkat

Stringer et al, 1993

II

Iskemia karena hiperventilasi terjadi dan mempengaruhijaringan otak yang cedera dan masih intak.

neurotrauma

Referensi :
Skippen P, Seear M, Poskitt K, et al : Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997; 25: 1402-1409 Stringer WA, Hasso AN, Thompson JR, et al: Hyperventialtion-induced cerebral ischemia in patients with acute brain lesions : Demonstration by Xenon -enhanced CT.AJNR 1993; 14: 475-484

44

VIII.7. Pembedahan Untuk Hipertensi Intrakranial Pada Pediatri Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Kraniektomi dekompresi perlu dipertimbangkan pada pasien pediatri dengan cidera otak berat, pembengkakan otak (brain swelling), dan hipertensi intrakranial yang membandel terhadap terapi medis intensif. Kraniektomi dekompresi dapat dipertimbangkan juga untuk anak dengan cidera otak berat dan hipertensi intrakranial yang tampaknya akan mengalami perbaikan dari cidera otaknya. Kraniektomi dekompresi tampaknya kurang efektif pada pasien dengan cidera sekunder yang berat. Keluaran yang baik dapat diharapkan pada kasus penurunan GCS sekunder dan atau sindrom herniasi otak yang masih dalam proses dalam waktu 48 jam pertama setelah cidera. Pasien dengan GCS 3 dan tidak membaik adalah kelompok yang keluarannya tidak baik. Penjelasan Rekomendasi : Nilai pengukuran TIK kemungkinan sesuai dengan defek kranium pada pasien dengan dekomperesive kraniektomi. Bagaimanapun juga, dilakukannya pembedahan secara umum untuk mencapai tujuan control dari intrakranial hipertensi berat, ini berefek pada TIK. Taylor dan colleagues melaporkan penurunan signifikan rata-2 TIK setelah dekompresi craniektomi untuk TBI berat pada anak-anak (rata-rata penurunan 9 mmHg). Hieu dan teman menggambarkan intraoperative dan postoperative segera TIK pada waktunya dekompresi kraniektomi pada dua pasien anak. Penurunan TIK terlihat pada poin dari kraniektomi dan duraplasty pada immediate periode postoperative. Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) :
No 1 Penulis Polin et al, 1997 Deskripsi Penelitian Penelitian case control, 35 pasien cedera otak berat yang dilakukan dekompresi kraniektomi dengan pre dan post operatif TIK monitor dan terapi medis Penelitian retrospektif pada pada anak-anak dengan shaken baby syndrome yang dilakukan operasi dekompresi atau terapi medis Single center PRCT, 27 cedera otak berat pada anak dengan hipertensi intrakranial yang membandel dengan terapi medis dan drainase ventrikel yang dirandom antara bitemporal dekompresi kraniotomi vs tanpa pembedahan Kelas III Kesimpulan Outcome yang baik didapatkan pada usia muda, operasi lebih awal dan TIK tidak pernah >40 mmHg

Cho et al, 1995

III

Pasien yang dioperasi survivalnya lebih baik dibandingkan yang hanya mendapat terapi medis

Taylor et al, 2001

III

Kraniotomi dekompresi secara nyata menurunkan TIK dalam 48 jam setelah dirandomisasi dan hasilnya tidak terlalu bermakna terhadap perbaikan klinis.

45

neurotrauma

Referensi :
Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA, et al: Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 1997; 41:8494 Taylor A, Warwick B, Rosenfeld J, et al: A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension.Childs Nerv Syst 2001; 17:154162 Cho DY, Wang YC, Chi CS: Decompressive craniotomy for acute shaken/impact syndrome.Pediatr Neurosurg 1995; 23:192198

neurotrauma

Tinjauan: Perbandingan antara trauma pada anak dan dewasa menurut National Pediatric Trauma Registry menunjukkan bahwa proporsi anak yang mengalami cidera otak traumatik lebih besar dibandingkan orang dewasa. Tetapi karena sulitnya untuk menilai terapi pada anak dengan rentang kelompok umur yang lebar dan perbedaan tingkat perkembangan pada tiap fase mengakibatkan masih belum banyak penelitian yang memenuhi syarat untuk dijadikan standard penanganan pada masa akut hingga rehabilitasi. Karena tidak benar anggapan bahwa anak adalah miniatur orang dewasa, maka tidaklah tepat untuk menyamakan dan mengaplikasikan begitu saja literatur penelitian pada orang dewasa atau guideline yang ada untuk orang dewasa pada anak. Usaha-usaha untuk mengenali aspek khusus pada anak dikaji dan guideline yang disusun adalah sebagai pendamping guideline yang ada untuk orang dewasa. Guideline yang disusun sebagian besar adalah hasil konsensus bersama. Pediatrik atau anak didefinisikan sebagai mereka yang berusia kurang dari 18 tahun. Cidera otak traumatik, yang selanjutnya disebut sebagai cidera otak saja, adalah perlukaan primer atau sekunder akibat kejadian trauma pada otak. Cidera otak akibat penganiayaan (abusive head injury) termasuk didalamnya penganiyaan, penyiksaan, penelantaran dan shaken baby syndrome dimasukkan juga dalam kategori cidera otak ini. Cidera akibat trauma kelahiran, tenggelam, dan gangguan pembuluh darah otak tidak dimasukkan dalam kelompok ini. Secara epidemiologi, cidera otak pada anak menyebabkan kematian pada 40% kasus anak usia 1 hingga 4 tahun dan 70% kematian pada anak usia 5 hingga 19 tahun. Pola dan prinsip manajemen cedera otak pada anak hampir sama dengan pada orang dewasa tetapi ada perbedaan penting. Ini berhubungan dengan tingkat perkembangan anak, variasi anatomi terhadap kepala dan pada umumnya dan respon otak anak terhadap cidera traumatik. Hal-hal yang terkait adalah : pada anak kecil tidak mungkin melakukan pemeriksaan GCS seperti orang dewasa. Modifikasi skala yang diadopsi untuk anak kecil dan bayi. Fluktuasi respon lebih banyak pada anak dan dicatat secara terpisah pada kartu monitoring seringkali menyesatkan. Seringkali sulit memutuskan apakah ada penurunan kesadaran pada waktu benturan. Gegar otak bisa sangat singkat dan tidak bisa dinilai dengan observasi Trauma tumpul pada kepala anak dapat terjadi dalam waktu singkat dengan perkembangan edema otak akut. Kondisi ini bisa terjadi pada trauma kepala yang nampaknya terlihat ringan dan diindikasikan dengan penurunan status kesadaran yang cepat dan dalam. Kondisi ini dapat di diagnosa hanya setelah lesi masa disingkirkan dengan pemeriksaan CT scan. Penurunan kesadaran mendadak diikuti kondisi seperti episode bingung menandai beratnya cedera otak. Pasien seperti ini harus menjalani CT scan untuk memastikan tidak ada perdarahan intrakranial. Kejang dini dalam satu jam sejak trauma tidak sama resikonya

46

47

neurotrauma

dengan epilepsi pasca trauma lanjut pada orang dewasa. Pada umumnya anak anak membaik dan sembuh total setelah serangan, tidak ada indikasi pemberian anti konvulsan. Tipisnya scalp dan kalvaria pada anak kecil meningkatkan resiko kerusakan otak oleh penetrasi objek dimana pada orang dewasa tidak bisa tembus. Beberapa luka tusuk pada kepala anak harus diterapi seolah-olah telah terjadi trauma langsung pada otak. Luka masuk harus diperiksa dengan teliti untuk mencari tanda fraktur, keluarnya CSS atau jaringan otak. Jika masih ragu-ragu, CT scan dapat digunakan untuk menilai luasnya kerusakan pada sisi itu. Rujukan ke ahli bedah saraf diperlukan untuk memperbaiki kerusakan tersebut. Fraktur impresi, baik yang sederhana maupun yang komplikata umumnya berkaitan dengan kerusakan lokal terhadap otak dibawahnya. Energi benturan secara substansial dapat diserap pada sisi trauma dan efek akselerasi pada otak diminimalisir. Tidak adanya riwayat hilangnya kesadaran tidak menghilangkan adanya cedera fokal yang berat. Foto polos kepala, khususnya tangensial view , bisa menyatakan luasnya cedera tulang walupun CT scan dapat menunjukkan lebih jelas aspek yang sama, dan ditambah dapat menunjukkan apakah ada atau tidak cedera otak dibawahnya. Karena elastisitasnya, kalvaria anak kecil dapat mengalami perubahan bentuk setelah benturan tanpa ada fraktur. Deformitas ini bisa berhubungan dengan trauma lokal terhadap otak atau trauma pada meningen yang menghasilkan timbulnya hematom ekstradural. Tidak adanya fraktur tidak menghilangkan suatu perdarahan tipe ini pada anak. Kehilangan darah adalah pertimbangan penting sebagai perhatian untuk menilai cedera otak pada anak termasuk bayi. Penurunan mendadak volume darah sirkulasi bisa dihasilkan dari perdarahan dari luka, hematom scalp (sub galeal) dan atau hematom intrakranial. Pada bayi kecil karena mekanisme kompensasi intrakranial hematom bisa sangat besar. Khususnya penting untuk menyatakan bahwa tekanan darah bisa dipertahankan sebagai refleksi peningkatan tekanan intrakranial dan distorsi. Pada pembedahan, tekanan darah bisa turun dengan cepat. Ini penting pada anak-anak jika merencanakan untuk melakukan pembedahan sebagai pertimbangan pemberian transfusi darah segera. Pada kondisi emergensi darah O negatif dapat diberikan. Otak anak kecil kemungkinan besar mengalami edema setelah trauma tumpul dan ini penting sekali untuk tidak memasukkan cairan berlebihan pada pasien seperti ini. Sebagaimana pada orang dewasa cairan intravena tidak diperlukan kecuali untuk mengganti perkiraan kehilangan sesuai indikasi. Edema otak lambat dapat menyebabkan perubahan yang tidak diduga dan observasi pada anak kecil di rumah sakit selama 24 jam setelah cedera ringan dianjurkan. Pada bayi, fontanela paling bermanfaat dalam menilai ada atau tidaknya peningkatan tekanan intrakranial. Keadaan fontanela memberikan informasi dimana perlunya bantuan ahli bedah saraf. Di populasi anak ada tingkat kejadian yang bermakna dari cedera non kecelakaan. Ini penting untuk difahami bahwa riwayat yang ada bisa tidak benar dan menyesatkan penilainan ahli bedah dalam mempertimbangkan beratnya atau ringannya cedera intrakranial. Adanya perdarahan retina, skull fraktur bilateral menunjukkan suatu trauma non kecelakaan. Gelisah pada cedera otak anak kecil bisa menyulitkan saat CT scan. Pembiusan atau sedasi dapat diberikan pada kondisi akut. Rekomendasi atau guideline penatalaksanaan cidera otak berat pada anak sesuai dengan Guidelines For The Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescent ( Pediatric Critical Care Medicine , 4(3), 2003.

(Rainer Gedeit.Head Injury. Pediatrics in Review Vol.22 No.4 April 2001)

neurotrauma

48

PENUTUP
Pedoman ini akan selalu dilakukan evaluasi dan secara sisitematis dilakukan penelitian penelitian yang mendukung, sehingga dapat sebagai acuan atau rekomendasi baik untuk tatalaksana yang bersifat medik maupun intervensi pembedahan di bidang cidera otak. Besar harapan kami untuk menyempurnakan perdoman ini dengan mendapatkan saran dan kritik yang datang dari manapun dan siapapun terutama yang berkecimpung pada pelayanan dan pendidikan serta penelitian dibidang neurotrauma. Rasanya tak ada gading yang tak retak. Kesempurnaan selalu menjadi harapan kami namun ketebatasan kami jualah yang membatasi, sehingga kekurangan dan ketidak sesuaian selalu ada pada buku ini.

49

neurotrauma

KEPUSTAKAAN
Adelson et al, 2003, Guidelines For The Acute Medical Management Of Severe Traumatic Brain Injury In Infants, Children, And Adolescents., Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.) Erard AC, Walder B, Ravussin P.,2003. Effects Of Equiosmolar Load Of 20% Mannitol, 7.5% Saline And 0.9% Saline On Plasma Osmolarity, Haemodynamics And Plasma Concentrations Of Electrolytes., Ann Fr Anesth Reanim. 2003 Jan;22(1):18-24. Balafif F, 1999., Pengaruh Pemberian Manitol Secara Empiris pada Penderita Cedera Otak Berat Tipe Non Surgical Mass Lession di RS. Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian case control study analisis komparatif dengan dan tanpa pemberian manitol. SMF Bedah Saraf / Lab Ilmu Bedah FK UNAIR Surabaya Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Calvi MR, Cipriani A, Garancini MP, 1997., 7.5% Hypertonic Saline Versus 20% Mannitol During Elective Neurosurgical Supratentorial Procedures. J Neurosurg Anesthesiol. 1997 Oct;9(4):329-34. Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources, Johns Hopkins University Mendelow AD,Teasdale GM, Russell T, Flood J, Petterson J, Murray GD, 1985, Effect of Mannitol on Cerebral Blood Flow and Cerebral Perfusion Pressure in Human Head Injury. J Neurosurg, 63(1) : 43-8 Ravussin P, Abou-Madi M, Acher D, et al, 1988, Changes in CSF Pressure sfter Mannitol in Patients with and without Elevated CSF Pressure, J Neurosurg ec:69(6): 869-76

neurotrauma

50