LAPORAN KASUS ANESTESI RELEASE STRICTURE NASAL DEXTRA SINISTRA TOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA)

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD) Bagian Ilmu Anestesiologi RSUD Tugurejo Semarang

DisusunOleh : Nandya Eka Prawirawati 01.207.5535

Pembimbing dr. Kiswono Basuki, Sp. An

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

A. IDENTITAS 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Alamat 8. Tanggal Masuk :Ny. J :28 tahun :Perempuan : Islam : SMA : Ibu RT : Depok Siwalan Pekalongan : 5 Juni 2013

9. Tanggal Operasi : 10 Juni 2013 10. No. CM 11. Ruang : 41.76.66 : Alamanda

B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama :

Tidak bisa bernafas melalui hidung, kata kiri tidak dapat menutup sempurna dan mulut bagian kiri tidak dapat membuka lebar

2. Riwayat Penyakit Sekarang -

Pasien mengalami KDRT pada bulan April yang dilakukan oleh suaminya dengan menyiram air keras ke bagian wajah dan lengan pasien, kemudian pasien di rawat di RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan. Pasien mengeluh tidak bisa bernafas melalui hidung dan bernafas melalui mulut, mata bagian kiri tidak dapat menutup sempurna dan mulut bagian kiri tidak dapat membuka lebar. Dikarenakan

kurangnya anggaran di RSUD Kraton Pekalongan maka pasien dirujuk ke RSUD Tugurejo Semarang untuk dilakukan Release Stricture, Flap dan Skin Graft secara bergantian. 3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat menderita keluhan yang sama disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat penyakit paru disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat haid teratur Riwayat asma disangkal Riwayat alergi obat disangkal :

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai wirausaha. Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh PPKPA. Kesan ekonomi : Cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. KU 2. Kesadaran 3. Vital Sign a. Tekanan Darah b. Nadi c. RR d. Suhu : 120/70 mmHg : 92x/menit : 20x/menit : 36,8 o C : baik : composmentis, GCS : 15 E4V5M6

4. Status Gizi a. Tinggi Badan b. Berat Badan c. BMI 5. Status Internus a. Kepala b. Mata : mesocephale, alopesia (-), sikatrik regio sinistra wajah :conjungtiva anemis(-/-), sclera ikterik(-/-), reflex pupil : 155 cm : 50 kg :20,81 (normoweight)

(+/+), isokor, tepi rata, 3mm/3mm, sikatrik palpebra inferior sinistra (+) c. THT d. Thoraks Jantung Paru : dalam batas normal : dalam batas normal : datar, supel, bising usus (+) normal, tympani, hepar dan : sikatrik cavum nasi dekstra sinistra

e. Abdomen

lien tidak teraba, nyeri tekan(-) f. Ekstremitas superior : keloid anterrachii dextra (+) g. Ekstremitas inferior : keloid femur sinistra (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI Darah Rutin Leukosit Hemoglobin Hematokrit Hasil 5,14 13,10 41,20 Satuan 10^3/ul g/dL %

Trombosit

121

10^3/ul

Kimia Klinik (Serum) GlukosaSewaktu Ureum Kreatinin Kalium Natrium 81 13,0 0,52 mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L

Coagulasi PT BT detik detik

E. DIAGNOSIS Sikatrik regio facialis sinistra, sikatrik cavum nasi dextra sinistra, sikartrik palpebra inferior sinistra, keloid antebrachii dextra, keloid femur sinistra. F. TINDAKAN OPERASI Nama Operasi Jenis Anestesi Premedikasi : Release Stricture Nasi Dextra Sinistra :GeneralAnestesiTIVA (total intravena anestesi) :Ondansetron 4 mg iv (1 ampul) Sulfas atropin 0,25 mg iv (1 ampul) Induksi :Propovol 150 mg iv (1/2 ampul) Sevoflurane 2 N2O 3L

Maintenance Adjuvantia Terapi cairan Post Operasi

:Oksigen 3L/menit : Fentanyl 0,05mg (1 ampul) :Kristaloid RL 500 ml :Selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery room dan tramadol 100mg ( 1 ampul ) drip

Pemantauan di RR

o Awasi vital sign sampai stabil o Diberioksigen 2 L/menit o Tidur tanpa bantal Perintah di ruangan :

o 24 jam pertama post operasi pasien tidur tanpa bantal. o Awasi vital sign setiap 15 menit sampai stabil, beri O22L/menit. o 2 jam post operasi, bila mual (-), muntah (-), boleh latih minum. o Infus RL 25 tpm o Analgesik ketorolac 3x30 mg dan tramadol 100mg/ 8 jam diberikan 6 jam post operasi o Terapi lain sesuai advice dokter operator