Sifat Sel Sabit Sekitar 8 persen rang Amerika berkulit hitam bersifat heterozigotuntuk Hb S.

Frekuensi gen paling tinggi di Afrika bagian tengah, terutama di daerah tempat terjadi endemi malaria. Di sebagian Nigeria, lebih dari 30 persen populasi memilki sifat sabit. Gen ini menetap karen idividu heterozigot memilki sedikit proteksi terhadap malaria falsiparum. Diagosis sifat sel sifat atau sindroma sabit lainya tergantung pada pembuktia terbentukya sel sabit pada keadaan penurunna tekanan oksigen. Pada preparat sabit yang banyak digunakan, sel pengkonsumsi oksigen misalnya metabisulfit. Banyak laboratorium klinis lebih menyukai uji kelarutan yang tergantung pada kenyataan bahwa deoksihemolobin S memiliki kelarutan yang rendah pada kekuatan ionik yang tinggi. Uji ini cukup spesifik untuk Hb S, walaupun sebagian varian yang tidak stabil dapat memberi hasil uji yang positif-palsu. Dengan demikian, bila salah satu dari uji praskrining ini positif, harus dilakukan elektroforesis hemoglobin. Individu yang memiliki sifat sel sabit biasanya mengandung sekitar 35 sampai 40 persen Hb S dan 55 sampai 60 persen Hb A. Hemoglobin S heterozigot jarang memperlihatkan problema klinis. Usia harapan hidup dan frekuensi masuk rumah sakit dari pasien ini tidak berbeda dengan individu dengan Hb A. Untuk membentuk sel sabit, sel darah merah AS memerlukan tekanan oksigen yang jauh lebih rendah dari pada sel darah merah SS. Dengan demikian, individu yang memilki sifat sabit mengalami krisis sabit hanya bila menderita hipoksia berat. Pasien ini kadang-kadang mengalami infark limfa. Seperti dibahas dibawah, medula ginjal sangat rentan terhadap pembetukan sabit. Banyak individu AS mengalami gangguan membentuk urin pekat, dan beberapa mengalami episode berulang hematuria asimtomatik akibat infark medula. Karenanya, individu AS jangan ditempatkan di kelompok berisiko tinggi untuk pertimabangan pekerjaan atau asuransi. Anemia Sel Sabit Penyakit sel sabit merupakan penyebab morbiditas dan mortilitas yang cukup bermakna diantara individu berkulit hitam. Sekitar 0,15 persen anak berkulit hitam di Amerika Serikat bersifat homozigot SS. Pravelensi lebih rendah pada orag dewasa karena pasien anemia sel sabit mengalami penurunan usia harapan hidup. Manifestasi Klinis penyakit ini disebabkan oleh lesi molekuler spesifik: substitusi asam glutamat oleh valin di residu keenam rantai Patogeesis Molekuler Pada deoksigenasi, sebuah sel darah merah mengandung Hb S berubah bentuk dari lempengan bikonkaf menjadi sel berbentuk bulan sabit memanjang. Mikrograf elektron memperlihatkan adanya serat molekul hemoglobin yang bertumpuk. Tiap-tiap serat sabit terdiri dari sebuah polimer heliks dengan 14 untai. Polimer distabilkan oleh ikatan hidrofobik antara valin dan sebuah tempat komplementer di bagian lain rantai pada untai yang berbeda. Selain itu, terdapat banyak interaksi lain antara molekul yang berdekatan. Pembentukan sabit, baik di dalam sel darah merah utuh maupun dalam larutan bebas, sangat dipengruhi oleh adanya hemoglobin non- S. Hb A lebih cepat berpartisipasi dari pda Hb F dalam kopolimerisasi dengan Hb S. Patogenesis Seluler

Kemampuan sel darah merah melintasi mikrosirkulasi sebagian besar bergantung pada kelenturanya. Sewaktu polimer sabit terbentuk pada proses deoksigenisasi, sel darah merah menjadi kaku dan akibatnya, dapat menyumbat aliran darah kapiler. Kecepatan pembentukan polimer terutama tergantung pada kosentrasi intrasel Hb S dan berat ringannya deoksigenasasi. Bila polimerisasi terjadi sebelum sel darah merah lolos dari kapiler yang sempit, dapat terjadi penyumbatan dan sabit yang lebih bayak. Lingkaran setan dapat menyebabkan obstruksi mikroskopik menjadi infark luas. Siklus sabit yang tergantung oksigen ini biasaya reversibel. Namun, membrana sel darah merah SS menyebabkan bentuk sabit yang irreversibel. Pada sel-sel ini, bentuk sabit yang khas menetap walaupun sel terpajan tekanan oksigen lingkungan suhu kamar dan dapat mudah terlihat pada pemeriksaan apusan darh yang dipulas dengan pewarna Wright. Diantar pasien sabit homozigot, proporsi sel sbit yang irreversibel sangat bervariasi dan tidak berkaitan dengan keparahan klinis. Hemoglobin F terdistribusi secara tidak merata di antara sel darah merah pasien SS dan menyusun antar 2 sampai 20 persen hemoglobin total (sisanya hampir semuanya Hb S). Karena Hb F menghambat polimerisasi Hb S, Sel yang mengandung Hb F terlindung dari proses pembentukan sabit, sedangkan sel yang tidak memilki Hb F berisiko membentuk sel sabit yang ireversibel. Tidak mengherankan bahwa sel kaku ini mudah disisihkan dari sirkulasi dan dihancurkan. Pembentuka dan destruksi sel sabit irreversibel yang kontinyu berperan besar menimbulkan anemia hemolitik yang dijumpai pada semua pasien anemia sel sabit. Selain itu, sel kaku ini dapat mencetuskan penyumbatan pada pembuluh halus walaupun tidak memiliki serat sabit. Faktor-faktor seperti asidosis atau peningkatan 2,3- bifosfogliserat eritrosit, keduanya dapat menurunkan afinitas sel darah merah terhdapa oksigen, akan meningkatkan pembentukan deoksihemoglbin dan dengan demikian, meningkatka polimerisasi dan pembentukan sel sabit. Selain itu, pembentukan sabit sangat bergantung pada konsentrasi hemoglobin. Setiap proses faali yang cenderung menarik air keluar dari sel drah merah kan sangat meningkatkan kecenderungan pembentukan sabit. Dengan demikian, lingkungan hipertonik di medula ginjl dapat menimbulkan pembentukan sabit lokal dan terjadiya infark papila, bahka pada individu yang memilki sifat sabit. Sel darah merah SS memilki peningkatan daya lekat ke sel endotel kapiler. Interaksi ini kemungkinan memperlambat waktu transit di dalam mikrosirkulasi, Sehingga meningkatkan pembentukan polimer. Manifestasi Klinis Pasien anemia sel sabit homozigot memperlihatkan berbagai manifestasi klinis yang secara gris besar. Gejla dan tanda bisanya belum muncul sampai bulan keenam kehidupan, saat sebagian besar Hb F telah diganti oleh Hb S. Manifestasi konstitusi anemia sel sabit adalah gangguan tumbuh kembang. Selain itu, pasien cenderung mengalami infeksi berat, terutama pneumokokus. Pasien SS mnegalami gngguan fungsi limfa yang berat , sehingga klirens bakteri tidak efektif. Seiring dengan waktu, organ mengalami infark rekuren dan akhirnya membentuk jaringan ikat. Anemia Homozigot SS menglami anemia hemolitik berat dengan nilai hematokrit antara 18 sampai 30 persen. Kesintasan rerata sel darah merah adalah sekitar 10 sampai 15 hari. Sel-sel dengan kadar Hb

F yang relatif rendah memiliki masa hidup lebih singkat, sebagian krena lebih sering menjadi sel sabit irreversibel. Akibat pemecahan sel darah merah yang cepat, pasien penyakit sel sabit memperlihatkan gabarn klinis dn laboratorium khas. Walaupun hemolisis terutama terjadi ekstra vaskuler, haptoglobin plasma biasanya rendah atau tidak ada, dan kadar hemoglobin plasma meningkat sedang. Anemia menjadi semakin parah jik eritropoiesis tertekan. Terdapat dua sebab utama krisis aplastik- infeksi dan defisiensi asam folat. Infeksi menyebabkan reduksi sementara pembentukan sel drah merah. Infeksi parvovirus menyebabkan penekanan mendadak eritropoiesis. Pada pasien SS dengan hemolisis yang parah, hal ini biasanya menyebakan penurunan cepat hematokrit. Krisis Nyeri Akut Morbiditas dan mortalitas penyakit sel sabit terutama ditimbulkan oleh fenomena vasooklusif rekuren. Seperti diperlihatkan pada tabel, Hal dapat dibagi menjadi dua kelompok. Sepajang hidupya, pasien SS sering mengalami krisis nyeri rekuren. Episode-episode ini mungkin muncul secara mendadak dan menyerang berbagai bagaian tubuh, terutama abdomen, dada, punggung dan sendi. Sekitar seperempat dari krisis nyeri didahului oleh infeksi bakteri atau virus. Frekuensi krisis nyeri sangat bervariasi. Serorang pasien mungkin tidak mengalami krisis selama beberapa bulan bahkan tahun lalau mengalami serangan berat dan sering. Pada beberapa pasien, krisis lebih sering timbul pada cuaca dingin, mungkin tercetus akibat repleks vasospasme. Pada pasien lain, krisis lebih sering datang pada musim panas, saat pasien kemungkinan menglami dehidrasi. Sering sulit dibedakan antara krisis sabit nyeri dan proses akut jenis lain misalnya kolik biliaris, apendisitis, atau perforasi viskus. Pasien yang mengalami krisis sabit pada abdomen biasanya memiliki bising usus yang normal dan tidak ada nyeri lepas. Bila nyeri abdomen disebabkan oleh proses pembentukan sabit, ahli bedah biasanya tidak menemukan bukti jelas adanya infark atau iskemia. Homozigot SS sering mengalami serangan nyeri dada pleuritik akut disertai demam. Walaupun pemeriksaan sinar X toraks awalya normal, dapt timbul suatu infiltrat. Diagnosis banding yang penting adalah pneumonitis dan infrk paru. Biakan dan pewarnaan Gram terhadap Sputum akan membantu menegakan adanya pneumonia. Pada pasien ini, infark paru lebih besr kemungkinannya disebabkan oleh trombosis in situ dari pada emboli. Kadang infark paru menglami infeksi sekunder. Bila krisis sabit terlokalisir di ekstremitas, dapat terjadi sinovitis akut dan efusi sendi. Pemeriksaan cairan sendi membantu membedakan krisis sabit dengan penyebab lain artritis akut, seperti sepsis, pirai (gout), atau penyakit rematoid. Bila efusi disebabkan oleh pembentukan sabit, cairan akan tampak jernih dan kuning, dengan jumlah sel darah putih rendah (100 sampai 1000 sel mononukleus per milimeter kubik) dan tidak terdapat bakteri atau kristal. Krisis sabit kadang mengenai sususnan saraf pusat. Pasien mungkin datang dengan kejang, stroke atau koma. Walaupun sering reversibel, krisis semacam ini dapat fatal. Kerusakan Organ Kronik Saat pasien mencapai usia dewasa, sering ditemukan bukti objektif adanya kerusakan anatomik tau fungsional berbagai jaringan akibat efek kumulatif episode vasooklusif berulang. Walaupun hampir semua organ dapat terkena, yang tersering adalah paru, ginjal, hati, rangka dan kulit. Kardiopulmonaris

Gangguan fungsi paru merupakan penyulit yang terjadi pada penyakit sel sabit. Po 2 arteri yang sedang istirahat biasanya menurun sebgian karena shunting arteri-vena intraparu. Karena sel darah merah SS memilki penurunan afinitas terhadap oksigen, darah arteri kurang jenuh, sehungga sel darah merah cenderung membentuk sel sabit sewaktu mencapai sirkulasi perifer. Homozigot SS sering mengalami gagal jantung kongestif. Anemia kronik parah dan hipoksemia merupakan beban yang terus menerus bagi jantung. Sebagian besar pasien memilki murmur sistolik ejeksi akibat sirkulasi hiperdinamik. Walaupun lebih banyak oksigen yang diekstraksi oleh miokard dari pada oleh jaringan lain, pasien SS jarang menglami pembentukan sel sabit oklusif di miokardnya, mungkin karena transit melalui mikrosirkulasi berlangsung singkat. Genitourinaria Lingkungan yang hipertonik dan asam di medula ginjal mempermudah pembentukan sel sabit, yang menyebabkan mikroinfark. Hampir semua pasien menglami isostenuria. Ketidak mampuan membentuk urin yang pekat secara bermakna meningkatkan resiko dehidrasi. Selain itu, seperti individu dengan sifat sabit, talasemiaS atau penyakit SC, homozigot SS dapat mengalami hematuri asimtomatik yang bermakna dan berkepanjanganakibat infark papila. Hematuria mungkin sangat ekstensif sehingga terjadi defisiensi besi. Asam aminokaproat terbukti manjur pada kasus yang parah tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena dapat mencegah lisis bekuan di pelvis ginjal. Retensi nitrogen ringan sering dijumpai disertai oleh hiperurisemia sedang. Namun, jarang pasien menderita pirai atau nefropati asam urat. Bila pasien SS dapat mencapai usia dasawarsa keempat atau disfungsi glomerulus tidak jelas. Psien laki-laki dengan anemia sel sabit kadang-kadang mengalami priapisme (pembesaran penis yang spontan dan nyeri). Penyulit ini terjadi pada pasien prapubertas dan pascapubertas dengan frekuensi setara, walaupun yang terakhir lebih sulit diterapi dan dapat terjadi impotensi setelah serangan akut. Pasien harus diterapi secara konservatif dengan sedatif, analgesik, dan cairan intravena. Pemberian sel darah merah padat juga mungkin efektif. Intervensi bedah jarang diindikasikan. Hepatobiliaris Seperti pasien anemia hemolitik kongenital lainnya, pasien anemia sel sabit tampak ikterik, akibat peningkatan bilirubin nonkonjugasi di plasma, dan memiliki kecenderungan membentuk batu empedu. Biasanya, kolesistektomi tidak diindiksikan kecuali bila batu empedu menimbulkan gejal. Kadang-kadang nyeri abdomen akibat kolesistitis akut sering sulit dibedaakn dengan nyeri akibat krisis sabit. Ikterus menjadi gelap bila pasien mengalami koledokolitiasis, dan pernah dilaporkan kadar bilirubinsetinggi 855 mol/ L (50 mg/Dl). Selain itu pasien anemia sel sabit dapat mengalami infark hati yang kadang-kadang terinfeksi, sehingga terjadi abses. Bila parenkim hati yang terinfeksi cukup luas maka dapat terjdi fibrosis dan perburukan fungs hati, disertai ikterus yng semakin gelap. Rangka Seperti pasien anemia hemolitik kongenital lainnya, pasien anemia sel sabit memperlihatkan kelainan radiologik akibat ekspansi sumsum merah. Namun, timbulnya infark tulang memberikan gambaran sinar X yang lebih khas. Vertebra bikonkaf atau fishmounth patognomonik untuk penyakit sel sabit,. Infark rangka umumnya menimbulkan peningkatan trabekulasi tulang dan sklerosis. Nekrosis aseptik pada kepala femur sering terjadi pda pasien

penyakit sel sabit dan dapat menimbulkan hendaya yang bermakna. Pasien tertentu memperoleh manfaat dari tindakan bedah, yang ber kisar dari dekompresi inti sampai penggantian panggul total. Seperti infark pada orga lain, infark tulang mudah terkena infeksi. Pada pasien yang kemudian mengalami osteomielitis, kuman yang sering ditemukan adalah salmonela. Kulit Ulkus kulit kronik sering timbul di ekstremitas bwah distal. Lesi tampaknya lebih sering terjadi pada pasien yan mengalami anemia berat. Ulkus pada pergelanagn kaki juga kadang-kadang dijumpai pada anemia hemolitik kongenital jenis lain. Penyulit ini lebih sering terjadi di daerah tropis. Ulkus pergelanagn kaki umumya, berespons terhdap pengangan konservatif, seperti elevasi tungkai, menjaga kebersihan, penggunaaan bahan kimia untuk pembersih. Pada pasien dengan ulkus yang membandel dapat diberikan regimen hipertranspusi. Tandur kulit dilakukan hanya bial semua tindakan tidak memberi hasil. Mata Berbagai kelainan mta dijumpai pada pasien SS dan SC Kelainn tersebut mencakup infark retina, penyakit pembulu perifer, anomali arteriovena, pendarahan vitreosa, retinis proliferans, dan terlepasnya retian. Selain itu, bila dilihatdengan kaca pembesar yang kuat, dapat dijumpai pembuluh yng berlekuk-lekuk dan seperti pembuka botol di kongjungtiva bulbaris. Penyulit mata utama lebih sering terjadi pda pasien talasemia sabit dan SC dari pada pada pasien SS. Diagnosis dini lesi retina diperlukan pada penyakit sabit karena terlepasnya retina dapat dicegah dengan terapi yang sesuai.; Saraf Berbagai manifestasi susunan saraf pusat dapat dijumpai pada anemia sel sabit. Walaupun trombosis serebrum merupakan penyakit neurologik yang tersering dijumpai, pasien juga memperlihatkan peningkatan insidensi pendarahan subaraknoid. Seorang pasien SS memilki kemungkinan seumur hidup sebesar 25 persen mengalami penyakit neurologik. Hemiplegia lebih sering dijumpai dari pada koma, kejang atau gangguan penglihatan. Pasien biasanya pulih sempurna, terutama dari seranagn vaskuler serebrum yang pertama. Program hipertransfusi bermanfaat bagi anak yang terus mengalami penyuli neurologik.menglami