Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORRHAGIC (SH)

Oleh: AASA Santhi Sueningrum ( !" #$# I N&'man (arigar)ita Su*ila ( !" #$# %) +)

Pem,im,ing : )r- Ni N&'man (ah&uni. S/-S

0AGIAN1 SM2 ILMU PEN3AKIT SARA2 RUMAH SAKIT UMUM 4AERAH SAN5I(ANI GIAN3AR 2AKULTAS KE4OKTERAN 4AN ILMU KESEHATAN UNI6ERSITAS (ARMA4E(A $ #%
1

LAPORAN KASUS

#-# I4ENTITAS PASIEN * Nama * Umur * Jenis Kelamin * Bangsa * Suku * gama * lamat * "eker#aan * No$ Rekam medis * %anggal "emeriksaan * %anggal &RS Wayan Rina 50 tahun Laki-laki Indonesia Bali !indu "ayangan Buruh 'angunan ()0*)+ +* Se,tem'er +0-* ) Se,tem'er +0-*

#-$ AUTO1HETEROANAMNESIS $ "enyakit Sekarang Keluhan Utama. "enderita laki-laki 'erumur 50 tahun 'eragama hindu 'erasal dari "ayangan/ yang 'eker#a se'agai 'uruh 'angunan/ datang ke I01 Rumah Sakit Umum 1aerah San#i2ani 0ianyar ,ada #am -($00 Wita dengan keluhan nyeri ke,ala he'at yang dirasakan se#ak + #am yang lalu se'elum ,asien di'a2a ke RS$ Sakit ke,ala yang he'at ini dikatakan tim'ul se3ara ti'a-ti'a ,ada #am -+$00 Wita saat ,asien 'eker#a mem'angun rumah sehingga ,asien sem,at tidak sadarkan diri dan di'a2a ke "uskesmas "ayangan ,ada #am -+$*0 Wita$ Saat di "uskesmas ,asien 'aru mulai sadar namun keluhan sakit ke,alanya semakin mem'erat/ sehingga ,asien di ru#uk ke I01 ,ada #am -*$*0 Wita$ Nyeri ke,ala yang dirasakan meneta, dan dikatakan se,erti tertusuk-tusuk$ Keluhan nyeri ke,ala yang he'at 'aru ,ertama kali dirasakan oleh ,asien/ 'iasanya ,asien hanya mengalami sakit ke,ala ringan$ Nyeri dirasakan dirasakan meneta, dan tidak 'erkurang dengan istirahat$

Keluhan %am'ahan

Selain keluhan nyeri ke,ala/ ,asien #uga mengeluh muntah-muntah tan,a disertai mual yang tim'ul sesaat setelah ,asien sadarkan diri di "uskesmas dan selama ,er#alanan ke RS$ "asien #uga sem,at mengalami ke#ang se'anyak + kali di "uskesmas dan di I01$ Saat ke#ang/ dikatakan tangan dan kaki ,asien lurus kaku/ mata mendelik dan ,asien menggigit lidahnya sendiri$ &akan dan minum ,asien dikatakan 'aik/ B B dan B K ,asien #uga dikatakan normal$ "enderita tidak mengeluhkan adanya gangguan ,en3iumam dan ,englihatan$ Ingatan ,enderita #uga tidak mengalami gangguan$ Rasa ra'a/ nyeri dikatakan normal tidak ada ,eru'ahan$ "enderita masih da,at mem'edakan ,anas dan dingin dengan 'aik$ Ri2ayat "enyakit %erdahulu "asein mengaku se'elumnya tidak ,ernah mengalami keluhan sakit ke,ala he'at se,erti saat ini$ Ri2ayat in4eksi telinga/ gigi dan mulut disangkal ,enderita$ Ri2ayat ke#ang 'erulang #uga disangkal oleh ,asien$ Ri2ayat demam/ 'atuk lama/ telinga 'erdenging/ keluar 3airan dari telinga dan tuli dikatakan tidak ada$ Ri2ayat dia'etes melitus dan gin#al serta alergi o'at disangkal$ "asien mengaku tidak tahu a,akah memiliki ri2ayat hi,ertensi atau tidak$ "asien tidak memiliki ri2ayat &RS se'elumnya$

Ri2ayat "enyakit Keluarga 1ikatakan oleh keluarga ,asien 'ah2a dikeluarganya tidak ada yang mengalami keluhan seru,a se,erti yang dialami ,asien$ Ri2ayat ,enyakit keluarga se,erti hi,ertensi/ ke#ang 'erulang/ 1& dan gin#al #uga disangkal$

Ri2ayat "ri'adi 5 Sosial Kinan5kidal . kinan &akanan . normal &inuman keras . tidak ada &erokok . tidak Ka2in . iya nak . * orang 'ortus . 7-8 Kontrase,si . 7-8

Lahir . S,ontan ,er6aginam o &ulai 'i3ara . tidak ingat o 0aga, . tidak ada o &ulai #alan . tidak ingat o &ulai mem'a3a . tidak 'isa mem'a3a o Jalan 2aktu tidur. tidak ada o Ngom,ol . tidak ingat o "endidikan . tidak sekolah #-% STATUS PRESENT Berat Badan . 55 Kg
3

%inggi Badan . -)+ 3m %ekanan darah . -905-00 mm!g Nadi . 5( :5menit "erna4asan . +( :5menit Suhu aksila . *)/(o; Ke,ala &ata . anemia -5-/ i3terus -5-/ R" <5< isokor %!% . kesan tenang &ulut. sianosis 7-8 Leher rteri Karotis Komunis Kanan . 'ruit 7-8 rteri Karotis Komunis Kiri . 'ruit 7-8 %oraks Jantung . s-s+ tunggal reg murmur 7-8 "aru . 6esikuler <5</ ronkhi -5-/ 2hee>ing -5#-+ STATUS NEUROLOGIK A- KESAN UMUM

'domen !e,ar . tidak tera'a Lien . tidak tera'a 0enitalia .tidak diker#akan =kstremitas . tangan hangat <5< kaki hangat <5< Kulit . dalam 'atas normal

Kesadaran Ke3erdasan Kelainan #i2a Kaku dekortikasi Kaku desere'rasi KR NIU& Bentuk Bontanel Simetri Kedudukan

. ;om,os mentis 0;S ? =(@5&) . Sesuai tingkat ,endidikan . %idak ada . %idak ada . %idak ada

Re4lek leher tonik 7&agnus deKlei#n8 1olls eye manu6er 1e6iation ;on#ugee Krisis okulogirik A,istotonus "erkusi %ransluminasi "al,asi uskultasi

. %idak ada . Normal . %idak ada . %idak ada . %idak ada

. Normo3e,hali . %ertutu, . Simetris . Normal

. "ekak . %idak diker#akan . Ben#olan 7-8 . Bruit 7-8

0- PEMERIKSAAN KHUSUS aRang*angan Sela/ut Ota7


4

Kaku Kuduk %anda Kernig

. da . da

%anda Leher Brud>inski %anda %ungkai Kontralateral Brud>inski

. %idak ada . %idak ada

,- Sara8 Ota7 Kanan Ner9u* I Su'#ekti4 A'#ekti4 Ner9u* II @isus Kam,us !emiano,si &elihat Warna Skotom Bundus Ner9u* III. I6. 6I Kedudukan 'ola mata "ergerakan 'ola mata Nistagmus ;elah mata "tosis "u,il Bentuk Ukuran Re4lek "u,il Re4lek 3ahaya langsung Re4lek 3ahaya konsensual Re4lek ,u,il akomodasi Re4leks ,u,il &ar3uss-0unn %es Waten'erg Ner9u* 6 &otorik Sensi'ilitas Re4lek Kornea Langsung Konsensual Re4lek kornea D mandi'ular Re4lek Bersin Re4lek nasal Be3tere2 Re4lek &asseter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5

Kiri %idak ada keluhan Normal C-5)0 1alam 'atas normal %idak ada 1alam 'atas normal %idak ada %idak die6aluasi Simetris Normal semua arah %idak ada Normal %idak ada Bulat/ reguler *mm < < < Normal Normal < < Normal %idak ada

%idak ada keluhan Normal C-5)0 1alam 'atas normal %idak ada 1alam 'atas normal %idak ada %idak die6aluasi Simetris Normal semua arah %idak ada Normal %idak ada Bulat/ reguler *mm < < < Normal Normal < < Normal -

%rismus Re4lek menetek Re4lek snout Nyeri tekan Ner9u* 6II Atot 2a#ah dalam istirahat &engerutkan dahi &eringis Bersiul 0erakan in6olunter %i3 S,asmus Indra ,enge3a, sam sin "ahit &anis Sekresi air mata !i,erakusis %anda 3ho6tek Re4lek gla'ela Ner9u* 6III &endengar suara 'isik %es gar,u tala rinne s32a'a3h 2e'er 'ing %initus Keseim'angan @ertigo Ner9u* I:. :. :I. :II Langit-langit lunak &enelan 1isartri 1is4oni Lidah %remor tro,i Basikulasi U#ung Lidah dalam istirahat U#iung lidah saat di#ulurkan Re4lek muntah &engangkat 'ahu Bungsi m sterno-kleidomastoideus

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: :

%idak ada Simetris Simetris Simetris Simetris %idak ada %idak ada %idak diker#akan Normal %idak diker#akan Normal Normal %idak ada %idak ada %idak ada Normal %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak ada %idak diker#akan

%idak ada %idak ada

%idak ada %idak ada

Normal %idak ada %idak ada

Normal %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak ada %idak ada

: : : : : : : : : : : : 6

Simetris Normal %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada Normal Normal < Normal Normal

Inner6asi sim,atetik Inner6asi ,arasim,atetik ;Angg'ta Ata*

: : :

Normal Normal

K N N Simetris %enaga &$ 1eltoid &$'i3e,s &$tri3e,s Bleksi ,ergelangan tangan =kstensi ,ergelangan tangan &em'uka #ari tangan &enutu, #ari tangan %onus %ro4ik Re4leks Bi3e,s %ri3e,s Radius Ulna Leri "ronasi-a'duksi tangan &eyer !o44mann-%romer &emegang "almomental Sensi'ilitas "erasa ra'a "erasa nyeri "erasa suhu "erasa ,ro,riose,ti4 "erasa 6i'rasi Stereognosis Barognosis 1iskriminasi dua titik 0ra4estesia %o,ognosis "arestesia Koordinasi %es telun#uk-telun#uk %es telun#uk-hidung %es telun#uk-telun#uk-hidung
7

.
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

KIRI Simetris 5 5 5 5 5 5 5 Normal Normal << << << << << << << Normal Normal Normal Normal %idak diker#akan Normal Normal Normal %idak diker#akan Normal %idak ada

5 5 5 5 5 5 5 Normal Normal << << << << << << << Normal Normal Normal Normal %idak diker#akan Normal Normal Normal %idak diker#akan Normal %idak ada

: Normal : Normal : Normal

Normal Normal

%es ,ronasi D su,inasi %es te,uk lutut 1ismetri Benomena la#ak 7Ste2art-holmes8

: : : :

Normal %idak diker#akan %idak ada %idak ada

Normal %idak diker#akan

@egetati4 @asomotorik Sudomotorik "ilo arektor 0erakan in6olunter %remor Khorea tetosis Balismus &ioklonus 1istonia S,asmus %anda %rosseau %es "halen Nyeri tekan sara4 )- 0a)an Keadaan kolumna 6erte'rae Kelainan lokal Nyeri tekan 0erakan 4leksi =kstensi 1e6iasi lateral Rotasi Keadaan otot D otot Re4lek dinding ,erut atas Re4lek dinding ,erut 'a2ah Re4lek kremaster Re4leks anal Sensi'ilitas "erasa ra'a "erasa nyeri "erasa suhu Koordinasi sinergia sere'eler @egetatis Kandung ken3ing Re3tum
8

: : : : : : : : : : : : :

Normal Normal Normal %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak die6aluasi %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak die6aluasi %idak ada

: %idak ada : %idak ada : %idak die6aluasi : %idak die6aluasi : %idak die6aluasi

: : : : :

Kanan Normal < < < %idak die6aluasi

Kiri Normal < < < %idak die6aluasi Normal Normal Normal

: Normal : Normal : Normal : %idak die6aluasi : :

normal normal

0enitalia 0erakan in6olunter e$ Angg'ta 0a<ah

: : %idak ada

normal %idak ada

Simetris %enaga Bleksi ,anggul =kstensi ,anggul Bleksi lutut =kstensi lutut "lantar D 4leksi kaki 1orsal 4leksi kaki 0erakan #ari D Jari kaki %onus %ro4ik Re4lek Lutut 7K"R8 3hiles 7 "R8 Su,inasi D 4leksi kaki 70re2el8 "lantar Ba'insky A,,enheim ;haddo3k 0ordon S3ae4ner 0onda Bing &endel D Be3htere2 Rossolimo Klonus "aha Kaki Sensi'ilitas "erasa ra'a "erasa nyeri "erasa suhu "erasa ,ro,riose,ti4 "erasa 6i'rasi 1iskriminasi dua titik 0ra4estesia %o,ognosis "arestesia Koordinasi
9

Kanan . Simetris
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Kiri 5 5 5 5 5 5 5 Normal Normal << << << << %idak ada %idak ada Normal Normal Normal Normal %idak diker#akan Normal %idak diker#akan Normal %idak ada

5 5 5 5 5 5 5 Normal Normal << << << << %idak ada %idak ada Normal Normal Normal Normal %idak diker#akan Normal %idak diker#akan Normal %idak ada

%es tumit-lutut-i'u #ari kaki %es i'u #ari kaki-telun#uk Ber#alan menuruti garis lurus Ber#alan memutar Ber#alan ma#u mundur Lari ditem,at Langkah5gaya #alan @egetati6e @asomotorik Sudomotorik "ilo-arektor 0erakan in6olunter %remor Khorea tetosis &ioklonus 1istonia S,asmus %es Rom'erg Nyeri tekan sara4 82ung*i Luhur

: : : : : : :

%idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan

%idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan %idak diker#akan Normal Normal Normal %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada

: Normal : Normal : Normal : : : : : : : :

%idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak ada %idak diker#akan %idak ada

4asia motorik 4asia sensorik 4asia amnestik 4asia konduksi 4asia glo'al gra4ia leksia ,raksia gnosia kalkulia "emeriksaan lain-lain %anda &yerson %anda Lhermitte %anda Na44>iger %anda 1e#erine %anda Lasegue %anda AE3onnel 7lasegue silang8 #-= RESUME

. %idak ada . %idak ada : %idak ada : %idak ada : %idak ada : %idak die6aluasi : %idak die6aluasi : %idak ada : %idak ada : %idak ada 7se'atas ,en#umlahan8
: : : : : : : :

10

"asien laki-laki/ 50 tahun/ 'uruh 'angunan/ asal "ayangan datang ke I01 RSU1 San#i2ani 0ianyar dengan keluhan nyeri ke,ala he'at se3ara mendadak se#ak + #am yang se'elum masuk rumah sakit ,ada saat ,asien sedang 'eker#a mem'angun rumah$ Keluhan ini mem'uat ,asien sem,at tidak sadarkan diri$ Keluhan ini dirasakan meneta, dan se,erti tertusuk-tusuk$ Keluhan ini ,ertama kalinya dirasakan oleh ,asien$ "asien #uga mengalami muntah/ dan ke#ang yang mun3ul 'ersamaan dengan keluhan nyeri ke,ala he'at$ "asien tidak mengetahui a,akah dirinya memiliki ri2ayat tekanan darah tinggi atau tidak$ Ri2ayat dia'etes melitus dan ,enyakit sistemik lainnya disangkal ,asien$$ "ada ,emeriksaan 4isik ditemukan tekanan darah -905-00 mm!g/ nadi 5( kali ,er menit/ 4rekuensi ,erna4asan +( kali ,er menit/ dan suhu a:ila *)/(o;$ "ada ,emeriksaan neurologis ditemukan adanya kaku kuduk dan tanda kernig$ #-> STATUS PRESENT %ekanan darah. Kanan . -905-00mm!g Kiri Nadi Kanan . 5(:5 menit Kiri La#u Res,irasi Suhu :illa Status 0eneral Status Neurologis 0;S %anda meningen Ner6us kraniales Re4leks 4isiologis Re4leks ,atologis . =(@5&) . Kaku kuduk 7<8 %anda kernig 7<8 . 1alam 'atas normal . 1alam 'atas normal . 1alam 'atas normal . 5(:5 menit . +( :5 menit . *)/(0 ; . 1alam 'atas normal . -905-00 mm!g

#-"

4IAGNOSIS TOPIS Korteks sere'ri

11

#-?

4IAGNOSIS 0AN4ING Stroke hemorrhagi3 &eningitis =,ile,si

#-!

4IAGNOSIS MUNGKIN

Stroke !emorrhagi3 sus, Su' ra3hnoid !emorrhagi3 7S !8 #-# USULAN PEMERIKSAAN PENUN5ANG -$ La'oratorium 1arah Lengka, 7WB;/ RB;/ "latelet/ !;%/ !'8 Kimia 1arah 7%es 4ungsi hati/ %es 4ungsi gin#al/ 0lukosa darah se2aktu/ "ro4il li,id/ =lektrolit8 Baal !emostasis 7"%/ "%%/ INR8

+$ Radiology . ;%-S3an Ke,ala Roentgen %hora: "

*$ =lektrokardiogra4i 7=K08 ($ =lektroense4alogra4i 7==08 5$ Lum'al "unksi #-## PENATALAKSANAAN -$ &RS +$ %era,i Umum . a$ "rimary Sur6ey . e6aluasi a2al Breathing/ ir2ay/ ;ir3ulation '$ &onitoring )B -$ Breathing . "asien 'erna4as s,ontan/ teta, monitoring ,erna4asan ,asien$ Jika ada gangguan "aA+ 5 ";A+ 'erikan oksigen dengan sungku, 5 kanul hidung . dengan ke3e,atan kanul . - D )ml 5menit F sungku, ( D 9ml 5 menit +$ Blood . I@B1 Na;l +0 tetes 5 menit/ ,antau tekanan darah F kualitas darah$ *$ Brain . Bedrest ,osisi ke,ala head u, *0o$ "antau tanda D tanda ,eningkatan tekanan intra3ranial/ kendalikan suhu tu'uh/ ,antau a,a'ila ter#adi ke#ang$
12

($ Bladder . monitor #umlah 3airan masuk F keluar$ "asang kateter 5$ Bo2el . 1iet ,emenuhan #umlah kalori 7+5 D *0 kkal5kg5hari8$ 1iet rendah garam$ Kontrol B B minimal - kali dalam * hari$ 'erikan laksati4$ )$ Bone F skin . KI= keluarga untuk mo'ilisasi ,asien *$ %era,i khusus . -$ 0olongan Neuro,rotektor . ;iti3holin * : +50 mg I@ +$ 0olongan !+ gonis *$ Neurotro,ik @itamin ($ 0olongan nalgetika )$ 0olongan ntihi,ertensi . Ranitidine + : 50 mg I@ . Neurosan'e -:- am, I@ . Na &etami>ole * : - gr I@ sam trane:amat * : - gr I@ . ;a,to,ril * : +5 mg ,o/ amlodi,in - : 5 mg ,o ,a'ila ter#adi konsti,asi

5$ 0olongan nti4i'rinolitik .

($ &onitoring . Keluhan/ tanda D tanda 6ital/ tanda ,eningkatan tekanan intrakranial 5$ "lanning . Konsul Reha'ilitasi &edik 74isiothera,y8 #-#$ PROGNOSIS d$ @itam d$ Bun3tionam . du'ia ad 'onam . du'ia ad 'onam

13