LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PRIA 47 TAHUN DENGAN FRAKTUR FEMUR DEXTRA 1/3 PROKSIMAL DENGAN SPINAL ANESTESI
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Shila Lupiyatama

22010112210056

Pembimbing : dr. Ika Cahyo

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur : Tn. R : 47 tahun

Jenis kelamin : Pria Pekerjaan Ruang No. CM : Buruh : A1 : C442587

Tgl Masuk RS : 30 September 2013 Tgl Operasi : 3 Oktober 2013

II. ANAMNESIS A. Keluhan utama: Tidak bisa berjalan B. Riwayat Penyakit Sekarang: 3 Jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien kemudian tidak bisa berjalan, jika berjalan terasa sakit di tungkai kanan, tungkai kanan lebih pendek dari tungkai kiri. dibawa ke RS Kariadi Semarang. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi: Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat asma Riwayat kencing manis Riwayat peyakit jantung Riwayat darah tinggi Riwayat operasi sebelumnya Batuk, pilek, nyeri dada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Pasien kemudian

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran TV : baik : komposmentis : TD N : 130/90mmHg : 78x/menit T RR : afebris : 18x/menit

BB ASA Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorax Cor

: 45 kg :I : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/: discharge (-/-) : discharge (-/-), epistaksis (-/-) : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I : T1-1, faring hiperemis (-) : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-) : tidak ada kelainan : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) : simetris saat statis dan dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

Pulmo

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitas

: Akral dingin Edema Sianosis Capillary refill

-/-/-/<2/<2

-/-/-/<2/<2

Terpasang spalk pada tungkai dextra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin ( Tanggal 3 Oktober 2013) Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit : 12,01 gr% : 35,75 % : 3,87 juta /mmk : 7.920 /mmk : 354.000 / mmk

 Elektrolit EKG

PPT PTTK

: 12,8 detik : 24,5 detik

Na K Cl

: 141 mmol/L : 3,7 mmol/L : 105 mmol/L

Kimia Klinik GDS Ureum Kreatinin : 125 mg/dL : 0,88 mg/dL : 3,7 mg/dL

: Normal sinus rhythm

V.

DIAGNOSIS a. Diagnosis preoperasi: Fraktur femur dekstra 1/3 proksimal obliq b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi: Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI.

TINDAKAN OPERASI Open reduction and internal fixation surgery dengan C arm

VII.

TINDAKAN ANESTESI Jenis anestesi Risiko anestesi ASA : Epidural Anestesi : Sedang :I

1. Premedikasi: midazolam 2 mg 2. Anestesi: Dilakukan secara epidural anestesi menggunakan: Bupivakain 16 cc : O2 : 08.45 WIB : 11.45 WIB

Maintanance Mulai anestesi Selesai anestesi

Lama anestesi 3. Terapi cairan BB EBV : 45 kg

: 180 menit

: 70 cc/kgBB x 45 = 3150 cc : 400 cc

Jumlah perdarahan

% perdarahan : 400/3150 x 100 % = 12,69 % Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 cc x 45 kgBB = 90 cc/jam Stress operasi = 6 cc x 45 kgBB = 270 cc/jam Total kebutuhan cairan durante operasi Jam I : M + SO = 90 + 270 = 360 cc Jam II : M + SO = 90 + 270 = 360 cc Jam III: M+SO = 90 + 270 = 360 cc Cairan yang diberikan : RL 1500 cc FIMA HES 500 cc HR (x/menit) 08.45 09.00 11.45 11.45 Anestesi mulai Operasi mulai Operasi selesai Anestesi selesai 68 65 75 75 Tensi (mmHg) 120/80 120/80 110/60 120/65 100 100 100 100 SpO2

Waktu Keterangan

4. Pemakaian obat/bahan/alat : I. Obat suntik: Bupivakain Midazolam II. III. 1 1

Obat inhalasi : O2 nasal kanul 3 L/menit Cairan : Ringer Laktat 3 botol FIMA HES 1 botol

IV.

Alat/lain-lain :

Spuit 2,5 cc Spuit 5 cc

II II

Spuit 10 cc Infus Set Abocath 20 5. Pemantauan di Recovery Room

I I I

a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post operasi. b. Bila Bromage Score 2, pasien boleh pindah ruangan c. Bila pasien mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+) boleh makan dan minum bertahap. 6. Perintah di ruangan : a. Infus RL 20 tpm b. markain 0,125% dengan syring injection via epidural kateter 2 cc/jam