Status Bedah

Diposkan oleh Piet Yuliarpan di 20.15Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke

Facebook STATUS BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI No. Rekam Medik : ---/---/2010 IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS : Tn. X : 72 tahun : laki-laki : Islam : Jawa : Tani : ----: -----

Status Perkawinan : Kawin

ANAMNESA Keluhan Utama : BAB bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Pringsewu dengan keluhan BAB bercampur darah. Keluhan dirasakan pasien kadang-kadang sejak dua bulan yang lalu, tetapi tiga hari sebelum masuk RS keluhan dirasakan setiap BAB. Darah yang bercampur denga kotorannya tersebut kadang berwarna merah segar dan kadang berwarna merah kehitaman. Pasien mengatakan bahwa BAB nya berbentuk kecilkecil yang berwarna kehitaman, BABnya lembek dan darah tidak menetes. Pasien sering mengeluh sakit perut seperti diremas-remas. Sakit sampai ke pinggang belakang dan dirasakan sebelum BAB. Pasien tidak merasakan sakit pada saat BAB. Pasien merasa tidak puas setelah BAB dan sering buang gas (kentut). Pasien juga menyangkal adanya demam. Pasien mengatakan bahwa badannya lemah dan lesu disertai kurangnya nafsu makan sehingga pasien merasa bahwa berat badannya berkurang. Pasien tidak mengeluh adanya mual dan muntah. Pasien juga tidak ada keluhan pada BAKnya. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak mengetahui adanya anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

Riwayat Pengobatan : Pasien mengaku pernah berobat ke Mantri tetapi tidak mengetahui nama obat yang diberikan dan hanya tahu warnanya kuning dan putih. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi. Riwayat Operasi : Pasien menyangkal pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat Habituasi : Pasien mengatakan jarang memakan buah-buahan sedangkan sayuran kadang-kadang. Pasien sering memakan makanan berlemak misalnya bakso, makanan kaleng. RESUME ANAMANESA Seorang laki-laki berusia 72 tahun datang dengan keluhan BAB bercampur darah, berwarna merah kehitaman, kadang merah segar dan darah yang keluar tidak menetes sejak 2 bulan yang lalu. BABnya tidak cair atau keras tetapi lembek, berbentuk kecil-kecil seperti tahi kambing dan merasa tidak puas setelah BAB. Pasien sering buang gas, badannya lemas, berat badannya menurun, dan nyeri pada abdomen bagian bawah sampai ke pinggang sebelum BAB. Pasien tidak merasakan adanya mual, muntah, demam, dan keluhan pada BAK. Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat dan banyak mengkonsumsi makanan berlemak. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital sign Nadi Pernafasan Suhu Kepala : Rambut Mata : Warna Putih, tidak mudah dicabut : Reflek cahaya +/+ Conjunctiva palpebra inferior anemis (+), pucat (+) Sklera tidak ikterik Pupil isokor Telinga Hidung Mulut : Simetris telinga kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada serumen, membran tympani intake. : Tidak ada deviasi septum, tidak hiperemis, tidak ada sekret. : Bibir tidak kering, lidah tidak hiperemis, gusi tidak hiperemis : : 78 x /menit : 18 x/menit : 36,1 o C : Sakit Sedang : Komposmentis

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Leher : KGB JVP : Tidak ada pembesaran : 5 + 2 cm Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran

Thorax : Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, tidak ada retraksi intercostal. : Vokal fremitus Normal, kanan = kiri : Sonor pada semua lapang paru Batas paru hepar : Sonor ke pekak, ICS VI Linea midclavicula dextra Batas paru lambung : Sonor ke Tympani, ICS VIII Linea axillaris anterior sinistra Auskultasi tambahan; wheezing (-) , ronkhi (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat iktus kordis kuat angkat : Tidak teraba iktus kordis kuat angkat : Batas jantung kanan : ICS IV, Linea parasternal dextra. Batas jantung kiri : ICS V, Linea midclavicula sinistra. Pinggang Jantung : ICS III, Linea parasternal sinistra. Auskultasi : Terdengar Bunyi jantung I dan II, dan tidak ada bunyi jantung tambahan; gallop dan murmur. Abdomen : Inpeksi Palpasi : Simetris, tidak ada jejas, tidah ada distensi : Hati Lien Ginjal Perkusi Urogenital : . Penis Scrotum Testis Ektremitas : : OUE tidak menyempit : Tidak ada tanda-tanda peradangan : Tidak ada kelainan : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran : Pada pemeriksaan Ballotemen ginjal tidak teraba masa, tidak ada nyeri. : tympani pada semua regio abdomen : Vesikuler pada semua lapang paru tidak ada suara nafas

Auskultasi : Bising usus normal

tidak ditemukan kelainan

STATUS LOKALIS Anorektal Perineum : Tidak ditemukan kelainan

Rectal taucher: Tonus muskulus sphincter ani kuat Ampula recti tidak kolaps Teraba massa, kecil dengan jarak 6 cm dari anus Permukaan tidak rata Mucosa massa rapuh Massa masih dapat digerakan (mobile) Pool atas massa tidak teraba Tidak ada nyeri Pada sarung tangan tidak di dapatkan adanya feses, lendir & darah PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah Rutin : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Urin Rutin : Warna Volume Berat Jenis Reduksi Protein Feses Rutin : Warna Konsistensi Kultur bakteri : merah kehitaman : lembek : Negative : Kuning : 200 ml : 1,015 : Negative : Negative : 8,4 gr% : 25,1 % : 7.100 /mm : 214.000

PEMERIKSAAN PENUNJANG PERSIAPAN OPERASI Golongan darah, CTBT, GDS, Ureum Kreatinin, SGOT/SGPT EKG, Foto Thorax, CEA, Barium Enema/CIL,Biopsi, USG Abdomen. DIAGNOSA KERJA: Karsinoma rektum DIAGNOSA BANDING : Hemorrhoid Interna grade I dan II Kolitis Ulserativa Karsinoma kolon TATALAKSANA Rawat Inap Analgetik Edukasi : Makan yang teratur dan bergizi cukup :IVFD RL Antibiotik ( diberikan sebelum operasi)

Istirahat selama sakit Kurangi makanan yang berlemak dan banyak konsumsi makanan berserat.

09JUL2010 Leave a Comment

by nyxinluv in Kedokteran Tags: Ca Mamma, Onkologi, RSMH, status bedah, Status Ujian Bedah

Nama : S. Ked NIM : 04061001036 IDENTIFIKASI Nama : Ny. W Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 54 tahun Status : Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Palembang Agama : Islam Bangsa : Indonesia MRS : 22 juni 2010 ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan di payudara kanan. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekitar 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh timbul benjolan pada payudara kanan sebesar kelereng. Dalam 2 bulan terakhir benjolan dirasakan semakin membesar hingga sebesar telur ayam kampong tidak disertai nyeri, bengkak dan kemerahan pada kulit di sekitar benjolan. Penderita tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain, leher dan aksila. Penderita tidak mengeluh ada sesak nafas, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang dan nyeri kepala hebat. Riwayat melahirkan anak pertama sekitar usia 20 tahun, penderita memiliki 4 orang anak. Riwayat menyusukan anak pada kedua payudara. Riwayat menstruasi pertama sekitar usia 12 tahun, siklus menstruasi teratur setiap akhir bulan dan menopause pada umur 48 tahun. Riwayat pemakaian obat hormonal yaitu pil KB selama 3 tahun. Riwayat operasi tumor payudara tidak ada. Riwayat operasi tumor ginokologik tidak ada.

STATUS PASIEN UJIAN BEDAH MAYOR Nita Parisa,

Riwayat radiasi dinding dada tidak ada. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga tidak ada. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : baik Kesadaran : compos mentis Pernafasan : 24 x/menit Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37,2 C Kulit : Tidak ada kelainan Kepala : Tidak ada kelainan Leher : Tidak ada kelainan KGB : Lihat status lokalis Thorax : Lihat status lokalis Abdomen : Tidak ada kelainan Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan Ekstremitas Atas : Tidak ada kelainan Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan Status Lokalis

Regio Thorax
I : Tampak payudara kanan dan kiri tidak simetris.

Regio Mamma Dextra

I : Tidak tampak benjolan, retraksi putting (+), ulserasi (-), peau dorange (-), dan nodul satelit (-) P : Teraba massa ukuran 4x4x1 cm,dengan konsistensi keras, permukaan berdungkuldungkul, batas tidak tegas, terfiksir pada kulit dan nyeri tekan (-).

Regio Mamma Sinistra

I : Tidak tampak Benjolan P : Tidak Teraba massa

KGB Axilla Dextra

I : Tidak tampak benjolan. P : Tidak teraba massa.

KGB Axilla Sinistra

I : Tidak tampak benjolan. P : Tidak teraba massa.

KGB Supra Klavikula Dextra

I : Tidak tampak benjolan. P : Tidak Teraba massa.

KGB Supra Klavikula Sinistra

I : Tidak tampak benjolan. P : Tidak Teraba massa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb : 12,1 g/dl Ht : 36 vol% Leukosit : 8300 /mm3 LED : 10 mm/jam Trombosit: 231.000 /mm3 DC : 0/2/1/66/26/5 BSS : 99 mg/dl Na : 139 mmol/l K : 3,6 mmol/l Waktu Perdarahan : 2 Waktu Pembekuan : 8 Pemeriksaan Chest X-Ray Kesan : Tidak ada metastase ke paru. DIAGNOSIS KLINIS Tumor Mamma Dextra Suspek Ganas T4N0Mx. PENATALAKSANAAN - USG Abdomen (hepar) - Rencana Operasi PROGNOSIS Quo ad vitam : Bonam Quo ad fungsionam : Dubia ad Malam

09JUL2010 Leave a Comment

by nyxinluv in Kedokteran Tags: Lipoma, RSMH, status bedah, Status Ujian Bedah Minor

STATUS PASIEN UJIAN BEDAH MINOR Nama : Nita Parisa, S. Ked NIM : 04061001036 IDENTIFIKASI Nama : Tn. R Umur : 44 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Bangsa : Indonesia Alamat : Palembang MRS : 28 Juni 2010 ANAMNESIS Keluhan utama Benjolan pada lengan kiri sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit Penderita mengeluh timbul benjolan pada lengan kiri sebesar kelereng sejak 5 tahun SMRS yang semakin membesar hingga sebesar telur ayam. Riwayat penyakit dahulu yang serupa tidak ada. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga tidak ada. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 83 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,3 C Kepala : t.a.k Leher : t.a.k Pupil : isokor, RC +/+ Dada : t.a.k Thorax : t.a.k Abdomen : t.a.k Genitalia Eks : t.a.k Eks Superior : Lihat status lokalis Eks Inferior : t.a.k KGB : t.a.k Status Lokalis

Regio antebrachii anterior dextra

I : Tidak Tampak Benjolan P : Tidak teraba massa

Regio antebrachii anterior sinistra

I : Tampak benjolan, ukuran sebesar telur ayam, warna sama dengan sekitar. P : Teraba massa ukuran 4x3x2 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan (mobile), batas tegas, dan tidak ada nyeri tekan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb : 14,3 g/dl Ht : 46 vol% Leukosit : 9400 /mm3 Trombosit : 225.000 /mm3 BSS : 108 g/dl Na : 130 mmol/l K : 3,7 mmol/l Waktu Perdarahan : 1 Waktu Pembekuan : 8

DIAGNOSA KLINIS Lipoma PENATALAKSANAAN Ekstirpasi PROGNOSIS Quo ad vitam : Bonam Quo ad functionam : Bonam

09JUL2010 1 Comment
by nyxinluv in Kedokteran Tags: BPH, RSMH, status bedah, Status Ujian Bedah,Urologi

STATUS PASIEN UJIAN BEDAH MAYOR Nama : Nita Parisa, S. Ked NIM : 04061001036 IDENTIFIKASI Nama : Tn. M Umur : 81 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status : Menikah Pekerjaaan : Buruh Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Alamat : Palembang MRS : 24 Juni 2010 ANAMNESIS Keluhan Utama Tidak bisa buang air kecil Riwayat perjalanan penyakit Sekitar 1 hari SMRS, penderita mengeluh tidak bisa BAK. Penderita berobat ke RS swasta lalu dipasang catheter. Demam tidak ada. Mual Muntah tidak ada. Riwayat nyeri pada pinggang tidak ada. Riwayat BAK berpasir tidak ada. Riwayat BAK seperti air cucian daging tidak ada. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga tidak ada PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis KU : baik Kesadaran : compos mentis

Gizi : cukup Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit Pernapasan : 22x/menit Suhu : 36,4 C Kepala : tidak ada kelainan Kulit : tidak ada kelainan Leher : tidak ada kelainan Pupil : isokor/ reflex cahaya +/+ KGB : tidak ada kelainan Thoraks : tidak ada kelainan Abdomen : tidak ada kelainan Ekstremitas superior : tidak ada kelainan Ekstremitas inferior : tidak ada kelainan Genitalia eksterna : lihat status lokalis Status Lokalis

CVA dextra dan Sinistra

Inspeksi : Bulging (-)/(-) Palpasi : Nyeri Ketok (-)/(-)

Supra Pubik
Inspeksi : Bulging (-) Palpasi : NT (-)

Genitalia Eksterna
Inspeksi : Terpasang kateter 16 F

Rectal Toucher
Kesan : TSA baik, mukosa rectum licin, prostat membesar, konsistensi kenyal dan tidak ada nyeri tekan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb: 11,5 g/dl Ht : 34 vol% LED : 15 mm/jam Leukosit : 9300 /mm3 Trombosit : 413.000 /mm3 DC : 0 / 3 / 1/ 53 / 37 / 6 BSS : 103 mg/dl Ureum : 33 mg/dl Creatinin : 1,5 mg/dl Na : 134 mmol/l K : 3,6 mmol/l BNO Dalam Batas Normal

USG Ginjal : t.a.k, batu (-), massa (-), hidronefrosis (-) Buli : t.a.k, batu (-), massa (-) Prostat : membesar, kalsifikasi (-), berat 49,8 gr Kesan : BPH DIAGNOSIS KERJA Benign Prostat Hyperplasia (BPH) PENATALAKSANAAN Operatif PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad fungsionam : bonam