LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

Diana Marsha Fredy 406117081 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2013

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Status Pekerjaan Alamat Agama No.CM Dirawat di ruang Tanggal masuk Dikasuskan : Ny. T : 50 tahun : Perempuan : Menikah :Ibu Rumah Tangga : Trengguli Rt01 / RW 01, Demak : Islam : 663.575 : Cempaka 2 : 30 September 2013 : 5 Oktober 2013

Daftar Masalah
Penurunan kesadaran Hemiparese Sinistra Vertigo Leher mencong ke kiri
30/09/2013

04/10/2013

Penglihatan kabur
04/10/2013

Masalah Aktif

Masalah Pasif

SUBJEKTIF

ANAMNESA Alloanamnesa / autoanamnesa hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB

1. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran & lemah anggota gerak sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus. Kualitas Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.

Kuantitas

Penurunan kesadaran sejak tanggal 30 September 2013 siang hari, Kekuatan motorik sulit dinilai.
Faktor Memperberat

Faktor Memperingan

Gejala Penyerta Kelemahan anggota gerak sebelah kiri (+),pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),kejang (-), tidak dapat berbicara dengan lancar (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Kronologi
Pada tanggal 30 September 2013 pasien dibawa dalam keadaan tidak sadar ke RS dengan GCS 6 (E1V1M4). Keluhan lain yang dirasakan yaitu kelemahan anggota gerak sebelah kiri, pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),tidak dapat berbicara dengan lancar dirasakan sejak tadi pagi. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat parese sebelumnya disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat gastritis disangkal Riwayat Hipertensi disangkal disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada Riwayat DM disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Merokok disangkal Riwayat penyakit jantung

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak bekerja. Biaya pengobatan secara Pribadi Kesan : ekonomi cukup.

1. STATUS PRESEN

OBJEKTIF
: Compos Mentis, E4V5M6 : 100/80 mmHg : 98 x/menit : 20 x/menit : 37,0 C

Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu

Bentuk
Nyeri Tekan
Sklera Ikterik

: Mesocephale
:: -/: -/-/-/: Miring ke kiri

Conjungtiva anemis

Pupil isokor , diameter 3 mm Reflex Cahaya Langsung Reflex Cahaya Tak langsung
Sikap

Pergerakan : Tidak dapat bergerak ke kanan

Kaku kuduk

: Sulit dinilai

Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : supel, nyeri tekan Perkusi : terdengar timpani di seluruh kuadran Auskultasi : peristaltik normal

Thorax Inspeksi : simetris, hemitoraks dextra = sinistra Palpasi : nyeri tekan Perkusi : Paru : sonor di seluruh lapang paru Jantung : redup Auskultasi : wheezzing (-), ronkhi (-) , murmur (-), gallop(-)

2. STATUS PSIKIKUS

Cara Berpikir Perasaan Hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: Baik : Euthyme :Normoaktif : Baik : Baik

3. STATUS NEUROLOGI

3. NERVUS CRANIALIS

1. Nervus I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan 2. Nervus II (Opticus) :
Refleks cahaya langsung Reflekscahaya tidak langsung Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi KANAN (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem KIRI (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem

3. Nervus III (Okulomotorius)

Pergerakan bulbus Pergerakan mata ke atas, bawah, media Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks konvergensi Melihat kembar KANAN Normal Normal 3mm Bulat + KIRI Normal Normal 3mm Bulat + -

4. Nervus IV (Troklearis)
KANAN
Pergerakan mata ke lateral bawah Sikap bulbus Melihat kembar Normal ditengah -

KIRI
Normal ditengah -

5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN Membuka mulut
Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka

KIRI +
+ + Tidak dilakukan +

+
+ + Tidak dilakukan +

6. Nervus VI (Abducens)
KANAN Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar Normal ditengah KIRI Normal ditengah -

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai Bersiul/mencucu Pengecapan lidah 2/3 Menutup mulut Sensibilitas Dapat, simetris + + KIRI

Dapat, simetris Dapat, simetris

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dapat, simetris

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN Suara Berbisik Tes Rinne Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring Berbicara Menelan

Tidak terlihat Normal (+)

11. Nervus XI (Accesorius) KANAN + sulit dinilai KIRI + sulit dinilai

Mengangkat bahu Memalingkan kepala

12. Nervus XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah KANAN Normal (-) Tidak jelas Deviasi (-) KIRI Normal (-) Tidak jelas Deviasi (-)

3. STATUS NEUROLOGI

4. BADAN DAN ANGGOTA GERAK 1. BADAN

Motorik : Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebralis Pergerakan kolumna Sensibilitas: Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik

: Spontan, torakal : Tidak dilakukan : Normal, ditengah : Normal terbatas

: (+) simetris : (+) simetris : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK
Kanan

ANGGOTA GERAK ATAS

Kiri

Motorik
Pergerakan Kekuatan Tonus

Sulit dinilai Sulit dinilai

Normotonus Eutrofi

Sulit dinilai Sulit dinilai

Normotonus Eutrofi

Trofi Sensibilitas
Taktil Nyeri Thermi

Sulit dinilai Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Diskriminasi Refleks fisiologis

Bisep Trisep Refleks patologis

Sulit dinilai
+ +

Sulit dinilai
+ +

Hoffman trommer

2. ANGGOTA GERAK

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan
Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi

Kiri

Sulit dinilai Sulit dinilai

Normotonus Eutrofi

Sulit dinilai Sulit dinilai

Normotonus Eutrofi

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Kanan Reflek Fisiologis

Kiri

- Patella
- Achilles Reflek patologis

+
+

+
+

- Babinski
- Chadock - Openheim - Schaefer - Gordon

- Klonus paha
- Klonus kaki

5. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesis Ataxia Rebond Phenomen Dismetria Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

6. Gerakan Abnormal
Tremor Khorea -

8. Tes Tambahan
Laseggue test Kernieg test -/-/-

Athetosis
Mioklonus

Patrick
Kontrapatrick

-/-/-

7. Alat Vegetatif
Miksi Normal

Defekasi

Normal

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN PENUNJANG
GGT : 23 SGOT : 14 SGPT : 14 Uric Acid Calcium Kalium Natrium Chlorida Magnesium U/L U/L U/L : 3,4 : 1,89 : 3,5 : 141 : 107 : 1,0

Tanggal 01 Oktober 2013

Gula darah puasa: 101 mg/dl Gula darah 2 jam pp: 132 mg/dl Ureum : 20,2 mg/dl Creatinin : 0,7 mg/dl Kolesterol : 226 mg/dl HDL Kolesterol : 35 mg/dl LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl Trigliserid : 62 mg/dl

mol/l mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L (26.5-33.5) (10-15 ) ( 6.5-11)

WBC RBC HGB HCT PLT PCT

: 8,1 103/mm3 ( 3,5-10,0) : 4,43 L 103/mm3 (3,8 5,8) : 13,2 Lg/dl (11- 16,5) : 39,6 L% (35-50) : 238 L103/mm3(150-390) : ,164 L% (0,100-0.500)

MCH : 29,7 pg RDW : 13,5 % MPV : 6,9 m PDW : 15,6 % % Lym : 1,7 L 10/mm % Mon : 0,4 L 10/mm % Gran : 6,0 L 10/mm

(10-18)
(1.2-3.2) (0.3-0.8) (1.2-6.8)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. CT-Scan Kepala polos

Oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan dengan herniasi midline ke kiri
Suspek e.c Massa / tumor intracerebral

3. CT-Scan Kepala dgn kontras

Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm Suspek astrocytoma Deviasi mid line ke kiri

RINGKASAN

Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 pasien merasakan anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar kemudian pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus.

RINGKASAN

Pemeriksaan Umum dan Neurologi 1. KU: CM(E4V5M6) TV: Tekanan Darah: 100/80 mmHg Nadi : 98 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,0 C Refleks Fisiologi 5. Motorik
+
+

+
+

Sulit dinilai

Sulit dinilai

3.

Refleks Patologi
-

6. Tonus
N N N N

Klonus paha dan kaki (-)

ASSESSMENT

Masalah 1 Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Temporal kanan Diagnosa etiologi : Suspek astrocytoma Diagnosa Lain : Masalah 2 Penglihatan kabur

Planing

Terapi
Medikamentosa RL 20 tpm Piracetam inj 3x3 gram Ranitidin inj 2x1 ampul Dexamethason inj 3x1 ampul Manitol inj 100 cc/4 jam B1,6,12 inj 1x1ampul Glaucon 2x1 tablet KCL 2x500 tablet Non medikamentosa Monitor : : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya. Cukup istirahat, tenangkan pikiran Minum obat secara teratur. Mengikuti fisioterapi secara teratur Menerangkan tentang pola hidup sehat. Rutin kontrol rutin di poliklinik saraf. Konsul mata

PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad fungsionam : dubia ad malam