LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Rumah Sakit Umum Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur : : Nn. R 19 tahun !erempuan #ahasis$a !ur$osari &' 1( Kudus Islam **&.+,+

enis kelamin : !eker"aan %lamat %gama No. )# : : : :

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
%utoanamnesis dilakukan pada hari Kamis tanggal 1& Septem-er &.1/ "am 1.... 0IB Keluhan utama Hidung pilek Riwayat Penyakit Seka an! !asien datang dengan keluhan hidung pilek 1ang sudah dirasakan se"ak 1 minggu ini( disertai keluar ingus -ening( en2er( tidak -er-au. !asien mengaku se-elum pilek( hidung terasa gatal( -ersin3-ersin dan hidung tersum-at -ergantian kanan dan kiri. !asien "uga mengaku 4ungsi penghidu -erkurang. !ilek dirasakan semakin -ertam-ah -erat saat -angun tidur pagi( terkena udara dingin( de-u dan asap rokok. #em-aik setelah siang hari. Keluhan ini telah dirasakan pasien se"ak / tahun ini dan sering kam-uh3kam-uhan. !asien mengaku -elum pernah -ero-at ke dokter se-elumn1a.

!asien tidak mengeluh mimisan( keluhan kemeng pada daerah pipi dan dahi( tidak ada keluhan kemasukan -enda asing pada hidung tidak ada ri$a1at stress emosional( tidak ada keluhan pada kedua telinga( tidak demam( tidak ada sakit menelan( tidak sesak napas( dan tidak ada ri$a1at pemakaian o-at semprot hidung dalam "angka $aktu lama.

Riwayat Penyakit Dahulu o Ri$a1at alergi diakui o Ri$a1at IS!% disangkal o Ri$a1at asma disangkal o Ri$a1at hipertensi disangkal o Ri$a1at 5# disangkal o Ri$a1at gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Kelua !a o Ri$a1at alergi diakui o Ri$a1at asma disangkal o Ri$a1at hipertensi disangkal o Ri$a1at 5# disangkal o %nggota keluarga 1ang menderita pen1akit serupa disangkal

Riwayat S"#ial Ek"n"mi o !asien seorang mahasis$a o Bia1a pengo-atan ditanggung sendiri o Kesan ekonomi: 2ukup

$. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens o Keadaan umum o Kesadaran o Status gi6i o 7ital Sign Tensi Nadi RR Suhu : : : : 11.'8. mmHg 8* 9'menit 1* 9'menit /*(, :) : : : Baik )ompos mentis )ukup

o Kepala dan leher Kepala 0a"ah : : #eso2ephal Simetris !em-esaran K;B <3= !em-esaran K;B <3= <3=

Leher anterior : Leher posterior: Lain3lain :

Status lokalis %. Telin!a Au i'ula P eau i'ula Ret "au i'ula Ma#t"i( $AE De&t a Bentuk <N=( -en"olan <3= N1eri tekan tragus <3=( 4istel <3=( a-ses <3= N1eri tekan <3=( a-ses <3= N1eri tekan <3=( oedem <3= Serumen <3=( hiperemis <3=( 5is2harge mukopurulen <3=( )orpus alienum <3= Sini#t a Bentuk <N=( -en"olan <3= N1eri tekan tragus <3=( 4istel <3= ( a-ses <3= N1eri tekan <3=( a-ses <3= N1eri tekan <3=( oedem <3= Serumen <3=( hiperemis <3=( 5is2harge mukopurulen <3=( )orpus alienum <3=

Mem) an Tim*ani

Keutuhan $"ne "+ li!ht ,a na Bentuk

De&t a Intak <>= !utih kea-uan )ekung

Sini#t a Intak <>= !utih kea-uan )ekung

Peme ik#aan utin khu#u# : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

-. .i(un! (an Sinu# Pa ana#al .i(un! Bentuk Sek et Muk"#a K"nka / Me(ia In+e i" Meatu# / Me(ia In+e i" Se*tum Ma##a Lain5lain De&t a Sini#t a Normal Normal Seromukous Seromukous Li?id <>= pada konka media( konka in4erior( meatus media( meatus in4erior de9tra et sinistra. #ukosa di tempat lain merah muda. Li0i(1 *em)e#a an 234 Li0i(1 *em)e#a an 234 Li0i(1 *em)e#a an 234 Li0i(1 *em)e#a an 234 Li0i( 234 Li0i( 234 Li0i( 234 Li0i( 234 Tidak ada septum de?iasi <3= <3= <3= <3=

Peme ik#aan utin khu#u# / Te# a*lika#i e+e( in %6/ Hasil <>=( konka media dan konka in4erior menge2il Ke#an / konka media dan konka in4erior de9tra et sinistra oedem Te# *en!em)unan : +'* 3 +'*

Ke#an / terdapat sum-atan parsial pada kedua hidung Palatal Phen"men : Hasil <>= tampak 4enomena gelap terang

Ke#an / tidak ada massa di naso4aring 1ang 2ukup signi4ikan 1ang dapat mengham-at pergerakan palatum molle.

Sinu# Pa ana#al

De&t a Sini#t a In+ a" )ita N1eri tekan <3=( n1eri ketuk <3= N1eri tekan <3=( n1eri ketuk <3= Su* a" )ita N1eri tekan <3=( n1eri ketuk <3= N1eri tekan <3=( n1eri ketuk <3= 7la)ella N1eri tekan <3=( n1eri ketuk <3= Lain5lain N1eri tekan <3=( n1eri ketuk <3= N1eri tekan <3=( n1eri ketuk <3= Ke#an / -elum ada komplikasi ke sinus paranasal

8. Ten!!" "k #ukosa -u22al ;inggi?a ;igi geligi !alatum durum dan palatum molle sekitar Lidah &'/ anterior T"n#il Uku an K i*te ,a na Pe mukaan Det itu# Fi&ati0e Pe it"n#il Lain5lain O "+a in! A ku# +a in! Palatum Muk"#a : Simetris : #erah muda sama dengan sekitar : #erah muda : #erah muda : #erah muda : Karies <3= : $arna merah muda( sama dengan

: #erah muda De&t a T1 Tidak mele-ar #erah muda Rata <3= <>= %-ses <3= <3= Sini#t a T1 Tidak mele-ar #erah muda Rata <3= <>= %-ses <3= <3=

Din(in! *"#te i" " "+a in! : #erah muda( granulasi <3=

Peme ik#aan utin khu#u# : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Na#"+a in! Di#'ha !e : Tidak dapat dinilai Muk"#a : Tidak dapat dinilai A(en"i( : Tidak dapat dinilai Ma##a : Tidak ada massa di naso4aring 1ang 2ukup signi4ikan 1ang dapat mengham-at pergerakan palatum molle( pada pemeriksaan rutin khusus hidung !alatal phenomen. Lain5lain : Tidak ada

La in!"+a in! Muk"#a Ma##a Lain5lain : : :

tidak dilakukan pemeriksaan

La yn& E*i!l"ti# Pli'a 0"'ali# 7e akan P"#i#i Tum" Ma##a Lain5lain / : : / / /

tidak dilakukan pemeriksaan

D. $ATATAN LAIN

/ Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUN9AN7
i. ii. !emeriksaan La- 5arah <eosino4ilia sistemik= !emeriksaan S$a- mukosa nasal

iii. i?.

Tes alergi <!ri2k tes( S2rat2h test= !emeriksaan La- Ig @ spesi4ik

F. RESUME
i. Peme ik#aan #u)yekti+ Keluhan utama Rhinorrhea de9tra et sinistra Riwayat *enyakit #eka an! o Rhinorrhea de9tra et sinistra o Trias alergi <>= <it2hing(snee6ing(o-struksi 2a?um nasi= o Residi4itas > / tahun o Hiposmia <>= o Aoeter e9 nasi <3= o @pistaksis <3= o Stress emosional <3= o Btalgia <3= o Ae-ris <3= o Bdino4agi <3= Riwayat *enyakit (ahulu o Ri$a1at alergi diakui o Ri$a1at IS!% disangkal o Ri$a1at asma disangkal o Ri$a1at hipertensi disangkal

o Ri$a1at dia-etes mellitus disangkal o Ri$a1at gastritis disangkal Riwayat kelua !a o Ri$a1at alergi diakui o Ri$a1at asma disangkal o Ri$a1at hipertensi disangkal o Ri$a1at dia-etes mellitus disangkal o Ri$a1at keluarga 1ang menderita keluhan serupa disangkal Riwayat #"#ial ek"n"mi Kesan ekonomi 2ukup

ii.

Peme ik#aan ")yekti+ 1. Ke*ala (an lehe &. Telin!a /. .i(un! : 5alam -atas normal : 5alam -atas normal :

Peme ik#aan Rutin Umum .i(un! Bentuk Normal Sekret seromukous de9tra et sinistra Tampak #ukosa li?id pada konka media( konka in4erior( meatus media( meatus in4erior de9tra et sinistra #ukosa di tempat lain -e$arna merah muda Tampak oedem pada konka media dan konka in4erior de9tra et sinistra /

Peme ik#aan utin khu#u#

Te# a*lika#i e+e( in %6/ Hasil <>=( konka media dan konka in4erior menge2il Ke#an/ konka media dan konka in4erior de9tra et sinistra oedem

Te# *en!em)unan

: +'* 3 +'*

Ke#an / terdapat sum-atan parsial pada kedua hidung Palatal Phen"men : Hasil <>= tampak 4enomena gelap terang

Ke#an / tidak ada massa di naso4aring 1ang 2ukup signi4ikan 1ang dapat mengham-at pergerakan palatum molle. Peme ik#aan #inu# *a ana#al/ 5alam -atas normal +. Ten!!" "k : 5alam -atas normal

7. DIA7NOSA BANDIN7
1. Rhinitis %lergi &. Rhinitis 7asomotor /. Rhinitis #edikamentosa +. Non alergi Rhinitis @osino4ilia S1ndrome

.. DIA7NOSA SEMENTARA

/ Rhinitis %lergi

I. DIA7NOSA PASTI

/ Belum ada

9. PRO7NOSA

/ 5u-ia ad -onam

K. PENATALAKSANAAN
1. Hindari kontak dengan allergen <a?oidan2e= &. #edikamentosa: i. %ntihistamin ii. 5ekongestan iii. %ntiin4lamasi /. Imunoterapi +. Bperati4 "ika ter"adi komplikasi 1ang irre?ersi-el

L. KOMPLIKASI
1. !olip: 3 2a?um nasi 3 sinus paranasal &. Sinusitis paranasal /. Btitis media: B#@

LAPORAN KASUS
K@!%NIT@R%%N KLINIK IL#U K@S@H%T%N THT3KL RU#%H S%KIT U#U# 5%@R%H KU5US !@RIB5@ &* %;USTUS &.1/ C &D S@!T@#B@R &.1/

R.INITIS ALER7I

Pem)im)in!/ dr. Tris Sud1artono( Sp. THT3KL dr. %gus Sudar$i( Sp. THT3KL dr. %4i4 E"auhari( Sp. THT3KL Di#u#un "leh/ 5iana #arsha Ared1 +.*118.D1

A%KULT%S K@5BKT@R%N UNI7@RSIT%S T%RU#%N%;%R% %K%RT% &.1/