Anda di halaman 1dari 40

1

BAB I KASUS

Identitas Nama Pasien Tanggal Masuk !mur #enis kelamin Alamat 'rang Tua Keluhan utama (A( )air * 7 kali+"ari se,ak - "ari .M/. Riwayat penyakit sekarang .e,ak * 2 bulan .M/. '. sering emam teta&i ti ak &erna" tinggi0 ti ak menggigil0 ti ak a a keringat malam ti ak a a ke,ang. 1ira-kira 3 minggu .M/. '. sering batuk ber a"ak0 namun a"ak sulit untuk ikeluarkan. - "ari .M/. 2s mengelu"kan (A( 73+"ari0 )air (4)0 am&as (4) len ir (4)0 ara" (-)0 kelu"an ini isertai engan a an5a munta" 2-33+"ari an na6su makan menurun0 a a &enurunan berat ba an selama sakit ari 7 kg men,a i 708 kg . 's iba9a ke !:; engan su"un5a 3803<% an il2a ing /$ 200))0 =2m)eran > am&0 an rantin > am&. Riwayat penyakit dahulu 1e,ang emam umur ? bulan (1@)0 kurang ari 18 menit0 ber"enti sen iri. : An. E : 28 Maret 2013 (melati) 27-3-2013 (ba ar) : 1 ta"un 3 bulan : $aki-laki : #l. %em&aka &uti" : Tn. A

Riwayat pengobatan Ti ak alam &eng2batan ,angka &an,ang Riwayat penyakit keluarga 1akak ari a5a" se ang men,alani &eng2batan T( 1akek asma

Riwayat kehamilan AN% rutin ke bi an an selama "amil ti ak &erna" sakit Riwayat persalinan Persalinan n2rmal0 (($: 3100 gram 0 P($: 80 )m Riwayat imunisasi (%: 13 Ae&atitis ( 33 P2li2 -3 ;PT 33 %am&ak 13 1esan: lengka& sesuai usia Riwayat tumbuh-kembang Aan5a bisa tengkura&0 miring kanan-kiri (elum bisa u uk sen iri (i)ara masi" meng2)e" 1esan: ti ak sesuai usia

Pola makan Ti ak iberi A.B an susu 62rmula iberikan se,ak la"ir. ;iberikan makanan &en am&ing usia 7 bulan

Riwayat alergi ;isangkal. Pemeriksaan umum di UGD 1ea aan !mum 1esa aran Tan a Cital .u"u Na i Perna&asan : 3803< % : 1013+ menit0 reguler0 kuat angkat : -03+ menit : Tam&ak sakit se ang : %2m&2s mentis

Pemeriksaan umum di bangsal 1ea aan !mum 1esa aran Tan a Cital Antropometri (( T( : 708 kg sebelum sakit 7 kg. ke"ilangan (( : 72 )m
3

: Tam&ak sakit se ang : %2m&2s mentis

.u"u Na i Perna&asan

: 3702< % : 1003+ menit0 reguler0 kuat angkat : 2-3+ menit

selama sakit 701-D

$1

: -8 )m

Status gi i ((+! T(+! ((+T( : 708+11 3 100D E 8?D :iFi kurang : 72+80 3 100D E ?0 D :iFi baik : 708+? 3 100 D E 72 D :iFi kurang

1esan giFi: :iFi kurang Status generalis 1EPA$A MATA : N2m2)"e&al0 ubun-ubun )ekung. : !ekung0 ti ak e ema &al&ebra0 k2n,ungti=a ti ak anemis0

sklera ti ak ikterik0 re6leks )a"a5a bagus. AB;!N: se&tum e=iasi TE$BN:A M!$!T "#$#R PARU Bns&eksi : ;a a simetris : N2rm2tia0 ti ak a a sekret. : Muk2sa bibir kering0 6aring ti ak "i&eremis. : Ti ak ter a&at &embesaran 1:( : Ti ak a a na&as )u&ing "i ung0 ti ak a a sekret0 ti ak a a

Pal&asi : Ti ak ter a&at retraksi Perkusi Auskultasi : .2n2r i semua la&ang &aru : Cesi)ular0 ti ak a a 9"eFFing an ti ak a a r2nk"i.

%A&'U&G
4

Bns&eksi Pal&asi Perkusi Auskultasi

: Bktus )2r is ti ak terli"at : Bktus k2r is teraba : Ti ak ilakukan : (un5i #antung B0BB N2rmal0 ti ak a a murmur an ti ak a a gall2&.

ABD()#& Bns&eksi Pal&asi : Ti ak ter a&at istensi ab 2men : Turg2r kulit kembali lambat0 ti ak teraba &embesaran "e&ar an lien Perkusi Auskultasi : Tim&ani : (ising usus meningkat

#K'R#)I'AS A'AS DA& BA*A$ Akral : Aangat

E ema : Ti ak a a e ema /%T .ian2sis K#"#&%AR I&GUI&A" G#&I'A"IA R#+"#KS : G 2 etik : Ti ak ter a&at sian2sis : Ti ak a a &embesaran : Him2sis (-) , Ti ak ilakukan

Pemeriksaan penun-ang
5

Pemeriksaan ari !:; tanggal 27 Maret 2013 Pemeriksaan $emoglobin $ematokrit "eukosit 'rombosit #ritrosit )!? )!$ )!$! #"#K'R("I' &atrium Kalium !lorida .69 5;9 =8 m#A2" m#A2" m#A2" .68 4 .9: 6;8 4 8;8 =9 - ... $asil ./01 6. .:;85 696 6;:1 36 53 69 Satuan g2d" Ribu27" < Ribu27" ./>127" @" pg g2d" &ilai ru-ukan ./03 4 .503 68 4 96 1;// 4 .:;// 5.: 4 9=. 6;1/ 4 8;5/ :6 4 ./. 56 4 6. 51 4 69

Pemeriksaan tanggal 28 Maret 2013 Pemeriksaan Aem2gl2bin Aasil ?.8 .atuan g+ $ Nilai ru,ukan 1008 I 1208

Aemat2krit $euk2sit Tr2mb2sit 1BMBA 1$BNB1 :luk2sa ara" se9aktu E$E1T/'$BT Natrium 1alium %l2ri a

28 18.2? 220

/ibu+J$ D /ibu+J$

38 I -3 7.00 I 17.00 217 I -?1

10-

mg+ $

70 - 200

13-.0 ?8

mEK+$ mEK+$ mEK+$

138 I 1-7 3.8 I 8.8 ?- - 111

Pemeriksaan H. :E Pemeriksaan Makr2sk2&ik Larna 12nsistensi Ai,au $embek Aasil

;ara" $en ir Pus (usa Mikr2sk2&ik $euk2sit Eritr2sit (akteri E&itel $emak amilum .erat 2t2t .erat tumbu"an #amur Telur )a)ing Parasit 1imia terin)i &A :luk2sa $emak Pe9arnaan

(-) negati6 (4) &2siti6 (-) negati6 (-) negati6

-0 I 70 -I7 (4) &2siti6 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6

7.0 (-) negati6 (-) negati6

:ram .&2ra #amur

Negati6 batang (-) negati6 (-) negati6

Pemeriksaan urin lengka& Pemeriksaan Larna 1e,erni"an $euk2sit Eritr2sit .ilin er .el e&itel 1ristal (akteria (erat #enis &A Pr2tein :luk2sa 1et2n Aasil 1uning #erni" 2 I - + $P( 1 I 2 + $P( Negati6 :e&eng (14) (-) negati6 (-) negati6 1.010 7.8 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6 (14) (-) negati6 (-) negati6 1.008 I 1.030 8.0 I 7.0 (-) negati6 (-) negati6 (-) negati6
9

Nilai ru,ukan kuning #erni" 0I8 GE3

;ara" samar + Ab (-) negati6 (ilirubin !r2bilin2gen Nitrit (-) negati6 0.2 mg+ $ (-) negati6

(-) negati6 (-) negati6 0.2 I 1.0 (-) negati6 (-) negati6

$euk2sit esterase (-) negati6

Assesment M M M M M :EA ringan I se ang B.PA .us&. T( ;ela5e e=el2&ment

:iFi kurang

Penatalaksanaan !:; Melati Bn6us 1a En 3( 4 10 mEK 1%l0 2- t&m mi)r2 .anm2l r2& 3 @ 007 )) $a)t2 ( 2 @ 1 sa)" Bn6us /$ l2a ing 200 )) in,. C2m)eran > am& in,. /antin > am&

10

Nink %are tab 1 @ O tab Triamini) r2& 3 @ 008 )) %e6tria32ne 1 @ 800 mg P. ri6am&i)in 1 @ 1 bks P. BNA 1 @ 1 bks

11

BAB II 'I&%AUA& PUS'AKA 5;. De@inisi Tuberkul2sis (T() meru&akan &en5akit menular 5ang isebabkan 2le"

Mycobacterium tuberculosis. !mumn5a T( men5erang &aru-&aru0 se"ingga isebut engan T( &aru. Teta&i kuman T( ,uga bisa men5ebar ke bagian atau 2rgan lain alam tubu"0 an T( ,enis ini lebi" berba"a5a ari T( &aru. (ila kuman T( men5erang 2tak an sistem sara6 &usat0 akan men5ebabkan meningitis T(. (ila kuman T( mengin6eksi "am&ir seluru" 2rgan tubu"0 se&erti gin,al0 ,antung0 saluran ken)ing0 tulang0 sen i0 2t2t0 usus0 kulit0 isebut T( milier atau T( ekstra&ulm2ner. Tuberkul2sis &a a anak i e6inisikan sebagai tuberkul2sis 5ang i erita 2le" anak G18 ta"un. .e2rang anak ikatakan ter&a&ar T( ,ika anak memiliki k2ntak 5ang signi6ikan engan 2rang e9asa atau rema,a 5ang terin6eksi T(0 &a a ta"a& ini test tuberkulin negati60 r2ntgen t2raks negati6. Bn6eksi ter,a i ketika sese2rang meng"iru& r2&let nu)lei Mycobacterium tuberculosis an kuman tersebut meneta& se)ara intraseluler &a a ,aringan &aru granul2ma atau kalsi6ikasi &a a &arenkim &aru an ,aringan lim62i

sekitarn5a0 &a a ta"a& ini r2ntgen t2raks bisa n2rmal atau "an5a ter a&at an ,aringan lim62i n5a serta i a&atkan u,i tuberkulin 5ang &2siti6. .ementara itu0 sese2rang ikatakan sakit T( ,ika ter a&at ge,ala klinis 5ang men ukung serta i ukung 2le" gambaran kelainan r2ntgen t2raks0 &a a ta"a& inila" sese2rang tuberkul2sis. T( itularkan melalui u ara (melalui &er)ikan a"ak &en erita T(). 1etika &en erita T( batuk0 bersin0 berbi)ara atau melu a"0 mereka memer)ikkan kuman T( atau basil ke u ara. .ese2rang a&at ter&a&ar engan T( "an5a engan meng"iru& se,umla" ke)il kuman T(. Pen erita T( engan status T( (TA ((asil Ta"an Asam) &2siti6 a&at menularkan sekurang-kurangn5a ke&a a 10-18 2rang lain setia& ta"unn5a. .e&ertiga ari &2&ulasi unia su a" tertular engan T(. .ese2rang 5ang tertular engan kuman T( belum tentu men,a i sakit T(. 1uman T( a&at men,a i ti ak akti6 (dormant) selama berta"un-ta"un engan
12

ikatakan men erita

membentuk suatu

in ing sel beru&a la&isan lilin 5ang tebal. (ila sistem

kekebalan tubu" sese2rang menurun0 kemungkinan men,a i sakit T( men,a i lebi" besar. .ese2rang 5ang sakit T( a&at isembu"kan engan minum 2bat se)ara lengka& an teratur. 5;5 #pidemiologi Ak"ir ta"un 1??0-an0 World Health Organization mem&erkirakan ba"9a se&ertiga &en u uk unia (2 miliar 2rang) tela" terin6eksi 2le" M. tuberculosis0 engan angka tertinggi i A6rika0 Asia an Amerika $atin. Tuberkul2sis0 terutama T( &aru0 meru&akan masala" 5ang timbul ti ak "an5a i negara berkembang teta&i ,uga i negara ma,u. Tuberkul2sis teta& meru&akan sala" satu &en5ebab tinggin5a angka kesakitan an kematian0 baik i negara berkembang mau&un i negara ma,u. ;ari Alabama0 Amerika0 ila&2rkan ba"9a selama 11 ta"un (1?83-1??3) i a&atkan 171 kasus T( anak usia G18 ta"un. ;i&erkirakan ,umla" kasus T( anak &er ta"un a ala" 8-7 D ari t2tal kasus T(. ;i Negara berkembang0 T( &a a anak berusia G18 ta"un a ala" 18D ari seluru" kasus T(0 se angkan i negara ma,u angkan5a lebi" ren a" 5aitu 8-7D. Menurut &erkiraan LA' &a a ta"un 1???0 ,umla" kasus T( baru i Bn 2nesia a ala" 883.000 2rang &er ta"un an men5ebabkan kematian sekitar 1-0.000 2rang &er ta"un. #umla" seluru" kasus T( anak ari 7 /uma" .akit Pusat Pen i ikan i Bn 2nesia selama 8 ta"un (1??8-2002) a ala" 1087 &en5an ang T(. 1el2m&2k usia terban5ak a ala" 12-70 bulan (-20?D)0 se angkan untuk ba5i G12 bulan i a&atkan 1708D. Ter a&at bebera&a 6akt2r risik2 5ang mem&ermu a" ter,a in5a in6eksi T( mau&un timbuln5a &en5akit T( &a a anak. Hakt2r-6akt2r tersebut ibagi men,a i 6akt2r risik2 in6eksi an 6akt2r risik2 &r2gresi in6eksi men,a i &en5akit. Hakt2r risik2 ter,a in5a in6eksi T( antara lain anak 5ang ter&a,an engan 2rang e9asa engan T( akti6 (k2ntak T( &2siti6)0 aera" en emis0 kemiskinan0 lingkungan 5ang ti ak se"at an tem&at &enam&ungan umum 5ang ban5ak ter a&at &asien T( e9asa akti6.

13

Anak 5ang terin6eksi T( ti ak selalu akan mengalami sakit. (erikut ini a ala" 6akt2r-6akt2r 5ang a&at men5ebabkan berkembangn5a in6eksi T( men,a i sakit T(. Hakt2r risik2n5a a ala" usia0 in6eksi baru 5ang itan ai engan a an5a k2n=ersi u,i tuberkulin ( ari negati6 men,a i &2siti6) alam 1 ta"un terak"ir0 malnutrisi0 kea aan imun2k2m&r2mais0 iabetes mellitus0 gagal gin,al kr2nik. 5;6 #tiologi Ter a&at 70 lebi" s&esies Mycobacterium0 teta&i "an5a se&aru"n5a 5ang meru&akan &at2gen ter"a a& manusia. Aan5a ter a&at 8 s&esies ari Mycobacterium 5ang &aling umum men5ebabkan in6eksi0 5aitu: M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum, M. Microti dan M. Canetti . ;ari kelima ,enis ini M. Tuberkul2sis meru&akan &en5ebab &aling &enting ari &en5akit tuberkul2sis &a a manusia. A a 3 =arian M. Tuberkul2sis 5aitu =arian "umanus0 b2=inum =arian "umanus. M. Tuberkul2sis berbentuk batang0 ti ak membentuk s&2ra0 ti ak berka&sul0 n2nm2til0 &le2m2r6ik0 an termasuk bakteri gram &2siti6 lema"0 serta memiliki ukuran &an,ang 1-10 mikr2meter an lebarn5a 002-007 mikr2meter. M. Tuberkul2sis tumbu" 2&timal &a a su"u 37--10% an meru&akan bakteri aer2b 2bligat 5ang berkembang biak se)ara 2&timal &a a ,aringan 5ang mengan ung ban5ak u ara se&erti ,aringan &aru. ;in ing sel 5ang ka5a akan li&i men,a ikan basil ini resisten ter"a a& aksi bakterisi besar (TA ari ari antib2 i an k2m&lemen. .ebagian (80D)0 &e&ti 2glikan0 an in ing seln5a ter iri atas li&i an a=ium. Pang &aling ban5ak itemukan mengin6eksi manusia M. Tuberkul2sis

arabin2mannan. $i&i membuat kuman ta"an ter"a a& asam se"ingga isebut an kuman ini ta"an ter"a a& gangguan kimia an 6isika. 'le" karena keta"anann5a ter"a a& asam0 M. Tuberkul2sis a&at membentuk k2m&leks 5ang stabil antara asam mik2lat &a a in ing seln5a engan berbagai Fat &e9arnaan g2l2ngan ar5l met"an se&erti )arb2l6u)"sin0 auramine an r"2 amin. 1uman ini a&at berta"an "i u& i u ara 5ang kering atau basa" karena kuman alam kea aan 2rman. ;an ari kea aan 2rman ini kuman a&at reakti=asi kembali. ;i alam ,aringan0 kuman "i u& sebagai &arasit intraseluler 5aitu i alam sit2&lasma makr26ag karena &a a sit2&lasma makr26ag ban5ak mengan ung li&i .
14

1uman ini bersi6at aer2b0 si6at ini menun,ukan ba"9a kuman ini men5enangi ,aringan 5ang tinggi mengan ung 2ksigen se"ingga tem&at &re ileksi &en5akit ini a ala" bagian a&ikal &aru karena tekanan '2 &a a a&ikal lebi" tinggi ari &a a tem&at lainn5a. M. Tuberkul2sis a&at tumbu" &a a me ium klasik 5ang ter iri kuning telur an gl5serin (me ium $29enstein-#ensen). (akteri ini tumbu" se)ara membutu"kan 9aktu 3-7 minggu a&at i eteksi an untuk u,i engan lambat0 engan 9aktu generasi 12- 2- ,am. Pengis2lasian ari s&esimen klinis ari me ia sintetik 5ang s2li sensiti=itas ter"a a& 2bat membutu"kan tamba"an 9aktu - minggu. .ementara itu0 &ertumbu"an bakteri ini alam 1- 3 minggu menggunakan me ium )air 5ang selekti6 se&erti (A%TE% an u,i sensiti=itas ter"a a& 2bat "an5a membutu"kan 9aktu tamba"an 3-8 "ari. 5;9 Patogenesis Paru meru&akan ort d entree lebi" ari ?8 D kasus in6eksi T(. 1arena ukurann5a 5ang sangat ke)il (G8 Jm)0 kuman T( alam r2&let nuklei 5ang ter"iru& a&at men)a&ai al=e2lus. Pa a sebagian kasus0 kuman T( a&at i"an)urkan seluru"n5a 2le" mekanisme imun2l2gis n2n s&esi6ik. Akan teta&i &a a sebagian kasus0 ti ak seluru"n5a a&at i"an)urkan. Pa a in i=i u 5ang ti ak a&at meng"an)urkan seluru" kuman0 makr26ag al=e2lus akan mem6ag2sit kuman T( 5ang sebagian besar i"an)urkan. Akan teta&i0 sebagian ke)il kuman T( 5ang ti ak a&at i"an)urkan akan terus berkembang biak alam makr26ag0 an ak"irn5a men5ebabkan lisis makr26ag. .elan,utn5a kuman T( membentuk lesi item&at tersebut0 5ang inamakan 62kus &rimer :"2n. ;ari 62kus &rimer :"2n0 kuman T( men5ebar melalui saluran lim6e menu,u kelen,ar lim6e regi2nal0 5aitu kelen,ar lim6e 5ang mem&un5ai saluran lim6e ke l2kasi 62kus &rimer. Pen5ebaran ini men5ebabkan ter,a in5a in6lamasi isaluran lim6e (lim6angitis) an i kelen,ar lim6e (lim6a enitis) 5ang terkena. #ika 62kus &rimer terletak i l2bus ba9a" atau tenga"0 kelen,ar lim6e 5ang akan terlibat a ala" kelen,ar lim6e &ara"ilus (&eri"iler)0 se angkan ,ika 62kus &rimer terletak i a&eks &aru0 5ang akan terlibat a ala" kelen,ar &aratrakeal. :abungan antara 62kus &rimer0 lim6angitis0 an lim6a enitis inamakan k2m&leks &rimer.
15

Laktu 5ang i&erlukan se,ak masukn5a kuman T( "ingga terbentukn5a k2m&leks &rimer se)ara lengka& isebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi T( berlangsung selama 2-12 minggu0 biasan5a selama --8 minggu. 7 Pa a saat terbentukn5a k2m&leks &rimer0 in6eksi T( &rimer in5atakan tela" ter,a i. .etela" ter,a i k2m&leks &rimer0 imunitas seluler tubu" ter"a a& T( terbentuk0 5ang a&at iketa"ui engan a an5a "i&ersensiti=itas ter"a a& tuberkul2&r2tein0 5aitu u,i tuberkulin &2siti6. .elama masa inkubasi u,i tuberkulin masi" negati6. Pa a sebagian besar in i=i u engan sistem imun 5ang ber6ungsi baik0 &a a saat sistem imun seluler berkembang0 &r2li6erasi kuman T( ter"enti. Akan teta&i sebagian ke)il kuman T( akan a&at teta& "i u& alam granul2ma. (ila imunitas seluler tela" terbentuk0 kuman T( baru 5ang masuk ke alam al=e2li akan segera imusnakan 2le" imunitas seluler s&esi6ik (cellular mediated immunity, CM! ). .etela" imunitas seluler terbentuk0 62kus &rimer i,aringan &aru mengalami res2lusi se)ara sem&urna membentuk 6ibr2sis atau kalsi6ikasi setela" mengalami nekr2sis &erki,uan an enka&sulasi0 teta&i &en5embu"ann5a biasan5a ti ak sesem&urna 62kus &rimer i,aringan &aru. 1uman T( a&at teta& "i u& an meneta& selama berta"un-ta"un ge,ala sakit T(. 12m&leks &rimer &rimer i &aru a&at ,uga mengalami k2m&likasi. 12m&likasi 5ang an men5ebabkan &neum2nitis atau &leuritis i ,aringan &aru ter,a i a&at isebabkan 2le" 62kus i &aru atau i kelen,ar lim6e regi2nal. H2kus a&at membesar 62kal. #ika ter,a i nekr2sis &erki,uan 5ang berat0 bagian tenga" lesi akan men)air an keluar melalui br2nkus se"ingga meninggalkan r2ngga (ka=itas). 1elen,ar lim6e &ara"ilus atau &aratrakeal 5ang mulan5a berukuran n2rmal &a a a9al in6eksi0 akan membesar karena reaksi in6lamasi 5ang berlan,ut0 se"ingga br2nkus akan terganggu. 'bstruksi &arsial &a a br2nkus akibat tekanan eksternal menimbulkan "i&erin6lasi i segmen istal &aru melalui mekanisme =entil. 'bstruksi t2tal a&at men5ebabkan ateletaksis kelen,ar 5ang mengalami in6lamsi an nekr2sis &erki,uan a&at merusak an menimbulkan er2si in ing br2nkus0 se"ingga men5ebabkan T( en 2br2nkial atau membentuk 6istula. Massa ki,u a&at menimbulkan 2bstruksi k2m&lit &a a br2nkus se"ingga men5ebabkan
16

alam kelen,ar ini0 teta&i ti ak menimbulkan

gangguan &neum2nitis an ateletaksis0 5ang sering isebut sebagai lesi segmental k2la&s-k2ns2li asi. .elama masa inkubasi0 sebelum terbentukn5a imunitas seluler0 a&at ter,a i &en5ebaran lim62gen an "emat2gen. Pa a &en5ebaran lim62gen0 kuman men5ebar ke kelen,ar lim6e regi2nal membentuk k2m&leks &rimer atau berlan,ut men5ebar se)ara lim62"emat2gen. ;a&at ,uga ter,a i &en5ebaran "emat2gen langsung0 5aitu kuman masuk ke alam sirkulasi ara" an men5ebar ke seluru" tubu". A an5a &en5ebaran "emat2gen inila" 5ang men5ebabkan T( sebagai &en5akit sistemik. Pen5ebaran "emat2gen 5ang &aling sering ter,a i a ala" alam bentuk &en5ebaran "emat2genik tersamar. Melalui )ara ini0 kuman T( men5ebar se)ara s&2ra ik an se ikit emi se ikit se"ingga ti ak menimbulkan ge,ala klinis. 1uman T( kemu ian men)a&ai berbagai 2rgan iseluru" tubu"0 bersarang i 2rgan 5ang mem&un5ai =askularisasi baik0 &aling sering i a&eks &aru0 lim&a an kelen,ar lim6e su&er6isialis. .elain itu0 a&at ,uga bersarang i 2rgan lain se&erti 2tak0 "ati0 tulang0 gin,al0 an lain-lain. Pa a umumn5a0 kuman i sarang tersebut teta& "i u&0 teta&i ti ak akti60 emikian &ula engan &r2ses &at2l2gikn5a. .arang i a&eks &aru isebut engan 62kus .im2n0 5ang i kemu ian "ari a&at mengalami reakti=asi an ter,a i T( a&eks &aru saat e9asa. Pa a anak0 8 ta"un &ertama setela" ter,a i in6eksi (terutama 1 ta"un &ertama) biasan5a sering ter,a i k2m&likasi T(. Menurut Lallgren0 a a tiga bentuk asar T( &aru &a a anak0 5aitu &en5ebaran lim62"emat2gen0 T( an T( &aru kr2nik. Tuberkul2sis &aru kr2nik a ala" T( i alam 62kus 5ang ti ak en 2br2nkial0 isebut

&as)a&rimer sebagai akibat reakti=asi kuman ter,a i &a a rema,a an e9asa mu a.

mengalami res2lusi sem&urna. /eakti=asi ini ,arang ter,a i &a a anak teta&i sering Tuberkul2sis ekstra&ulm2nal0 5ang biasan5a ,uga meru&akan mani6estasi T( &as)a&rimer0 a&at ter,a i &a a 28-30D anak 5ang terin6eksi T(. Tuberkul2sis sistem skeletal ter,a i &a a 8-10D anak 5ang terin6eksi0 &aling ban5ak ter,a i alam 1 ta"un0 teta&i a&at ,uga 2-3 ta"un setela" in6eksi &rimer. Tuberkul2sis gin,al biasan5a ter,a i 8-28 ta"un setela" in6eksi &rimer.

17 Gambar 6;.; Patogenesis tuberkulosis


6

Per-alanan alamiah Mani6estasi klinis T( k2nstan0 se"ingga i berbagai 2rgan mun)ul an &eneliti lain engan &2la 5ang a&at isusun suatu

ari stu i Lallgren

kalen er ter,a in5a T( i berbagai 2rgan.

18

Gambar 6;5; Kalender per-alanan penyakit 'B primer

Pr2ses in6eksi T( ti ak langsung memberikan ge,ala. !,i tuberkulin biasan5a &2siti6 alam --8 minggu setela" k2ntak a9al engan kuman T(. Pa a a9al ter,a in5a in6eksi T(0 a&at i,um&ai emam 5ang ti ak tinggi an eritema n2 2sum0 teta&i kelainan kulit ini berlangsung singkat se"ingga ,arang ter eteksi. .akit T( &rimer a&at ter,a i ka&an sa,a &a a ta"a& ini. Tuberkul2sis milier a&at ter,a i setia& saat0 teta&i biasan5a berlangsung alam 3-7 bulan &ertama setela" in6eksi T(0 begitu ,uga engan meningitis T(. Tuberkul2sis &leura ter,a i alam 3-7 bulan &ertama setela" in6eksi T(. Tuberkul2sis sistem skeletal ter,a i &a a ta"un &ertama0 9alau&un a&at ter,a i &a a ta"un ke ua an ketiga. Tuberkul2sis gin,al biasan5a ter,a i lebi" lama0 5aitu 8-28 ta"un setela" in6eksi &rimer. .ebagian besar mani6estasi klinis sakit T( ter,a i &a a 8 ta"un &ertama0 terutama &a a 1 ta"un &ertama0 an ?0D kematian karena T( ter,a i &a a ta"un &ertama setela" iagn2sis T(. 5;8 )ani@estasi klinis 1arena &at2genesis T( sangat k2m&leks0 mani6estasi klinis T( sangat ber=ariasi an bergantung &a a 6akt2r kuman T(0 &en,amu serta interaksi iantara ke uan5a.Hakt2r kuman bergantung &a a ,umla" kuman an =irulensin5a0
19

se angkan 6akt2r &en,amu bergantung &a a usia kerentanan &en,amu &a a a9al ter,a in5a in6eksi.

an k2m&etensi imun serta

Anak ke)il sering ti ak menun,ukkan ge,ala selama bebera&a 9aktu. Tan a an ge,ala &a a balita an e9asa mu a )en erung lebi" signi6ikan iantaran5a menun,ukkan se angkan &a a kel2m&2k clinically silent dissease. 5;1 )ani@estasi sistemik Mani6estasi sistemik a ala" ge,ala 5ang bersi6at umum an ti ak s&esi6ik karena a&at isebabkan 2le" berbagai &en5akit atau kea aan lain. (ebera&a mani6estasi sistemik 5ang a&at ialami anak 5aitu: 1. ;emam lama (Q2 minggu) an+atau berulang tan&a sebab 5ang ,elas0 5ang a&at isertai keringat malam. ;emam &a a umumn5a ti ak tinggi. Temuan emam &a a &asien T( berkisar antara -0-80D kasus. 2. (erat ba an turun tan&a sebab 5ang ,elas atau ti ak naik alam 1 bulan engan &enanganan giFi atau naik teta&i ti ak sesuai &ertumbu"an. 3. Na6su makan ti ak a a (an2reksia) engan gagal tumbu" an berat ba an ti ak naik engan a ekuat (failure to thrive). -. Pembesaran kelen,ar lim6e su&er6isialis 5ang ti ak sakit multi&el. 8. (atuk lama lebi" ari 3 minggu0 an sebab lain tela" isingkirkan0 teta&i &a a anak bukan meru&akan ge,ala utama. 7. ;iare &ersisten 5ang ti ak sembu" engan &eng2batan iare. 7. Malaise (leti"0 lesu0 lema"0 lela"). an biasan5a engan gra6ik engan rentang umur

5;: )ani@estasi Spesi@ik Paru; 'B Asimptomatis Bn6eksi asim&t2matis (atau laten) i e6inisikan sebagai in6eksi 5ang ias2siasikan engan "i&ersensiti=itas tuberkulis an tes tuberkulin &2siti6 tan&a
20

ge,ala klinis an mani6estasi ra i2l2gis. ;ari %T s)an a&at ili"at &embesaran n2 us lim6e i r2ngga a a0 9alau&un &a a r2ntgen "asil a&at n2rmal. 1a angka ang0 emam sub6ebris itemukan &a a 2nset &en5akit. .ekiran5a anak isingkirkan setela" r2ntgen 62t2 t"2rak an berk2ntak engan in i=i u engan T( menular 5g tes tuberkulin &2siti60 iagn2sis T( asim&t2matis "arus segera &emeriksaan 6isik 5ang teliti. 'B Paru Primer 12m&leks &rimer mengan ung 3 elemen: 62kus &rimer0 lim6angitis an lim6a enitis regi2nal. Tan a 5ang k"as &a a &en5akit ini a ala" aera" a enitis 5ang relati6 besar berban ing l2kus &a a &aru. 1arena aliran lim6atik t"2rak berlangsung se)ara &re 2minan ari kiri ke kanan0 n2 us &a a bagian kanan atas &aratrakeal sering inilai &aling tera6eksi. Bnter&retasi ukuran n2 us lim6e intrat2raks &a a r2ntgen sulit0 ta&i akan terli"at ,elas a&abila ter a&at a en2&ati 5ang isebabkan 2le" tuberkul2sis. A&abila n2 us lim6e membesar0 2bstruksi &arsial ari br2nkus a&at menimbulkan "i&erin6lasi an berlan,ut ke&a a atelektasis. :ambaran ra i2l2gis &a a &en5akit ini miri& &en5akit 5ang isebabkan 2le" as&irasi ben a asing. Atelektasis an ge,ala karena &erba"an segmental an lesi "i&erin6lasi a&at ter,a i bersamaan. (alita )en erung mem&erli"atkan tan a iameter saluran na6as berban ing n2 us lim6e &arenkim. .im&t2m 5ang &aling sering a ala" batuk n2n &r2 ukti6 an is&neu. :angguan res&irat2rik )2nt2"n5a 2bstruksi br2nkus engan tan a a an5a air tra ikelu"kan. 'B Paru Progresi@ T( &aru &r2gresi6 meru&akan k2m&likasi lan,utan ari T( &aru &rimer. 12m&leks &rimer 5ang men,a i 62kus a9al &aru 5ang ti ak mengalami kalsi6ikasi membesar engan stabil membentuk caseous centre 5ang kemu iann5a melele" ke alam broncus ad#acent membentuk ka=itas &rimer. $ikui6ikasi ini engan besarn5a ,umla" basil T(0 meru&akan 6akt2r 5ang a&at mentransmisikan M. tuberkul2sis ke&a a ber"ubungan ing an ge,ala "heezing ,arang

men5ebabkan se2rang anak

in i=i u lainn5a. ;a&at ter,a i iseminasi lan,ut basil tuberkel ke l2bus lain an ke seluru" &aru. :ambaran klinis &a a &en5akit ini a ala" br2nk2&neum2nia
21

engan emam tinggi0 batuk se ang sam&ai berat0 keringat malam0 dullness &a a &erkusi0 rales, an &enurunan bun5i na6as. 'B Paru Kronis2ReaktiBasi .ebelum &enemuan 'bat Anti Tuberkul2sis ('AT)0 T( &aru kr2nis sangat ,arang itemukan &a a anak. Pen5akit ini lebi" sering itemukan &a a anak-anak 5ang mem&un5ai strata s2si2ek2n2mi 5ang ren a"0 anak &erem&uan an &a a anak engan iagn2sis T( 5ang lambat itegakkan. Pen5akit ini sering itemukan &a a rema,a berban ing anak engan gambaran ra i2l2gis miri& &a a 2rang e9asa0 engan gambaran in6iltrat &a a l2bus atas an ka=itas. Anak engan &en5akit ini )en erung mengalami emam0 an2reksia0 malaise0 &enurunan berat ba an0 keringat malam0 batuk &r2 ukti60 n5eri a a an "em2&tisis. #@usi pleura E6usi &leura 5ang isebabkan 2le" tuberkul2sis a&at il2kalisir atau igeneralisir0 unilateral atau bilateral. E6usi &leura T( ,arang itemukan &a a anak kurang ari 2 ta"un an "am&ir ti ak itemukan &a a anak usia iba9a" 8 ta"un. 'nset ari leurisy berlangsung )e&at miri& &neum2nia bakteri0 engan gambaran klinis n5eri a a0 sesak na6as0 &erkusi dullness an &enurunan bun5i na6as. ;emam tinggi an ,ika ti ak ira9at a&at berlangsung bebera&a minggu. 5;3 Pemeriksaan penun-ang U-i tuberkulin Tuberkulin a ala" k2m&2nen &r2tein kuman T( 5ang mem&un5ai si6at antigenik 5ang kuat. #ika isuntikkan se)ara intrakutan ke&a a sese2rang 5ang tela" terin6eksi T(0 maka akan ter,a i reaksi beru&a in urasi i l2kasi suntikan. !,i tuberkulin )ara mant2u3 ilakukan engan men5untikkan 001 ml PP; /T23 2T! se)ara intrakutan i bagian =2lar lengan ba9a". Pemba)aan ilakukan -8-72 ,am setela" &en5untikan. Pengukuran ilakukan ter"a a& in urasi 5ang timbul. #ika ti ak timbul in urasi sama sekali "asiln5a negati6. ila&2rkan sebagai

22

.e)ara umum "asil u,i tuberkulin

engan iameter in urasi

10 mm

in5atakan &2siti6 tan&a meng"iraukan &en5ebabn5a. Aasil &2siti6 ini sebagian besar isebabkan 2le" in6eksi T( alamia"0 teta&i masi" mungkin isebabkan 2le" imunisasi (%: atau in6eksi M. ati&ik. Pa a anak balita 5ang tela" men a&at (%:0 iameter in urasi 10-1- )m in5atakan u,i tuberkulin &2siti60 kemungkinan besar karena in6eksi T( alamia"0 teta&i masi" mungkin isebabkan 2le" (%:-n5a0 ta&i bila ukuran in urasin5a 18 mm sangat

mungkin karena in6eksi alamia". A&abila iameter in urasi 0-- mm in5atakan u,i tuberkulin negati6. ;iameter 8-? )m in5atakan &2siti6 meragukan. Pa a kea aan imun2k2m&r2mais atau &a a &emeriksaan 62t2 t"2rak ter a&at kelainan ra i2l2gis "asil &2siti6 5ang igunakan U-i inter@eron Prinsi& 5ang tela" tersensitisasi igunakan a ala" merangsang lim62sit T engan antigen 8mm.

tertentu0 iantaran5a antigen ari kuman T(. (ila sebelum5a lim62sit T tersebut engan antigen T( maka lim62sit T akan meng"asilkan inter6er2n gamma 5ang kemu ian i kalkulasi. Akan teta&i0 &emeriksaan ini "ingga saat ini belum a&at membe akan antara in6eksi T( an sakit T(.8 Radiologi :ambaran 62t2 /2ntgen t2raks &a a T( ti ak k"as0 kelainan-kelainan ra i2l2gis &a a T( a&at ,uga i,um&ai &a a &en5akit lain. .e)ara umum0 gambaran ra i2l2gis 5ang sugesti6 T( a ala": Pembesaran kelen,ar "ilus atau &aratrakeal engan+tan&a in6iltrat 12ns2li asi segmental+l2bar Milier 1alsi6ikasi engan in6iltrat

23

Atelektasis 1a=itas E6usi &leura Tuberkul2ma

Serologi (ebera&a &emeriksaan ser2l2gis 5ang a a i antaran5a a ala" PAP T(0 m5)2 2t0 !mmuno Chromatogra hic Test (B%T)0 membe akan antara in6eksi T( an sakit T(. )ikrobiologi Pemeriksaan mikr2bi2l2gi 5ang ilakukan ter iri ari &emeriksaan an lain-lain. Akan teta&i0 a&at "ingga saat ini belum a a satu&un &emeriksaan ser2l2gis 5ang

mikr2sk2&ik a&usan langsung untuk menemukan (TA0 &emeriksaan biakan kuman M. Tuberkul2sis an &emeriksaan P%/. Pa a anak &emeriksaan mikr2sk2&ik langsung sulit ilakukan karena sulit men a&atkan s&utum se"ingga "arus ilakukan bilas lambung. ;ari "asil bilas lambung i a&atkan "an5a 10 D anak 5ang memberikan "asil &2siti6. Pa a kultur "asil in5atakan &2siti6 ,ika ter a&at minimal 10 basil &er milliliter s&esimen. .aat ini P%/ masi" igunakan untuk ke&erluan &enelitian an belum igunakan untuk &emeriksaan klinis rutin. Patologi Anatomik Pemeriksaan PA a&at menun,ukkan gambaran granul2ma 5ang ari agregasi sel e&itel2i 5ang ikelilingi 2le"

ukurann5a ke)il0 terbentuk

lim62sit. :ranul2ma tresebut mem&un5ai karakteristik &erki,uan atau area nekr2sis kase2sa i tenga" granul2ma. :ambaran k"as lainn5a itemukann5a sel atia lang"ans.

24

!ntuk

memu a"kan

iagn2sis

T(

&aru

&a a

anak0

B;AB

merek2men asiskan

iagn2sis T( anak

engan sistem sk2ring0 5aitu

&emb2b2tan ter"a a& ge,ala atau tan a klinis 5ang i,um&ai. Parameter 12ntak T( / Ti ak ,elas . 5 $a&2ran keluarga ((TA negati6 !,i Tuberkulin Negati6 ti ak ,elas) atau P2siti6 (R 10 mm atau R 8 mm &a a kea aan (erat ba an + ((+T( G ?0D atau ((+! G 80D 1linis buruk atau ((+T( G 70D atau ((+! G ;emam tan&a R 2 minggu R 3 minggu R 1 )m0 ,umla" Q 10 ti ak n5eri A a &embengkakan 70D imun2su&resi) giFi 6 (TA(4)

.tatus :iFi

sebab 5ang ,elas (atuk Pembesaran kelen,ar k2li0 aksila0 inguinal Pembengkakan tulang &anggul0 6alang H2t2 T"2rak + sen i lutut0

N2rmal+kelainan :ambaran ti ak ,elas sugesti6 T(

25

%atatan: ;iagn2sis engan sistem sk2r itegakkan 2le" 2kter. #ika i,um&ai skr26ul2 erma0 langsung i iagn2sis tuberkul2sis. (erat ba an inilai saat atang. ;emam an batuk ti ak a a res&2n ter"a a& tera&i sesuai baku. :ambaran sugesti6 T(0 beru&aS &embesaran kelen,ar "ilus atau &aratrakeal engan+tan&a in6iltratS k2ns2li asi segmental+l2barS kalsi6ikasi sk2r karena i&erlakukan se)ara k"usus. Mengingat &entingn5a &eran u,i tuberkulin alam men iagn2sis T( anak0 maka sebaikn5a ise iakan tuberkulin i tem&at &ela5anan kese"atan. Pa a anak 5ang iberi imunisasi (%:0 bila ter,a i reaksi )e&at (%: (T 7 "ari) "arus ie=aluasi engan sistim sk2ring T( anak0 (%: bukan meru&akan alat iagn2stik. ;i iagn2sis T( Anak itegakkan bila ,umla" sk2r R 70 (sk2r maksimal 13). #ika itemukan gambaran milier0 ka=itas atau e6usi &leura &a a 62t2 t2raks0 an+atau ter a&at tan a-tan a ba"a5a0 se&erti ke,ang0 kaku ku uk &asien "arus i ra9at ina& i /.. 5;= Penatalaksanaan (bat 'B yang Digunakan 'bat T( utama (6irst line0 lini utama) saat ini a ala" ri6am&isin (/)0 is2niaFi (A)0 &iraFinami (N)0 etambut2l (E)0 an .tre&t2misin (.). /i6am&isin an is2niaFi meru&akan 2bat &ili"an utama an itamba" engan &iraFinami 0 etambut2l0 an stre&t2misin. 'bat lain (second line0 lini ke ua) a ala" ara$
26

engan

in6iltratS atelektasisS tuberkul2ma. :ambaran milier ti ak i"itung alam

an

&enurunan kesa aran serta tan a kega9atan lain se&erti sesak na&as0

aminosalicylic acid (PA.)0 cycloserin terizidone, ethionamide, rothionamide, oflo%acin, levoflo%acin, mi%iflo&%acin, gatiflo%acin, ci roflo%acin, &anamycin, ami&acin, dan ca reomycin0 5ang igunakan ,ika ter,a i M;/. Isonia id Bs2niaFi (is2k2tinik "i raFil) a ala" 2bat antituberkul2sis ('AT) 5ang sangat e6ekti6 saat ini0 bersi6at bakterisi an sangat e6ekti6 ter"a a& kuman alam kea aan metab2lik akti6 (kuman 5ang se ang berkembang)0 bakteri2statik ter"a a& kuman 5ang iam. 'bat ini e6ekti6 &a a intrasel an ekstrasel kuman0 a&at ber i6usi ke alam seluru" ,aringan an )airan tubu" termasuk %..0 )airan &leura0 )airan asites0 ,aringan kase2sa0 (adverse reaction) 5ang sangat ren a". Bs2niaFi iberikan se)ara 2ral. ;2sis "arian 5ang biasa iberikan a ala" an iberikan alam satu kali an memiliki angka reaksi sim&ang

8-18 mg+kg((+"ari0 maksimal 300mg+"ari0

&emberian. Bs2niaFi 5ang terse ia umumn5a alam bentuk tablet 100 mg an 300 mg0 an alam bentuk siru& 100 mg+8)). se ian alam bentuk siru& biasan5a ti ak stabi0 se"ingga ti ak ian,urkan &enggunaann5a. 12nsentrasi &un)ak i alam ara"0 s&utum0 an %.. a&at i)a&ai alam 1-2 ,am an meneta& selama &aling se ikit 7-8 ,am. Bs2niaFi mengeliminasi is2niaFi imetab2lisme melalui asetilasi lebi" )e&at ari&a a 2rang i "ati. Anak-anak e9asa0 se"ingga

memerlukan 2sis mg+1g(( 5ang lebi" tinggi ari &a a e9asa. Bs2niaFi &a a air susu ibu (A.B) 5ang men a&at is2niaFi an a&at menembus sa9ar ara" &lasenta0 teta&i ka ar 2bat 5ang mmen)a&ai ,anin+ba5i ti ak memba"a5akan. Bs2niaFi mem&un5ai ua e6ek t2ksik utama0 5aitu "e&at2t2ksik an

neuritis &eri6er. 1e uan5a ,arang ter,a i &a a anak0 biasan5a ter,a i &a a &asien e9asa engan 6rekuensi 5ang meningkat engan bertamba"n5a usia. .ebagian besar &asien anak 5ang menggunakan is2niaFi mengalami &eningkatan ka ar transaminase ara" 5ang ti ak terlalu tinggi alam 2 bulan &ertama0 teta&i akan menurun sen iri tan&a &eng"entian 2bat. B ealn5a0 &erlu &emantauan ka ar transaminase &a a 2 bulan &ertama0 teta&i karena ,arang menimbulkan

27

"e&at2t2ksisitas maka &emantauan lab2rat2rium ti ak rutin ilakukan0 ke)uali bila a a ge,ala an tan a klinis. Ri@ampisin /i6am&isin bersi6at bakterisi &a a intrasel an ekstrasel0 a&at memasuki semua ,aringan an a&at membunu" kuman semi 2rman 5ang ti ak iabs2rbsi a&at ibunu" 2le" is2niaFi . /i6am&isin engan baik melalui sistem

gastr2intestinal &a a saat &erut k2s2ng (1 ,am sebelum makan)0 an ka ar serum &un)ak ter)a&ai alam 2 ,am. .aat ini0 ri6am&isin iberikan alam bentuk 2ral engan 2sis 10-20 mg+kg((+"ari0 2sis maksimal 700 mg+"ari0 engan satu kali &emberian &er "ari. #ika iberikan bersamaan engan is2niaFi 0 2sis ri6am&isin ti ak melebi"i 18 mg+kg((+"ari ;istribusin5a sama engan is2niaFi . E6ek sam&ing ri6am&isin lebi" sering ter,a i ari is2niaFi . E6ek 5ang an 2sis is2niaFi 10 mg+kg((+"ari.

kurang men5enangkan bagi &asien a ala" &eruba"an 9arna urin0 lu a"0 s&utum0 an air mata0 men,a i 9arna 2ran5e kemera"an. .elain itu0 e6ek sam&ing ri6am&isin a ala" gangguan gastr2intestinal (mual itan ai an munta")0 an "e&at2t2ksisitas (ikterus+"e&atitis) 5ang biasan5a engan &eningkatan

ka ar transaminase serum 5ang asimt2matik. #ika ri6am&isin iberikan bersamaan is2niaFi 0 ter,a i &eningkatan risik2 "e&at2t2sisitas0 a&at i&erke)il engan )ara menurunkan 2sis "arian is2niaFi men,a i maksimal 10mg+kg((+"ari. /i6am&isin ,uga a&at men5ebabkan tr2mb2sit2&enia0 an a&at men5ebabkan k2ntrase&si 2ral men,a i ti ak e6ekti6 an a&at berinteraksi engan bebera&a 2bat0 termasuk kuini in0 sikl2s&2rin0 ig2ksin0 te26iin0 kl2ram6enik2l0 k2rt2k2ster2i anak-anak an s2 ium 9ar6arin. /i6am&isin umumn5a terse ia alam se ian engan berbagai kisaran ((. .us&ensi a&at ibuat engan iminum

ka&sul 180 mg0 300 mg an -80 mg0 se"ingga kurang sesuai igunakan untuk menggunakan berbagai ,enis Fat &emba9a0 teta&i sebaikn5a ti ak

bersamaan engan &emberian makanan karena a&at menimbulkan malabs2r&si. Pira inamid

28

PiraFinami a ala" eri=at nik2tinami 0 ber&enetrasi baik &a a ,aringan an )airan tubu" termasuk %..0 bakterisi "an5a &a a intrasel suasana asam0 an iabs2rbsi baik &a a saluran )erna. Pemberian &iraFinami 2sis 18-30 mg+kg((+"ari engan &un)ak -8 Jg+ml alam 9aktu 2 ,am. PiraFinami se)ara 2ral sesuai 2sis maksimal 2 gram+"ari. 1a ar serum iberikan &a a 6ase intensi6

karena &iraFinami sangat baik iberikan &a a saat suasana asam.0 5ang timbul akibat ,umla" kuman 5ang masi" sangat ban5ak. Penggunaan &iraFinami aman &a a anak. 1ira-kira 10 D 2rang e9asa 5ang iberikan &iraFinami mengalami e6ek sam&ing beru&a atralgia0 artritis0 atau g2ut akibat "i&erurisemia0 teta&i &a a anak mani6estasi klinis "i&erurisemia sangat ,arang ter,a i. E6ek sam&ing lainn5a a ala" "e&at2t2ksisitas0 an2reksia0 an iritasi saluran )erna. /eaksi "i&ersensiti=itas ,arang timbul &a a anak. PiraFinami makanan. #tambutol Etambut2l ,arang iberikan &a a anak karena &2tensi t2ksisitasn5a &a a mata. 'bat ini memiliki akti=itas bakteri2statik0 teta&i a&at bersi6at bakterisi ,ika iberikan engan 2sis tinggi engan tera&i intermiten. .elain itu0 ber asarkan &engalaman0 2bat ini a&at men)ega" timbuln5a resistensi ter"a a& 2bat-2bat lain. ;2sis etambut2l a ala" 18-20 mg+kg((+"ari0 maksimal 1028 gr+"ari engan 2sis tunggal. 1a ar serum &un)ak 8 Jg alam 9aktu 2- ,am. Etambut2l terse ia alam bentuk tablet 280 mg an 800 mg. etambut2l it2leransi engan baik 2le" e9asa an anak-anak &a a &emberian 2ral engan 2sis satu tau ua kali se"ari 0 teta&i ti ak ber&enetrasi baik &a a ..P0 emikian ,uga &a a kea aan meningitis. Eksresi utama melalui gin,al an saluran )erna. Bnteraksi 2bat engan terse ia alam bentuk

tablet 800 mg0 teta&i se&erti is2niaFi 0 a&at igerus an iberikan bersamaan

etambut2l ti ak ikenal. 1emungkinan t2ksisitas utam a ala" neuritis 2&t2k an buta 9arna mera"-"i,au se"ingga seringkali &enggunaann5a i"in ari &a a anak 5ang belum a&at i&eriksa ta,am &engli"atann5a. /ek2men asi LA' 5ang terak"ir mengenai &enatalaksanaan T( anak0 etambut2l ian,urkan &enggunaan5a &a a anak engan 2sis 18-28 mg+kg((+"ari. Etambut2l a&at iberikan &a a
29

anak engan T( berat an ke)urigaan T( resisten-2bat ,ika 2bat-2bat lainn5a ti ak terse ia atau ti ak a&at igunakan. Streptomisin .tre&t2misin bersi6at bakterisi an bakteri2statik ter"a a& kuman igunakan alam ekstraseluler &a a kea aan basal atau netral0 se"ingga ti ak e6ekti6 untuk membunu" kuman intraseluler. .aat ini stre&t2misin ,arang &eng2batan T( teta&i &enggunaann5a &enting &enting &a a &eng2batan 6ase intensi6 meningitis T( an M;/-T(. .tre&t2misin iberikan se)ara intramuskular engan 2sis 18--0 mg+kg((+"ari0 maksimal 1 gr+"ari an ka ar &un)ak -0-80 Jg+ml alam 9aktu 1-2 ,am. .tre&t2misin sangat baik mele9ati sela&ut 2tak 5ang mera ang0 teta&i ti ak a&at mele9ati sela&ut 2tak 5ang ti ak mera ang.stre&t2misin ber i6usi baik &a a ,aringan an )airan &leura an i eksresikan melalui gin,al. Penggunaan utaman5a saat ini a ala" ,ika ter a&at ke)urigaan resistensi a9al ter"a a& is2niaFi atau ,ika anak men erita T( berat. T2ksisitas utama stre&t2misin ter,a i &a a ner=us kranialis CBBB 5ang mengganggu keseimbangan an &en engaran engan ge,ala beru&a telinga ber egung (tinismus) an &using. T2ksisitas gin,al ,arang ter,a i. .tre&t2misin a&at menembus &lasenta0 se"ingga &erlu ber"ati-"ati alam menentukan 2sis &a a 9anita "amil karena a&at merusak sara6 &en engaran ,anin 5aitu 30D ba5i akan men erita tuli berat.

&ama (bat

Dosis harian Cmg2kgBB2hariD

Dosis maksimal Cmg2hariD 300 700

#@ek Samping

Isonia id Ri@ampisinEE

8-18U 10-20

Ae&atitis0 neuritis &eri6er0 "i&ersensiti=itas :astr2intestinal0 reaksi kulit0 "e&atitis0 tr2mb2sit2&enia0 &eningkatan enFim "ati0 )airan tubu" ber9arna 2ran5e kemera"an

Pira inamid #tambutol

18-30 18-20

2000 1280

T2ksisitas "ati0 atralgia0 gastr2intestinal Neuritis 2&tik0 keta,aman &engli"atan berkurang0 buta 9arna mera"-"i,au0 &en5em&itan la&ang &an ang0 "i&ersensiti=itas0 gastr2intestinal

Streptomisin

18--0

1000

't2t2ksis0 ne6r2t2ksik

30

(ila is2niaFi

ik2mbinasikan

engan ri6am&isin0

2sisn5a ti ak b2le"

melebi"i 10 mg+kg((+"ari. UU /i6am&isin ti ak b2le" ira)ik alam satu &u5er engan 'AT lain karena a&at mengganggu bi2a=ailabilitas ri6am&isin. /i6am&isin ,am sebelum makan.
Gambar 8;.; (bat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya

iabs2r&si

engan baik melalui sistemgastr2intestinal &a a saat &erut k2s2ng (satu

Panduan (bat 'B Peng2batan T( ibagi men,a i ua 6ase 5aitu 6ase intensi6 (2 bulan

&ertama) an sisan5a 6ase lan,utan. Prinsi& asar &eng2batan T( minimal tiga ma)am 2bat &a a 6ase intensi6 an ilan,utkan engan ua ma)am 2bat &a a 6ase lan,utan (- bulan atau lebi"). Pemberian &an uan 2bat ini bertu,uan untuk membunu" kuman intraselular an ekstraselular. Pemberian 2bat ,angka &an,ang0 selain untuk membunu" kuman ,uga untuk mengurangi kemungkinan ter,a in5a kekambu"an. (erbe a &a a 2rang e9asa 0 'AT iberikan &a a anak setia& "ari0 bukan ua atau tiga kali alam seminggu. Aal ini bertu,uan untuk mengurangi keti akteraturan menelan 2bat 5ang lebi" sering ter,a i ,ika 2bat ti ak itelan setia& "ari. .aat ini &an uan 2bat 5ang baku untuk sebagian besar kasus T( &a a anak a ala" &an uan ri6am&isin0 is2niaFi "an5a iberikan ri6am&isin an is2niaFi . Pa a kea aan T( berat0 baik &ulm2nal mau&un ekstra&ulm2nal se&erti milier0 meningitis T(0 T( sistem skletal0 an lain-lain0 &a a 6ase intensi6 iberikan ri6am&isin an iberikan minimal em&at ma)am 2bat (ri6am&isin0 is2niaFi 0 &iraFinami 0 an etambut2l atau stre&t2misin). Pa a 6ase lan,utan is2niaFi selama 10 bulan. !ntuk kasus T( tertentu 5aitu meningitis T(0 T( milier0 e6usi &leura T(0 &erikar itis T(0 T( en 2br2nkial0 an &erit2nitis T( iberikan k2rtik2ster2i (&re nis2n) engan 2sis 2-- mg+kg((+"ari ibagi alam an &iraFinami . Pa a 6ase intensi6 iberikan ri6am&isin0 is2niaFi 0 an &iraFinami se angkan &a a 6ase lan,utan

31

ti a 2sis0 maksimal 70mg alam satu "ari. $ama &emberian k2rtik2ster2i a ala" 2-- minggu engan 2sis &enu" ilan,utkan ta ering off selama 2-- minggu.

5 Bulan

1 Bulan

= Bulan

.5 Bulan

Isonia id Ri@ampisin Pira inamid

#tambutol Streptomisin Prednison

Gambar 8;5; Paduan (bat Antituberkulosis

#Baluasi hasil pengobatan .ebaikn5a &asien k2ntr2l tia& bulan. E=aluasi "asil &eng2batan ilakukan setela" 2 bulan tera&i. E=aluasi &eng2batan &enting karena iagn2sis T( &a a anak sulit an ti ak ,arang ter,a i sala" iagn2sis. E=aluasi &eng2batan ilakukan engan bebera&a )ara0 5aitu e=aluasi klinis0 e=aluasi ra i2l2gis0 an &emeriksaan $E;. E=aluasi 5ang ter&enting a ala" e=aluasi klinis0 5aitu meng"ilang atau membaikn5a kelainan klinis 5ang sebelumn5a a a &a a a9al &eng2batan0 misaln5a &enamba"an berat ba an0 "ilangn5a emam0 "ilangn5a batuk0 &erbaikan na6su makan an lain-lain. A&abila res&2n &eng2batan baik0 maka &eng2batan ilan,utkan. E=aluasi ra i2l2gis alam 2-3 bulan &eng2batan ti ak &erlu ilakukan se)ara rutin0 ke)uali &a a T( engan kelainan ra i2l2gis 5ang n5ata+luas se&erti T( milier0 e6usi &leura atau br2nk2&neum2nia T(. Pa a &asien T( milier0 62t2 r2ntgen t2raks &erlu iulang setela" 1 bulan untuk e=aluasi "asil &eng2batan0 se angkan &a a e6usi &leura T( &engulangan 62t2 r2ntgen t2raks ilakukan

32

setela" 2 minggu. $a,u en a& ara" a&at igunakan sebagai sarana e=aluasi bila &a a a9al &eng2batan nilain5a tinggi. A&abila res&2n setela" 2 bulan kurang baik0 5aitu ge,ala masi" a a an ti ak ter,a i &enamba"an ((0 maka 'AT teta& iberikan sambil ilakukan e=aluasi lebi" lan,ut menga&a ti ak ter,a i &erbaikan. 1emungkinan 5ang ter,a i a ala" misdiagnosis0 mistreatment, atau resistensi ter"a a& 'AT. (ila a9aln5a &asien itangani i sarana kese"atan terbatas0 maka &asien iru,uk ke sarana 5ang lebi" tinggi atau ke k2nsultan &aru anak. E=aluasi 5ang e=aluasi kembali iagn2sis0 kete&atan ilakukan meli&uti 2sis 'AT0 keteraturan minum 2bat0

kemungkinan a an5a &en5akit &en5ulit+&en5erta0 serta e=aluasi asu&an giFi. .etela" &eng2batan 7-12 bulan an ter a&at &erbaikan klinis0 &eng2batan a&at i"entikan. H2t2 r2ntgen t2raks ulang &a a ak"ir &eng2batan ti ak &erlu ilakukan se)ara rutin. Peng2batan selama 7 bulan bertu,uan untuk meminimalisasi resi u sub&2&ulasi &ersisten M. tuberculosis (ti ak mati engan 2bat-2batan) berta"an alam tubu"0 an mengurangi se)ara bermakna kemungkinan ter,a in5a ari 7 bulan &a a T( anak tan&a k2m&likasi engan kekambu"an. Peng2batan lebi" &eng2batan 7 bulan. #Baluasi e@ek samping pengobatan 'AT a&at menimbulkan berbagai e6ek sam&ing. E6ek sam&ing 5ang an ri6am&isin a ala" gangguan )uku& sering ter,a i &a a &emberian is2niaFi

menun,ukkan angka kekambu"an 5ang ti ak berbe a bermakna

gastr2intestinal0 "e&at2t2ksisitas0 ruam an gatal serta emam. .ala" satu e6ek sam&ing 5ang &erlu i&er"atikan a ala" "e&at2t2ksisitas. Ae&at2t2ksisitas ,arang ter,a i &a a &emberian 2sis is2niaFi 5ang ti ak melebi"i 10mg+kg((+"ari mg+kg((+"ari an 2sis ri6am&isin 5ang ti ak melebi"i 18 itan ai 2le" &eningkatan alam k2mbinasi. Ae&at2t2ksisitas

'erum (lutamic$O%aloacetic Transaminase (.:'T) an 'erum (lutamic$)iruvat Transaminase (.:PT) "ingga R 8 kali tan&a ge,ala atau R 3 kali batas n2rmal (-0 !+B) isertai engan ge,ala0 &eningkatan bilirubin t2tal lebi" ari 108 mg+ l0 serta &eningkatan .:'T+.:PT engan bebera&a nilai bebera&a&un 5ang isertai engan ikterus0 an2reksia0 nausea an munta".
33

Tatalaksana "e&at2t2ksisitas bergantung &a a beratn5a kerusakan "ati 5ang ter,a i. Anak engan gangguan 6ungsi "ati ringan mungkin ti ak membutu"kan &eruba"an tera&i. (ebera&a a"li ber&en a&at ba"9a &eningkatan enFim transaminase 5ang ti ak terlalu tinggi (moderate) a&at mengalami res2lusi s&2ntan tan&a &en5esuaian tera&i0 se angkan &eningkatan R 8 kali tan&a ge,ala0 atau R 3 kali batas n2rmal &entingn5a ri6am&isin isertai engan ge,ala memerlukan &eng"entian ri6am&isin sementara atau &enurunan 2sis ri6am&isin. Akan teta&i mengingat alam &a uan &eng2batan 5ang e6ekti60 &erlun5a an &eng"entian 2bat ini )uku& menimbulkan keraguan. Ak"irn5a0 is2niaFi an ilakukan &emantauan "e&at2t2ksisitas engan te&at. A&abila &eningkatan enFim transaminase R 8 kali tan&a ge,ala atau R 3 kali batas n2rmal isertai engan ge,ala0 maka semua 'AT i"entikan0 kemu ian ka ar enFim transaminase i&eriksa kembali setela" 1 minggu &eng"entian. 'AT iberikan kembali a&abila nilai lab2rat2rium tela" n2rmal. Teta&i berikutn5a ilakukan engan )ara memberikan is2niaFi inaikkan se)ara berta"a&0 lab2rat2rium an "arus an ri6am&isin engan 2sis 5ang ilakukan &emantauan klinis an a&at timbul kembali &a a

ri6am&isin )uku& aman igunakan ,ika iberikan engan 2sis 5ang ian,urkan

engan )ermat. Ae&at2t2ksisitas

&emberian tera&i berikutn5a ,ika 2sis iberikan langsung se)ara &enu" ( full$ dose) an &iraFinami Putus obat Pasien ikatakan &utus 2bat bila ber"enti men,alani &eng2batan selama R 2 minggu. .ika& selan,utn5a untuk &enanganan bergantung &a a "asil e=aluasi klinis saat &asien atang kembali0 su a" bera&a lama men,alani &eng2batan an bera&a lama 2bat tela" ter&utus. Pasien tersebut &erlu iru,uk untuk &enanganan selan,utn5a. Multi Drug Resistance C)DRD 'B Multidrug resistance T( a ala" is2late M. tuberculosis 5ang resisten ter"a a& &erbaikan ua atau lebi" 'AT lini &ertama0 minimal ter"a a& is2niaFi engan &eng2batan. Mana,emen T( semakin sulit an engan
34

igunakan alam &a uan &eng2batan.

ri6am&isin. 1e)urigaan a an5a M;/-T( a ala" a&abila se)ara klinis ti ak a a

meningkatn5a resistensi ter"a a& 'AT 5ang biasa

i&akai. A a bebera&a

&en5ebab ter,a in5a resistensi ter"a a& 'AT 5aitu &emakaian 2bat tunggal0 &enggunaan &a uan 2bat 5ang ti ak mema ai termasuk &en)am&uran 2bat 5ang ti ak ilakukan se)ara benar an kurangn5a keteraturan menelan 2bat. 1e,a ian M;/-T( sulit itentukan karena biakan s&utum an u,i ke&ekaan 2bat ti ak rutin ilaksanakan i tem&at-tem&at engan &re=alens T( tinggi. Akan teta&i iakui ba"9a M;/-T( meru&akan masala" besar 5ang terus meningkat. ;i&erkirakan M;/-T( akan teta& men,a i masala" i ban5ak 9ila5a" i unia. ;ata mengenai M;/-T( 5ang resmi i Bn 2nesia belum a a. Menurut LA'0 bila &engen alian T( ti ak benar0 &re=alens M;/-T( men)a&ai 808 D0 se angkan engan &engen alian 5ang benar 5aitu engan menera&kan strategi directly observed treatment shortcourse (;'T.)0 maka &re=alens M;/-T( "an5a 107D sa,a. 5;./ PenFegahan Imunisasi B!G Bmunisasi (%: (Bacille Calmette$(u*rin) iberikan &a a usia sebelum 2 bulan. ;2sis untuk ba5i sebesar 0008 ml an untuk anak 0010 ml0 iberikan se)ara intrakutan i aera" insersi 2t2t elt2i kanan (&en5untikan lebi" mu a" an lemak subkutis lebu" tebal0 ulkus ti ak menggangu struktur 2t2t an sebagai tan a baku). (ila (%: iberikan &a a usia lebi" ari 3 bulan0 sebaikn5a ilakukan u,i tuberkulin terlebi" a"ulu. Bnsi ens T( anak 5ang men a&at (%: ber"ubungan engan kualitas =aksin 5ang igunakan0 &emberian =aksin0 ,arak &emberian =aksin an intensitas &ema&aran in6eksi. Man6aat (%: tela" ila&2rkan 2le" bebera&a &eneliti0 5aitu antara 0-80D. Bmunisasi (%: e6ekti6 terutama untuk men)ega" T( milier0 meningitis T( an s&2n ilitis T( &a a anak. Bmunisasi ini memberikan &erlin ungan ter"a a& ter,a in5a T( milier0 meningitis T(0 T( sistem skletal0 an ka=itas. Hakta i klinik sekitar 70D T( berat engan biakan &2siti6 tela" mem&un5ai &arut (%:. Bmunisasi (%: ulangan ian,urkan i bebera&a negara0 teta&i umumn5a ti ak ian,urkan i ban5ak negara lain0 temasuk Bn 2nesia. Bmunisasi (%: relati6
35

aman0 ,arang timbul e6ek sam&ing 5ang serius. E6ek sam&ing 5ang sering itemukan a ala" ulserasi l2kal insi ens 001-1D. an lim6a enitis (a enitis su&urati6) imunisasi (%: a ala" engan k2n isi 12ntrain ikasi

imun2k2m&r2mais0 misaln5a e6isiensi imun0 in6eksi berat0 giFi buruk0 an gagal tumbu". Pa a ba5i &rematur0 (%: itun a "ingga ba5i men)a&ai berat ba an 2&timal.

Kemopro@ilaksis Ter a&at ter,a in5a is2niaFi ua ,enis kem2&r26ilaksis0 5aitu kem2&r26ilaksis &rimer T(0 se angkan kem2&r26ilaksis sekun er an

kem2&r26ilaksis sekun er. 1em2&r26ilaksis &rimer bertu,uan untuk men)ega" in6eksi men)ega" berkembangn5a in6eksi men,a i sakit T(. Pa a kem2&r26ilaksis &rimer iberikan engan 2sis 8-10 mg+kg((+"ari engan 2sis tunggal. 1em2&r26ilaksis ini iberikan &a a anak 5ang k2ntak engan T( menular0 terutama engan (TA s&utum &2siti60 teta&i belum terin6eksi (u,i tuberkulin negati6). Pa a ak"ir bulan ketiga &emberian &r26ilaksis ilakukan u,i tuberkulin ulang. #ika teta& negati6 an sumber &enularan tela" sembu" an ti ak menular lagi ((TA s&utum negati6)0 maka BNA &r26ilaksis i"entikan. #ika ter,a i k2n=ersi tuberkulin &2siti60 e=aluasi status T( &asien. #ika i a&atkan u,i tuberkulin negati6 an BNA &r26ilaksis tela" i"entikan0 sebaikn5a ilakukan u,i tuberkulin ulang 3 bulan kemu ian untuk e=aluasi lebi" lan,ut. 1em2&r26ilaksis sekun er iberikan &a a anak 5ang tela" terin6eksi0 teta&i belum sakit0 itan ai engan u,i tuberkulin &2siti60 se angkan klinis an ra i2l2gis n2rmal. Ti ak semua anak "an5a anak 5ang termasuk anak-anak iberi kem2&r26ilaksis sekun er0 teta&i

alam kel2m&2k resik2 tinggi untuk berkembang

men,a i sakit T(0 5aitu anak-anak &a a kea aan imun2k2m&r2mais. %2nt2" engan imun2k2m&r2mais a ala" usia balita0 men erita m2rbili0 =arisela0 atau &ertusis0 men a&at 2bat imun2su&resi6 5ang lama (sit2statik an k2rtik2ster2i )0 usia rema,a0 an in6eksi T( baru (k2n=ensi u,i tuberkulin alam kurun 9aktu kurang ari 12 bulan). $ama &emberian untuk kem2&r26ilaksis
36

sekun er a ala" 7-12 bulan. (aik &r26ilaksis &rimer0 &r26ilaksis sekun er an tera&i T(0 teta& ie=aluasi tia& bulan untuk menilai res&2n an e6ek sam&ing 2bat.

5;.. Komplikasi $im6a enitis0 meningitis0 2ste2mielitis0 art"tritis0 enteritis0 &erit2nitis0 &en5ebaran ke gin,al0 mata0 telinga tenga" an kulit a&at ter,a i. (a5i 5ang ila"irkan ari 2rang tua 5ang men erita tuberkul2sis mem&un5ai risik2 5ang besar untuk men erita tuberkul2sis. 1emungkinan ter,a in5a gangguan ,alan na6as 5ang mengan)am ,i9a "arus i&ikirkan &a a &asien engan &elebaran me iastinum atau a an5a lesi &a a aera" "ilus. 5;.5 Prognosis Pa a &asien engan sistem imun 5ang &rima0 tera&i menggunakan 'AT terkini memberikan "asil 5ang &2tensial untuk men)a&ai kesembu"an. #ika kuman sensiti6 an &eng2batan lengka&0 keban5akan anak sembu" engan ge,ala sisa 5ang minimal. Tera&i ulangan lebi" sulit an kurang memuaskan "asiln5a. Per"atian lebi" "arus iberikan &a a &asien engan imun2 e6isiensi0 5ang resisten ter"a a& berbagai re,imen 2bat0 5ang beres&2n buruk ter"a a& tera&i atau engan k2m&likasi lan,ut. Pasien engan resistensi multi&le ter"a a& 'AT ,umla"n5a meningkat ari 9aktu ke 9aktu. Aal ini ter,a i karena &ara 2kter merese&kan re,imen tera&i 5ang ti ak a ekuat atau&un keti ak&atu"an &asien men,alanin &eng2batan. 1etika ter,a i resistensi atau int2leransi ter"a a& Bs2niaFi an /i6am&in0 alam

angka kesembu"an men,a i "an5a 80D0 ba"kan lebi" ren a" lagi. ;engan 'AT (terutama is2niaFi ) ter,a i &erbaikan men ekati 100D &a a &asien engan T( milier. Tan&a tera&i 'AT &a a T( milier maka angka kematian "am&ir men)a&ai 100D.
37

BAB III K#SI)PU"A& DA& SARA&

6;. Kesimpulan Tuberkul2sis meru&akan &en5akit menular 5ang isebabkan 2le"

Mycobacterium tuberculosis. !mumn5a T( men5erang &aru-&aru0 se"ingga isebut engan Pulm2nar5 T(. Teta&i kuman T( ,uga bisa men5ebar ke bagian atau 2rgan lain alam tubu"0 an T( ,enis ini lebi" berba"a5a ari &ulm2nar5 T(. Mani6estasi sistemik a ala" ge,ala 5ang bersi6at umum an ti ak s&esi6ik karena a&at isebabkan 2le" berbagai &en5akit atau kea aan lain. (ebera&a mani6estasi sistemik 5ang a&at ialami anak 5aitu0 emam lama (Q2 minggu) an+atau berulang tan&a sebab 5ang ,elas0 berat ba an turun tan&a sebab 5ang ,elas atau ti ak naik alam 1 bulan 0an2reksia engan 6ailure t2 t"ri=e0 &embesaran kelen,ar lim6e su&er6isialis 5ang ti ak sakit an biasan5a multi&le0 batuk lama lebi" ari 3 minggu0 iare &ersisten serta malaise (leti"0 lesu0 lema"0 lela"). Pemeriksaan &enun,ang 5ang ilakukan a ala" u,i tuber)ulin0 inter6er2n0 ra i2l2gi0 tes ser2l2gi0 mikr2bi2l2gi an &emeriksaan &at2l2gi anat2mi. !ntuk memu a"kan iagn2sis a&at igunakan sistem sk2ring T(
38

Prinsi& asar &eng2batan T( minimal tiga ma)am 2bat &a a 6ase intensi6 an ilan,utkan engan ua ma)am 2bat &a a 6ase lan,utan (- bulan atau lebi"). 'bat T( utama (6irst line0 lini utama) saat ini a ala" ri6am&isin (/)0 is2niaFi (A)0 &iraFinami (N)0 etambut2l (E)0 an .tre&t2misin (.). /i6am&isin an is2niaFi meru&akan 2bat &ili"an utama an itamba" engan &iraFinami 0 etambut2l0 an stre&t2misin.

12m&likasi 5ang

a&at ter,a i a ala" $im6a enitis0 meningitis0

2ste2mielitis0 art"tritis0 enteritis0 &erit2nitis0 &en5ebaran ke gin,al0 mata0 telinga tenga" an kulit a&at ter,a i. 6;5 Saran (an5akn5a ,umla" anak 5ang terin6eksi T( men5ebabkan tinggin5a bia5a &eng2batan 5ang i&erlukan. 'le" karena itu0 &en)ega"an in6eksi T( meru&akan sala" satu u&a5a &enting 5ang "arus ilakukan. Pen)ega"an ini ilakukan engan &engen alian berbagai 6akt2r resik2 in6eksi T(. !ntuk mengatasi berbagai masala" tersebut0 i&erlukan usa"a &en5egaran kembali tentang T( anak0 k"ususn5a bagi 2kter umum mau&un 2kter anak 5ang sering menangani kasus T( anak.

39

40