Anda di halaman 1dari 50

Taxonomy of Nursing Diagnoses

The NANDA International

Taxonomy

TIM KDK AKPER MADIUN

Diagnosis Keperawatan

Pemilihan klinis mengenai pengalaman/respon

individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah

kesehatan yang aktual atau potensial/proses hidup. (Konferensi NANDA ke 9, 2009)

Diagnosis Keperawatan • Pemilihan klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual

Dasar pemilihan intervensi

Diagnosis Keperawatan • Pemilihan klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual

tujuan tercapai

Diagnosis Keperawatan • Pemilihan klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual

perawat akuntabel

Nurse are diagnosticians

As foundation of nursing care.

2 basics development need of competencies to diagnose :

1. Requires intelectual, interpersonal, technical

2. Personal strength of tolerance for ambiguity (flexibel) and reflective practice (belajar dari pengalaman)

Critical Thinking (CT)

Thinking (CT) processes can be improved

 

Stimulate to use

Expect use

Validate appropriate use

Demonstrate support &

 

confidence in abilities

CT abilities -essential for accuracy of diagnoses & use of NOC & NIC

Critical Thinking (CT) • Thinking (CT) processes can be improved – Stimulate to use – Expect

5 THING about NURSING DIAGNOSE

DiagNoSa Keperawatan

TERSTANDAR

KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa Keperawatan

TERTENTU

ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK MASING-MASING DIAGNOSA

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK NGAWUR

TIDAK BERDASAR “FEELING” / “KAYAKNYA”

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK DIBUAT SENDIRI

SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA NANDA

DiagNoSa Keperawatan

IDENTITAS

TIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian

TIDAK ADA pengkajian TIDAK ADA diagnosa Pengkajian TIDAK LENGKAP diagnosa SALAH Pengkajian LENGKAP BELUM TENTU diagnosa BENAR

Data Pengkajian :

Data Pengkajian : Puzzle: What is the Diagnosis?

Puzzle: What is the Diagnosis?

Solving the Puzzle

Is it this?

Is it this?

Or this?

Is it this? Or this? Or this?

Or this?

Or this?

Perbedaan dignosa keperawatan dg medis

Dx medis

Menjelaskan proses penyakit yg spesifik Berorientasi pd keadaan patologis/ penyakit Selalu mengingat lamanya sakit Mengarah pd penatalaksanaan medis Saling melengkapi thd dx keperawatan

Sistem klasifikasi yg baik & telah diterima kalangan medis

Klien sebagai individu

Dx keperawatan

Respon individu thd proses penyakit, sikon

Berorientasi pd individu

Berubah sesuai perubahan respon Mengarah pd askep mandiri Saling melengkapi dx medis

Belum punya sistem klafikasi yg umum

Klien sbg individu, klg, masy

Situasi diidentifikasi (status kesh,mslh)
Situasi diidentifikasi (status kesh,mslh)
Dptkah perawat bertindak tepat tuk capai 7-an Ya Tidak Apa perlu tindak medis & perawat? Dx
Dptkah perawat bertindak tepat tuk capai 7-an
Ya
Tidak
Apa perlu tindak
medis & perawat?
Dx keperawatan
Tidak
Ya
Hilangkan dari
Pelaks tind kep
Mslh kolaboratif
R/ perawat
Laks tind kep sesuai domain kep
Laks tind kep
sesuai domain kep
Rujuk nakes lain
Rujuk nakes lain
Laks sesuai petunjuk dokter/nakes lain
Laks sesuai petunjuk
dokter/nakes lain

NANDA-I Taxonomy II: 2008

NANDA-I Taxonomy II: 2008
NANDA-I Taxonomy II: 2008
NANDA-I Taxonomy II: 2008

The Diagnoses

NANDA : North American for Nursing Diagnosis Association

Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun sesuai dengan Taksonomi/urutan

Kode diagnosa (5 digit) dan multi axial (axis 1- axis 7).

Tujuan : mudah digunakan, mudah dipahami dan fleksibel utk dirubah dan di modifikasi

Structure of Taxonomy II

Domains Class Class NDx NDx NDx NDx
Domains
Class
Class
NDx
NDx
NDx
NDx

NANDA-I Axes

Axis 1 The Diagnostic Concept Page. 446-447

Axis 2 Subject of the Diagnosis (Individual, Family, Group, Community)

Axis 3

Judgment

(Decreased, Effective, Impaired, Situational, etc.) page. 448

Axis 4

 

Axis 5

 

Axis 6

Location

Age

Time

(GI, Oral, Skin, etc.) page

(Infant, Preschool Child,

(Acute, Intermittent,

449-450

Adolescent, Adult, etc.)

Chronic, Continuous)

NANDA-I Axes Axis 1 The Diagnostic Concept Page. 446-447 Axis 2 Subject of the Diagnosis (Individual,

Required

Axis 7 Status of the diagnosis (Actual, Health Promotion,

Risk, Wellness)

NANDA-I Axes Axis 1 The Diagnostic Concept Page. 446-447 Axis 2 Subject of the Diagnosis (Individual,

Optional

Axis 1 Konsep Diagnosa : 136

Axis 2 Subyek yang sakit : individu, klg, klmpk, komnts

Axis 3 Penilaian : terganggu, tdk efektif dll

Axis 4 Lokasi : jantung, pulmo, ekstremitas dll

Axis 5 Usia : janin, bayi ,dewasa, lansia dll

Axis 6 Waktu : kronis, akut, intermitten, kontinyu

Axis 7 Status Diagnosa : aktual, promosi, resiko, potensial/wellnes

Components of a Nursing Diagnosis

  • Label or Name and definition

1.

  • Related Factors OR Risk Factors

2.

  • Defining Characteristics

3.

Konstruksi Label diagnosa (masalah keperawatan) :

Axis 1 Axis 3 Axis 2 wajib ada Axis 4, 5, 6, 7 lengkap lebih baik

Contoh: Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh NYERI luka di kaki. ± 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat

habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat nanah, dan

bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1

kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Deteksi Cepat:

1 st step :

Look domain

Domain:

12

2 nd step :

Look KELAS

Kelas:

1

3 rd step :

Semua diagnosa di kelas tersebut.

That’s All

Kira-kira Di kelas itulah diagnosa pasien

Deteksi DetaiL

1 st step :

Look axis

Aksis 1 (Fokus diagnosis) Aksis 3 (penilaian) Aksis 7 (status Aksis 6 (waktu) diagnosis) Aksis 4
Aksis 1 (Fokus
diagnosis)
Aksis 3 (penilaian)
Aksis 7 (status
Aksis 6 (waktu)
diagnosis)
Aksis 4 (lokasi)
Aksis 1 (Fokus diagnosis) Aksis 3 (penilaian) Aksis 7 (status Aksis 6 (waktu) diagnosis) Aksis 4
Aksis 1 (Fokus diagnosis) Aksis 3 (penilaian) Aksis 7 (status Aksis 6 (waktu) diagnosis) Aksis 4
Aksis 2 (Subjek diagnosis)
Aksis 2 (Subjek
diagnosis)
Aksis 5 (usia)
Aksis 5 (usia)
Aksis 1 : Nyeri Aksis 3 : situasional Aksis 7 :(aktual Aksis 6 : akut Aksis
Aksis 1 : Nyeri
Aksis 3 : situasional
Aksis 7 :(aktual
Aksis 6 : akut
Aksis 4 :
ekstremitas
Aksis 1 : Nyeri Aksis 3 : situasional Aksis 7 :(aktual Aksis 6 : akut Aksis
Aksis 1 : Nyeri Aksis 3 : situasional Aksis 7 :(aktual Aksis 6 : akut Aksis
Aksis 2 : individu
Aksis 2 : individu
Aksis 5 : lansia
Aksis 5 : lansia

2 nd step :

Look DEFINISI dan batasan karakteristik

DATA

ETIOLOGI

Masalah keperawatan

DS :

Ketidakberdayaan fisik

-Ny. J mengeluh nyeri luka di kaki. - ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat. Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak

-- ± 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali.

DO :

-- Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. -kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak -- .Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan . -- Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). -- Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R).

-- nyeri dirasakan skala 7 (S).

-Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Nyeri

Penulisan Diagnosa :

Nyeri Akut berhubungan dengan

ketidakberdayaan fisik

PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN

LANGKAH-2

Menentukan prioritas masalah Menetapkan tujuan keperawatan Menetapkan kriteria evaluasi Menyusun rencana intervensi kep

Menentukan prioritas masalah

Berdasarkan:

1. Konsep Trias

Urgent & non urgent Segera, urgent & non urgent

Mengancam hidup, urgent, semi urgent, non urgent & tidak butuh bantuan perawat

Segera : mengancam kematian

Ex : cardiac arrest, perdarahan masif & tak terkontrol, hipertermi (> 40 derajat C), hilangnya kesadaran

Urgent : tidak mengancam kematian & butuh perawatan lanjutan, bila tak diatasi dlm beberapa jam mjd ggn berat

Ex : nyeri abdomen (TTV dbn), retensio urin, penurunan kesadaran, fraktur ganda

Non urgent : masalah berkembang lambat & sementara dpt ditoleransi pasien

Ex : urtikaria, nyeri kepala kronis, konstipasi

2. Hirarkhi Maslow

Kebutuhan fisiologis Kebutuhan rasa aman & nyaman Kebutuhan cinta & mencintai Kebutuhan harga diri Kebutuhan aktualisasi diri

3. Rencana Pengobatan

Harus dipertimbangkan oleh perawat bersama klien saat memprioriutaskan masalah

4. Sumber-2 Keperawatan

Beban kerja & situasi emergensi yg dihadapi dpt menyebabkan perawat membatasi pd kebutuhan-

2 yg paling dasar.

Menetapkan Tujuan

S

……

..

Spesifik

M

Measurable, dapat diukur

A

……

..

Achieveble, dapat dicapai

R

……

..

Reliable, nyata; reasoable, dpt diper

t.j secara ilmiah

T

……

..

Time boun, ada batasan waktu

pencapaian tujuan

Menetapkan kriteria evaluasi

Masing-2 kriteria berhub dg tujuan Tujuan & kriteria harus mungkin dicapai Mrp pernyataan spesifik dari tujuan Kriteria dpt diukur Kriteria dalam kalimat yg positif (lebih baik)

Merumuskan Intervensi Keperawatan

Intervensi hendaknya jelas

Mengandung unsur apa, dimana, kapan & siapa yg melakukan

Dibuat dalam kalimat perintah/ intruksi

Petunjuk memilih intervensi kep

Harus aman bagi pasien Sejalan dg tindakan pengobatan lain

Didasari prinsip & pengetahuan yg digabungkan dari pendidikan & pengalaman

Harus realistis Mengarah pd pemacahan masalah

Dokumentasi

Ditulis oleh perawat

Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dg klien

Diletakkan di tempat strategis Informasi yg baru