Taxonomy of Nursing Diagnoses

The NANDA International Taxonomy

TIM KDK AKPER MADIUN

Diagnosis Keperawatan
Pemilihan klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual atau potensial/proses hidup. (Konferensi NANDA ke 9, 2009)

Dasar pemilihan intervensi

tujuan tercapai
perawat akuntabel

Nurse are diagnosticians

As foundation of nursing care. 2 basics development need of competencies to diagnose : 1. Requires intelectual, interpersonal, technical 2. Personal strength of tolerance for ambiguity (flexibel) and reflective practice (belajar dari pengalaman)

Critical Thinking (CT)

Thinking (CT) processes can be improved Stimulate to use Expect use Validate appropriate use Demonstrate support & confidence in abilities CT abilities -essential for accuracy of diagnoses & use of NOC & NIC

THING

about NURSING DIAGNOSE

DiagNoSa Keperawatan

TERSTANDAR
KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa Keperawatan

TERTENTU
ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK MASING-MASING DIAGNOSA

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK NGAWUR
TIDAK BERDASAR FEELING / KAYAKNYA

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK DIBUAT SENDIRI

SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA NANDA

DiagNoSa Keperawatan

IDENTITAS
TIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa pengkajian

TIDAK ADA pengkajian TIDAK ADA diagnosa Pengkajian TIDAK LENGKAP diagnosa SALAH Pengkajian LENGKAP BELUM TENTU diagnosa BENAR

Data Pengkajian :

Puzzle: What is the Diagnosis?

Solving the Puzzle

Is it this? Or this? Or this?

Perbedaan dignosa keperawatan dg medis

Dx medis
Menjelaskan proses penyakit yg spesifik Berorientasi pd keadaan patologis/ penyakit Selalu mengingat lamanya sakit Mengarah pd penatalaksanaan medis Saling melengkapi thd dx keperawatan Sistem klasifikasi yg baik & telah diterima kalangan medis Klien sebagai individu

Dx keperawatan
Respon individu thd proses penyakit, sikon Berorientasi pd individu Berubah sesuai perubahan respon Mengarah pd askep mandiri Saling melengkapi dx medis Belum punya sistem klafikasi yg umum Klien sbg individu, klg, masy

Situasi diidentifikasi (status kesh,mslh)

Dptkah perawat bertindak tepat tuk capai 7-an

Ya

Tidak
Apa perlu tindak medis & perawat?

Dx keperawatan Ya Tidak

Pelaks tind kep

Mslh kolaboratif

Hilangkan dari R/ perawat

Laks tind kep sesuai domain kep

Rujuk nakes lain

Laks sesuai petunjuk dokter/nakes lain

NANDA-I Taxonomy II: 2008

The Diagnoses
NANDA : North American for Nursing Diagnosis Association Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun sesuai dengan Taksonomi/urutan Kode diagnosa (5 digit) dan multi axial (axis 1axis 7). Tujuan : mudah digunakan, mudah dipahami dan fleksibel utk dirubah dan di modifikasi

Structure of Taxonomy II
Domains

Class

Class

NDx

NDx

NDx

NDx

NANDA-I Axes
Axis 1 The Diagnostic Concept Page. 446-447 Axis 2 Subject of the Diagnosis (Individual, Family, Group, Community) Axis 3 Judgment (Decreased, Effective, Impaired, Situational, etc.) page. 448

Axis 4 Location (GI, Oral, Skin, etc.) page 449-450

Axis 5 Age (Infant, Preschool Child, Adolescent, Adult, etc.)

Axis 6 Time (Acute, Intermittent, Chronic, Continuous)

Axis 7 Status of the diagnosis (Actual, Health Promotion, Risk, Wellness)

Required

Optional

Axis 1 Konsep Diagnosa : 136 Axis 2 Subyek yang sakit : individu, klg, klmpk, komnts Axis 3 Penilaian : terganggu, tdk efektif dll Axis 4 Lokasi : jantung, pulmo, ekstremitas dll Axis 5 Usia : janin, bayi ,dewasa, lansia dll Axis 6 Waktu : kronis, akut, intermitten, kontinyu Axis 7 Status Diagnosa : aktual, promosi, resiko, potensial/wellnes

Components of a Nursing Diagnosis

1. Label or Name and definition 2. Related Factors OR Risk Factors

3.

Defining Characteristics

 Konstruksi Label diagnosa (masalah keperawatan) :

Axis 1 Axis 3 Axis 2 wajib ada Axis 4, 5, 6, 7 lengkap lebih baik

 Contoh: Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh NYERI luka di kaki. 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Deteksi Cepat:

st 1

step :

Look domain

Domain:

12

nd 2

step :

Look KELAS

Kelas:

rd 3

step :

Semua diagnosa di kelas tersebut.

SPESIFIK ke batasan KARAKTERISTIK

Thats All
Kira-kira Di kelas itulah diagnosa pasien

Deteksi DetaiL

st 1

step :

Look axis

Aksis 1 (Fokus diagnosis)

Aksis 3 (penilaian)

Aksis 7 (status diagnosis) Aksis 4 (lokasi) Aksis 2 (Subjek diagnosis)

Aksis 6 (waktu)

Aksis 5 (usia)

Aksis 1 : Nyeri

Aksis 3 : situasional

Aksis 7 :(aktual Aksis 4 : ekstremitas Aksis 2 : individu

Aksis 6 : akut

Aksis 5 : lansia

nd 2

step :

Look DEFINISI dan batasan karakteristik

Lihat data pengkajian; obyektif dan subyektif

DATA
DS : -Ny. J mengeluh nyeri luka di kaki. - 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat. Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak -- 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali.
DO : -- Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. -kaki kena paku 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak -- .Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan . -- Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). -- Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). -- nyeri dirasakan skala 7 (S). -Nyeri dirasakan terus menerus (T).

ETIOLOGI
Ketidakberdayaan fisik

Masalah keperawatan
Nyeri

Penulisan Diagnosa : Nyeri Akut berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik

PERENCANAAN KEPERAWATAN

LANGKAH-2
Menentukan prioritas masalah Menetapkan tujuan keperawatan Menetapkan kriteria evaluasi Menyusun rencana intervensi kep

Menentukan prioritas masalah

Berdasarkan:
1. Konsep Trias
Urgent & non urgent Segera, urgent & non urgent Mengancam hidup, urgent, semi urgent, non urgent & tidak butuh bantuan perawat

 Segera : mengancam kematian

Ex : cardiac arrest, perdarahan masif & tak terkontrol, hipertermi (> 40 derajat C), hilangnya kesadaran

Urgent : tidak mengancam kematian & butuh perawatan lanjutan, bila tak diatasi dlm beberapa jam mjd ggn berat
Ex : nyeri abdomen (TTV dbn), retensio urin, penurunan kesadaran, fraktur ganda

Non urgent : masalah berkembang lambat & sementara dpt ditoleransi pasien
Ex : urtikaria, nyeri kepala kronis, konstipasi

2. Hirarkhi Maslow
Kebutuhan fisiologis Kebutuhan rasa aman & nyaman Kebutuhan cinta & mencintai Kebutuhan harga diri Kebutuhan aktualisasi diri

3. Rencana Pengobatan
Harus dipertimbangkan oleh perawat bersama klien saat memprioriutaskan masalah

4. Sumber-2 Keperawatan
Beban kerja & situasi emergensi yg dihadapi dpt menyebabkan perawat membatasi pd kebutuhan2 yg paling dasar.

Menetapkan Tujuan
S .. Spesifik M ....... Measurable, dapat diukur A .. Achieveble, dapat dicapai R .. Reliable, nyata; reasoable, dpt diper t.j secara ilmiah T .. Time boun, ada batasan waktu pencapaian tujuan

Menetapkan kriteria evaluasi

Masing-2 kriteria berhub dg tujuan Tujuan & kriteria harus mungkin dicapai Mrp pernyataan spesifik dari tujuan Kriteria dpt diukur Kriteria dalam kalimat yg positif (lebih baik)

Merumuskan Intervensi Keperawatan

Intervensi hendaknya jelas Mengandung unsur apa, dimana, kapan & siapa yg melakukan Dibuat dalam kalimat perintah/ intruksi

Petunjuk memilih intervensi kep

Harus aman bagi pasien Sejalan dg tindakan pengobatan lain Didasari prinsip & pengetahuan yg digabungkan dari pendidikan & pengalaman Harus realistis Mengarah pd pemacahan masalah

Dokumentasi
Ditulis oleh perawat Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dg klien Diletakkan di tempat strategis Informasi yg baru