LAPORAN KELOMPOK SISTEM HEMATOLOGI

Modul I

ANEMIA

OLEH :

Kelompok B5
Dosen Tutor :

dr. Ibr !"m Supu

#AK$LTAS KE%OKTERAN $NI&ERSITAS HASAN$%%IN MAKASSAR

'(()
KELOMPOK B5
C 111 07 013 JEANE EVELYN RATNANINGSIH BR. C 11107 053 ADNAN YUSUF C 111 07 055 SHABRINA C 111 07 112 AMALIA MULIA UTAMI C 111 07 136 FITRIANI SYAIFULLAH C 11107 1 0 M. FARID HU!EIN C 111 07 157 IVANNA SIRO"ANTO C 111 07 1#0 SYUKRI LA RANTI C 111 07 AMALIA RIDHAYANA C 111 07 21$ DE"I YUNITA DONER C 111 07 22 "ILLIAM C 111 07 251 ADINDA SRI ASIH C 111 07 265 M. SAHRUL C 111 07 336 NURUL SOLIHAH ADAM

MODUL I ANEMIA S%&'()*+ Seorang wanita 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah dan merasa lemah. Di saat bersepeda pernah mau pingsan. Sering demam, dan mimisan. Menurut keluarganya dia terlihat lebih pucat dari biasanya. K(,( K-'.* Wanita 30 tahun Cepat lelah dan lemah Hampir pingsan Sering Demam Mimisan epistaksis! "ucat

P&),('/((' #. $agaimana proses hematopoiesis eritropoiesis, granulopoiesis, trombopoiesis!% &. $agaimana patomekanisme setiap ge'ala yang ada pada scenario dan kaitannya dengan anemia% 3. "enyakit(penyakit apa sa'a yang sesuai untuk scenario di atas% )elaskan etiologi, patogenesis, ge'ala klinis dan pemeriksaan laboratorium penyakit tersebut* +. $agaimana cara penegakan diagnosis pada skenario di atas% ,. $agaimana penatalaksanaan, prognosis, dan komplikasi penyakit(penyakit pada no.3% )awaban #. "roses hematopoiesis Dalam proses pembentukan darah selalu akan terbentuk dua komponen penting yakniBagian yang Berbentuk (Formed Elements). .erdiri atas sel / sel darah merah eritrosit!, sel / sel darah putih leukosit!, keping / keping darah tombosit0 platelet! yang bentuknya dapat dilihat melalui mikroskop.

Bagian yang Tidak Berbentuk(Unformed Elements) . "lasma yan terdiri atas molekul / molekul air, protein, lemak, karbohidrat, 1itamin, en2im dan lain / lain. $uku 3"D hal 4#5! 6amun dari kedua kompenen di atas, yang akan men'adi 7okus pembahasan adalah

bagian yang berbentuk (Formed Elements). "roses pembentukan sel darah hemopoesis0 hematopoiesis! normalnya berlangsung dalam sumsum tulang. 6amun se'umlah komponen darah seperti sel . dan sel $ mengalami pendewasaan di luar sumsum tulang. Dalam sumsum tulang ini terdapat sel / sel yang disebut sel stem hemopoietik pluripoten, yang merupakan asal dari seluruh sel / sel dalam darah sirkulasi guyton!. .eori unitarian menyebutkan bahwa 'enis sel ini 'umlahnya sedikit namun kemapuannya berproli7erasi sangat luar biasa. Sel stem pluripoten merupakan sel yang sudah ada se'ak perkembangan 'anin yang tidak langsung menghilang ketika manusia mengalami proses pertumbuhan akibat di7erensiasi 7ungsi dan mor7ologi. Sel ini tetap mempertahankan 7ungsinya untuk men'aga agar sel / sel darah tetap dapat diproduksi sepan'ang hayat. Sel stem pluripoten ini terus menerus bereproduksi lalu berdi7erensiasi untuk membentuk 'enis / 'enis sel darah yang berbeda / beda. 8ambaran skema di7eresiensi sel stem pluripoten dapat dilihat pada gambar berikut-

9sal sel yang paling muda masih tidak tidak dapat dikenali sebagai suatu sel yang berbeda dari sel stem pluripoten, walaupun sel / sel in telah membentuk suatu 'alur sel khusus yang disebut sel stem commited. $erbagai sel stem commited, bila ditumbuhkan dalam biakan, akan menghasilkan koloni tipe sel darah yang spesi7ik. Suatu sel stem commited yang menghasilkan eritrosit disebut unit pembentuk koloni eritrosit, dan singkatan C:;(< digunakan untuk menandai 'enis sel stem ini. Demikian pula, unit yang membentuk koloni granulosit dan monosit disingkat dengan C:;(8M dan seterusnya. "ertumbuhan dan reproduksi berbagai sel stem diatur oleh bermacam / macam protein yang disebut penginduksi pertumbuhan dan di7erensiasi. "enginduksi pertumbuhan dan di7erensiasi sel darah terdiri atas dua golongan besar yakni1. on!lineage!spesific "ro#th Factor 8olongan penginduksi ini bersi7at tidak spesi7ik sehingga dapat menginduksi pertumbuhan lebih dari satu 'enis sel darah. "enginduksi ini disebut 'uga penginduksi pertumbuhan. Contohnya adalaho 3=(3 yang dapat menginduksi semua 'enis pertumbuhan sel darah o 8M(CS: yang menstimulasi produksi granulopoiesis dan produksi makro7ag $. %ineage!&pesific "ro#th Factor "enginduksi golongan ini terlibat pada proses di7erensiasi dan pendewasaan 'enis sel darah yang bersi7at spesi7ik. "enginduksi ini disebut 'uga 'enginduksi diferensiasi. Contohnyao <rythropoietin yang menstimulus proses pembentukan sel darah merah o 8(CS: yang menginduksi pembentukan granulosit dan menstimulus proli7erasi sel darah putih. o M(CS: yang mempengaruhi produksi makro7ag o .hrombopoietin yang mempengaruhi C:;(Megakarosit. "embentukan protein penginduksi dan pende7erensiasi itu sendiri dikendalikan oleh 7aktor / 7aktor di luar sumsum tulang. Sebagai contoh, pada sel darah merah, kontak tubuh dengan oksigen berkonsentrasi rendah akan mengakibatkan induksi pertumbuhan, di7erensiasi, dan produksi eritrosit dalam 'umlah yang sangat meningkat.

Seperti yang diperlihatkan pada gambar #, proses di7erensiasi dan pendewasaan sel darah dari sel stem pluripoten melalui beberapa proses agar dapat membentuk eritrosit, granulosit, lim7osit dan platelet. "roses pembentukan masing / masing sel darah ini kemudian disebut eritropoesis, granulopoesis, lim7opoesis dan trombopoesis. &. "atomekanisme dan hubungan antarge'ala 8e'ala(ge'ala pasien yang disebutkan pada kasus yakni seorang wanita dengan keluhan cepat lelah dan merasa lemah, sering demam, mimisan, dan lebih pucat dari biasanya. >eluhan cepat lelah, lemah, dan pucat dapat dikaitkan pada ter'adinya de7isiensi eritrosit. Hal ini 'ika dihubungkan dengan 7ungsi eritrosit, yakni mengangkut oksigen dan mengedarkannya ke seluruh tubuh. )ika eritrosit berkurang, maka pengangkutan ?& pun ikut berkurang. 9kibatnya, proses pembakaran glukosa pada sel(sel tubuh untuk menghasilkan energi 'uga akan berkurang yang akan menyebabkan kondisi tubuh yang lemah, sepat lelah, dan pucat akibat kekurangan energi. >eluhan sering demam dapat dikaitkan dengan ter'adinya leukositopenia, yang menyebabkan tubuh lebih mudah terkena in7eksi. =eukosit merupakan komponen sel darah yang ber7ungsi sebagai agen pertahanan tubuh terhadap benda asing yang masuk, baik bakteri, 1irus, 'amur, dan benda asing lainnya. Sehingga 'ika ter'adi de7isit dari leukosit, maka pertahanan tubuh terhadap agen asing itu pun akan berkurang, akibatnya tubuh akan rentan terhadp in7eksi benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Mimisan yang ter'adi dikaitkan dengan ter'adinya trombositopenia, yakni de7isiensi dari trombosit. Hal ini berkaitan dengna 7ungsi trombosit pada proses koagulasi pembekuan darah!, sehingga 'ika ter'adi de7isiensi erotrosit, maka tubuh akan rentan terhadap ge'ala( ge'ala perdarahan sepertia! <kimosis dan petekie pendarahan di dalam kulit! b! <pistaksis perdarahan hidung! c! "erdarahan saluran cerna d! "erdarahan saluran kemih dan kelamin e! "erdarahan sistem sara7 pusat

3. "enyakit(penyakit yang mungkin pada scenario di atas 9nemia 9plastik

9nemia Hemolitik 9nemia De7esiensi $esi 9nemia Malignancy

A'&0*( A12(3,*% 9nemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia peri7er dan hipoplasia sumsum tulang. "ada anemia aplastik ter'adi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia. 3stilah anemia aplastik sering 'uga digunakan untuk men'elaskan anemia re7rakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab apapun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain hipositemia progressi7, anemia aregenerati7, aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik toksik. 9nemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia #,(&, tahun0 puncak insiden kedua yang lebih kecil muncul setelah usia 40 tahun. Etiologi A'&0*( A12(3,*% /('4 D*5(1(, 6A.7-*)&5 A12(3,*. A'&0*(8 (nemia aplastik sekunder @adiasi $ahan(bahan kimia dan obat(obatan <7ek regular $ahan(bahan sitotoksik $en2ene @eaksi 3diosinkratik >loram7enikol 6S93D 9nti epileptik <mas $ahan(bahan kimia dan obat(obat lainya Airus Airus <pstein($arr mononukleosis in7eksiosa! Airus Hepatitis hepatitis non(9, non($, non(C, non(8!

"ar1o1irus krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia! Human immunode7iciency 1irus sindroma immunode7isiensi yang didapat! "enyakit(penyakit 3mun <osino7ilik 7asciitis Hipoimunoglobulinemia .imoma dan carcinoma timus "enyakit gra7t(1ersus(host pada imunode7isiensi "aroksismal nokturnal hemoglobinuria >ehamilan )diopathic aplastic anemia A'&0*( A12(,*% /('4 5*,-)-'%(' 6I'9&)*,&5 A12(3,*. A'&0*(8 9nemia :anconi Diskeratosis kongenita Sindrom Shwachman(Diamond Disgenesis reticular 9megakariositik trombositopenia 9nemia aplastik 7amilial "releukemia monosomi B, dan lain(lain.! Sindroma nonhematologi Down, Dubowit2, Seckel! Patogenesis De7ek yang mendasari pada semua kasus tampaknya ada pengurangan yang bermakna dalam 'umlah sel induk pluripotensial hemopoietik, dan kelainan pada sel induk yang ada atau reaksi imun terhadap sel induk tersebut, yeng membuatnya tidak mampu membelah dan berdi7erensiasi secukupnya untuk mengisi sumsum tulang. Setidaknya ada tiga mekanisme ter'adinya anemia aplastik. 9nemia aplastik yang diturunkan anemia! inherited aplastic anemia!, terutama anemia :anconi disebabkan oleh disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik, misalnya radiasi. ketidakstabilan D69. $eberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan ac*uired aplastic "atogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel.

9nemia :anconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. >romosom pada penderita anemia :anconi sensiti7 mudah sekali! mengalami perubahan D69 akibat obat( obat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia :anconi memiliki resiko tinggi ter'adi aplasia, myelodysplastic sindrom MDS! dan akut myelogenous leukemia 9M=!. >erusakan D69 'uga mengakti7kan suatu kompleks yang terdiri dari protein :anconi 9, C, 8 dan :. Hal ini menyebabkan perubahan pada protein :96CD&. "rotein ini dapat berinteraksi, contohnya dengan gen $@C9# gen yang terkait dengan kanker payudara!. Mekanisme bagaimana berkembangnya anemia :anconi men'adi anemia aplastik dari sensiti7itas mutagen dan kerusakan D69 masih belum diketahui dengan pasti. >erusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau ben2ene. 9gen(agen ini dapat menyebabkan rantai D69 putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis D69 dan @69. >ehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme utama pato7isiologi anemia aplastik. Walaupun mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya . lim7osit sitotoksik berperan dalam menghambat proli7erasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel. C"embunuhanD langsung terhadap stem sel telah dihipotesa ter'adi melalui interaksi antara :as ligand yang terekspresi pada sel . dan :as CD5,! yang ada pada stem sel, yang kemudian ter'adi perangsangan kematian sel terprogram apoptosis!. Gejala Klinis "ansitopenia o hipoplasia eritropoetik akan menimbulkan anemia dimana timbul ge'ala(ge'ala anemia antara lain lemah, dyspnoe dEe77ort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain(lain. o "engurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita men'adi peka terhadap in7eksi sehingga mengakibatkan keluhan dan ge'ala in7eksi baik bersi7at lokal maupun bersi7at sistemik. o .rombositopenia tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ(organ. 9nemia aplastik mungkin asimtomatik >eluhan yang dapat ditemukan sangat ber1ariasi, pada tabel

.abel - >eluhan "asien 9nemia 9palastik nFB0!& )enis >eluhan "endarahan =emah badan "using )antung berdebar Demam 6a7su makan berkurang "ucat Sesak na7as "englihatan kabur .elinga berdengung G H3 H0 45 34 33 &5 &4 &3 #5 #3

"ada pemerikasaan 7isis dapat ditemukan hepatomegali pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan.

Pemeriksaan Laboratorium a! 9nemia bersi7at normokrom normositik, atau makrositik . MCH seringkali 5,(##0 7l. )umlah retikulosit biasanya sangat rendah 'ika dikaitkan dengan dera'at anemia. b! =eukopenia. .erdapat penurunan selekti7 granulosit, biasanya tetapi tidak selalu sampai di bawah #,, I #05Jl. "ada kasus(kasus berat 'umlah lim7osit rendah. 6etro7il tampak normal dan kadar 7os7atase alkalinya tinggi. c! .rombositopenia selalu ada dan, pada kasus berat, kurang dari #0 I#05Jl d! .idak ada sel darah abnormal dalam darah tepi e! Sumsum tulang memperlihatkan adanya hipoplasia, dengan hilangnya 'aringan hemopoetik dan penggantian oleh lemak yang meliputi lebih dari B,G sumsum tulang. $iopsy trephine sangat penting dilakukan dan dapat memperlihatkan daerah seluler berbercak pada latar belakang hiposeluler. Sel(sel utama yang tampak adalah lim7osit dan sel plasma0 megakariosit sangat berkurang dan tidak ada.

A'&0*( H&0+2*,*%

9nemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh peningkatan destruksi eritrosit. Hyperplasia eritropoesis dan pelebaran anatomic sumsum tulang menyabkan meningkatnya destruksi eritrosit beberapa kali lipat sebelum pasien men'adi anemis(penyakit hemolisis terkompensasi. Etiologi $erdasarkan etiologinya anemia hemolitik dibagi men'adi #. 9nemia hemolitik akibat kelainan eItracorpusculer, yaitu disebabkan oleh kelainan( kelainan yang tedapat di luar eritrosit, yaitu dalam plasma &. 9nemia hemolitik intracorpusculer, yaitu disebabkan oleh kelainan(kelainanyang terdapat di dalam eritrosit. Patofisologi Hemolisis dapat ter'adi intra1askuler dan ekstra1akuler. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. "ada hemolisis intra1askuler, destruksi eritrosit ter'adi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik, 7iksasi komplemen, dan akti1asi sel permukaan atau in7eksiyang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit. Hemolisis intra1askuler 'arang ter'adi. Destruksi eritrosit biasanya ter'adi setelah masa hidup rata(rata #&0 hari, yaitu pada saat dikeluarkan ke esktra1askular oleh makro7ag system retikulosit endothelial @<! yang terutama terdapat pada di sumsum tulang, tetapi 'ug di hati dan limpa. Gejala Klinis "asien mungkin memperlihatkan kepucatan membrane mukosa, ikterus ringan yang ber7luktuasi, dan splenomegali. .idak ada bilirubin dalam urin, tetapi urin dapat men'adi gelap karena urobilinogen yang berlebihan. "ada pasien dengan pemecahan eritsosit sangat hebat, sebagian hemoglobin tidak dapat dipecahkan men'adi :e, bili1erdin, dan globin, sehingga hemoglobin secara bebas dilarutkan dalam plasma. ?leh karena itu, plasma men'adi merah. Di dalam darah 'uga umumnya ditemukan retikulosit dan pada sumsum tulang ditemukan akti1itas dari system darah merah meningkat luar biasa. Pemeriksaan Laboratorium #. 8ambaran peningkatan pemecahan a. $ilirubin serum meningkat tidak terkon'ugasi dan terikat pada albumin

b. ;robilinogen urine meningkat c. Sterkobilinogen 7eses meningkat d. Haptoglobin serum tidak ada karena haptoglobin men'adi 'enuh oleh hemoglobin dan kompleks ini dikeluarkan oleh @<. &. 8ambaran peningkatan produksi eritrosit a. @etikulositosis b. Hyperplasia eritroid sumsum tulang0 rasio myeloid0 eritrosit sumsum tulang normal sebesar &-# sampai #&-# menurun men'adi #-# atau sebaliknya 3. <ritrosit yang rusak a. Mor7ologi(mikros7erosit, eliptosit, 7ragmentosit, dll b. :ragilitas osmotic, autohemolisis, dll c. >etahanan eritrosit memendek0 paling baik ditun'ukkan oelh pelabelan ,#Cr disertai pemeriksaan lokasi destruksi. A'&0*( D&:&3*&'3* B&3* 9nemia De7isiensi $esi 9D$! adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh depleted iron store! sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin Hb! berkurang. Diperkirakan 30G penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari ,0G penderita ini adalah 9D$ da terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Etiologi 9nemia de7isiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. #. >ehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari a.Saluran Cerna - akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, di1ertikulosis, hemoroid, dan in7eksi cacing tambang. b.Salan genitalia wanita - menorrhagia, atau metrorhagia. c.Salura kemih - hematuria d.Saluran napas - hemoptoe.

&. :aktor nutrisi - akibat kurangnya 'umlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi bioa1aibilitas! besi yang tidak baik makanan banyak serat, rendah 1itamin C, dan rendah daging!. 3. >ebutuhan besi meningkat - seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. +. 8angguan absorpsi besi - gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik. ,. "ada orang dewasa, anemia de7isiensi besi yang di'umpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. "enyebab perdarahan paling sering pada laki(laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena in7eksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menormetrorhagia. Patogenesis Kat besi :e! diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin Hb!.>ekurangan :e mengakibatkan kekurangan Hb.Walaupun pembuatan eritrosit 'uga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit daripada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik. "erdarahan menahun menyebabkan kehilangan 2at besi sehingga cadangan 2at besi makin menurun. )ika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted state. 9pabila kekurangan 2at besi berlan'ut terus maka penyediaan 2at besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum ter'adi, keadaan ini disebut iron deficient erythropoiesis.Selan'utnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut iron deficiency anemia. Gejala Klinis 9nemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak na7as, kurang tenaga dan ge'ala lainnya. 8e'ala yang khas di'umpai pada de7isiensi besi, tidak di'umpai pada anemia 'enis lain, seperti #. 9tro7i papil lidah - permukaan lidah men'adi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. &. 8lositis - iritasi lidah 3. >eilosis - bibir pecah(pecah +. >oilonikia - kuku 'ari tangan pecah(pecah dan bentuknya seperti sendok. Pemeriksaan Laboratorium >elainan laboratorium pada kasus anemia de7isiensi besi yang dapat di'umpai adalah -

#. >adar hemoglobin dan indeks eritrosit - didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCA, MCHC dan MCH menurun. MCH L B0 7l hanya didapatkan pada anemia di7isiensi besi dan thalassemia mayor. @DW red cell distribution #idth! meningkat yang menandakan adanya anisositosis.3ndeks eritrosit sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. >adar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan ge'ala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan(perlahan. 9pusan darah menun'ukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang(kadang sel target. Dera'at hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan dera'at anemia, berbeda dengan thalassemia. =eukosit dan trombosit normal. @etikulosit rendah dibandingkan dera'at anemia. "ada kasus ankilostomiasis sering di'umpai eosinofilia. &. 9pus sumsum tulang - +iperplasia eritropoesis, dengan kelompok(kelompok normo( blast baso7il. $entuk pronormoblast(normoblast kecil(kecil, sideroblast. 3. >adar besi serum menurun L,0 mgJdl, total iron binding capacity .3$C! meningkat M3,0 mgJdl, dan saturasi trans7erin L #,G. +. :eritin serum. Sebagian kecil 7eritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya sebanding dengan cadangan besi 'aringan, khususnya retikuloendotel. "ada anemia de7isensi besi, kadar 7eritin serum sangat rendah, sedangkan 7eritin serum yang meningkat menun'ukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan 7eritin berlebihan dari 'aringan yang rusak atau suatu respons 7ase akut, misalnya pada in7lamasi. >adar 7eritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik. ,. .3$C Total )ron Banding ,apacity! meningkat. 4. :eses - .elur cacing (nkilostoma duodenale J ecator americanus. B. "emeriksaan lain - endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenogra7i, colon in loop, pemeriksaan ginekologi. A'&0*( M(2*4'('./ 9nemia merupakan komplikasi yang sering ter'adi pada penderita keganasan kanker!. "enyebabnya dan mekanismenya kompleks dan multi7aktor. Sering kali tidak diikuti dengan ge'ala adanya in7iltrasi ke sumsum tulang atau adanya kehilangan darah, hemolisis, kelainan

gin'al, hati atau endokrin, ataupun adanya tanda(tanda de7isiensi nutrisional. 9nemia yang disebabkan oleh kanker, bisa ter'adi sebagai e7ek langsung dari keganasan, dapat sebagai akibat produksi 2at(2at tertentu yang dihasilkan kanker, atau dapat 'uga sebagai akibat dari pengobatan kanker itu sendiri. "ada waktu(waktu yang lalu, anemia yang ter'adi pada pasien kanker selalu dihubungkan dengan anemia karena penyakit kronik. )enis anemia ini sekarang disebut sebagai anemia yang berhubungan dengan kanker atau Cancer(@elated 9nemia C@9!. <7ek ini dikenal sebagai sindroma paraneoplastik. Etiologi (nemia disebabkan oleh sitokin #. 8angguan pemakaian 2at besi &. "enekanan terhadap sel progenitor eritrosit sel darah merah! 3. "roduksi eritropoietin tidak memadai +. "emendekan umur sel darah merah (nemia karena efek langsung eoplasma #. 9nemia pada >anker- <7ek =angsung dari >eganasan -ehilangan darah (pendarahan) akut ataupun kronik. o >eganasan dari saluran cerna o >anker kepala dan leher o >anker urogenital. o >anker pada cer1iI dan 1agina 'endarahan dalam tumor sendiri (intratumor) &akoma o Melanoma yang sangat besar o Hepatoma o >anker o1arium o .umor corteI adrenal (nemia karena proses phagositosis dari eritrosit o @etikulositosis histiocytic medular o =im7oma histiositik o 6eoplasma histiositik yang lain. 'enggantian sumsum tulang

o =eukemia o =imoma o Mieloma o Carcinoma payudara, prostat! Patogenesis .er'adinya anemia pada penderita kanker tumor ganas!, dapat disebabkan karena akti1asi sistem imun tubuh dan sistem in7lamasi yang ditandai dengan peningkatan beberapa petanda sistem imun seperti inter7eron, .umor 6ecrosis :actor .6:! dan interleukin yang semuanya disebut sitokin, dan dapat 'uga disebabkan oleh sel kanker sendiri. >anker dapat menyebabkan anemia dalam berbagai cara. 6ormalnya, gin'al membuat hormon erythropoietin dan sebagai pengiriman signal ke bone marrow untuk memproduksi eritrosit. >anker dapat mengganggu proses ini dengan 'alan melambatkan proses pembentukan erythropoietin atau dengan menghambat penggunaan 2at besi oleh tubuh. "ada pasien kanker pula eritrosit dapat habis atau mati lebih cepat daripada normalnya dan proses penggantiannya lebih lambat ter'adi daripada orang normal, selain itu, kanker dapat menyebabkan bleeding, yang beru'ung pada kekurangan darah. "ada beberapa kasus, 'umlah sel darah merah yang sedikit menyatakan 'umlah hemoglobin yang beredar di tubuh, yang mengangkut oksigen 'uga sedikit. Gejala Klinis <7ek 9nemia "ada "enderita >anker secara klinis konsekuensi anemia berikut di bawah. o 8angguan oksigenasi 'aringan. o 8angguan 7ungsi organ. o 8angguan kualitas hidup. o Meningkatkan kerentanan terhadap ter'adinya pendarahan karena trombositopenia. o Meningkatkan angka kematian pasca operasi. o Meningkatkan kemungkinan mendapat trans7usi darah pasca kemoterapi. o Meningkatkan absorpsi besi bila eritropoiesis tidak e7ekti7. o Menurunkan umur kehidupan karena in7eksi H3A !. 1. G&;(2( ('&0*(

>ira(kira B,G dari semua pasien kanker melaporkan adanya rasa lelah 7atigue! yang dapat dimani7estasikan sebagai rasa lemah, kurang energi, sulit memulai dan mengakhiri suatu peker'aan, serta rasa ingin tidur sa'a seharian. @asa lelah merupakan ge'ala utama pada pasien kanker. 9nemia 'uga menyebabkan berbagai keluhan lain seperti palpitasi rasa berdebar!, gangguan 7ungsi kogniti7, mual, menurunnya temperatur kulit, gangguan 7ungsi imun, 1ertigo, sakit kepala, nyeri dada, na7as pendek, dan depresi. 2. G(0<()(' K2*'*3 5()* A'&0*( a. %elah dan menurunnya kualitas hidup b. .eningkatnya angka kematian c. .enurunnya efekti/itas pengobatan +. "endekatan diagnosis pada pasien anemia 9nemia adalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit disease entity!, yang dapat disebabkan olen berbagai penyakit dasar underlying disease!. Hal ini penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. .idak cukup hanya sampai diagnosis anemia, tetapi sedapat mungkin harus dapat menentukan penyakit dasar yang menentukan anemia tersebut. Maka tahap(tahap diagnosis anemia adalaho Menentukan adanya anemia o Menentukan 'enis anemia o Menentukan etiologi dan penyakit dasar anemia o Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan "ada scenario di atas, nampak bahwa pasien menun'ukkan ge'ala(ge'ala anemia. .etapi untuk menentukan diagnosis diperlukan anamnesis yang lebih 'elas. Misalnya menanyakan riwayat perdarahan, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat pengobatan sebelumnya, serta riwayat penyakit keluarga agar dapat ditegakkan diagnosis dan pemeriksaan selan'utnya. "endekatan diagnosis anemia dapat dilakukan dengan cara, misalnya dengan pendekatan tradisional anamnesis, pemeriksaan 7isis, hasil laboratorium, kemudian analsis dan sintesis!, atau dapat 'uga dilakukan berdasarkan si7at ge'ala anemia, ge'ala anemia yang lebih menon'ol di'umpai pada anemia hemolitik, de7esiensi besi, atau

aplastik, sedangkan 'ika ge'ala penyakit dasarnya yang lebih menon'ol, anemia dapat disebabkan oleh penyakit sistemik, penyakit hati, gin'al atau keganasan kanker!. ,. "enatalaksanaan o A'&0*( A12(3,*% 9nemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan in7eksi akibat granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien lihat tabel !. Mana'emen 9wal 9nemia 9plastik

Menghentikan semua obat(obat atau penggunaan agen kimia yang diduga men'adi penyebab anemia aplastik. 9nemia - trans7usi "@C bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan. "endarahan hebat akibat trombositopenia - trans7usi trombosit sesuai yang dibutuhkan. .indakan pencegahan terhadap in7eksi bila terdapat neutropenia berat. 3n7eksi - kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesi7ik tidak dapat diidenti7ikasi, 8(CS: pada kasus yang menakutkan0 bila berat badan kurang dan in7eksi ada misalnya oleh bakteri gram negati7 dan 'amur! pertimbangkan trans7usi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi 8(CS:.

9ssessment untuk transplantasi stem sel allogenik - pemeriksaan histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien. antithymocyte globulin 9.8! antilymphocyte globulin 9=8!

.S.. 9llogenik kurati7! usia L +, th, tersedia donor

o .erapi imunosupresi7 - 9nti .hymocyte 8lobulin 9.8! atau 9nti =ymphocyte 8lobulin 9=8! o Cyclosporine o 8lucocorticoid dosis tinggi o High(dose Cyclophospamide o 9ndrogen - contoh Dana2ol Prognosis Dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang 'elek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia. 9nak(anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa. 9nemia aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya 7atal kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang. .ransplantasi sumsum tulang bersi7at kurati7 pada sekitar H0G pasien yang berusia kurang dari &0 tahun, sekitar B0G pada pasien yang berusia &0(+0 tahun dan sekitar ,0G pada pasien berusia lebih dari +0 tahun. Celakanya, sebanyak +0G pasien yang bertahan karena mendapatkan transplantasi sumsum tulang akan menderita gangguan akibat 8AHD kronik dan resiko mendapatkan kanker sekitar ##G pada pasien usia tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum transplantasi stem sel. Sekitar B0G pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi imunosupresi7 9.8 dengan siklosporin!. Walaupun beberapa pasien setelah terapi memiliki 'umlah sel darah yang normal, banyak yang kemudian mendapatkan anemia sedang atau trombositopenia. "enyakit ini 'uga akan berkembang dalam #0 tahun men'adi proIysmal nokturnal hemoglobinuria, sindrom myelodisplastik atau akut myelogenous leukimia pada +0G pasien yang pada mulanya memiliki respon terhadap imunosupresi7. "engobatan dengan dosis tinggi siklo7os7amid menghasilkan hasil awal yang sama dengan kombinasi 9.8 dan siklosporin. 6amun, siklo7os7amid memiliki toksisitas yang lebih besar dan perbaikan hematologis yang lebih lambat walaupun memiliki remisi yang lebih bertahan lama. o A'&0*( H&0+2*,*% Penatalaksanaan

.erapi anemia hemolitik didasarkan pada penyebabnya. Dapat dilakukan splenoktomi dan trans7usi darah. o A'&0*( D&:&3*&'3* B&3* Penatalaksanaan #. Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis diberikan antelmintik yang sesuai. &. "emberian preparat :e "emberian preparat besi 7erosul7atJ7ero7umaratJ7eroglukonat! dosis +(4 mg besi elementalJkg $$Jhari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. "reparat besi ini diberikan sampai &(3 bulan setelah kadar hemoglobin normal. 3. $edah ;ntuk penyebab yang memerlukan inter1ensi bedah seperti perdarahan karena di1erticulum Meckel. +. Suporti7 Makanan gi2i seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani lim7a, hati, daging! dan nabati bayam, kacang(kacangan!.&,+ Setelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi terhadap

anemia di7esiensi besi dapat berupa #. .erapi kausal- tergantung penyebabnya, misalnya - pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. .erapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. &. "emberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh a. $esi per oral - merupakan obat pilihan pertama karena e7ekti7, murah, dan aman.preparat yang tersedia, yaitui. ii. Ferrous sulphat sul7as 7erosus!- preparat pilihan pertama murah dan e7ekti7!. Dosis- 3 I &00 mg. Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate, harga lebih mahal, tetepi e7ekti1itas dan e7ek samping hampir sama. b. $esi parenteral <7ek samping lebih berbahaya,serta harganya lebih mahal. 3ndikasi, yaitu -

i. ii. iii.

3ntoleransi oral berat0 >epatuhan berobat kurang0 >olitis ulserati1a0

"erlu peningkatan Hb secara cepat misal preoperasi, hamil trimester akhir!. o A'&0*( M(2*4'('./ Penatalaksanaan #. De7isiensi nutrisional $ila kehilangan darah sedikit(sedikit yang terus(menerus tidak merupakan suatu problem utama, tetapi ge'ala anemia tidak 'uga teratasi, maka harus dicariJdiperiksa kemungkinan adanya de7isiensi besi, asam 7olat, atau 1itamin $#&, dan terapi suplemen harus diberikan kalau ditemukan tanda(tanda di7isiensi. >alau anemia tidak berat, terapi suplemen cukup untuk menghilangkan ge'alanya dan mengembalikan hemoglobin ke batas normal. &. De7isiensi 2at besi "emberian 2at besi diperlukan sebagai kombinasi dengan pengobatan yang menstimulasi eritropoiesis, seperti rHu<"?, untuk mengobati anemia secara e7ekti7, dan 'uga akan mengurangi kebutuhan rHu<"? untuk mengoreksi hemoglobin. De7isiensi besi 7ungsional, sebagai akibat dari penggunaan yang tidak adekuat dan adanya gangguan transpor besi guna eritropoiesis, merupakan keadaan yang sering menyebabkan respon rHu<"? tidak adekuat di antara penderita gagal gin'al dan 'uga mungkin merupakan 7aktor penting pada anemia kronik pada kanker. $esi dapat diberikan secara oral atau intra1ena, walau ada gangguan gastrointestinal yang agak mengganggu dan potensial ter'adinya ketidakpatuhan pada pemakaian oral. "emberian besi intra1ena, 'uga kadang(kadang kurang mengenakkan dan mahal, kadang(kadang dapat dikuti dengan beberapa ge'ala e7ek samping seperti ana7ilaksis. 3. .rans7usi sel darah merah .rans7usi sel darah merah hanya diberikan pada kasus anemia akut setelah ter'adi pendarahan, pada kasus anemia kronik yang berge'ala tetapi tidak berhasil dengan terapi besi, dan pada pasien anemia yang berat yang tidak cukup waktu untuk menerima pemberian rHu<"?. Walaupun di negara(negara ma'u, trans7usi relati7 aman, namun masih 'uga ter'adi e7ek samping atau penyulit pada trans7usi sel darah merah, misalnya in7eksi oleh karena trans7usi, reaksi alloimunisasi dan imunosupresi yang merupakan hal(hal penting yang harus

dipertimbangkan sebelum memberikannya. .erutama imunosupresi yang akan meningkatkan pertumbuhan sel tumor. +. .erapi dengan menstimulasi eritropoiesis Dengan adanya kema'uan pada teknik rekombinan D69 dan dapat dibuat 7aktor(7aktor pertumbuhan hematopoietik Haematopoietic 8rowth :actors!, penggunaan rHu<"? lebih dari satu dekade yang lalu, telah menun'ukkan pendekatan baru terhadap pengobatan dan pencegahan ter'adinya anemia pada kanker. "ada penderita(penderita yang kadar <"? endogennya rendah, pemberian <"? eksogen memberikan man7aat. Mekanisme ker'anya dan e7ek imunologik dan hematologiknya ekui1alen dengan <"? endogen. Walaupun terapi pada anemia terhadap keganasan telah di7okuskan pada pengobatan penyebab yang mendasari, telah banyak laporan adanya perbaikan dari massa sel darah merah dengan pemberian rHu<"? pada pasien penyakit kanker yang men'alani pengobatan dengan radiasi dan kemoterapi, seperti cisplatin dan carboplatin. "eneliti(peneliti 'uga melaporkan bahwa ada perbaikan dari kualitas hidup yang dihubungkan dengan pemberian <"?.

A'(23*3 5(' S*',&3*3 .able diagnosis banding scenario DD 8e'ala >linis Wanita 30 tahun Cepat lelah dan lemah "ingsan Sering Demam Mimisan epistaksis! "ucat 9nemia 9plastik 0 N N N N N N 9nemia Hemolitik N N N N ( ( N 9nemia De7esiensi $esi N N N ( ( ( N 9nemia Malignancy N N N N ( ( N

$erdasarkan hasil diskusi kelompok kami maka diagnosis sementara kami berdasarkan ge'ala(ge'ala pada scenario adalah Anemia Aplastik. >arena ge'ala(ge'ala yang diberikan memenuhi untuk diagnosis 9nemia 9plastik. .etapi untuk lebih menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk penentuan diagnosis dan pemilihan terapi.

DAFTAR PUSTAKA
$akta, 3.M ., &00B. +ematologi -linik 1ingkas. )akarta - <8C. Ho77brand, 9.A., "ettit, ).<., Moss, ".9.H., &00,. -apita &elekta +ematologi. )akarta - <8C. Solander H. 9nemia aplastik 3n- Sudoyo 9W, Setiyohadi $, et al eds!. $uku 9'ar 3lmu "enyakit Dalam )ilid 3 <disi >eempat. )akarta- "usat "enerbitan Departemen 3lmu "enyakit Dalam :> ;3 Sudoyo,W.9ru.&004. $uku 9'ar 3lmu "enyakit Dalam <disi 33. )akarta- "usat "enerbitan Departemen 3lmu "enyakit Dalam :>;3 Supandiman 3. Hematologi >linik <disi kedua. )akarta- ". 9lumni, #55B05,(#0# Weiss, 8.,8oodnough, =..., &00,. 9nemia o7 Chronic Disease. e2m, 3,& - #0##(#0&3. Dunn, 9., Carter, )., Carter, H., &003. 9nemia at the end o7 li7e- pre1alence, signi7icance, and causes in patients recei1ing palliati1e care. .edlineplus. &4-##3&(##35.

http-JJwww.usu.ac.idJidJ7ilesJpidatoJppgbJ&00,J http-JJwww.anemia.orgJpatientsJ